อุปมาการตรวจสวนหัวใจเหมือนการหามผีมาถึงป่าช้า..ไม่เผาก็ต้องฝัง

(ภาพวันนี้ / เข้าหน้าหนาว เริ่มมองเห็นดอกกุหลาบเทวดาเลี้ยง)

(กรณีอ่านผ่าน fb โปรดคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพครับ

ผมอายุ 52 ปี สูง 182 cm หนัก 77 kg ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ทำงานในสภาวะที่มีความเครียดสูงพอสมควรแต่ไม่ตลอดเวลา และทานอาหารที่แย่อย่างไม่ระมัดระวังตัว ชอบทานเนื้อวัว ผักก็ทานตามที่ให้มา ดื่ม Alcohol บ้างตามโอกาสเดือนละ 2-4 ครั้ง ในอดีตต้นปีเคยมีจุกเสียดพัก 2 ชม ไม่หาย จึงไป รพ เพื่อตรวจ ทั้งตรวจเอมไซน์ X-ray ECG ผลทุกอย่างปรกติครับ

ทำการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี แต่ผลปีนี้ซึ่งตรวจเมื่อต้นเดือนธันวาคม ออกมาดังนี้ครับ
– น้ำตาล และน้ำตาลสะสม ปรกติ
– Cholesterol = 247 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย)
– HDL = 56
– LDL = 178 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย)
– TG = 59 ปรกติ
– ค่าตับ/ไตปรกติ
– X-ray and ECG ปรกติ

ผล EST ได้ผล Positive EST for ischemia at moderate-high workload. ซึ่งผมก็ได้พบกับหมอหัวใจหลังจากนั้นใน 1 สัปดาห์โดยทำ Echo ผลออกมาปรกติดี และได้รับยามา 3 ตัว B-Aspirin, Lipitor 20 mg และยาอมใต้ลิ้นเมื่อมีอาการ (isosorbide) โดยที่คุณหมอหัวใจให้นัดหมายทำการสวนหัวใจ ในกลางเดือนมกราคม

หลังจากนั้นผมได้ศึกษา clips ของคุณหมอและปัญหาถามตอบที่พอจะสัมพันธ์กับกรณีของผม ผมได้ปฎิบัติตัวอย่างจริงจังซึ่งผ่านมาแค่ 3 สัปดาห์ดังนี้ครับ
– ลดเนื้อสัตว์ใหญ่ลงทันที 90% โดยทานเนื้อปลาแทน, ผักและผลไม้เป็นหลัก
– เริ่มออกกำลังกายโดยการเดิน treadmill เพื่อให้ได้ความเหนื่อย >150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยยังไม่หักโหมนักเพราะพึ่งเริ่มแต่จะทำให้มากขึ้นตามลำดับครับ
– พยายามนอนหลับให้มากขึ้น > 6-7 ชม ต่อวัน (อดีต แค่ 3-4 ชม)
– ลดความเครียดลงไปได้ครึ่งประมาณครึ่งนึงของที่เคย (ทำใจ ลดความคาดหวัง และอยู่กับปัจจุบันมากขึ้น) แต่จะทำให้ได้ดีมากขึ้นกว่านี้ครับ
– หนักลดลงไปเล็กน้อยประมาณ 1.5kg
– HR จากนาฬิกา เฉลี่ย 4 weeks อยู่ประมาณ 62 bpm (avg Resting) และ 113 bpm (avg High) แต่ตอนออกกำลังกายผมก็สามารถทำได้ถึง >148 bpm เป็นช่วงๆ ครับ

จากข้อมูลของผมที่มีอยู่ในปัจจุบันนี้ ใคร่ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้ครับ

1. หากทำการสวนหัวใจฉีดสีตามนัดหมายแต่เพื่อวิเคราะห์หาความตีบเท่านั้น โดยที่จะขอใช้แนวทางการรักษาไม่รักษาแบบรุกล้ำ ทั้ง balloon และ ขดลวด จะเป็นสามารถเป็นไปได้ไม๊ครับ คุณหมอท่านแนะนำว่าถ้าไม่เกิน 70% ก็ไม่ทำอะไร แต่ผมเกรงว่าหากตีบเกินแล้วผมควรจะทำอย่างไรดี? ถอยออกมาก่อนจะดีหรือไม่

2. หรือมีวิธีการตรวจอื่นที่เหมาะสมกับกรณีของผมก่อนที่จะสวนหัวใจหรือไม่

3. หากผมต้องการใช้แนวทางไม่รุกล้ำดังในข้อ 1 ผล EST ของผมมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ในการที่จะเกิดปัญหาที่ไม่คาดคิดกับหัวใจในอนาคต เพราะต้องเดินทางต่างประเทศปีละ 3-4 ครั้งครับ และหากคุณหมอชี้ว่ามีความเสี่ยงผมควรจะปฏิบัติตัวเช่นไรในระหว่างเดินทางไกลครับ

