หมอสันต์พูดกับสื่อมวลชนที่มาเยี่ยมชมเวลเนสวีแคร์
สวัสดีครับ
ผมขอขอบพระคุณทุกท่านที่กรุณาแวะมาเยี่ยมชมเวลเนสวีแคร์ ท่านมาก็ดีแล้ว ผมขอถือโอกาสนี้เล่าให้ท่านฟัง เพื่อให้ท่านเข้าใจอย่างลึกซึ้งด้วยหลักฐานการวิจัยทางการแพทย์ว่าเวลเนสวีแคร์ทำอะไร ทำไปทำไม ผมเห็นว่าท่านเป็นคนสำคัญที่จะช่วยชาติบ้านเมืองได้ ผมจึงจะพูดกับท่านอย่างลึกซึ้งแบบที่ผมไม่เคยพูดกับผู้ป่วยหรือคนทั่วไปมาก่อน คือผมจะพูดกับท่านในฐานะที่ท่านเป็นคนระดับที่จะช่วยแก้ปัญหานี้ให้ชาติบ้านเมืองได้
คุณวิเวกกับผมมาร่วมกันทำเวลเนสวีแคร์ด้วยโจทย์ที่ว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาที่ใหญ่ขึ้นทุกวัน และวิธีการที่สังคมเราใช้รับมืออยู่ทุกวันนี้ คือการมุ่งไปที่การใช้ยา การผ่าตัด การทำหัตถการต่างๆนั้น ยิ่งทำไปก็ยิ่งชัดเจนขึ้นว่าชาติและสังคมของเราจะหมดตัวเสียก่อน โดยที่ปัญหาจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังนั้นก็ยังไม่หายไปไหน กลับมีทีท่าว่าจะมากขึ้นด้วยซ้ำ
ความใหญ่โตของปัญหา
ก่อนอื่นผมขอจูนให้เรามาอยู่ในเรือลำเดียวกันก่อนนะว่าเรากำลังอยู่ตรงไหนในเรื่องนี้ ทึ่ว่าปัญหามันมากนั้นมากอย่างไร โรคที่ว่าส่งผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขของประเทศไทยจนอาจเป็นเหตุให้ประเทศล่มจมได้มีอยู่ห้าโรค คือ
1. โรคความดันโลหิตสูง
2. โรคหัวใจ
3. โรคหลอดเลือดสมอง
4. โรคมะเร็ง และ
5. โรคเบาหวาน
ในปีพ.ศ. 2560 พบว่าคนไทยตายจากมะเร็งเป็นอันดับหนึ่งคือปีละ 78,540 คน ตามด้วยโรคหลอดเลือด (หัวใจและสมอง)ปีละ 66,240 คน
เฉพาะโรคหัวใจในปี พ.ศ. 2560 คนไทยตายด้วยโรคหัวใจ 20,746 คน หรือเฉลี่ยชั่วโมงละ 2.3 คน เพิ่มขึ้น 35% ใน 15 ปี คือจากปีพ.ศ. 2545 ซึ่งตาย 15,361 คน
ในปี พ.ศ. 2558 คนไทยเป็นโรคหัวใจเพิ่มขึ้น 98,148 คน หรือมีอัตราเป็นโรคเพิ่มปีละ 150 คนต่อประชากรแสนคน
ในแง่ของอัตราเพิ่มของโรคความดันเลือดสูง ในช่วงเวลาห้าปี (พ.ศ. 2556 – 2560) โรคความดันเลือดสูงตามเกณฑ์เก่า (140/90 มม.)ในคนไทยได้เพิ่มจาก 12,342 คนต่อประชากรแสนคน เป็น 14,926 คนต่อประชากรแสนคน หรือเพิ่มขึ้น 20% ถ้ามองในแง่ความชุกสถิติปีพ.ศ. 2557 พบว่าโรคนี้มีความชุกในประชากรวัยผู้ใหญ่สูงถึง 24.7% แต่ส่วนที่ต่อคิวจะเป็นความดันเลือดสูงนั้นมีมากกว่า คืองานวิจัย InterAsia พบว่าคนไทยผู้ใหญ่ที่ใกล้จะเป็นความดันเลือดสูง (ความดันตัวบนเกิน 120 - 139 มม.) มีอยู่ถึง 30.8%
ในแง่ของโรคเบาหวานก็ไม่ได้น้อยหน้า ปัจจุบันคนไทยวัยผู้ใหญ่เป็นเบาหวาน 4.8 ล้านคน และมีอัตราเพิ่มอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มคนมีอายุน้อย ไม่ต้องไปดูไกล ไปดูที่รพ.อำเภอมวกเหล็กนี้ก็ได้ รพ.อำเภอเล็กๆโรงเดียว มีคนไข้เบาหวานลงทะเบียนอยู่ถึงกว่า 1,500 คน เรียกว่าที่มวกเหล็กนี้แทบจะตั้งสถาบันวิจัยโรคเบาหวานได้เลย
โรคไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นปฐมเหตุของโรคหลอดเลือดทั้งที่หัวใจและสมองก็ใช่ย่อย ผมให้ท่านดูข้อมูลสามกรณีคือ
1. ข้อมูลของสำนักวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พบว่าปีพ.ศ. 2557 คนไทยผู้ใหญ่ป่วยเป็นโรคไขมันในเลือดสูง 26 ล้านคน (44%)
2. งานวิจัยที่ผมทำเองที่รพ.พญาไท 2 พบว่าผู้ป่วยอายุเกิน 40 ปีที่มาตรวจสุขภาพจำนวนสามพันกว่าคน เป็นโรคไขมันในเลือดสูง 55%
3. งานวิจัยระดับไขมันในเลือดของแพทย์และพยาบาลรพ.นพรัตน์ราชธานี พบว่าบุคลากรทางการแพทย์ในรพ.นั้นเป็นโรคไขมันในเลือดสูง 69.9%
ทั้งหมดนั้นคือความใหญ่โตของปัญหา
ทรัพยากรที่เราทุ่มลงไป แก้ปัญหาได้ตรงจุดไหม
คราวนี้มาดูนะว่าทรัพยากรที่เราทุ่มเทลงไปมันแก้ปัญหาเหล่านี้ได้ตรงจุดไหม ในสิบปีที่ผ่านมา ประเทศชาติของเราเพิ่มศูนย์หัวใจให้มากขึ้นทั่วประเทศเพื่อทำบอลลูนขยายหลอดเลือดให้ได้มากขึ้น ให้เบิกค่าทำได้ฟรีจากสามสิบบาทและประกันสังคมด้วย จนการรักษาโรคหัวใจด้วยวิธีรุกล้ำ (ใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ลวดถ่าง) ได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจาก จากร้อยละ 4.51 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 2548 เป็นร้อยละ 26.25 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 2558
มาดูซิว่าในเชิงวิทยาศาสตรแล้วมันแก้ปัญหาได้ไหม
ดูในภาพใหญ่ก่อนนะ งานวิจัยนี้ชื่อ EuroAspire เป็นการตามดูคนไข้โรคหลอดเลือด 13,935 คน ซึ่งรักษาอยู่ในโรงพยาบาลชั้นดีของยุโรป 76 รพ.ใน 22 ประเทศ ใช้เวลาติดตามดู 12 ปี เพื่อจะตอบคำถามให้ได้ว่าถ้าคนไข้เขาทำตามที่หมอบอก ให้กินยาก็กิน ให้ทำบอลลูนก็ทำ แล้วเขาจะดีขึ้นไหม ปรากฎว่ามีแต่สาละวันเตี้ยลงนะครับ ผมชี้ให้ท่านดูสามจุด คือผ่านไปสิบสองปี
อ้วนมากขึ้นจาก 25% เป็น 38%
เป็นเบาหวานมากขึ้นจาก 17% เป็น 28%
เป็นความดันสูงมากขึ้นจาก 32% เป็น 56%
นี่อยู่ในมือหมอนะ เท่ากับว่ารักษากันไปรักษากันมาเกินครึ่งกลายเป็นโรคความดันเลือดสูง นี่เป็นคำตอบว่าการแพทย์ที่มุ่งไปที่การใช้ยาและการทำผ่าตัดทำหัตถการแบบรุกล้ำนั้นมันแก้ปัญหาโรคเรื้อรังไม่ได้
มาดูผลของการขยันทำบอลลูนขยายหลอดเลือดบ้าง งานวิจัยนี้ชื้อ COURAGE trial เอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ระดับ 1-3 จากทั้งหมด 4 ระดับที่สวนหัวใจแล้วมีจุดตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หมด อีกกลุ่มหนึ่งไม่ทำ ให้กินยาเท่านั้น แล้วตามไปดูสิบสามปีดูว่ากลุ่มไหนจะมีจุดจบที่เลวร้ายและตายมากกว่ากัน ปรากฎว่าไม่ต่างกันเลยนะครั้ง พูดง่ายๆว่าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน การทำบอลลูนไม่ได้ช่วยอะไร
