รักษาอาการกลืนลำบากด้วยสารเพิ่มความหนืด (thickener)
คุณหมอที่เคารพ
เมื่อ 3 เม.ย.61 คุณหมอได้ตอบคำถามเกี่ยวกับอาการกลืนลำบากของหนูในบล็อกแล้ว (http://visitdrsant.blogspot.com/2018/04/blog-post_3.html ) หนูได้ไปตรวจเพิ่มเติมแล้วค่ะที่ รพ. ... ทั้งกลืนแป้งแบเรี่ยม ตรวจการทำงานของหลอดอาหาร(ใส่สายทางจมูก) และส่องกล้องทางเดินอาหาร(ทางปาก) หมอวินิจฉัยว่า หนูไม่ได้เป็น โรค Achalasia cardia ค่ะ และได้แนะนำให้หนูไปตรวจรักษาเพิ่มเติมต่อ ที่ รพ. ... แต่หนูไม่ทราบว่าจะไปเริ่มตรงไหนอีกค่ะ เพราะตรวจมาหมดแล้ว แบบนี้ถ้าพยาธิสภาพของหลอดอาหาร กระเพาะอาหารไม่ได้ผิดปกติ แล้วจะเกิดจากความผิดปกติส่วนไหนได้อีกไหมคะคุณหมอ หนูทรมานมากๆเลยค่ะ กลืนน้ำไม่ได้จะสำลักน้ำ ทำให้ดื่มน้ำน้อย กลัวเป็นโรคต่างๆตามมาอีกค่ะ
....................................................
ตอบครับ
ตอนที่คุณเขียนมาครั้งที่แล้ว ผมให้ไปตรวจวินิจฉัยโรคพื้นๆที่พบบ่อย แต่เมื่อตรวจแล้วได้ผลว่าไม่ใช่ คราวนี้มันก็ต้องตรวจลึกลงไปอีก ก็ต้องคุยกันแบบเจาะลึกละสิครับ ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ชอบอะไรลึกๆให้ผ่านบทความนี้ไปเลย คุณกับผมมาคุยกันแบบเจาะลึกนะ เริ่มด้วยสรีรวิทยาหรือกลไกของการกลืนก่อน
กลไกการกลืน
ขั้นที่ 1. ขั้นตอนช่องปากและลำคอ (oropharyngeal stage) เริ่มด้วยการหดตัวของลิ้นและกล้ามเนื้อที่ใช้บดอาหารเพื่อคลุกเคล้าอาหารเข้ากับน้ำลายโดยอาศัยเพดานส่วนแข็ง (hard palate) เป็นเขียงทุบ จนอาหารเป็นเหมือนแป้งโดเด็กที่ไม่เหลวเป็นน้ำแต่ก็ไม่แข็งสามารถเปลี่ยนรูปร่างไปแบบไหนก็ได้เรียกว่าโบลัส (bolus) แล้วก็ขับดันให้ก้อนโบลัสนี้ออกจากปากลงไปในลำคอ (oropharynx) ทั้งหมดนี้อยู่ภายใต้การบริหารของสมองส่วนหลัง (cerebellum) โดยส่งคำสั่งผ่านเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5, 7, 12 ใช้เวลาไม่เกินหนึ่งวิ
ขั้นที่ 2. ขั้นตอนผ่านกล่องเสียง พอโบลัสลงไปถึงลำคอ เพดานอ่อนจะยกตัวขึ้นปิดไม่ให้อาหารวิ่งย้อนขึ้นไปทางไปจมูกไว้ พร้อมๆกับที่ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) ก็จะคว่ำปิดกล่องเสียงไว้ไม่ให้อาหารเข้าไปในหลอดลม ขณะเดียวกันกล้ามเนื้อยกกล่องเสียง (suprahyoid) ยกเอากล่องเสียงขึ้นมารับการปิดฝานี้ราวกับนัดกันไว้ แล้วกล้ามเนื้อลำคอก็จะหดตัวบีบให้โบลัสวิ่งผ่านวงแหวนของกล้ามหูรูดส่วนบนของหลอดอาหาร (cricopharyngeus) จังหวะนี้กล้ามเนื้อวงแหวนก็คลายตัวเพื่อเปิดวงแหวนอ้าซ่าให้โบลัสผ่านลงหลอดอาหารไปแต่โดยดี ทั้งหมดนี้บริหารโดยทั้งสมองเล็กและสมองใหญ่ผ่านเส้นประสาทสมองคู่ที่ 9 และ 10 ใช้เวลาไม่เกินหนึ่งวิเช่นกัน ความมีประสิทธิภาพของระบบนี้เจ๋งระดับที่แม้คุณจะตีลังกาเอาหัวลงก็ยังสามารถกลืนอาหารและน้ำได้โดยไม่สำลัก