4. ผมสังเกตว่าการเหนื่อยหลังจากการออกกำลังกายจะใช้เวลาในการ Recovery ค่อนข้างนาน ซึ่งสัมพันธ์กันกับผล EST อันนี้เป็นข้อบ่งชี้อะไรที่น่ากังวลไม๊ครับ และผมสามารถที่จะพัฒนาการ recovery ของผมได้อย่างไรบ้างครับ

5. ผมเริ่มทานยา Lipitor 20mg แล้ว แต่ยังไม่ได้เริ่มทาน B-Aspirin 81mg เลยเนื่องจากยังต้องทำฟันอีก 1-2 ครั้งและจะมีการเย็บแผลและเลือดออกพอควร ซึ่งคุณหมอคลีนิคหัวใจให้ผมเริ่มทานหลังจากที่ทำฟันแล้วเสร็จ, ผมควรจะเริ่มทานเลยไม๊ครับถ้าหากยังต้องไปสวนหัวใจตามนัดหมาย

6. PM 2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดตีบครับ

7. หากคุณหมอมีคำแนะนำใดๆ เพิ่มเติมกับผู้ที่เริ่มต้นดูแลสุขภาพอย่างผมก็จะเป็นพระคุณอย่างยิ่งครับ

ท้ายนี้ขอให้คุณหมอสันต์ มีสุขภาพกายและใจแข็งแรงอยู่คู่สังคมไทยไปนานๆครับผม
Merry Christmas and Happy New Year

…………………………………………………..

ตอบครับ

1. ถามว่าการยอมรับการตรวจสวนหัวใจ (CAG) เพื่อวิเคราะห์หาความตีบเท่านั้น โดยที่จะไม่รักษาแบบรุกล้ำ จะเป็นไปได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้แต่ถ้าตั้งใจจะไม่รักษาแบบรุกล้ำจะเอาตัวเองไปเสี่ยงสวนหัวใจทำไมละครับ เพราะการตรวจสวนหัวใจเป็นการตรวจที่รุกล้ำและมีอัตราตาย เราจะทำก็ต่อเมื่อจำเป็น ซึ่งมีสองกรณีเท่านั้น คือกรณีเจ็บหน้าอกแบบด่วนพักแล้วไม่หายเจ็บ (acute MI) และกรณีมองข้ามช็อตไปแล้วอย่างไรเสียก็ตั้งใจจะรักษาแบบรุกล้ำอยู่แล้วซึ่งจะทำต่อจากการสวนหัวใจได้ทันทีในคราวเดียว (ad hoc) นอกจากสองกรณีนี้ไม่ควรทำเพราะ

1.1 การเข้าตรวจสวนหัวใจอุปมาเหมือนผีถูกหามไปถึงป่าช้าแล้ว ไม่เผาก็ต้องฝัง โอกาสที่จะถูกจับรักษาแบบรุกล้ำไม่ว่าจะเป็นบอลลูนหรือบายพาสจึงมีสูงมาก

1.2 เกณฑ์ที่จะตัดสินใจรักษาแบบรุกล้ำกรณีที่ไม่ใช่กรณีด่วน (acute MI) มีสองเกณฑ์เท่านั้น คือ

(1) เกณฑ์เชิงอาการวิทยา หมายถึงอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งหากรุนแรงเกินเกรด 3/4 ขึ้นไปก็ถือว่าควรทำการรักษาแบบรุกล้ำเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิต แต่เกณฑ์นี้ส่วนใหญ่แพทย์แทบไม่ได้ใช้เลย เพราะมีน้อยมากที่ผู้ป่ายจะเจ็บหน้าอกถึงเกรด 3/4 ส่วนใหญ่เป็นเกรด 1/4 คือออกแรงมากๆแล้วจึงจะเจ็บนิดๆ บางคนไม่มีอาการเลยด้วยซ้ำไป แค่มาตรวจสุขภาพประจำปีก็ถูกจับสวนหัวใจแล้ว ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นการกระทำที่มากเกินไปและไม่ถูกต้องด้วยหลักวิชาแพทย์

(2) เกณฑ์เชิงกายวิภาค (anatomy) หมายถึงว่ารอยตีบมีกี่เปอร์เซ็นต์ ที่ตำแหน่งไหนบ้าง แพทย์ส่วนใหญ่อาศัยเกณฑ์นี้ ซึ่งกี่เปอร์เซ็นต์นี้มันเป็นการเดาเอาจากภาพ แพทย์ที่อยากทำการรักษาแบบรุกล้ำมีแนวโน้มจะบอกเปอร์เซ็นต์การตีบไปทางสูง ดังนั้นหากคุณเจอแพทย์ที่อยากทำบอลลูนใส่ขดลวดเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว โอกาสที่คุณจะรอดไม่ต้องทำนั้นยากส์ (มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่ายากมาก)