แล้วคนไข้ที่เจ็บหน้าอกแบบด่วน (acute MI) ละ หมายความว่าเจ็บพักยี่สิบนาทีแล้วไม่หายต้องหามไปโรงพยาบาล พวกที่ด่วนจริงๆนั้นการทำบอลลูนฉุกเฉินช่วยชีวิตได้ไม่มีปัญหา แต่พวกที่รอดตายผ่านช่วงเร่งด่วน 24 ชั่วโมงแรกมาได้เองละ หลังจากนั้นการทำบอลลูนมีความจำเป็นไหม งานวิจัยนี้ชื่อ OAT trial เอาผู้ป่วยที่ผ่าน 24 ชั่วโมงไปได้แล้วมา 2,166 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ทำบอลลูนกับไม่ทำ ตามดูสิบกว่าปี อัตราตายไม่ต่างกันเลยเช่นกัน
ก่อนหน้านี้วงการแพทย์มักจะถกเถียงกันว่าการทำบอลลูนแม้จะไม่ทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้น แต่ก็ช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกได้มากกว่าไม่ใช่หรือ แต่เมื่อไม่นานมานี้เองได้มีการทำวิจัยนี้ที่อังกฤษ ชื่องานวิจัย ORBITRA trial เอาคนไข้ที่เป็นโรคหัวใจมีอาการเจ็บหน้าอกแล้วมา 230 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
กลุ่มที่ 1. เอาไปทำการตรวจสวนหัวใจแบบหลอกๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทงที่ขา ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด ขึ้นภาพหัวใจเต้นดุ๊บๆบนจอเหมือนเวลาทำบอลลูนใส่ลวดถ่างจริงๆ แต่ว่าไม่ได้เอาบอลลูนเข้าไปขยายหลอดเลือดและไม่ได้ใส่ลวดถ่างค้ำไว้ เรียกว่าเป็นการผ่าตัดหลอก แต่ผู้ป่วยไม่รู้ว่าตนเองอยู่ในกลุ่มถูกหลอก
กลุ่มที่ 2. เอาไปทำบอลูนจริงๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทง ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด เอาบอลลูนเข้าไปขยายรอยตีบ แล้วเอาลวดถ่าง (stent) ค้ำไว้
ขั้นตอนการสวนหัวใจนี้ผ่านไปโดยไม่มีใครตายจากการวิจัยครั้งนี้ หลังจากนั้นจึงติดตามดูอาการเจ็บหน้าอกและความสามารถออกกำลังกายของทั้งสองกลุ่มว่ากลุ่มไหนจะเจ็บหน้าอกน้อยและออกกำลังกายได้มากกว่ากันในระยะยาว ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มมีอาการเจ็บหน้าอกเท่ากัน และออกกำลังกายได้มากเท่ากัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่างานวิจัยนี้พิสูจน์ตามกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ได้อย่างชัดเจนว่าการทำบอลลูนถ่างหลอดเลือดและใส่ขดลวดค้ำไว้หรือทำ PCI ในผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนไม่มีผลลดอาการเจ็บหน้าอกและไม่มีผลทำให้ออกกำลังกายได้มากขึ้นแต่อย่างใด ผลที่เกิดขึ้นเป็นเพียงผลจากการถูกหลอก ซึ่งวงการแพทย์เรียกว่า placebo effect จากกระบวนการทำ PCI เท่านั้น นี่จัดว่าเป็นตะปูตอกปิดฝาโลงเรื่องที่ว่าคนไข้แบบไม่ด่วนทำบอลลูนมีประโยชน์จริงหรือไม่มีได้เลย
สรุปว่าเงินที่เราทุ่มลงไปเปิดศูนย์หัวใจทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กันเอิกเกริกนั้นมันแก้ปัญหาส่วนใหญ่ไม่ได้ เพราะ 80% ของการทำบอลลูนที่เราทำไปเป็นผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนหรือด่วนแต่เกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งการทำบอลลูนไม่มีประโยชน์
แล้วมันมีวิธีอื่นในการแก้ปัญหาไหม
นานมาแล้ว หมอคนนี้ชื่อ Caldwell Esselstyn ได้ทำงานวิจัยโดยเอาคนไข้โรคหัวใจของเขามา 22 คน จับคนไข้สวนหัวใจ ฉีดสี ถ่ายรูปไว้ว่าคนไหนหลอดหัวใจตีบที่หลอดเลือดเส้นไหน ตีบมากตีบน้อยแค่ไหน แล้วให้คนไข้เหล่านี้กินแต่อาหารมังสะวิรัตแบบไขมันต่ำ กินอยู่นาน 5 ปี แล้วเอาคนไข้ทั้งหมดกลับมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปใหม่ แล้วเอารูปครั้งแรกและครั้งที่สองมาเปรียบเทียบกัน ก็พบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบของคนไข้เหล่านี้กลายเป็นโล่งขึ้น อย่างตัวอย่างคนไข้คนนี้ ก่อนเริ่มวิจัย ผลฉีดสีเป็นอย่างนี้ คือเวลาเราฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดแล้วถ่ายเอ็กซเรย์ออกมาเป็นภาพยนตร์ ตัวสีจะเห็นเป็นสีขาวอย่างนี้ เวลาที่สีวิ่งผ่านจุดที่หลอดเลือดหัวใจมันตีบแคบหรือขรุขระ เนื้อสีสีขาวมันก็จะถูกบีบให้แคบและเห็นขอบขรุขระด้วยอย่างนี้ ส่วนภาพนี้เป็นผลการฉีดสีหลังจากกินมังสะวิรัติไปแล้วห้าปี จะเห็นว่ารอยตีบรอยขรุขระที่หลอดเลือดหายไป เหลือแต่ลำสีที่วิ่งได้เต็มหลอดเลือดตามปกติ
นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ชิ้นแรกที่ยืนยันว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เราเชื่อกันมาแต่เดิมว่าเป็นแล้วไม่มีทางหายนั้นไม่เป็นความจริง ผลการติดตามฉีดสีซ้ำนี้ยืนยันว่ามันหายได้ และในงานวิจัยของเอสซี่นี้ปัจจัยหนึ่งที่ช่วยให้มันหายคือการปรับอาหารการกิน เดี๋ยวนี้หมอเอสซี่เขาดังมากเสียแล้ว เป็นหมอประจำตัวประธานาธิบดี ผมมีนัดจะเจอกับเขาเดือนกันยานี้ที่แคลิฟอร์เนีย