ขั้นที่ 3. ขั้นตอนที่หลอดอาหาร เมื่ออาหารถูกกลืนลงลำคอไปแล้ว คำสั่งให้กลืนจากสมองจะสั่งให้กล้ามเนื้อส่วนบนของหลอดอาหาร (esophagus) บีบไล่อาหารไปหาส่วนกลางและส่วนล่าง พร้อมกันนั้นก้านสมอง (medulla) ก็จะบริหารในลักษณะปฏิกริยาสนองตอบอัตโนมัติ (reflex) ให้กล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างที่หลอดอาหาร (lower sphinctor) คลายตัวปล่อยให้อาหารผ่านลงกระเพาะอาหารไป ช่วงนี้ใช้เวลาราว 20 วิ
การวินิจฉัยแยกโรค
จากกลไกการกลืน มีความเป็นไปได้มากมายเหลือเกินว่าจะเป็นโรคอะไรได้บ้าง เรียกว่าการวินิจฉัยแยกโรค ผมขอนำเสนอแบบเบาะๆเฉพาะโรคที่เป็นไปได้ระดับต้นๆดังนี้
1. กลุ่มโรคของระบบประสาทกลาง เช่น
1.1 โรค Achalasia ที่ผมไล่ให้คุณไปตรวจครั้งที่แล้ว
1.2 อัมพาต อัมพฤกษ์
1.3 กลุ่มโรคกล้ามเนื้อหดเกร็ง (Spastic motor disorders)
1.4 โรคพาร์คินสัน (Parkinson's disease)
1.5 โรคหลอดอาหารหดตัวทั้งแท่ง (diffuse esophageal spasm)
1.6 เนื้องอกบริเวณก้านสมอง
1.7 โรคกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารตอนล่างหดเกร็ง (Hypertensive lower esophageal sphincter)
2. กลุ่มโรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น
2.1 โรคหลอดอาหารบีบแรงระดับลูกนัทแตก (Nutcracker esophagus) คือกล้ามเนื้อหลอดอาหารบีบตัวแรงระดับ 180 มม.ปรอท
2.2 โรคเซลประสาทขาสั่งการออกแรงเสื่อมลง (amyotrophic lateral sclerosis - ALS)
2.3 โรคหนังแข็ง (Scleroderma)
2.4 โรคสตีเฟ่นฮอว์คินส์ หิ หิ ล้อเล่น ชื่อจริงคือโรคปลอกเซลประสาทเสื่อมแบบก้าวหน้า (multiple sclerosis - MS)
2.5 โรคพันธุกรรมเซลสมองตายก่อนวัย (Huntington's disease)
3. เกิดอะไรไม่รู้มาอุดกั้นทางเดินอาหาร เช่น
3.1 หลังติดเชื้อแผลฝีหนอง
3.2 เนื้องอก
3.3 โปลิโอ (Poliomyelitis)
3.4 หลอดอาหารตีบแคบ (strictures)
3.5 ซิฟิลิส
3.6 กรดไหลย้อนหรือแผลในกระเพาะ
3.7 กลืนสิ่งแปลกปลอมลงไป เช่นขอเบ็ด เข็มหมุด
3.8 มีพังผืดอุดรูหลอดอาหาร (Schatzki's ring)
3.9 หูรูดบนไม่คลายตัว (Cricopharyngeal achalasia)
4. กลุ่มโรคของระบบประสาทส่วนปลาย
4.1 การฉายแสง
4.2 ปลายประสาทอักเสบ Peripheral neuropathy
4.3 เจอสารเคมี เช่นยาฆ่าหญ้า (กินเข้าไป)
5. กลุ่มโรคของจุดเชื่อมต่อระหว่างเส้นประสาท เช่น
5.1 โดนยาสลายฤทธิ์หรือยาเพิ่มฤทธิ์สารเชื่อมต่อปลายประสาท (เช่นยาฆ่าแมลงที่พ่นผัก)
5.2 โรคตาปรือ หิ หิ ชื่อนี้ผมตั้งให้เอง ชื่อจริงเขาชื่อ Myasthenia gravis ไม่มีชื่อภาษาไทย
