ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกหรืออาการใดๆแต่หมอแนะนำให้ผ่าตัดด่วน
เรียน อ.สันต์ครับ
ผม ... ครับ อายุ 60 ปี ไม่มีอาการอะไรครับ เริ่มต้นไปวิ่งสายพานเพื่อดูสมรรถภาพหัวใจจะไว้เป็น baseline เพื่อออกกำลัง ผลมี ekg ผิดปกติ เมื่อเริ่มปรับเป็น stage4 รวมเวลาตั้งแต่เริ่มเดินประมาณสิบนาที และรอ ekg กลับมาเป็นปกติ 7 นาที หมอแนะนำทำ CTA แต่เมื่อมาพบหมอที่ ... ท่านแนะนำทำ Cath เลยครับ จึงต้องมาทำสอดสายสวนหัวใจ ผลดังที่ส่งมาครับ อ.ที่ทำแนะนำ ergent cabg ผมบอกต้องขอเวลาตัดสินใจ ท่านเลยให้ อ.อีกท่านในสถาบันเป็น second opinion ให้ความเห็นว่าน่าจะรอได้ ขอดู MRA ซึ่งจะดู function กล้ามเนื้อหัวใจด้วย นัดได้ 7 สค. อาการขณะนี้ก็เหมือนๆเดิมก่อนทำ cath. แต่ถูกถามถึงอาการหลายครั้งประกอบกับ อ.บอกว่าผมน่าจะเป็นมานานแบบ stable angina มีอาการอาจไม่ทราบว่าเป็นอาการของ MI หรือมีอาการเล็กๆน้อยๆที่ละเลยไป เลยต้องลองสังเกตอาการแบบ deep listening ก็อาจเป็นแค่หนึบๆ ไม่ถึงกับแน่น ไม่เสียว ไม่ปวดร้าว ขณะนี้ได้ยา ASA และ Atorvastatin 20 mg/d ประวัติไม่เคยสูบบุหรี่ แอลกอฮอร์น้อยมาก ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีเบาหวาน ไม่มีความดัน
ผลเลือดล่าสุด ตามที่ส่งมาครับ เริมกิน Atorvastatin 10 mg/d มาได้ 6 เดือน ก่อนเริ่มยาไขมันก็สูงตามผลเลือดเมื่อเดือน สค. 61 ระหว่างรอ MRA ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เข็มงวดขึ้นโดยไม่ต้องทำผ่าตัดบายพาสจะได้ไหมครับ
ขอบคุณมากครับ
..................................................................
ตอบครับ
ผมตอบคุณโดยแจงเป็นประเด็นไปนะครับ จะได้ตอบให้ทันในเวลาที่มี คือก่อนจะเข้าห้องสอน
ประเด็นที่ 1. ความสำคัญของการไม่มีอาการ คุณเป็นคนไม่มีอาการอะไรสักอย่างเลย ภาษาหมอเรียกว่า asymptomatic คนแบบนี้ไม่มีเหตุผลอะไรที่จะไปหาเรื่องทำเรื่องที่ทำให้เลือดตกยางออกหรือเป็นเหตุให้ตายหรือคางเหลืองได้ นี่เป็นหลักพิจารณาเบื้องต้นก่อน ซึ่งอย่าว่าแต่แพทย์เลย แม้คนธรรมดาไม่ได้เรียนอะไรซับซ้อนก็มีความเข้าใจหลักพื้นฐานนี้ดี
ประเด็นที่ 2. การตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) ได้ผลบวกที่ระยะท้าย (high workload) ไม่ใช่เหตุที่จะต้องรีบไปทำอะไรรุกล้ำ เพราะการตรวจ EST นี้ให้ผลบวกเทียมได้ถึง 27% ยิ่งเป็นผลบวกที่ระยะท้ายๆอย่างของคุณนี้ยิ่งมีโอกาสบวกเทียมมาก ยิ่งผลบวกนั้นอ่านเอาจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างเดียวโดยไม่มีอาการผิดปกติขณะวิ่ง ก็ยิ่งเป็นผลบวกเทียมมาก เหตุที่เป็นเช่นนี้เพราะคนที่ไม่ฟิตเมื่อจับวิ่งสายพานไปสักพักให้เหนื่อยได้ที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็จะแสดงอาการขาดเลือด (ST depression) ทุกคน วิธีประเมินก็คือไล้ให้ไปฝึกความฟิตสักสามเดือนหกเดือนแล้วมาตรวจใหม่ ผลบวกนั้นก็จะกลับเป็นผลลบ