แล้วก็มีหมอหัวใจคนหนึ่ง ชื่อ Dean Ornish ได้ทำงานวิจัยที่เอาไข้โรคหัวใจมา 99 คน จับฉลากแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม ใครจับได้เบอร์ดำ ไปเข้ากลุ่มควบคุมซึ่งไม่ต้องทำอะไรนอกจากใช้ชีวิตแบบที่เคยทำมาตามปกติ ใครจับได้เบอร์แดงไปเข้ากลุ่มที่ต้องปรับชีวิต คือต้องทำสี่อย่าง ได้แก่ (1) ต้องกินอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำ (2) ต้องออกกำลังกายสัปดาห์ละ 5 ครั้ง (3) ต้องจัดการความเครียดด้วยการทำสมาธิตามดูลมหายใจ หรือรำมวยจีน หรือโยคะ อย่างใดอย่างหนึ่ง ทุกวัน (4) ให้เข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนสัปดาห์ละ 1 ชั่วโมง ก่อนเริ่มวิจัยก็เอาทุกคนทั้งสองกลุ่มมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปหลอดเลือดไว้ก่อน พอครบหนึ่งปีก็เอามาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปอีก พอครบห้าปีก็เอาทุกคนมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปอีก ผลวิจัยที่ได้ยืนยันงานวิจัยของเอสเซลส์ทีน คือ กลุ่มที่ปรับชีวิตรอยตีบที่หัวใจโล่งขึ้น ขณะที่กลุ่มที่อยู่เฉยๆรอบตีบเดินหน้าตีบแคบลง อาการเจ็บหน้าอกกลุ่มที่ปรับชีวิตก็ลดลงไป 97% กลุ่มอยู่เฉยๆอาการเพิ่มขึ้น 165% ผลการสวนหัวใจเมื่อห้าปีก็ยิ่งยืนยันว่ากลุ่มที่ปรับชีวิตรอยตีบก็ยิ่งโล่งขึ้นอีก กลุ่มที่อยู่เฉยๆรอยตีบก็ยิ่งตีบแคบลงอีก ต้องเจ็บหน้าอกบ่อยกว่า เข้าโรงพยาบาลบ่อยกว่า
หลักฐานที่ชัดเจนว่าการเปลี่ยนวิถีชีวิตสามารถรักษาโรคหัวใจได้ ทำให้รัฐบาลสหรัฐออกกฎหมายให้การเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตสามารถนำค่าใช้จ่ายไปเบิกจ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลโรคหัวใจจากกองทุนของรัฐบาล (CMS - Center of Medicare and Medicaid Service) หลังจากใช้เวลาทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์นาน 16 ปีในที่สุดก็ได้อนุมัติให้การเข้าโปรแกรมปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแบบกินนอนในศูนย์สุขภาพ 12 วัน เป็นค่าใช้จ่ายที่คนไข้โรคหัวใจเอาไปเบิกจากกองทุนทั้งสองของรัฐบาลได้ ซึ่งบริษัทเอกชนและบริษัทประกันต่างก็ค่อยๆพากันเจริญรอยตามแถมยังได้ขยายผลไปครอบคลุมโรคเบาหวาน ความดัน ไขมัน และโรคอ้วนด้วย
มามองในมุมกว้างคือการจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดบ้างนะ นานมาแล้วที่วงการแพทย์อาศัยข้อมูลการศึกษากลุ่มคนยุโรปเท่านั้น แต่ภาพที่ดีที่สุดของปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดคืองานวิจัยที่สนับสนุนโดยมูลนิธิบิลเกตส์ซึ่งทำใน 52 ประเทศรวมทั้งในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ด้วย ชื่องานวิจัย INTERHEART study ทำการศึกษาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันครั้งแรกในชีวิตทั่วโลกจำนวน15,152 ราย เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม 14,820 ราย ได้ข้อสรุปว่าคนที่เกิดหัวใจวายครั้งแรกในชีวิตนี้ไม่ว่าจะอายุเท่าไร อยู่ที่ส่วนไหนของโลกก็ตาม 90% ของคนเหล่านี้ อย่างน้อยต้องมีปัจจัยเสี่ยงสิบอย่างต่อไปนี้ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง คือ
(1) สูบบุหรี่
(2) มีสัดส่วนไขมันเลวในเลือดสูง
(3) ความดันสูง
(4) เป็นเบาหวาน
(5) อ้วนแบบลงพุง
(6) เครียด
(7) ไม่ได้กินผลไม้ทุกวัน
(8) ไม่ได้กินผักทุกวัน
(9) ไม่ได้ออกกำลังกายทุกวัน
(10) ดื่มแอลกอฮอล์เป็นอาจิณ
นี่เป็นข้อมูลปัจจัยเสี่ยงที่ดีที่สุดที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้ ผมตั้งข้อสังเกตให้ท่านดูสองประเด็นนะ
ประเด็นที่ 1. คือปัจจัยเสี่ยงตัวเอ้คือ การกินผลไม้น้อย, กินผักน้อย, ไม่ออกกำลังกาย ความอ้วน และ ความเครียด เราแทบไม่ได้พูดถึงกันเลย ไปพูดถึงแต่เรื่องบุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน กันเสียมาก
ประเด็นที่ 2. วงการแพทย์ไทยยังติดกับดักข้อมูลเล็กๆที่ได้จากคนยุโรปบางกลุ่มที่ว่าแอลกอฮอล์ระดับไม่มากทำให้หัวใจดีขึ้น ทำให้แม้แต่สสส.เองก็ยังไม่กล้าต่อต้านแอลกอฮอล์ แต่ข้อมูลจากงานวิจัย INTERHEART นี้ซึ่งรวมคนเอเซียด้วยและเป็นข้อมูลขนาดใหญ่กว่าได้บ่งชี้ชัดๆเลยว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าความเชื่อที่ว่าแอลกอฮอล์ดีต่อหัวใจนั้นเป็นความจริงเฉพาะในกรณีของชุมชนฝรั่งในสภาพแวดล้อมของประเทศอุตสาหกรรมบางชุมชน แต่ไม่เป็นความจริงเมื่อพิจารณาถึงคนทั่วโลกที่รวมทั้งคนเอเซียด้วย
ง่ายๆ 7 อย่าง บทสรุปสู่การแก้ปัญหา
สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้สรุปข้อมูลจากงานวิจัยเท่าที่มีมาแล้วกำหนดดัชนีวัดง่ายๆขึ้นมาเจ็ดตัว คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) การกินผักผลไม้ (6) การออกกำลังกาย (7) การไม่สูบบุหรี่ เมื่อนำดัชนีนี้ตรวจสอบกับอัตราตายของผู้ป่วยจริงในการสำรวจสำมะโนประชากรสุขภาพสหรัฐ (NHANES) ก็พบว่าคนที่ปรับวิธีใช้ชีวิตตัวเองจนดัชนี้เหล่านี้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้แม้เพียงแค่ 5 ดัชนี โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในเวลา 5.8 ปีจะลดลงไปถึง 88% กรณีที่นับเฉพาะการตายด้วยโรคหัวใจ และ 78% กรณีนับการตายรวมจากทุกสาเหตุ ขณะที่การรักษาในโรงพยาบาลด้วยยาและการทำบอลลูนผ่าตัดจะลดอัตราตายได้เฉลี่ยเพียง 20-30% เท่านั้น ดัชนีเจ็ดตัวนี้จึงเป็นแก่นกลางที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์นำมาใช้ฝึกสอนให้ผู้ป่วยป้องกันและพลิกผันโรคเรื้อรังด้วยตัวเองในทุกวันนี้
ทั้งนี้ได้แบ่งกิจกรรมออกเป็นสี่หมวดคือ
(1) กินอาหารพืชเป็นหลักชนิดไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ
(2) ออกกำลังกาย
(3) จัดการความเครียด ด้วยสมาธิ ไทชิ โยคะ
(4) เข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน
ทั้งสี่กลุ่มนี้เวลเนสวีแคร์ไฮไลท์เรื่องอาหารว่าเป็นประเด็นสำคัญที่สุด ใช้สโลแกนอาหารพืชเป็นหลักชนิดมีไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ หรือ low fat, plant based, whole food (PBWF)
