ทุกประเด็นเกี่ยวกับการดื้อต่ออินสุลิน (Insulin Resistance)
1.
 |
| ตั๊กแตน กับผลงานของเขา |
เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ
อยากให้คุณหมอสันต์อธิบายเรื่อง insulin resistance อย่างละเอียด คือไม่ได้เป็นเบาหวาน แต่หมอให้ cgm มา โดยบอกว่าเพื่อวินิจฉัยการเผาผลาญผิดปกติแบบ insulin resistance ซึ่งทำให้เป็นโรคเรื้อรังทุกโรค คืออยากทราบว่าการเผาผลาญคืออะไร ใครเผาใคร เผาที่ไหน เอาอะไรเป็นฟืน เผากันอย่างไร แล้วที่ว่าเผาผลาญผิดปกติ ผิดอย่างไร เผาผลาญผิดปกติกับ insulin resistance เป็นอันเดียวกันไหม แล้ว insulin resistance นี้เป็นสาเหตุของโรคเรื้อรังทุกโรคจริงไหม แล้ว cgm จะช่วยการวินิจฉัย insulin resistance ได้อย่างไร
.....................................................
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถามขออธิบายคำย่อก่อนนะ
CGM ย่อมาจาก continuous glucose monitoring แปลว่าเครื่องแปะผิวหนังเพื่อวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง ซึ่งสมัยนี้ทำมาแบบใช้ได้นาน 2 สัปดาห์แล้วทิ้งเลย ราคาราวแผ่นละ 1000 บาท แปะแล้วมันแสดงน้ำตาลในเลือดขึ้นบนจอมือถือตลอดเวลา
Insulin Resistance แปลว่าภาวะเซลล์ดื้อต่ออินสุลิน
Metabolism แปลว่าการเผาผลาญอาหารให้เป็นพลังงาน
Metabolic syndrome แปลว่ากลุ่มอาการที่เกิดจากการเผาผลาญอาหารผิดปกติ
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม
1. ถามว่าการเผาผลาญ หรือ metabolism
เนี่ย ใครเผาใคร ตอบว่า ตอบว่าร่างกายเป็นผู้เผาอาหารที่กินเข้าไปให้กลายเป็นพลังงานที่ร่างกายใช้ประโยชน์ได้
2. ถามว่าการเผาผลาญเนี่ย เผากันที่ไหน ตอบว่า เผากันที่ภายในเซลล์ทุกเซลล์ของร่างกายซึ่งมีเตาเผาเป็นก้อนเล็กๆเรียกว่าไมโตคอนเดรีย
เผากันที่นั่น ที่ไมโตคอนเดรีย
3. ถามว่าในการเผาผลาญ เอาอะไรเป็นฟืน ตอบว่าเอาอาหารสองชนิดเป็นฟืน
คือ (1) คาร์โบไฮเดรตซึ่งหมายถึงแป้งกับน้ำตาล แต่ผมขอรวบเรียกว่าน้ำตาลละกัน เพราะแป้งสุดท้ายก็ต้องกลายเป็นน้ำตาล (2) ไขมัน
แต่ถ้าฟืนหมดเกลี้ยงจริงๆก็ไปเอาโปรตีนมาเป็นฟืนได้ ในภาพใหญ่จำง่ายๆว่าฟืนมีสองอย่างคือน้ำตาลกับไขมันก็แล้วกัน
4. ถามว่าการเผาผลาญอาหาร เผากันอย่างไร ตอบว่าไม่ได้จุดไฟเผาควันโขมงนะครับ แต่เผาแบบเอาอาหารมาทำปฏิกิริยากับออกซิเจน ซึ่งมีขั้นตอนย่อยสามขั้น คือ
ขั้นตอนที่ 1 ต้องขนฟืนเข้าเก็บในห้องเก็บฟืนก่อน
ซึ่งห้องเก็บฟืนก็คือตัวเซลล์นั่นแหละ เมื่อใดที่มีฟืนคือน้ำตาลกับไขมันเพิ่มเข้ามาในกระแสเลือด เมื่อนั้นตับอ่อนก็จะปล่อยฮอร์โมนชื่อ “อินสุลิน” ออกมาทำหน้าที่ขนเอาฟืนเข้าไปเก็บในเซลล์
ขั้นตอนที่ 2 อุปมาเหมือนการผ่าหรือสับฟืน
คือเป็นการเตรียมโมเลกุลอาหารดั้งเดิมคือน้ำตาลกับไขมันให้เป็นโมเลกุลขนาดเล็กพร้อมทำปฏิกิริยากับออกซิเจนก่อน โมเลกุลนี้เรียกว่า
Acetyl CoA
ขั้นตอนที่ 3 เป็นการเผาจริงซึ่งเป็นวงจรปฏิกิริยาเคมีหมุนเวียนไม่รู้จบ