ประเด็นที่ 3. การประเมินหลอดเลือดแขนง ผมอ่านภาพผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว หลอดเลือดที่มีรอยตีบอย่างมีนัยสำคัญ (เกิน 75% surface area) จริงๆมีเส้นเดียวคือแขนงซ้ายหน้า (LAD) ส่วนที่แขนงขวา (RCA) นั้นผมประเมินว่าโดยวิธีคำนวณหน้าตัดของรอยตีบเทียบกับขนาดของหลอดเลือดปลายทาง (arterial run off) แล้วมีความเห็นว่าไม่มีนัยสำคัญ
ประเด็นที่ 4. การประเมินโคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจก่อนว่าที่หมอหัวใจอ่านเป็น % รอยตีบนี้มีสามแบบนะ
แบบที่ 1. คืออ่านตามพื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือด (surface area) ซึ่งจะถือว่าตีบอย่างมีนัยสำคัญหากตีบเกิน 75% ขึ้นไป
แบบที่ 2. คืออ่านตามเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือด (diameter) ซึ่งจะถือว่าตีบอย่างมีนัยสำคัญหากตีบเกิน 50% ขึ้นไป
แบบที่ 3. คือประเมินความสัมพันธ์ระหว่างพื้นที่หน้าตัดรอยตีบกับพื้นที่รับเลือดปลายทาง (arterial run-off) ซึ่งจะถือว่ามีนัยสำคัญหากพื้นที่หน้าตัดรอยตีบเล็กว่าพื้นที่หน้าตัดหลอดเลือดปลายทางรวมกันเกิน 50% ในข้อนี้มีความสำคัญกรณีที่หลอดเลือดโคนมีรูปทรงเป็นกรวยหรือรูปทรงอื่นที่ไม่ใช่ทรงกระบอก ซึ่งจะประเมินหน้าตัดรอยตีบออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ของหน้าตัดหลอดเลือดปกติไม่ได้ เพราะไม่รู้ว่าตรงไหนคือหน้าตัดของหลอดเลือดปกติ
ในกรณีของคุณนี้ ผมประเมินว่าหลอดเลือด LM มีรอยตีบตามพื้นที่หน้าตัดอย่างมาก 50% และมีรอยตีบตามเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างมาก 30% ซึ่งทั้งสองกรณีไม่ใช่รอยตีบที่มีนัยสำคัญถึงขั้นที่จะต้องผ่าตัดแก้ไข คุณอย่าสับสนกับ 50% ของ surface area ว่าเป็น 50% ของ diameter นะ ตรงนี้สำคัญ เรามีวิธียืนยันนัยสำคัญของรอยตีบที่โคนซ้ายด้วยการตรวจสอบกับอาการ เพราะรอยตีบที่โคนซ้ายระดับมีนัยสำคัญจะต้องมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ในระดับรุนแรง (stage II-IV) ด้วยเสมอ ซึ่งในกรณีของคุณนี้ไม่มีอาการเลยก็ยืนยันคำวินิจฉัยของผมได้ว่าถูกต้อง
ประเด็นที่ 5. ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดบายพาส หลักวิชาผ่าตัดหัวใจถือข้อบ่งชี้การผ่าตัดว่ามีสองกรณีคือ
1. เพื่อบรรเทาอาการ ซึ่งสามารถทำผ่าตัดได้ทุกกรณี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อวิธีบรรเทาแบบอื่นเช่นกินยาใช้ไม่ได้ผลแล้ว ในกรณีของคุณนี้คุณไม่มีอาการ ข้อบ่งชี้นี้ใช้ไม่ได้
2. เพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต จะทำผ่าตัดบายพาสเมื่อ (1) กรณีมีรอยตีบที่โคนซ้ายระดับมีนัยสำคัญซึ่งควรเช็คกับการมีอาการรุนแรงซึ่งมักสัมพันธ์กันก่อนเสมอ (2) กรณีมีรอยตีบที่แขนงอย่างมีนัยสำคัญอย่างน้อย 3 เส้นร่วมกับมีอาการสูญเสียการบีบตัวของหัวใจ (LVEF ต่ำ) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนเป็นเบาหวานและในผู้หญิง
ของคุณไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองกรณีนี้เลย
ประเด็นที่ 6. ความศักดิ์สิทธิ์ของรอยตีบที่โคนซ้าย (LM) ในปัจจุบัน งานวิจัยที่บ่งชี้ว่ารอยตีบที่โคนซ้ายหากรักษาด้วยการผ่าตัดจะมีอัตรารอดชีวิตในสิบปีมากกว่าการรักษาด้วยการกินยา (อัตรารอด 15 ปี 37% vs 27%) นั้นเป็นงานวิจัยชื่อ CASS study ซึ่งทำตั้งแต่สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์คือสี่สิบปีมาแล้ว คนไข้ทุกคนเป็นคนที่มีอาการเจ็บหน้าอกระดับรุนแรงหรือไม่ก็เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันถูกหามเข้ารพ. ไม่มีคนไข้ที่ปลอดอาการ 100% อย่างคุณอยู่ในงานวิจัยนี้สักคนเดียว นั่นประการหนึ่ง นอกจากนี้คนไข้ที่มีการทำงานของหัวใจล่างซ้าย (LVEF) ปกติอย่างคุณนี้ ไม่มีใครได้ประโยชน์ในแง่ของการเพิ่มความยืนยาวของชีวิตเลย นั่นอีกประการหนึ่ง และสมัยเมื่อสี่สิบปีก่อนวงการแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาโรคหัวใจขาดเลือดดีอย่างทุกวันนี้ ยังไม่มียา statin ยังไม่มีการใช้ยาแอสไพริน ไม่มีความรู้เรื่องอาหาร และแพทย์สมัยนั้นยังห้ามออกกำลังกายเด็ดขาดด้วยความเข้าใจผิด นั่นอีกประการหนึ่ง ผมมีความเห็นว่าข้อมูลของงานวิจัย CASS study ล้าสมัยไปแล้วเพราะสมัยนี้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดมีความรู้ใหม่ๆเพิ่มขึ้นมากทำให้การรักษาด้วยยาได้ผลดี
แต่ผลสรุปของงานวิจัย CASS ที่ว่าเป็นโรคที่โคนข้างซ้ายต้องเอาไปผ่าตัดนั้นยังศักดิ์สิทธิ์อยู่เพราะไม่มีใครทำวิจัยใหม่ในคนไข้กลุ่มนี้ว่าการไม่ผ่าตัดจะเป็นอย่างไรบ้าง มีหมอหัวใจที่ห่ามๆเอาคนไข้กลุ่มนี้ไปทำบอลลูนโดยไม่ยอมส่งผ่าตัดแล้วรายงานว่าให้ผลในแง่ของอัตรารอดชีวิตดีเท่ากัน แต่นั้นเป็นการวิจัยแบบติดตามดูกลุ่มคน (cohort) ไม่ใช่การสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ จึงยังสรุปจริงจังไม่ได้ ดังนั้นนับถึงว่านี้ หากเป็นหมอ รวมทั้งหมอสันต์ด้วย มีโรคที่โคนข้างซ้ายอย่างมีนัยสำคัญจริงๆเมื่อใดก็ต้องเอาไปผ่าตัดเมื่อนั้น แต่หากเป็นตัวคนไข้ คนไข้มีสิทธิ์ใช้ดุลพินิจเอาเองนะครับ ว่าข้อสรุปจากงานวิจัยเก่าสี่สิบปีที่แล้ว จะเอามาใช้กับบริบทปัจจุบันที่การรักษาด้วยยาได้ให้ผลดีขึ้นมากได้หรือไม่