กินพืชเป็นหลัก (plant-based) หมายความว่ากินผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว นัท เมล็ดพืชต่างๆ เป็นอาหารหลัก โดยอาจกินอาหารเนื้อสัตว์แต่น้อย ไปจนถึงไม่กินอาหารเนื้อสัตว์เลยก็ได้
แบบไขมันต่ำ (low fat) หมายความว่ากินแต่อาหารไขมันในอาหารธรรมชาติเช่นถั่ว นัท แต่ไม่ใช้น้ำมันปรุงอาหาร หรือใช้ให้น้อยที่สุด
ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (whole food) หมายความว่ากินพืชในรูปแบบที่ไม่สกัดเอามาแต่แคลอรีหรือเอามาแต่ไขมัน แต่กินพืชทั้งหมดนั้น เช่น ทั้งเมล็ด หรือทั้งผล ในกรณีเป็นธัญพืชก็กินแบบไม่ขัดสี หรือขัดสีให้น้อยที่สุด ในกรณีที่เป็นการปั่นผักหรือผลไม้ให้เป็นของเหลวดื่มก็ปั่นโดยไม่ทิ้งกาก
งานวิจัยทางการแพทย์พิสูจน์ได้แล้วว่าอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (low fat PBWF) เป็นอาหารที่ทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจถอยกลับได้ ลดอาการเจ็บหน้าอกลงได้ถึง 97% ในเวลาหนึ่งปี ทำให้หยุดใช้ยาในผู้ป่วยเบาหวานได้ถึง 43% ในเวลาหกเดือน ลดน้ำหนักเฉลี่ยลงได้ 6.3 กก. ในหกเดือน ลดความดันเลือดลงตัวบนลงได้เฉลี่ย 11 มม.ในเวลาเพียง 2 สัปดาห์ ลดไขมันเลวในเลือดได้มากโดยจำแนกตามชนิดอาหารที่กินได้ดังนี้
- พวกกินเนื้อสัตว์ มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 123.43 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนมกินไข่ (lacto-ovo) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 101.47 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนม (lacto vegetarian) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 87.71 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบเข้มงวดไม่กินนมไม่กินไข่ (vegan) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 69.28 มก./ดล.
เวลเนสวีแคร์ท้าทายให้ท่านมาร่วมกันแก้ปัญหาของชาติ
ดังที่ผมได้เล่าไปแล้วว่าหลักฐานว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตรักษาโรคเรื้อรังได้ดีนั้นมันชัดเจนดีแล้วจนรัฐบาลอเมริกันให้เบิกค่าเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตได้เหมือนเบิกค่ายากินและค่าผ่าตัด ประเทศไทยของเราก็มาถึงเวลาที่นโยบายการใช้จ่ายเงินของชาติในเรื่องการแพทย์และสาธารณสุขจะต้องเปลี่ยน เราจำเป็นต้องให้เงินกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งไม่แพงและมีผลต่อโรคมากกว่าบ้างแทนที่จะทุ่มเงินส่วนใหญ่ไปกับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดซึ่งแพงและมีผลต่อโรคน้อย ระบบกฎหมายและภาษีก็ต้องเปลี่ยน ว่าไปแล้วระบบกฎหมายและภาษีนี้สำคัญที่สุด อย่างเช่นเรื่องไขมันทรานส์เป็นของไม่ดี ผมพูดมานานตั้งสิบปีไม่เห็นมีอะไรเกิดขึ้น แต่พอมีการออกกฎหมายห้ามใช้ไขมันทรานส์ทำอาหารสำเร็จรูปขาย เท่านั้นแหละไขมันทรานส์ก็หายไปจากตลาดทันที ในแง่ของการส่งเสริมสุขภาพนี้ก็เช่นกัน ถ้ามีมาตรการดีๆเช่นการจูงใจทางภาษี (incentive taxation) ใครที่ดูแลตัวเองจนดัชนีสุขภาพตัวสำคัญอยู่ในเกณฑ์ปกติในปีนั้นได้ ก็จะได้ส่วนลดภาษีที่จะต้องเสียลง อย่างนี้คนก็จะใส่ใจดูแลสุขภาพตัวเองมากขึ้น เป็นต้น
ผมตระหนักดีว่าแม้หลักฐานวิจัยที่ทั่วโลกมีอยู่ขณะนี้ก็มากเกินพอแล้วที่จะหันมาป้องกันโรคเรื้อรังด้วยการปรับวิธีใช้ชีวิต แต่คนจำนวนหนึ่งก็ยังอยากจะเห็นผลวิจัยในคนไทย เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์จึงได้ตัดสินใจลงทุนทำวิจัยผลของการปรับวิธีใช้ชีวิตเพื่อรักษาโรคเรื้อรังในคนไทย เพราะถ้าเราไม่ทำก็ไม่รู้ว่าใครจะทำ เราจะใช้เวลาทำวิจัย 5 ปี คือพ.ศ. 2562-2566 โดยจะเปิดรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังประมาณ 200 คน มาเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตแล้วติดตามดูความเปลี่ยนแปลงในดัชนีสุขภาพตัวสำคัญ และดูต้นทุนการดูแลรักษาที่ทั้งตัวผู้ป่วยและหรือที่สังคมจะต้องจ่าย แล้วตีพิมพ์ผลวิจัยในวารสารการแพทย์ไว้เป็นหลักฐาน ด้วยความหวังว่าผลวิจัยนี้จะช่วยดึงให้สังคมของเราหันเหมาสู่ทิศทางส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น แต่แน่นอนว่าการเดินหน้าแก้ปัญหาไม่ต้องรอผลวิจัยนี้ เพราะหลักฐานที่มีอยู่ทั่วโลกตอนนี้ก็มากเกินพอแล้ว
ผมขอถือโอกาสนี้ทั้งชวนและทั้งท้าทายท่าน ว่าเรามาช่วยกันสร้างประวัติศาสตร์ใหม่ให้เมืองไทยเถอะ โดยมาสนับสนุนการป้องกันและพลิกผันโรคเรื้อรังด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ถ้าท่านซึ่งเป็นสื่อมวลชนเอาด้วย ทุกภาคส่วนของสังคมเอาด้วย ในที่สุดรัฐบาล ระบบกฎหมาย ระบบการจัดสรรงบประมาณก็จะเอาด้วย แล้วสิ่งดีๆต่อสุขภาพของคนไทยเราก็จะเกิดขึ้น ความสำเร็จของการร่วมมือกันทั้งสังคมอย่างนี้มีตัวอย่างให้เห็นแล้วที่ประเทศฟินแลนด์ ซึ่งสามารถลดอัตราตายจากโรคหัวใจลงมาได้ถึง 75% ในเวลา 25 ปี
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Theeratrakoolchai O, Chaimanee A. Prevalence of dyslipidemia and associated factors among medical personnel in Nopparat Rajchathani hospital. Thammasat Medical Journal 2017:17(1);9-17
2. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
3. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.
4. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet (advanced on line publication Nov2, 2017; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9
ผมขอขอบพระคุณทุกท่านที่กรุณาแวะมาเยี่ยมชมเวลเนสวีแคร์ ท่านมาก็ดีแล้ว ผมขอถือโอกาสนี้เล่าให้ท่านฟัง เพื่อให้ท่านเข้าใจอย่างลึกซึ้งด้วยหลักฐานการวิจัยทางการแพทย์ว่าเวลเนสวีแคร์ทำอะไร ทำไปทำไม ผมเห็นว่าท่านเป็นคนสำคัญที่จะช่วยชาติบ้านเมืองได้ ผมจึงจะพูดกับท่านอย่างลึกซึ้งแบบที่ผมไม่เคยพูดกับผู้ป่วยหรือคนทั่วไปมาก่อน คือผมจะพูดกับท่านในฐานะที่ท่านเป็นคนระดับที่จะช่วยแก้ปัญหานี้ให้ชาติบ้านเมืองได้
คุณวิเวกกับผมมาร่วมกันทำเวลเนสวีแคร์ด้วยโจทย์ที่ว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาที่ใหญ่ขึ้นทุกวัน และวิธีการที่สังคมเราใช้รับมืออยู่ทุกวันนี้ คือการมุ่งไปที่การใช้ยา การผ่าตัด การทำหัตถการต่างๆนั้น ยิ่งทำไปก็ยิ่งชัดเจนขึ้นว่าชาติและสังคมของเราจะหมดตัวเสียก่อน โดยที่ปัญหาจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังนั้นก็ยังไม่หายไปไหน กลับมีทีท่าว่าจะมากขึ้นด้วยซ้ำ
ความใหญ่โตของปัญหา
ก่อนอื่นผมขอจูนให้เรามาอยู่ในเรือลำเดียวกันก่อนนะว่าเรากำลังอยู่ตรงไหนในเรื่องนี้ ทึ่ว่าปัญหามันมากนั้นมากอย่างไร โรคที่ว่าส่งผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขของประเทศไทยจนอาจเป็นเหตุให้ประเทศล่มจมได้มีอยู่ห้าโรค คือ
1. โรคความดันโลหิตสูง
2. โรคหัวใจ
3. โรคหลอดเลือดสมอง
4. โรคมะเร็ง และ
5. โรคเบาหวาน
ในปีพ.ศ. 2560 พบว่าคนไทยตายจากมะเร็งเป็นอันดับหนึ่งคือปีละ 78,540 คน ตามด้วยโรคหลอดเลือด (หัวใจและสมอง)ปีละ 66,240 คน
เฉพาะโรคหัวใจในปี พ.ศ. 2560 คนไทยตายด้วยโรคหัวใจ 20,746 คน หรือเฉลี่ยชั่วโมงละ 2.3 คน เพิ่มขึ้น 35% ใน 15 ปี คือจากปีพ.ศ. 2545 ซึ่งตาย 15,361 คน
ในปี พ.ศ. 2558 คนไทยเป็นโรคหัวใจเพิ่มขึ้น 98,148 คน หรือมีอัตราเป็นโรคเพิ่มปีละ 150 คนต่อประชากรแสนคน
ในแง่ของอัตราเพิ่มของโรคความดันเลือดสูง ในช่วงเวลาห้าปี (พ.ศ. 2556 – 2560) โรคความดันเลือดสูงตามเกณฑ์เก่า (140/90 มม.)ในคนไทยได้เพิ่มจาก 12,342 คนต่อประชากรแสนคน เป็น 14,926 คนต่อประชากรแสนคน หรือเพิ่มขึ้น 20% ถ้ามองในแง่ความชุกสถิติปีพ.ศ. 2557 พบว่าโรคนี้มีความชุกในประชากรวัยผู้ใหญ่สูงถึง 24.7% แต่ส่วนที่ต่อคิวจะเป็นความดันเลือดสูงนั้นมีมากกว่า คืองานวิจัย InterAsia พบว่าคนไทยผู้ใหญ่ที่ใกล้จะเป็นความดันเลือดสูง (ความดันตัวบนเกิน 120 - 139 มม.) มีอยู่ถึง 30.8%
ในแง่ของโรคเบาหวานก็ไม่ได้น้อยหน้า ปัจจุบันคนไทยวัยผู้ใหญ่เป็นเบาหวาน 4.8 ล้านคน และมีอัตราเพิ่มอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มคนมีอายุน้อย ไม่ต้องไปดูไกล ไปดูที่รพ.อำเภอมวกเหล็กนี้ก็ได้ รพ.อำเภอเล็กๆโรงเดียว มีคนไข้เบาหวานลงทะเบียนอยู่ถึงกว่า 1,500 คน เรียกว่าที่มวกเหล็กนี้แทบจะตั้งสถาบันวิจัยโรคเบาหวานได้เลย
โรคไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นปฐมเหตุของโรคหลอดเลือดทั้งที่หัวใจและสมองก็ใช่ย่อย ผมให้ท่านดูข้อมูลสามกรณีคือ
1. ข้อมูลของสำนักวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พบว่าปีพ.ศ. 2557 คนไทยผู้ใหญ่ป่วยเป็นโรคไขมันในเลือดสูง 26 ล้านคน (44%)
2. งานวิจัยที่ผมทำเองที่รพ.พญาไท 2 พบว่าผู้ป่วยอายุเกิน 40 ปีที่มาตรวจสุขภาพจำนวนสามพันกว่าคน เป็นโรคไขมันในเลือดสูง 55%
3. งานวิจัยระดับไขมันในเลือดของแพทย์และพยาบาลรพ.นพรัตน์ราชธานี พบว่าบุคลากรทางการแพทย์ในรพ.นั้นเป็นโรคไขมันในเลือดสูง 69.9%
ทั้งหมดนั้นคือความใหญ่โตของปัญหา
ทรัพยากรที่เราทุ่มลงไป แก้ปัญหาได้ตรงจุดไหม
คราวนี้มาดูนะว่าทรัพยากรที่เราทุ่มเทลงไปมันแก้ปัญหาเหล่านี้ได้ตรงจุดไหม ในสิบปีที่ผ่านมา ประเทศชาติของเราเพิ่มศูนย์หัวใจให้มากขึ้นทั่วประเทศเพื่อทำบอลลูนขยายหลอดเลือดให้ได้มากขึ้น ให้เบิกค่าทำได้ฟรีจากสามสิบบาทและประกันสังคมด้วย จนการรักษาโรคหัวใจด้วยวิธีรุกล้ำ (ใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ลวดถ่าง) ได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจาก จากร้อยละ 4.51 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 2548 เป็นร้อยละ 26.25 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 2558
มาดูซิว่าในเชิงวิทยาศาสตรแล้วมันแก้ปัญหาได้ไหม
ดูในภาพใหญ่ก่อนนะ งานวิจัยนี้ชื่อ EuroAspire เป็นการตามดูคนไข้โรคหลอดเลือด 13,935 คน ซึ่งรักษาอยู่ในโรงพยาบาลชั้นดีของยุโรป 76 รพ.ใน 22 ประเทศ ใช้เวลาติดตามดู 12 ปี เพื่อจะตอบคำถามให้ได้ว่าถ้าคนไข้เขาทำตามที่หมอบอก ให้กินยาก็กิน ให้ทำบอลลูนก็ทำ แล้วเขาจะดีขึ้นไหม ปรากฎว่ามีแต่สาละวันเตี้ยลงนะครับ ผมชี้ให้ท่านดูสามจุด คือผ่านไปสิบสองปี
อ้วนมากขึ้นจาก 25% เป็น 38%
เป็นเบาหวานมากขึ้นจาก 17% เป็น 28%
เป็นความดันสูงมากขึ้นจาก 32% เป็น 56%
นี่อยู่ในมือหมอนะ เท่ากับว่ารักษากันไปรักษากันมาเกินครึ่งกลายเป็นโรคความดันเลือดสูง นี่เป็นคำตอบว่าการแพทย์ที่มุ่งไปที่การใช้ยาและการทำผ่าตัดทำหัตถการแบบรุกล้ำนั้นมันแก้ปัญหาโรคเรื้อรังไม่ได้
มาดูผลของการขยันทำบอลลูนขยายหลอดเลือดบ้าง งานวิจัยนี้ชื้อ COURAGE trial เอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ระดับ 1-3 จากทั้งหมด 4 ระดับที่สวนหัวใจแล้วมีจุดตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หมด อีกกลุ่มหนึ่งไม่ทำ ให้กินยาเท่านั้น แล้วตามไปดูสิบสามปีดูว่ากลุ่มไหนจะมีจุดจบที่เลวร้ายและตายมากกว่ากัน ปรากฎว่าไม่ต่างกันเลยนะครั้ง พูดง่ายๆว่าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน การทำบอลลูนไม่ได้ช่วยอะไร
แล้วคนไข้ที่เจ็บหน้าอกแบบด่วน (acute MI) ละ หมายความว่าเจ็บพักยี่สิบนาทีแล้วไม่หายต้องหามไปโรงพยาบาล พวกที่ด่วนจริงๆนั้นการทำบอลลูนฉุกเฉินช่วยชีวิตได้ไม่มีปัญหา แต่พวกที่รอดตายผ่านช่วงเร่งด่วน 24 ชั่วโมงแรกมาได้เองละ หลังจากนั้นการทำบอลลูนมีความจำเป็นไหม งานวิจัยนี้ชื่อ OAT trial เอาผู้ป่วยที่ผ่าน 24 ชั่วโมงไปได้แล้วมา 2,166 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ทำบอลลูนกับไม่ทำ ตามดูสิบกว่าปี อัตราตายไม่ต่างกันเลยเช่นกัน