วงจรนี้มีชื่อติดหัวนักเรียนแพทย์ทุกคนว่า Kreb's cycle คือตราบใดที่ยังมีฟืนใส่เข้าไปตราบนั้นก็ยังผลิตพลังงานออกมาเป็นพลังงานความร้อนและพลังงานในรูปแบบอื่นที่เซลล์เอาไปใช้ทำหน้าที่ตัวเองได้ต่อเนื่องไม่รู้จบตั้งแต่เกิดจนตาย
5. ถามว่าความผิดปกติของการเผาผลาญมันผิดปกติอย่างไร ตอบว่าความผิดปกติของการเผาผลาญ เกือบทั้งหมดเกิดจากฟืนมีเยอะเกินไปจนล้นห้องเก็บฟืน ฟืนที่เก็บไว้ในห้องเก็บฟืนนี้ส่วนใหญ่เก็บไว้ในรูปของไขมัน งานวิจัยส่องดูตับด้วย MRI ทำกับผู้ป่วยสี่พันกว่าคนที่อังกฤษ พบว่าคนที่ตับปกติในเนื้อตับจะไม่มีไขมันเลย (0%) แต่พอเกิดการเผาผลาญผิดปกติขึ้น เนื้อตับจะมีไขมันแทรกเข้าไปในเซลล์ตับได้ถึง 36% ในสภาพที่ฟืนล้นห้องอย่างนี้เมื่ออินสุลินเอาฟืนมาส่งเพิ่มให้เซลล์ก็ไม่สามารถรับฟืนใหม่ๆเข้าไปเก็บได้อีกแล้ว เรียกภาวะอย่างนี้ว่าเซลล์ดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance-IR)
6. ถามว่าการดื้อต่ออินสุลินกับการเผาผลาญผิดปกติเป็นสิ่งเดียวกันไหม ตอบว่าเป็นสิ่งเดียวกันนั่นแหละครับ เพียงแต่การเผาผลาญผิดปกติเล่าถึงกระบวนการตั้งแต่ต้นจนจบ แต่การดื้อต่ออินสุลินเล่าถึงผลกลางทางของการเผาผลาญผิดปกติ ยังมีอีกคำหนึ่งคือ Metabolic syndrome ซึ่งเล่าถึงผลเกือบจะปลายทางของเรื่องนี้ คือภาวะที่มีไขมันในเลือดสูง + น้ำตาลในเลือดสูง + ความดันเลือดสูง + กรดยูริกสูง ส่วนปลายสุดทางสุดท้าย ท้ายที่สุดของเรื่องนี้ก็คือการเป็นโรคเรื้อรังทั้งหลาย อันได้แก่ ไขมันสูง อ้วน ความดัน เบาหวาน หัวใจขาดเลือด อัมพาต สมองเสื่อม ไตเรื้อรัง และมะเร็ง
7. ถามว่า insulin resistance เป็นสาเหตุเดียวของโรคเรื้อรังไหม ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ โรคเรื้อรังมีสาเหตุร่วมใหญ่ๆอย่างน้อยก็ 5 สาเหตุ คือ (1) การเผาผลาญผิดปกติ (2) การอักเสบ (3) ความเครียดและการนอนไม่หลับ (4) จุลินทรีย์ในลำไส้ (5) การแสดงออกของยีน
ทั้งห้าอย่างนี้มันพันกันไปพันกันมาจนบอกไม่ได้ว่าอะไรเป็นต้นเงื่อนที่แท้จริง เช่น
(1) พอการเผาผลาญผิดปกติไปก็จะเกิดผลพลอยเสียออกมาจากเตาเผา เรียกว่าอนุมูลอิสระ (oxidants หรือ ROS) ซึ่งจะไปก่อการอักเสบขึ้นกับอวัยวะต่างๆ ดังนั้นการอักเสบส่วนหนึ่งเป็นเรื่องที่เกิดตามหลังการเผาผลาญผิดปกติ
(2) พอนอนไม่หลับหรือเครียด จะเกิดฮอร์โมนคอร์ติซอลสูงขึ้นซึ่งด้านหนึ่งจะทำให้เซลล์ดื้อต่ออินสุลิน แต่อีกด้านหนึ่งก็ไปเปลี่ยนการแสดงออกของยีนในลักษณะทำให้ป่วยได้ ก็หมายความว่าความเครียดหรือการนอนไม่หลับทำให้การเผาผลาญผิดปกติ และทำให้ยีนทำงานผิดปกติได้ด้วย
(3) จุลินทรีย์ในลำไส้ด้านหนึ่งผลิตสารเข้าสู่ร่างกายที่ไปเปลี่ยนการแสดงออกของยีนได้
ขณะที่อีกด้านหนึ่งก็สร้างเมือกเคลือบทางเดินอาหารลดความเร็วของการดูดซึมน้ำตาลซึ่งชลอการดื้อต่ออินสุลินลงได้ นั่นหมายความว่าจุลินทรีย์มีผลดีเสียต่อการเผาผลาญและต่อการแสดงออกของยีนได้ เป็นต้น