6. กลุ่มโรคของกล้ามเนื้อ เช่น
6.1 กล้ามเนื้ออักเสบ (myopathies) ที่เกิดได้จากสาระพัดเหต รวมทั้งจากยาลดไขมัน
6.2 กล้ามเนื้อควบผิวหนังอักเสบ Dermatomyositis
6.3 กล้ามเนื้อหดเหี่ยว Muscular dystrophy
7. โรคหลอดเลือดตีบ
8. กลุ่มสาเหตุการถูกกดจากภายนอก
8.1 หลอดเลือดใหญ่โป่งพอง
8.2 หัวใจห้องบนซ้ายโต
8.3 หลอดเลือดผิดปกติมากด
8.4 ต่อมน้ำเหลืองโตเกินขนาดมากด
8.5 ผลจากการบาดเจ็บทรวงอกหรือจากการผ่าตัด
8.6 ต่อมไทรอยด์ย้อยลงไปกด
8.7 โรคเกิดถุงอาหารในทรวงอก (Zenker's diverticulum)
8.8 เงี่ยงกระดูกสันหลังระดับคอกด
แหะ แหะ นี่เป็นแซมเปิ้ลของการวินิจฉัยแยกโรคของอาการกลืนลำบากอาการเดียวนะ คุณเห็นหรือยังว่าการเป็นนักเรียนแพทย์นี้มีชีวิตที่ระทมขนาดไหน พวกเขาต้องจดจำข้อมูลพวกนี้ได้ให้หมดก่อนวันเข้าสอบ และต้องลืมมันได้ทันทีหลังสอบ ไม่งั้นเขาสอบตก ไม่ตกวิชานี้ก็จะตกวิชาถัดไป
กลับมาเรื่องของเราต่อ กรณีของคุณนี้เมื่อครั้งแรกตรวจโดยโฟกัสที่โรคของกลไกการกลืนขั้นที่ 3 แล้วไม่พบอะไร ก็ต้องหันมาเพ่งเล็งที่กลไกการกลืนขั้นที่ 1 และ 2 ซึ่งโรงพยาบาลที่เขาแนะนำให้คุณไปตรวจต่อนั้นแผนกหูคอจมูกของเขาเป็นเต้ยในการวินิจฉัยกลไกการกลืนขั้นที่ 1 และ 2 คุณไปตรวจตามที่หมอเขาแนะนำให้ไปนั้นก็ดีแล้วครับ
อาการวิทยา
การกลืนลำบากมีอาการได้สาระพัด ตั้งแต่ไอ สำลัก รู้สึกว่ามีอาหารติดในคอหรือหน้าอก แพทย์จะต้องแอบฟังอาการแล้วอนุมาณเอาว่าปัญหาน่าจะอยู่ที่ขั้นตอนไหนของกลไกการกลืนและเกิดจากอะไร เช่นถ้ามันเริ่มเป็นน้อยๆก่อนแล้วค่อยๆหนักขึ้น ก็น่าจะเกิดจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ถ้าเป็นทันทีก็น่าจะเกิดจากสิ่งแปลกปลอมหรือการอักเสบ ถ้าเป็นทันทีในขั้นตอนแรกก็น่าจะมีเหตุที่ส่วนบน ถ้ากลืนแล้วสักพักใหญ่ถึงมีอาการก็น่าจะเกิดเหตุที่ส่วนล่าง ถ้ากลืนของแข็งยากกว่าของเหลวก็น่าจะมีการอุดตันเช่นเนื้องอก ถ้ากลืนของแข็งง่ายกว่าของเหลวก็น่าจะเป็นเรื่องของระบบประสาทหรือกลไกสนองตอบเฉียบพลันแบบอัตโนมัติ เป็นต้น ยาที่กินอยู่ก็มีผลต่อการกลืน เช่นยาปฏิชีวนะ ยากระดูกพรุน ยาแก้อักเสบ ยาต้านไวรัส วิตามินซี. ยารักษาโรคจิต แคลเซียม ยาลดความดัน ยาหัวล้าน ยาแก้แพ้ เป็นต้น ซึ่งต้องดูรายละเอียดไปทีละตัว
การตรวจวินิจฉัย