ก่อนหน้านี้วงการแพทย์มักจะถกเถียงกันว่าการทำบอลลูนแม้จะไม่ทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้น แต่ก็ช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกได้มากกว่าไม่ใช่หรือ แต่เมื่อไม่นานมานี้เองได้มีการทำวิจัยนี้ที่อังกฤษ ชื่องานวิจัย ORBITRA trial เอาคนไข้ที่เป็นโรคหัวใจมีอาการเจ็บหน้าอกแล้วมา 230 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
กลุ่มที่ 1. เอาไปทำการตรวจสวนหัวใจแบบหลอกๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทงที่ขา ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด ขึ้นภาพหัวใจเต้นดุ๊บๆบนจอเหมือนเวลาทำบอลลูนใส่ลวดถ่างจริงๆ แต่ว่าไม่ได้เอาบอลลูนเข้าไปขยายหลอดเลือดและไม่ได้ใส่ลวดถ่างค้ำไว้ เรียกว่าเป็นการผ่าตัดหลอก แต่ผู้ป่วยไม่รู้ว่าตนเองอยู่ในกลุ่มถูกหลอก
กลุ่มที่ 2. เอาไปทำบอลูนจริงๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทง ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด เอาบอลลูนเข้าไปขยายรอยตีบ แล้วเอาลวดถ่าง (stent) ค้ำไว้
ขั้นตอนการสวนหัวใจนี้ผ่านไปโดยไม่มีใครตายจากการวิจัยครั้งนี้ หลังจากนั้นจึงติดตามดูอาการเจ็บหน้าอกและความสามารถออกกำลังกายของทั้งสองกลุ่มว่ากลุ่มไหนจะเจ็บหน้าอกน้อยและออกกำลังกายได้มากกว่ากันในระยะยาว ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มมีอาการเจ็บหน้าอกเท่ากัน และออกกำลังกายได้มากเท่ากัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่างานวิจัยนี้พิสูจน์ตามกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ได้อย่างชัดเจนว่าการทำบอลลูนถ่างหลอดเลือดและใส่ขดลวดค้ำไว้หรือทำ PCI ในผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนไม่มีผลลดอาการเจ็บหน้าอกและไม่มีผลทำให้ออกกำลังกายได้มากขึ้นแต่อย่างใด ผลที่เกิดขึ้นเป็นเพียงผลจากการถูกหลอก ซึ่งวงการแพทย์เรียกว่า placebo effect จากกระบวนการทำ PCI เท่านั้น นี่จัดว่าเป็นตะปูตอกปิดฝาโลงเรื่องที่ว่าคนไข้แบบไม่ด่วนทำบอลลูนมีประโยชน์จริงหรือไม่มีได้เลย
สรุปว่าเงินที่เราทุ่มลงไปเปิดศูนย์หัวใจทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กันเอิกเกริกนั้นมันแก้ปัญหาส่วนใหญ่ไม่ได้ เพราะ 80% ของการทำบอลลูนที่เราทำไปเป็นผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนหรือด่วนแต่เกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งการทำบอลลูนไม่มีประโยชน์
แล้วมันมีวิธีอื่นในการแก้ปัญหาไหม
นานมาแล้ว หมอคนนี้ชื่อ Caldwell Esselstyn ได้ทำงานวิจัยโดยเอาคนไข้โรคหัวใจของเขามา 22 คน จับคนไข้สวนหัวใจ ฉีดสี ถ่ายรูปไว้ว่าคนไหนหลอดหัวใจตีบที่หลอดเลือดเส้นไหน ตีบมากตีบน้อยแค่ไหน แล้วให้คนไข้เหล่านี้กินแต่อาหารมังสะวิรัตแบบไขมันต่ำ กินอยู่นาน 5 ปี แล้วเอาคนไข้ทั้งหมดกลับมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปใหม่ แล้วเอารูปครั้งแรกและครั้งที่สองมาเปรียบเทียบกัน ก็พบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบของคนไข้เหล่านี้กลายเป็นโล่งขึ้น อย่างตัวอย่างคนไข้คนนี้ ก่อนเริ่มวิจัย ผลฉีดสีเป็นอย่างนี้ คือเวลาเราฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดแล้วถ่ายเอ็กซเรย์ออกมาเป็นภาพยนตร์ ตัวสีจะเห็นเป็นสีขาวอย่างนี้ เวลาที่สีวิ่งผ่านจุดที่หลอดเลือดหัวใจมันตีบแคบหรือขรุขระ เนื้อสีสีขาวมันก็จะถูกบีบให้แคบและเห็นขอบขรุขระด้วยอย่างนี้ ส่วนภาพนี้เป็นผลการฉีดสีหลังจากกินมังสะวิรัติไปแล้วห้าปี จะเห็นว่ารอยตีบรอยขรุขระที่หลอดเลือดหายไป เหลือแต่ลำสีที่วิ่งได้เต็มหลอดเลือดตามปกติ
นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ชิ้นแรกที่ยืนยันว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เราเชื่อกันมาแต่เดิมว่าเป็นแล้วไม่มีทางหายนั้นไม่เป็นความจริง ผลการติดตามฉีดสีซ้ำนี้ยืนยันว่ามันหายได้ และในงานวิจัยของเอสซี่นี้ปัจจัยหนึ่งที่ช่วยให้มันหายคือการปรับอาหารการกิน เดี๋ยวนี้หมอเอสซี่เขาดังมากเสียแล้ว เป็นหมอประจำตัวประธานาธิบดี ผมมีนัดจะเจอกับเขาเดือนกันยานี้ที่แคลิฟอร์เนีย
แล้วก็มีหมอหัวใจคนหนึ่ง ชื่อ Dean Ornish ได้ทำงานวิจัยที่เอาไข้โรคหัวใจมา 99 คน จับฉลากแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม ใครจับได้เบอร์ดำ ไปเข้ากลุ่มควบคุมซึ่งไม่ต้องทำอะไรนอกจากใช้ชีวิตแบบที่เคยทำมาตามปกติ ใครจับได้เบอร์แดงไปเข้ากลุ่มที่ต้องปรับชีวิต คือต้องทำสี่อย่าง ได้แก่ (1) ต้องกินอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำ (2) ต้องออกกำลังกายสัปดาห์ละ 5 ครั้ง (3) ต้องจัดการความเครียดด้วยการทำสมาธิตามดูลมหายใจ หรือรำมวยจีน หรือโยคะ อย่างใดอย่างหนึ่ง ทุกวัน (4) ให้เข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนสัปดาห์ละ 1 ชั่วโมง ก่อนเริ่มวิจัยก็เอาทุกคนทั้งสองกลุ่มมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปหลอดเลือดไว้ก่อน พอครบหนึ่งปีก็เอามาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปอีก พอครบห้าปีก็เอาทุกคนมาสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปอีก ผลวิจัยที่ได้ยืนยันงานวิจัยของเอสเซลส์ทีน คือ กลุ่มที่ปรับชีวิตรอยตีบที่หัวใจโล่งขึ้น ขณะที่กลุ่มที่อยู่เฉยๆรอบตีบเดินหน้าตีบแคบลง อาการเจ็บหน้าอกกลุ่มที่ปรับชีวิตก็ลดลงไป 97% กลุ่มอยู่เฉยๆอาการเพิ่มขึ้น 165% ผลการสวนหัวใจเมื่อห้าปีก็ยิ่งยืนยันว่ากลุ่มที่ปรับชีวิตรอยตีบก็ยิ่งโล่งขึ้นอีก กลุ่มที่อยู่เฉยๆรอยตีบก็ยิ่งตีบแคบลงอีก ต้องเจ็บหน้าอกบ่อยกว่า เข้าโรงพยาบาลบ่อยกว่า