กล่าวโดยสรุป กรณีของคุณ ผมแนะนำว่าไม่ควรไปทำผ่าตัดบายพาส เพราะไม่มีประโยชน์อะไร ไม่ว่าจะทั้งในแง่ของการบรรเทาอาการ และในแง่ของการเพิ่มความยืนยาวของชีวิต ไม่มีงานวิจัยไหนสนับสนุนว่าการเอาคนไข้อย่างคุณไปทำผ่าตัดจะได้ประโยชน์อันใดอันหนึ่งในสองอันนี้เลย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ผม ... ครับ อายุ 60 ปี ไม่มีอาการอะไรครับ เริ่มต้นไปวิ่งสายพานเพื่อดูสมรรถภาพหัวใจจะไว้เป็น baseline เพื่อออกกำลัง ผลมี ekg ผิดปกติ เมื่อเริ่มปรับเป็น stage4 รวมเวลาตั้งแต่เริ่มเดินประมาณสิบนาที และรอ ekg กลับมาเป็นปกติ 7 นาที หมอแนะนำทำ CTA แต่เมื่อมาพบหมอที่ ... ท่านแนะนำทำ Cath เลยครับ จึงต้องมาทำสอดสายสวนหัวใจ ผลดังที่ส่งมาครับ อ.ที่ทำแนะนำ ergent cabg ผมบอกต้องขอเวลาตัดสินใจ ท่านเลยให้ อ.อีกท่านในสถาบันเป็น second opinion ให้ความเห็นว่าน่าจะรอได้ ขอดู MRA ซึ่งจะดู function กล้ามเนื้อหัวใจด้วย นัดได้ 7 สค. อาการขณะนี้ก็เหมือนๆเดิมก่อนทำ cath. แต่ถูกถามถึงอาการหลายครั้งประกอบกับ อ.บอกว่าผมน่าจะเป็นมานานแบบ stable angina มีอาการอาจไม่ทราบว่าเป็นอาการของ MI หรือมีอาการเล็กๆน้อยๆที่ละเลยไป เลยต้องลองสังเกตอาการแบบ deep listening ก็อาจเป็นแค่หนึบๆ ไม่ถึงกับแน่น ไม่เสียว ไม่ปวดร้าว ขณะนี้ได้ยา ASA และ Atorvastatin 20 mg/d ประวัติไม่เคยสูบบุหรี่ แอลกอฮอร์น้อยมาก ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีเบาหวาน ไม่มีความดัน
ผลเลือดล่าสุด ตามที่ส่งมาครับ เริมกิน Atorvastatin 10 mg/d มาได้ 6 เดือน ก่อนเริ่มยาไขมันก็สูงตามผลเลือดเมื่อเดือน สค. 61 ระหว่างรอ MRA ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เข็มงวดขึ้นโดยไม่ต้องทำผ่าตัดบายพาสจะได้ไหมครับ
ขอบคุณมากครับ
..................................................................
ตอบครับ
ผมตอบคุณโดยแจงเป็นประเด็นไปนะครับ จะได้ตอบให้ทันในเวลาที่มี คือก่อนจะเข้าห้องสอน
ประเด็นที่ 1. ความสำคัญของการไม่มีอาการ คุณเป็นคนไม่มีอาการอะไรสักอย่างเลย ภาษาหมอเรียกว่า asymptomatic คนแบบนี้ไม่มีเหตุผลอะไรที่จะไปหาเรื่องทำเรื่องที่ทำให้เลือดตกยางออกหรือเป็นเหตุให้ตายหรือคางเหลืองได้ นี่เป็นหลักพิจารณาเบื้องต้นก่อน ซึ่งอย่าว่าแต่แพทย์เลย แม้คนธรรมดาไม่ได้เรียนอะไรซับซ้อนก็มีความเข้าใจหลักพื้นฐานนี้ดี
ประเด็นที่ 2. การตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) ได้ผลบวกที่ระยะท้าย (high workload) ไม่ใช่เหตุที่จะต้องรีบไปทำอะไรรุกล้ำ เพราะการตรวจ EST นี้ให้ผลบวกเทียมได้ถึง 27% ยิ่งเป็นผลบวกที่ระยะท้ายๆอย่างของคุณนี้ยิ่งมีโอกาสบวกเทียมมาก ยิ่งผลบวกนั้นอ่านเอาจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างเดียวโดยไม่มีอาการผิดปกติขณะวิ่ง ก็ยิ่งเป็นผลบวกเทียมมาก เหตุที่เป็นเช่นนี้เพราะคนที่ไม่ฟิตเมื่อจับวิ่งสายพานไปสักพักให้เหนื่อยได้ที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็จะแสดงอาการขาดเลือด (ST depression) ทุกคน วิธีประเมินก็คือไล้ให้ไปฝึกความฟิตสักสามเดือนหกเดือนแล้วมาตรวจใหม่ ผลบวกนั้นก็จะกลับเป็นผลลบ