นอกจากการกลืนแบเรียมและส่องตรวจหลอดอาหารกระเพาะอาหาร (esophagogastroscopy) ที่คุณทำไปแล้ว หมอเขาอาจส่องจมูกและคอ (nasopharyngoscopy) วัดความดันหลอดอาหาร (manometry) เพื่อดูการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดอาหาร หรือตรวจวัดความเป็นกรดด่างในหลอดอาหารเพื่อประเมินการสำรอกอาหารขึ้นมาจากกระเพาะอาหาร อาจตรวจภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก (CT chest) ตรวจได้ข้อมูลมาก็เป็นช่องทางให้หมอเขาตัดสินใจว่าจะตรวจไปทางไหนต่อ การวินิจฉัยโรคมันก็ต้องอย่างนี้แหละ อะไรที่รพ.ที่รักษาคุณอยู่เขาทำไม่ได้ เขาก็ส่งต่อ (refer) ไปรพ.ที่ทำได้ นั่นเป็นวิธีช่วยกันวินิจฉัยโรคยากๆที่วงการแพทย์เขาถือปฏิบัติกันอยู่เป็นประจำ การส่งต่อนี้ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคยากๆได้ทั่วราชอาณาจักร แม้จะมีแพทย์ที่ชำนาญโรคนั้นอยู่ทั้งประเทศแค่คนสองคนก็ตาม เมื่อโรคที่จะต้องวินิจฉัยแยกมันมาก มันก็ต้องใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยหลายวันหลายเดือนหรือบางทีก็หลายปี เพราะกระบวนการวินิจฉัยของแพทย์ต้องรอหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ตาหรือหูของแพทย์รับรู้ได้ อย่างดีก็อาศัยเครื่องมือขยายการรับรู้ของตาหรือหูไปอีกหน่อย เผอิญวิชาแพทย์ไม่ได้สอนให้วินิจฉัยโรคด้วยปัญญาญาณหยั่งรู้นอกเหนืออายตนะปกติ ดังนั้น ใจเย็นๆ โปรดรอสักหลายๆครู่ อย่าเพิ่งไปกระต๊ากว่าเมื่อไหร่แพทย์จะวินิจฉัยได้สำเร็จสักที
การใช้สารเพิ่มความหนืด ขณะรอผลการวินิจฉัย
ในระหว่างที่แพทย์ทำการตรวจวินิจฉัยอยู่นี้ การทดลองรักษาตัวเองของผู้ป่วยอย่างหนึ่งที่คุณควรทำ คือการทดลองใช้สารเพิ่มความหนืด (Thickener) ผสมกับอาหารที่กินทุกมื้อเพื่อให้อาหารมาอยู่ในรูปของโบลัสได้ง่าย ทำให้ไม่สำลัก และทำให้การกลืนง่ายขึ้น
วิธีทำก็ปั่นอาหารทุกชนิดที่จะกินไม่ว่าจะเป็นก๋วยเตี๋ยวหรือราดหน้าหรือข้าวราดแกง ปั่นด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูงจนเป็นของเหลวระดับดื่มได้ แล้วเอาสารเพิ่มความหนืดซึ่งเป็นแป้งใสๆไม่มีสีไม่มีกลิ่นนี้ผสมอาหารนิดหน่อยแล้วคนๆๆๆจนอาหารหนืดเหมือนแป้งโดเด็กเล่นแล้วจึงค่อยตักกินแบบกลืนได้เลยโดยไม่ต้องเคี้ยว เป็นวิธีแก้ปัญหากลืนลำบากในส่วนของผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด เวลาดื่มน้ำเปล่าแล้วสำลักก็เอาแป้งใสนี้ใส่น้ำเปล่าแล้วคนๆๆๆจนได้ที่แล้วก็กลืนก็จะไม่สำลัก
แป้งที่ว่านี้ใช้มากในอเมริกา แคนาดา และญิ่ปุ่น ที่ผมเอามาใช้กับผู้ป่วยอัมพาตที่เวลเนสวีแคร์ผมเอามาจากญี่ปุ่น แต่ผมได้ข่าวว่าเดี๋ยวนี้เมืองไทยก็มีขายแล้ว คุณลองถามอากู๋เอาเองก็แล้วกัน ตัวผมต้องสงบปากสงบคำเวลาจะพูดจะเขียนถึงสินค้า เพราะเวลาผมเขียนอะไรเกี่ยวกับสินค้ามากไป คนขายก็จะเอาคำพูดของผมไปทำเป็นโบรชัวร์แจกจ่าย จนคนเขานึกว่าหมอสันต์เดี๋ยวนี้แก่แล้วว่างงานจึงมารับจ๊อบกินเปอร์เซ็นต์จากการขายของไปเสียแล้ว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