หลักฐานที่ชัดเจนว่าการเปลี่ยนวิถีชีวิตสามารถรักษาโรคหัวใจได้ ทำให้รัฐบาลสหรัฐออกกฎหมายให้การเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตสามารถนำค่าใช้จ่ายไปเบิกจ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลโรคหัวใจจากกองทุนของรัฐบาล (CMS - Center of Medicare and Medicaid Service) หลังจากใช้เวลาทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์นาน 16 ปีในที่สุดก็ได้อนุมัติให้การเข้าโปรแกรมปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแบบกินนอนในศูนย์สุขภาพ 12 วัน เป็นค่าใช้จ่ายที่คนไข้โรคหัวใจเอาไปเบิกจากกองทุนทั้งสองของรัฐบาลได้ ซึ่งบริษัทเอกชนและบริษัทประกันต่างก็ค่อยๆพากันเจริญรอยตามแถมยังได้ขยายผลไปครอบคลุมโรคเบาหวาน ความดัน ไขมัน และโรคอ้วนด้วย
มามองในมุมกว้างคือการจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดบ้างนะ นานมาแล้วที่วงการแพทย์อาศัยข้อมูลการศึกษากลุ่มคนยุโรปเท่านั้น แต่ภาพที่ดีที่สุดของปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดคืองานวิจัยที่สนับสนุนโดยมูลนิธิบิลเกตส์ซึ่งทำใน 52 ประเทศรวมทั้งในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ด้วย ชื่องานวิจัย INTERHEART study ทำการศึกษาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันครั้งแรกในชีวิตทั่วโลกจำนวน15,152 ราย เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม 14,820 ราย ได้ข้อสรุปว่าคนที่เกิดหัวใจวายครั้งแรกในชีวิตนี้ไม่ว่าจะอายุเท่าไร อยู่ที่ส่วนไหนของโลกก็ตาม 90% ของคนเหล่านี้ อย่างน้อยต้องมีปัจจัยเสี่ยงสิบอย่างต่อไปนี้ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง คือ
(1) สูบบุหรี่
(2) มีสัดส่วนไขมันเลวในเลือดสูง
(3) ความดันสูง
(4) เป็นเบาหวาน
(5) อ้วนแบบลงพุง
(6) เครียด
(7) ไม่ได้กินผลไม้ทุกวัน
(8) ไม่ได้กินผักทุกวัน
(9) ไม่ได้ออกกำลังกายทุกวัน
(10) ดื่มแอลกอฮอล์เป็นอาจิณ
นี่เป็นข้อมูลปัจจัยเสี่ยงที่ดีที่สุดที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้ ผมตั้งข้อสังเกตให้ท่านดูสองประเด็นนะ
ประเด็นที่ 1. คือปัจจัยเสี่ยงตัวเอ้คือ การกินผลไม้น้อย, กินผักน้อย, ไม่ออกกำลังกาย ความอ้วน และ ความเครียด เราแทบไม่ได้พูดถึงกันเลย ไปพูดถึงแต่เรื่องบุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน กันเสียมาก
ประเด็นที่ 2. วงการแพทย์ไทยยังติดกับดักข้อมูลเล็กๆที่ได้จากคนยุโรปบางกลุ่มที่ว่าแอลกอฮอล์ระดับไม่มากทำให้หัวใจดีขึ้น ทำให้แม้แต่สสส.เองก็ยังไม่กล้าต่อต้านแอลกอฮอล์ แต่ข้อมูลจากงานวิจัย INTERHEART นี้ซึ่งรวมคนเอเซียด้วยและเป็นข้อมูลขนาดใหญ่กว่าได้บ่งชี้ชัดๆเลยว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าความเชื่อที่ว่าแอลกอฮอล์ดีต่อหัวใจนั้นเป็นความจริงเฉพาะในกรณีของชุมชนฝรั่งในสภาพแวดล้อมของประเทศอุตสาหกรรมบางชุมชน แต่ไม่เป็นความจริงเมื่อพิจารณาถึงคนทั่วโลกที่รวมทั้งคนเอเซียด้วย
ง่ายๆ 7 อย่าง บทสรุปสู่การแก้ปัญหา
สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้สรุปข้อมูลจากงานวิจัยเท่าที่มีมาแล้วกำหนดดัชนีวัดง่ายๆขึ้นมาเจ็ดตัว คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) การกินผักผลไม้ (6) การออกกำลังกาย (7) การไม่สูบบุหรี่ เมื่อนำดัชนีนี้ตรวจสอบกับอัตราตายของผู้ป่วยจริงในการสำรวจสำมะโนประชากรสุขภาพสหรัฐ (NHANES) ก็พบว่าคนที่ปรับวิธีใช้ชีวิตตัวเองจนดัชนี้เหล่านี้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้แม้เพียงแค่ 5 ดัชนี โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในเวลา 5.8 ปีจะลดลงไปถึง 88% กรณีที่นับเฉพาะการตายด้วยโรคหัวใจ และ 78% กรณีนับการตายรวมจากทุกสาเหตุ ขณะที่การรักษาในโรงพยาบาลด้วยยาและการทำบอลลูนผ่าตัดจะลดอัตราตายได้เฉลี่ยเพียง 20-30% เท่านั้น ดัชนีเจ็ดตัวนี้จึงเป็นแก่นกลางที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์นำมาใช้ฝึกสอนให้ผู้ป่วยป้องกันและพลิกผันโรคเรื้อรังด้วยตัวเองในทุกวันนี้
ทั้งนี้ได้แบ่งกิจกรรมออกเป็นสี่หมวดคือ
(1) กินอาหารพืชเป็นหลักชนิดไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ
(2) ออกกำลังกาย
(3) จัดการความเครียด ด้วยสมาธิ ไทชิ โยคะ
(4) เข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน
ทั้งสี่กลุ่มนี้เวลเนสวีแคร์ไฮไลท์เรื่องอาหารว่าเป็นประเด็นสำคัญที่สุด ใช้สโลแกนอาหารพืชเป็นหลักชนิดมีไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ หรือ low fat, plant based, whole food (PBWF)
กินพืชเป็นหลัก (plant-based) หมายความว่ากินผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว นัท เมล็ดพืชต่างๆ เป็นอาหารหลัก โดยอาจกินอาหารเนื้อสัตว์แต่น้อย ไปจนถึงไม่กินอาหารเนื้อสัตว์เลยก็ได้
แบบไขมันต่ำ (low fat) หมายความว่ากินแต่อาหารไขมันในอาหารธรรมชาติเช่นถั่ว นัท แต่ไม่ใช้น้ำมันปรุงอาหาร หรือใช้ให้น้อยที่สุด
ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (whole food) หมายความว่ากินพืชในรูปแบบที่ไม่สกัดเอามาแต่แคลอรีหรือเอามาแต่ไขมัน แต่กินพืชทั้งหมดนั้น เช่น ทั้งเมล็ด หรือทั้งผล ในกรณีเป็นธัญพืชก็กินแบบไม่ขัดสี หรือขัดสีให้น้อยที่สุด ในกรณีที่เป็นการปั่นผักหรือผลไม้ให้เป็นของเหลวดื่มก็ปั่นโดยไม่ทิ้งกาก
งานวิจัยทางการแพทย์พิสูจน์ได้แล้วว่าอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (low fat PBWF) เป็นอาหารที่ทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจถอยกลับได้ ลดอาการเจ็บหน้าอกลงได้ถึง 97% ในเวลาหนึ่งปี ทำให้หยุดใช้ยาในผู้ป่วยเบาหวานได้ถึง 43% ในเวลาหกเดือน ลดน้ำหนักเฉลี่ยลงได้ 6.3 กก. ในหกเดือน ลดความดันเลือดลงตัวบนลงได้เฉลี่ย 11 มม.ในเวลาเพียง 2 สัปดาห์ ลดไขมันเลวในเลือดได้มากโดยจำแนกตามชนิดอาหารที่กินได้ดังนี้
- พวกกินเนื้อสัตว์ มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 123.43 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนมกินไข่ (lacto-ovo) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 101.47 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนม (lacto vegetarian) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 87.71 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบเข้มงวดไม่กินนมไม่กินไข่ (vegan) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 69.28 มก./ดล.