ประเด็นที่ 3. การประเมินหลอดเลือดแขนง ผมอ่านภาพผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว หลอดเลือดที่มีรอยตีบอย่างมีนัยสำคัญ (เกิน 75% surface area) จริงๆมีเส้นเดียวคือแขนงซ้ายหน้า (LAD) ส่วนที่แขนงขวา (RCA) นั้นผมประเมินว่าโดยวิธีคำนวณหน้าตัดของรอยตีบเทียบกับขนาดของหลอดเลือดปลายทาง (arterial run off) แล้วมีความเห็นว่าไม่มีนัยสำคัญ
ประเด็นที่ 4. การประเมินโคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจก่อนว่าที่หมอหัวใจอ่านเป็น % รอยตีบนี้มีสามแบบนะ
แบบที่ 1. คืออ่านตามพื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือด (surface area) ซึ่งจะถือว่าตีบอย่างมีนัยสำคัญหากตีบเกิน 75% ขึ้นไป
แบบที่ 2. คืออ่านตามเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือด (diameter) ซึ่งจะถือว่าตีบอย่างมีนัยสำคัญหากตีบเกิน 50% ขึ้นไป
แบบที่ 3. คือประเมินความสัมพันธ์ระหว่างพื้นที่หน้าตัดรอยตีบกับพื้นที่รับเลือดปลายทาง (arterial run-off) ซึ่งจะถือว่ามีนัยสำคัญหากพื้นที่หน้าตัดรอยตีบเล็กว่าพื้นที่หน้าตัดหลอดเลือดปลายทางรวมกันเกิน 50% ในข้อนี้มีความสำคัญกรณีที่หลอดเลือดโคนมีรูปทรงเป็นกรวยหรือรูปทรงอื่นที่ไม่ใช่ทรงกระบอก ซึ่งจะประเมินหน้าตัดรอยตีบออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ของหน้าตัดหลอดเลือดปกติไม่ได้ เพราะไม่รู้ว่าตรงไหนคือหน้าตัดของหลอดเลือดปกติ
ในกรณีของคุณนี้ ผมประเมินว่าหลอดเลือด LM มีรอยตีบตามพื้นที่หน้าตัดอย่างมาก 50% และมีรอยตีบตามเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างมาก 30% ซึ่งทั้งสองกรณีไม่ใช่รอยตีบที่มีนัยสำคัญถึงขั้นที่จะต้องผ่าตัดแก้ไข คุณอย่าสับสนกับ 50% ของ surface area ว่าเป็น 50% ของ diameter นะ ตรงนี้สำคัญ เรามีวิธียืนยันนัยสำคัญของรอยตีบที่โคนซ้ายด้วยการตรวจสอบกับอาการ เพราะรอยตีบที่โคนซ้ายระดับมีนัยสำคัญจะต้องมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ในระดับรุนแรง (stage II-IV) ด้วยเสมอ ซึ่งในกรณีของคุณนี้ไม่มีอาการเลยก็ยืนยันคำวินิจฉัยของผมได้ว่าถูกต้อง
ประเด็นที่ 5. ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดบายพาส หลักวิชาผ่าตัดหัวใจถือข้อบ่งชี้การผ่าตัดว่ามีสองกรณีคือ
1. เพื่อบรรเทาอาการ ซึ่งสามารถทำผ่าตัดได้ทุกกรณี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อวิธีบรรเทาแบบอื่นเช่นกินยาใช้ไม่ได้ผลแล้ว ในกรณีของคุณนี้คุณไม่มีอาการ ข้อบ่งชี้นี้ใช้ไม่ได้
2. เพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต จะทำผ่าตัดบายพาสเมื่อ (1) กรณีมีรอยตีบที่โคนซ้ายระดับมีนัยสำคัญซึ่งควรเช็คกับการมีอาการรุนแรงซึ่งมักสัมพันธ์กันก่อนเสมอ (2) กรณีมีรอยตีบที่แขนงอย่างมีนัยสำคัญอย่างน้อย 3 เส้นร่วมกับมีอาการสูญเสียการบีบตัวของหัวใจ (LVEF ต่ำ) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนเป็นเบาหวานและในผู้หญิง
ของคุณไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองกรณีนี้เลย
ประเด็นที่ 6. ความศักดิ์สิทธิ์ของรอยตีบที่โคนซ้าย (LM) ในปัจจุบัน งานวิจัยที่บ่งชี้ว่ารอยตีบที่โคนซ้ายหากรักษาด้วยการผ่าตัดจะมีอัตรารอดชีวิตในสิบปีมากกว่าการรักษาด้วยการกินยา (อัตรารอด 15 ปี 37% vs 27%) นั้นเป็นงานวิจัยชื่อ CASS study ซึ่งทำตั้งแต่สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์คือสี่สิบปีมาแล้ว คนไข้ทุกคนเป็นคนที่มีอาการเจ็บหน้าอกระดับรุนแรงหรือไม่ก็เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันถูกหามเข้ารพ. ไม่มีคนไข้ที่ปลอดอาการ 100% อย่างคุณอยู่ในงานวิจัยนี้สักคนเดียว นั่นประการหนึ่ง นอกจากนี้คนไข้ที่มีการทำงานของหัวใจล่างซ้าย (LVEF) ปกติอย่างคุณนี้ ไม่มีใครได้ประโยชน์ในแง่ของการเพิ่มความยืนยาวของชีวิตเลย นั่นอีกประการหนึ่ง และสมัยเมื่อสี่สิบปีก่อนวงการแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาโรคหัวใจขาดเลือดดีอย่างทุกวันนี้ ยังไม่มียา statin ยังไม่มีการใช้ยาแอสไพริน ไม่มีความรู้เรื่องอาหาร และแพทย์สมัยนั้นยังห้ามออกกำลังกายเด็ดขาดด้วยความเข้าใจผิด นั่นอีกประการหนึ่ง ผมมีความเห็นว่าข้อมูลของงานวิจัย CASS study ล้าสมัยไปแล้วเพราะสมัยนี้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดมีความรู้ใหม่ๆเพิ่มขึ้นมากทำให้การรักษาด้วยยาได้ผลดี
แต่ผลสรุปของงานวิจัย CASS ที่ว่าเป็นโรคที่โคนข้างซ้ายต้องเอาไปผ่าตัดนั้นยังศักดิ์สิทธิ์อยู่เพราะไม่มีใครทำวิจัยใหม่ในคนไข้กลุ่มนี้ว่าการไม่ผ่าตัดจะเป็นอย่างไรบ้าง มีหมอหัวใจที่ห่ามๆเอาคนไข้กลุ่มนี้ไปทำบอลลูนโดยไม่ยอมส่งผ่าตัดแล้วรายงานว่าให้ผลในแง่ของอัตรารอดชีวิตดีเท่ากัน แต่นั้นเป็นการวิจัยแบบติดตามดูกลุ่มคน (cohort) ไม่ใช่การสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ จึงยังสรุปจริงจังไม่ได้ ดังนั้นนับถึงว่านี้ หากเป็นหมอ รวมทั้งหมอสันต์ด้วย มีโรคที่โคนข้างซ้ายอย่างมีนัยสำคัญจริงๆเมื่อใดก็ต้องเอาไปผ่าตัดเมื่อนั้น แต่หากเป็นตัวคนไข้ คนไข้มีสิทธิ์ใช้ดุลพินิจเอาเองนะครับ ว่าข้อสรุปจากงานวิจัยเก่าสี่สิบปีที่แล้ว จะเอามาใช้กับบริบทปัจจุบันที่การรักษาด้วยยาได้ให้ผลดีขึ้นมากได้หรือไม่
กล่าวโดยสรุป กรณีของคุณ ผมแนะนำว่าไม่ควรไปทำผ่าตัดบายพาส เพราะไม่มีประโยชน์อะไร ไม่ว่าจะทั้งในแง่ของการบรรเทาอาการ และในแง่ของการเพิ่มความยืนยาวของชีวิต ไม่มีงานวิจัยไหนสนับสนุนว่าการเอาคนไข้อย่างคุณไปทำผ่าตัดจะได้ประโยชน์อันใดอันหนึ่งในสองอันนี้เลย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