เมื่อ 3 เม.ย.61 คุณหมอได้ตอบคำถามเกี่ยวกับอาการกลืนลำบากของหนูในบล็อกแล้ว (http://visitdrsant.blogspot.com/2018/04/blog-post_3.html ) หนูได้ไปตรวจเพิ่มเติมแล้วค่ะที่ รพ. ... ทั้งกลืนแป้งแบเรี่ยม ตรวจการทำงานของหลอดอาหาร(ใส่สายทางจมูก) และส่องกล้องทางเดินอาหาร(ทางปาก) หมอวินิจฉัยว่า หนูไม่ได้เป็น โรค Achalasia cardia ค่ะ และได้แนะนำให้หนูไปตรวจรักษาเพิ่มเติมต่อ ที่ รพ. ... แต่หนูไม่ทราบว่าจะไปเริ่มตรงไหนอีกค่ะ เพราะตรวจมาหมดแล้ว แบบนี้ถ้าพยาธิสภาพของหลอดอาหาร กระเพาะอาหารไม่ได้ผิดปกติ แล้วจะเกิดจากความผิดปกติส่วนไหนได้อีกไหมคะคุณหมอ หนูทรมานมากๆเลยค่ะ กลืนน้ำไม่ได้จะสำลักน้ำ ทำให้ดื่มน้ำน้อย กลัวเป็นโรคต่างๆตามมาอีกค่ะ
....................................................
ตอบครับ
ตอนที่คุณเขียนมาครั้งที่แล้ว ผมให้ไปตรวจวินิจฉัยโรคพื้นๆที่พบบ่อย แต่เมื่อตรวจแล้วได้ผลว่าไม่ใช่ คราวนี้มันก็ต้องตรวจลึกลงไปอีก ก็ต้องคุยกันแบบเจาะลึกละสิครับ ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ชอบอะไรลึกๆให้ผ่านบทความนี้ไปเลย คุณกับผมมาคุยกันแบบเจาะลึกนะ เริ่มด้วยสรีรวิทยาหรือกลไกของการกลืนก่อน
กลไกการกลืน
ขั้นที่ 1. ขั้นตอนช่องปากและลำคอ (oropharyngeal stage) เริ่มด้วยการหดตัวของลิ้นและกล้ามเนื้อที่ใช้บดอาหารเพื่อคลุกเคล้าอาหารเข้ากับน้ำลายโดยอาศัยเพดานส่วนแข็ง (hard palate) เป็นเขียงทุบ จนอาหารเป็นเหมือนแป้งโดเด็กที่ไม่เหลวเป็นน้ำแต่ก็ไม่แข็งสามารถเปลี่ยนรูปร่างไปแบบไหนก็ได้เรียกว่าโบลัส (bolus) แล้วก็ขับดันให้ก้อนโบลัสนี้ออกจากปากลงไปในลำคอ (oropharynx) ทั้งหมดนี้อยู่ภายใต้การบริหารของสมองส่วนหลัง (cerebellum) โดยส่งคำสั่งผ่านเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5, 7, 12 ใช้เวลาไม่เกินหนึ่งวิ
ขั้นที่ 2. ขั้นตอนผ่านกล่องเสียง พอโบลัสลงไปถึงลำคอ เพดานอ่อนจะยกตัวขึ้นปิดไม่ให้อาหารวิ่งย้อนขึ้นไปทางไปจมูกไว้ พร้อมๆกับที่ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) ก็จะคว่ำปิดกล่องเสียงไว้ไม่ให้อาหารเข้าไปในหลอดลม ขณะเดียวกันกล้ามเนื้อยกกล่องเสียง (suprahyoid) ยกเอากล่องเสียงขึ้นมารับการปิดฝานี้ราวกับนัดกันไว้ แล้วกล้ามเนื้อลำคอก็จะหดตัวบีบให้โบลัสวิ่งผ่านวงแหวนของกล้ามหูรูดส่วนบนของหลอดอาหาร (cricopharyngeus) จังหวะนี้กล้ามเนื้อวงแหวนก็คลายตัวเพื่อเปิดวงแหวนอ้าซ่าให้โบลัสผ่านลงหลอดอาหารไปแต่โดยดี ทั้งหมดนี้บริหารโดยทั้งสมองเล็กและสมองใหญ่ผ่านเส้นประสาทสมองคู่ที่ 9 และ 10 ใช้เวลาไม่เกินหนึ่งวิเช่นกัน ความมีประสิทธิภาพของระบบนี้เจ๋งระดับที่แม้คุณจะตีลังกาเอาหัวลงก็ยังสามารถกลืนอาหารและน้ำได้โดยไม่สำลัก