อนึ่งพึงเข้าใจไว้ด้วยว่าตีบกี่เปอร์เซ็นต์นี้ไม่สัมพันธ์กับความยืนยาวของชีวิตเลย แต่ตำแหน่งที่ตีบตรงโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) มีความสัมพันธ์กับความยืนยาวของชีวิต ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้เจ็บหน้าอกถึงระดับรบกวนคุณภาพชีวิต ประโยชน์ที่จะได้จากการสวนหัวใจมีอย่างเดียวคือบอกว่าที่ตำแหน่ง LM มีรอยตีบเยอะหรือไม่ ซึ่งหากมีเยอะควรต้องไปทำผ่าตัดบายพาส

ข้อมูลที่ว่ามีรอยตีบที่ตำแหน่ง LM หรือไม่นี้ ไม่ต้องตรวจสวนหัวใจก็สามารถรู้ได้ โดยการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (coronary CTA) ซึ่งเป็นวิธีตรวจที่ปลอดภัยกว่าการตรวจสวนหัวใจด้วยประการทั้งปวง แต่ก็อีกนั่นแหละ คนที่จะเข้าตรวจ CTA ควรต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าหากตรวจพบรอยตีบที่โคนข้างซ้ายแล้วตนจะยอมรับการผ่าตัดบายพาสหรือไม่ หากไม่ยอมรับก็ไม่ต้องตรวจ CTA เพราะเสียเงินเสียเวลาเปล่า

2. ถามว่าผล EST ที่ได้ผลบวกนั้นมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ตอบว่าหากหักผลบวกเทียม (26%) ทิ้ง การที่ EST ได้ผลบวกควรวินิจฉัยตนเองได้เลยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เร่งด่วนแน่นอนแล้ว ควรลงมือรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตคืออาหารการออกกำลังกายและการจัดการความเครียดทันที หากอยากเลือกวิธีรักษาแบบรุกล้ำจึงค่อยไปสวนหัวใจ

กรณีรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เป็นการลดโอกาสเกิด heart attack ไม่ใช่เพิ่มโอกาส การใช้ชีวิตปกติรวมทั้งเดินทางต่างประเทศปีละ 3-4 ครั้งไม่ได้เป็นปัญหา และไม่ต้องปฏิบัติตัวอย่างไรเป็นพิเศษนอกเหนือไปจากการกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ออกกำลังกาย และจัดการความเครียด

3. ถามว่าอาการการเหนื่อยหลังจากการออกกำลังกายจนต้องพักนานเป็นเพราะเหตุใด ตอบว่าเป็นเพราะความฟิตของระบบหัวใจหลอดเลือดลดลง ซึ่งส่วนหนึ่งมักเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เป็นอยู่ อาการนี้จะดีขึ้นจากปรับอาหารขยันออกกำลังกายและจัดการความเครียด

4. ถามว่าการเริ่มต้นกินยาแอสไพรินเป็นเรื่องเร่งด่วนไหม ตอบว่าไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน กรณีของคุณนี้คุณยังไม่เคยเกิด heart attack หรือ stroke การใช้ยาแอสไพรินเป็นการใช้แบบป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ซึ่งข้อมูลปัจจุบันพบว่าใช้หรือไม่ใช้ก็ได้ ไม่ต่างกัน ต่างจากคนที่เกิด heart attack หรือ stroke มาแล้ว พวกนั้นการใช้ยาแอสไพรินเป็นการใช้แบบ secondary prevention ซึ่งมีหลักฐานว่าใช้ดีกว่าไม่ใช้

5. ถามว่าฝุ่น PM 2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดตีบ ตอบว่าวงการแพทย์ยังไม่ทราบ ทราบแต่ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างภูมิศาสตร์ที่มีฝุ่น PM5สูง มีความสัมพันธ์กับการที่ผู้คนในละแวกนั้นจะเกิด heart attack มากขึ้น แต่ยังไม่รู้ว่ามันมีความสัมพันธ์ในเชิงเป็นเหตุเป็นผลกันหรือเปล่า หรือว่าเป็นการพบร่วมกันเฉยๆ

6. ถามว่าหมอสันต์มีคำแนะนำอะไรเป็นพิเศษไหม ตอบว่า คุณจะยอมรับหรือไม่ยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำไม่ใช่เรื่องสำคัญ แบบไหนก็ได้เอาแบบที่ชอบๆ แต่การเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งมันหมายถึงการเปลี่ยนนิสัยการกินการอยู่อันเป็นเรื่องที่ไม่ง่ายนัก คุณต้องลงทุนลงแรงตรงนี้ อย่าไปมัวแต่รำมวยเที่ยวตรวจนั่นตรวจนี้ ทำนั่นทำนี่ กินยานั่นกินยานี่ โดยไม่ยอมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ซึ่งทั้งหมดนั้นไม่ได้ทำให้โรคของคุณถอยกลับได้ สิ่งเดียวที่จะทำให้โรคของคุณถอยกลับได้คือการเปลี่ยนนิสัยการกินการอยู่ พึงจำไว้ว่า

“วิธีชีวิตเดิม นำคุณมาเป็นโรคเรื้อรัง

คุณไม่มีวันจะออกจากการเป็นโรคเรื้อรังได้ หากคุณยังมีวิถีชีวิตแบบเดิม”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์