เวลเนสวีแคร์ท้าทายให้ท่านมาร่วมกันแก้ปัญหาของชาติ
ดังที่ผมได้เล่าไปแล้วว่าหลักฐานว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตรักษาโรคเรื้อรังได้ดีนั้นมันชัดเจนดีแล้วจนรัฐบาลอเมริกันให้เบิกค่าเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตได้เหมือนเบิกค่ายากินและค่าผ่าตัด ประเทศไทยของเราก็มาถึงเวลาที่นโยบายการใช้จ่ายเงินของชาติในเรื่องการแพทย์และสาธารณสุขจะต้องเปลี่ยน เราจำเป็นต้องให้เงินกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งไม่แพงและมีผลต่อโรคมากกว่าบ้างแทนที่จะทุ่มเงินส่วนใหญ่ไปกับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดซึ่งแพงและมีผลต่อโรคน้อย ระบบกฎหมายและภาษีก็ต้องเปลี่ยน ว่าไปแล้วระบบกฎหมายและภาษีนี้สำคัญที่สุด อย่างเช่นเรื่องไขมันทรานส์เป็นของไม่ดี ผมพูดมานานตั้งสิบปีไม่เห็นมีอะไรเกิดขึ้น แต่พอมีการออกกฎหมายห้ามใช้ไขมันทรานส์ทำอาหารสำเร็จรูปขาย เท่านั้นแหละไขมันทรานส์ก็หายไปจากตลาดทันที ในแง่ของการส่งเสริมสุขภาพนี้ก็เช่นกัน ถ้ามีมาตรการดีๆเช่นการจูงใจทางภาษี (incentive taxation) ใครที่ดูแลตัวเองจนดัชนีสุขภาพตัวสำคัญอยู่ในเกณฑ์ปกติในปีนั้นได้ ก็จะได้ส่วนลดภาษีที่จะต้องเสียลง อย่างนี้คนก็จะใส่ใจดูแลสุขภาพตัวเองมากขึ้น เป็นต้น
ผมตระหนักดีว่าแม้หลักฐานวิจัยที่ทั่วโลกมีอยู่ขณะนี้ก็มากเกินพอแล้วที่จะหันมาป้องกันโรคเรื้อรังด้วยการปรับวิธีใช้ชีวิต แต่คนจำนวนหนึ่งก็ยังอยากจะเห็นผลวิจัยในคนไทย เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์จึงได้ตัดสินใจลงทุนทำวิจัยผลของการปรับวิธีใช้ชีวิตเพื่อรักษาโรคเรื้อรังในคนไทย เพราะถ้าเราไม่ทำก็ไม่รู้ว่าใครจะทำ เราจะใช้เวลาทำวิจัย 5 ปี คือพ.ศ. 2562-2566 โดยจะเปิดรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังประมาณ 200 คน มาเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตแล้วติดตามดูความเปลี่ยนแปลงในดัชนีสุขภาพตัวสำคัญ และดูต้นทุนการดูแลรักษาที่ทั้งตัวผู้ป่วยและหรือที่สังคมจะต้องจ่าย แล้วตีพิมพ์ผลวิจัยในวารสารการแพทย์ไว้เป็นหลักฐาน ด้วยความหวังว่าผลวิจัยนี้จะช่วยดึงให้สังคมของเราหันเหมาสู่ทิศทางส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น แต่แน่นอนว่าการเดินหน้าแก้ปัญหาไม่ต้องรอผลวิจัยนี้ เพราะหลักฐานที่มีอยู่ทั่วโลกตอนนี้ก็มากเกินพอแล้ว
ผมขอถือโอกาสนี้ทั้งชวนและทั้งท้าทายท่าน ว่าเรามาช่วยกันสร้างประวัติศาสตร์ใหม่ให้เมืองไทยเถอะ โดยมาสนับสนุนการป้องกันและพลิกผันโรคเรื้อรังด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ถ้าท่านซึ่งเป็นสื่อมวลชนเอาด้วย ทุกภาคส่วนของสังคมเอาด้วย ในที่สุดรัฐบาล ระบบกฎหมาย ระบบการจัดสรรงบประมาณก็จะเอาด้วย แล้วสิ่งดีๆต่อสุขภาพของคนไทยเราก็จะเกิดขึ้น ความสำเร็จของการร่วมมือกันทั้งสังคมอย่างนี้มีตัวอย่างให้เห็นแล้วที่ประเทศฟินแลนด์ ซึ่งสามารถลดอัตราตายจากโรคหัวใจลงมาได้ถึง 75% ในเวลา 25 ปี
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Theeratrakoolchai O, Chaimanee A. Prevalence of dyslipidemia and associated factors among medical personnel in Nopparat Rajchathani hospital. Thammasat Medical Journal 2017:17(1);9-17
2. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
3. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.
4. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet (advanced on line publication Nov2, 2017; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9
5. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.
6. Ford ES, Greenlund KJ, Hong YL. ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States.Circulation. 2012; 125:987–995.
6. Ford ES, Greenlund KJ, Hong YL. ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States.Circulation. 2012; 125:987–995.
7. Meister, K. A., Whelan, E. M. and Kava, R. The health effects of moderate alcohol intake in humans: an epidemiologic review. Critical Reviews in Clinical and Laboratory Sciences 2000: 37; 261–296.
8. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
9. De Biase SG1, Fernandes SF, Gianini RJ, Duarte JL. Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arq Bras Cardiol. 2007 Jan;88(1):35-9.
10. Puska, P. Successful prevention of non-communicable diseases: 25-year experiences with North Karelia Project in Finland, Public Health Medicine, 2002; 4 (1): 5.