ขั้นที่ 3. ขั้นตอนที่หลอดอาหาร เมื่ออาหารถูกกลืนลงลำคอไปแล้ว คำสั่งให้กลืนจากสมองจะสั่งให้กล้ามเนื้อส่วนบนของหลอดอาหาร (esophagus) บีบไล่อาหารไปหาส่วนกลางและส่วนล่าง พร้อมกันนั้นก้านสมอง (medulla) ก็จะบริหารในลักษณะปฏิกริยาสนองตอบอัตโนมัติ (reflex) ให้กล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างที่หลอดอาหาร (lower sphinctor) คลายตัวปล่อยให้อาหารผ่านลงกระเพาะอาหารไป ช่วงนี้ใช้เวลาราว 20 วิ
การวินิจฉัยแยกโรค
จากกลไกการกลืน มีความเป็นไปได้มากมายเหลือเกินว่าจะเป็นโรคอะไรได้บ้าง เรียกว่าการวินิจฉัยแยกโรค ผมขอนำเสนอแบบเบาะๆเฉพาะโรคที่เป็นไปได้ระดับต้นๆดังนี้
1. กลุ่มโรคของระบบประสาทกลาง เช่น
1.1 โรค Achalasia ที่ผมไล่ให้คุณไปตรวจครั้งที่แล้ว
1.2 อัมพาต อัมพฤกษ์
1.3 กลุ่มโรคกล้ามเนื้อหดเกร็ง (Spastic motor disorders)
1.4 โรคพาร์คินสัน (Parkinson's disease)
1.5 โรคหลอดอาหารหดตัวทั้งแท่ง (diffuse esophageal spasm)
1.6 เนื้องอกบริเวณก้านสมอง
1.7 โรคกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารตอนล่างหดเกร็ง (Hypertensive lower esophageal sphincter)
2. กลุ่มโรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น
2.1 โรคหลอดอาหารบีบแรงระดับลูกนัทแตก (Nutcracker esophagus) คือกล้ามเนื้อหลอดอาหารบีบตัวแรงระดับ 180 มม.ปรอท
2.2 โรคเซลประสาทขาสั่งการออกแรงเสื่อมลง (amyotrophic lateral sclerosis - ALS)
2.3 โรคหนังแข็ง (Scleroderma)
2.4 โรคสตีเฟ่นฮอว์คินส์ หิ หิ ล้อเล่น ชื่อจริงคือโรคปลอกเซลประสาทเสื่อมแบบก้าวหน้า (multiple sclerosis - MS)
2.5 โรคพันธุกรรมเซลสมองตายก่อนวัย (Huntington's disease)
3. เกิดอะไรไม่รู้มาอุดกั้นทางเดินอาหาร เช่น
3.1 หลังติดเชื้อแผลฝีหนอง
3.2 เนื้องอก
3.3 โปลิโอ (Poliomyelitis)
3.4 หลอดอาหารตีบแคบ (strictures)
3.5 ซิฟิลิส
3.6 กรดไหลย้อนหรือแผลในกระเพาะ
3.7 กลืนสิ่งแปลกปลอมลงไป เช่นขอเบ็ด เข็มหมุด
3.8 มีพังผืดอุดรูหลอดอาหาร (Schatzki's ring)
3.9 หูรูดบนไม่คลายตัว (Cricopharyngeal achalasia)
4. กลุ่มโรคของระบบประสาทส่วนปลาย
4.1 การฉายแสง
4.2 ปลายประสาทอักเสบ Peripheral neuropathy
4.3 เจอสารเคมี เช่นยาฆ่าหญ้า (กินเข้าไป)
5. กลุ่มโรคของจุดเชื่อมต่อระหว่างเส้นประสาท เช่น
5.1 โดนยาสลายฤทธิ์หรือยาเพิ่มฤทธิ์สารเชื่อมต่อปลายประสาท (เช่นยาฆ่าแมลงที่พ่นผัก)
5.2 โรคตาปรือ หิ หิ ชื่อนี้ผมตั้งให้เอง ชื่อจริงเขาชื่อ Myasthenia gravis ไม่มีชื่อภาษาไทย