8. ถามว่าแผ่นแปะวัดน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่อง (CGM) ใช้วินิจฉัยการดื้อต่ออินสุลินได้ดีกว่าการตรวจน้ำตาลที่โรงพยาบาลจริงหรือ ตอบว่าจริงครับ อย่าลืมว่านี่เรากำลังพูดถึงการวินิจฉัยโรคนะ ไม่ใช่การรักษา ตัวชี้วัดที่จะวินิจฉัยการดื้อต่ออินสุลินได้ดีที่สุดก็คือระดับอินสุลินในเลือดที่วัดต่อเนื่องทั้งวัน ซึ่งเผอิญวงการแพทย์ยังไม่ได้เอาตัวนี้มาใช้ตรวจวินิจฉัย ผมเดาว่าเพราะตรวจไปก็จ่ายยาไม่ได้เนื่องจากภาวะดื้อต่ออินสุลินแก้ไม่ได้ด้วยยา จึงหันไปตรวจน้ำตาลและตรวจไขมันแทนเพราะจ่ายยารักษาได้ ดังนั้นตัวชี้วัดที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันจึงวัดได้แต่ปลายเหตุของการเผาผลาญผิดปกติ เช่น น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การทำงานของไต เป็นต้น
ถามว่าข้อมูลแค่ที่วัดได้ในโรงพยาบาลเหล่านี้โดยไม่มี CGM พอไหม ตอบว่าพอแล้วสำหรับการจัดการโรค ปัญหาไม่ใช่อยู่ที่การวินิจฉัยไม่ได้ แต่อยู่ที่การจัดการโรคผิดวิธีหรือไม่ได้ลงมือจัดการโรคมากกว่า
ถามว่าถ้างั้น CGM มันจะมาเพิ่มความแม่นยำของการวินิจฉัยความผิดปกติของการเผาผลาญหรือการดื้อต่ออินสุลินไปจากวิธีเดิมๆได้ตรงไหน ตอบว่าในส่วนของการวินิจฉัย CGM ให้ข้อมูลที่การตรวจน้ำตาลในเลือดปกติให้ไม่ได้อยู่สองเรื่อง คือ
(1) น้ำตาลในเลือดสูงสุดหลังกินอาหาร (peak) ว่าสูงสุดเมื่อไหร่สูงเท่าใด
(2) ระยะเวลาหลังกินอาหารที่ร่างกายใช้เคลียร์น้ำตาลออกไปจากกระแสเลือดจนน้ำตาลกลับมาปกติ (duration)
ข้อมูลทั้งสองนี้มันบอกถึงภาวะดื้อต่ออินสุลินได้ชัดกว่าเจาะน้ำตาลหลังอดอาหารอย่างเดียว กล่าวคือยิ่ง peak ของน้ำตาลหลังกินอาหารสูงมาก ก็ยิ่งแสดงว่าเซลล์ดื้อต่ออินสุลินมากเพราะต้องผลิตอินสุลินออกมาแยะจึงจะเอาน้ำตาลเข้าเซลล์ได้หมด อีกด้านหนึ่งยิ่งใช้เวลาเคลียร์น้ำตาล (duration) นานก็ยิ่งแสดงว่าเซลล์ดื้อต่ออินสุลินมาก ซึ่งข้อมูลทั้งสองส่วนนี้จะได้มาก็ต้องใช้วิธีติดตามเจาะเลือดดูแบบต่อเนื่องเท่านั้น
คุณค่าที่แท้จริงของ CGM น่าจะอยู่ที่การใช้มันช่วยเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันและรักษาความผิดปกติของการเผาผลาญมากกว่า ซึ่งการจะใช้ประโยชน์ในแง่นี้ได้ตัวผู้ป่วยที่ใช้ CGM ต้องเป็นคนแอคทีฟ ใส่ใจสังเกตจดบันทึกและทดลองกับตัวเองมากๆ แล้วทดลองปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามไป เพราะมีปัจจัยอย่างน้อย 8 ตัวที่มีผลต่อค่า peak และ duration ของน้ำตาลหลังกินอาหารได้ คือ 1. ชนิดของอาหารที่กิน 2. เวลาที่กินอาหาร 3. ช่วงเวลาที่ปลอดหรืออดอาหาร 4. การนอนหลับ 5. ความเครียด 6. การออกกำลังกาย 7. กาแฟ 8. ยา (เช่น ยาลดไขมัน ยาลดความดันเบต้าบล็อก ทำให้ดื้อต่ออินสุลิน) เป็นต้น
ผู้ใช้จึงต้องขยันเรียนรู้ทดลองปรับเปลี่ยนตัวเองแล้วสรุปบทเรียนไปเปลี่ยนนิสัยตัวเองอย่างถาวรการใช้ CGM จึงจะได้ประโยชน์เต็มที่ และการใช้ CGM นี้ไม่ต้องใช้นาน ใช้แค่เดือนครึ่งเดือนก็สรุปได้หมดแล้ว ที่เหลือเป็นเรื่องของการลงมือเปลี่ยนพฤติกรรมตัวเองให้สำเร็จ ซึ่งไฮไลท์ของการรักษาความผิดปกติของการเผาผลาญหรือโรคดื้อต่ออินสุลินอยู่ตรงการลงมือเปลี่ยนนิสัยของตัวเองให้สำเร็จนี่แหละ
9. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือเมื่อรู้ว่าเรามีภาวะดื้อต่ออินสุลินหรือมีความผิดปกติของการเผาผลาญแล้ว เราจะรักษามันอย่างไร คำตอบคือต้องทำดังต่อไปนี้
(1) เปลี่ยนอาหารที่กินแต่เดิมไปกินอาหารที่ให้พลังงานน้อยกว่าเดิม ซึ่งมีสองทางเลือกคือ
(1.1) กินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat, plant based, whole food) ซึ่งมีงานวิจัยระดับสูง [1] พิสูจน์ได้ผลแน่นอนว่ารักษาภาวะดื้อต่ออินสุลินได้ ลดน้ำหนักได้ดี และมีผลลดความเสี่ยงโรคเรื้อรังได้ในระยะยาว หมอสันต์จึงแนะนำอาหารแบบนี้
(1.2) กินอาหารแบบโลว์คาร์บ/คีโต ซึ่งมีงานวิจัยยืนยันว่ารักษาภาวะดื้อต่ออินสุลินระยะสั้นได้และลดน้ำหนักได้ดีเช่นกัน แต่งานวิจัยระยะยาวพบว่าแม้จะลดน้ำหนักได้ดีแต่ผลไม่ยืนยาว แม้จะลดไตรกลีเซอไรด์ได้แต่ก็มีผลเสียคือ (1.2.1) ผลต่อ LDL ไม่แน่นอนส่วนหนึ่ง LDL สูงขึ้น (1.2.2) เพิ่มระดับ TMAO ซึ่งเป็นสารตั้งต้นการอักเสบของหลายๆอวัยวะ (1.2.3) สูญเสียดุลยภาพของจุลินทรีย์ในลำไส้ (1.2.4) สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจ อัมพาต และไตเรื้อรัง มากขึ้น (1.2.5) ทำให้อัตราตายจากโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น หมอสันต์จึงไม่แนะนำอาหารแบบโลว์คาร์บ/คีโต
(3) อดอาหาร เช่น (3.1) กินเฉพาะเมื่อหิว ไม่หิวไม่กิน (3.2) ทำ IF (อดมื้อเย็น) (3.3) กินมื้อเดียว (OMAD)
(4) กินอาหารหมักเช่นโยเกิร์ตทุกวันและกินอาหารกากสูง(คือพืชต่างๆ) ให้มากเพื่อเพิ่มจุลินทรีย์ในลำไส้
(5) ออกกำลังกาย
(6) นอนหลับให้ดี
(7) จัดการความเครียดให้ดี
..................
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Kahleova H, Petersen KF, Shulman GI, Alwarith J, Rembert E, Tura A, Hill M, Holubkov R, Barnard ND. Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454. Erratum in: JAMA Netw Open. 2021 Jan 4;4(1):e2035088. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.35088. Erratum in: JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e210550. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.0550. Erratum in: JAMA Netw Open. 2021 May 3;4(5):e2115510. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.15510. PMID: 33252690; PMCID: PMC7705596.
2. Kirkpatrick CF, Bolick JP, Kris-Etherton PM, Sikand G, Aspry KE, Soffer DE, Willard KE, Maki KC. Review of current evidence and clinical recommendations on the effects of low-carbohydrate and very-low-carbohydrate (including ketogenic) diets for the management of body weight and other cardiometabolic risk factors: A scientific statement from the National Lipid Association Nutrition and Lifestyle Task Force. J Clin Lipidol. 2019 Sep-Oct;13(5):689-711.e1. doi: 10.1016/j.jacl.2019.08.003. Epub 2019 Sep 13. PMID: 31611148.