6. กลุ่มโรคของกล้ามเนื้อ เช่น
6.1 กล้ามเนื้ออักเสบ (myopathies) ที่เกิดได้จากสาระพัดเหต รวมทั้งจากยาลดไขมัน
6.2 กล้ามเนื้อควบผิวหนังอักเสบ Dermatomyositis
6.3 กล้ามเนื้อหดเหี่ยว Muscular dystrophy
7. โรคหลอดเลือดตีบ
8. กลุ่มสาเหตุการถูกกดจากภายนอก
8.1 หลอดเลือดใหญ่โป่งพอง
8.2 หัวใจห้องบนซ้ายโต
8.3 หลอดเลือดผิดปกติมากด
8.4 ต่อมน้ำเหลืองโตเกินขนาดมากด
8.5 ผลจากการบาดเจ็บทรวงอกหรือจากการผ่าตัด
8.6 ต่อมไทรอยด์ย้อยลงไปกด
8.7 โรคเกิดถุงอาหารในทรวงอก (Zenker's diverticulum)
8.8 เงี่ยงกระดูกสันหลังระดับคอกด
แหะ แหะ นี่เป็นแซมเปิ้ลของการวินิจฉัยแยกโรคของอาการกลืนลำบากอาการเดียวนะ คุณเห็นหรือยังว่าการเป็นนักเรียนแพทย์นี้มีชีวิตที่ระทมขนาดไหน พวกเขาต้องจดจำข้อมูลพวกนี้ได้ให้หมดก่อนวันเข้าสอบ และต้องลืมมันได้ทันทีหลังสอบ ไม่งั้นเขาสอบตก ไม่ตกวิชานี้ก็จะตกวิชาถัดไป
กลับมาเรื่องของเราต่อ กรณีของคุณนี้เมื่อครั้งแรกตรวจโดยโฟกัสที่โรคของกลไกการกลืนขั้นที่ 3 แล้วไม่พบอะไร ก็ต้องหันมาเพ่งเล็งที่กลไกการกลืนขั้นที่ 1 และ 2 ซึ่งโรงพยาบาลที่เขาแนะนำให้คุณไปตรวจต่อนั้นแผนกหูคอจมูกของเขาเป็นเต้ยในการวินิจฉัยกลไกการกลืนขั้นที่ 1 และ 2 คุณไปตรวจตามที่หมอเขาแนะนำให้ไปนั้นก็ดีแล้วครับ
อาการวิทยา
การกลืนลำบากมีอาการได้สาระพัด ตั้งแต่ไอ สำลัก รู้สึกว่ามีอาหารติดในคอหรือหน้าอก แพทย์จะต้องแอบฟังอาการแล้วอนุมาณเอาว่าปัญหาน่าจะอยู่ที่ขั้นตอนไหนของกลไกการกลืนและเกิดจากอะไร เช่นถ้ามันเริ่มเป็นน้อยๆก่อนแล้วค่อยๆหนักขึ้น ก็น่าจะเกิดจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ถ้าเป็นทันทีก็น่าจะเกิดจากสิ่งแปลกปลอมหรือการอักเสบ ถ้าเป็นทันทีในขั้นตอนแรกก็น่าจะมีเหตุที่ส่วนบน ถ้ากลืนแล้วสักพักใหญ่ถึงมีอาการก็น่าจะเกิดเหตุที่ส่วนล่าง ถ้ากลืนของแข็งยากกว่าของเหลวก็น่าจะมีการอุดตันเช่นเนื้องอก ถ้ากลืนของแข็งง่ายกว่าของเหลวก็น่าจะเป็นเรื่องของระบบประสาทหรือกลไกสนองตอบเฉียบพลันแบบอัตโนมัติ เป็นต้น ยาที่กินอยู่ก็มีผลต่อการกลืน เช่นยาปฏิชีวนะ ยากระดูกพรุน ยาแก้อักเสบ ยาต้านไวรัส วิตามินซี. ยารักษาโรคจิต แคลเซียม ยาลดความดัน ยาหัวล้าน ยาแก้แพ้ เป็นต้น ซึ่งต้องดูรายละเอียดไปทีละตัว
การตรวจวินิจฉัย
นอกจากการกลืนแบเรียมและส่องตรวจหลอดอาหารกระเพาะอาหาร (esophagogastroscopy) ที่คุณทำไปแล้ว หมอเขาอาจส่องจมูกและคอ (nasopharyngoscopy) วัดความดันหลอดอาหาร (manometry) เพื่อดูการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดอาหาร หรือตรวจวัดความเป็นกรดด่างในหลอดอาหารเพื่อประเมินการสำรอกอาหารขึ้นมาจากกระเพาะอาหาร อาจตรวจภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก (CT chest) ตรวจได้ข้อมูลมาก็เป็นช่องทางให้หมอเขาตัดสินใจว่าจะตรวจไปทางไหนต่อ การวินิจฉัยโรคมันก็ต้องอย่างนี้แหละ อะไรที่รพ.ที่รักษาคุณอยู่เขาทำไม่ได้ เขาก็ส่งต่อ (refer) ไปรพ.ที่ทำได้ นั่นเป็นวิธีช่วยกันวินิจฉัยโรคยากๆที่วงการแพทย์เขาถือปฏิบัติกันอยู่เป็นประจำ การส่งต่อนี้ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคยากๆได้ทั่วราชอาณาจักร แม้จะมีแพทย์ที่ชำนาญโรคนั้นอยู่ทั้งประเทศแค่คนสองคนก็ตาม เมื่อโรคที่จะต้องวินิจฉัยแยกมันมาก มันก็ต้องใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยหลายวันหลายเดือนหรือบางทีก็หลายปี เพราะกระบวนการวินิจฉัยของแพทย์ต้องรอหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ตาหรือหูของแพทย์รับรู้ได้ อย่างดีก็อาศัยเครื่องมือขยายการรับรู้ของตาหรือหูไปอีกหน่อย เผอิญวิชาแพทย์ไม่ได้สอนให้วินิจฉัยโรคด้วยปัญญาญาณหยั่งรู้นอกเหนืออายตนะปกติ ดังนั้น ใจเย็นๆ โปรดรอสักหลายๆครู่ อย่าเพิ่งไปกระต๊ากว่าเมื่อไหร่แพทย์จะวินิจฉัยได้สำเร็จสักที
การใช้สารเพิ่มความหนืด ขณะรอผลการวินิจฉัย
ในระหว่างที่แพทย์ทำการตรวจวินิจฉัยอยู่นี้ การทดลองรักษาตัวเองของผู้ป่วยอย่างหนึ่งที่คุณควรทำ คือการทดลองใช้สารเพิ่มความหนืด (Thickener) ผสมกับอาหารที่กินทุกมื้อเพื่อให้อาหารมาอยู่ในรูปของโบลัสได้ง่าย ทำให้ไม่สำลัก และทำให้การกลืนง่ายขึ้น
วิธีทำก็ปั่นอาหารทุกชนิดที่จะกินไม่ว่าจะเป็นก๋วยเตี๋ยวหรือราดหน้าหรือข้าวราดแกง ปั่นด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูงจนเป็นของเหลวระดับดื่มได้ แล้วเอาสารเพิ่มความหนืดซึ่งเป็นแป้งใสๆไม่มีสีไม่มีกลิ่นนี้ผสมอาหารนิดหน่อยแล้วคนๆๆๆจนอาหารหนืดเหมือนแป้งโดเด็กเล่นแล้วจึงค่อยตักกินแบบกลืนได้เลยโดยไม่ต้องเคี้ยว เป็นวิธีแก้ปัญหากลืนลำบากในส่วนของผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด เวลาดื่มน้ำเปล่าแล้วสำลักก็เอาแป้งใสนี้ใส่น้ำเปล่าแล้วคนๆๆๆจนได้ที่แล้วก็กลืนก็จะไม่สำลัก
แป้งที่ว่านี้ใช้มากในอเมริกา แคนาดา และญิ่ปุ่น ที่ผมเอามาใช้กับผู้ป่วยอัมพาตที่เวลเนสวีแคร์ผมเอามาจากญี่ปุ่น แต่ผมได้ข่าวว่าเดี๋ยวนี้เมืองไทยก็มีขายแล้ว คุณลองถามอากู๋เอาเองก็แล้วกัน ตัวผมต้องสงบปากสงบคำเวลาจะพูดจะเขียนถึงสินค้า เพราะเวลาผมเขียนอะไรเกี่ยวกับสินค้ามากไป คนขายก็จะเอาคำพูดของผมไปทำเป็นโบรชัวร์แจกจ่าย จนคนเขานึกว่าหมอสันต์เดี๋ยวนี้แก่แล้วว่างงานจึงมารับจ๊อบกินเปอร์เซ็นต์จากการขายของไปเสียแล้ว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
