นิ่วในถุงน้ำดีก้อนใหญ่ มีวิธีเอาออกโดยไม่ตัดถุงน้ำดีไหม
คุณหมอสันต์คะ
คุณแม่อายุ 61 ปี เป็นเบาหวาน เมื่อสัปดาห์ก่อนมีอาการจุกเสียด ผล Ultrasound พบนิ่วในถุงน้ำดีขนาด 1 cm อยู่ใกล้ปากท่อถุงน้ำดี หมอแนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้องโดยตัดถุงน้ำดีออก สอบถามว่าการรักษานิ่วในถุงน้ำดี แบบผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนนิ่วออกได้ไหม เพราะมี side effect หลังการผ่าตัดคือ ไม่สามารถทานอาหารมันๆได้เลย เท่าที่อ่านใน Internet จะมีแต่การตัดเอาถุงน้ำดีออกเท่านั้น แบบผ่าธรรมดา กับ ผ่าส่องกล้อง
“”””””””””””””””””””””””””””””””
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. อาการจุกเสียดเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีหรือเปล่า ตอบว่าอาจจะใช่ก็ได้ หรืออาจจะไม่ใช่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักจะไม่ใช่ เพราะอาการที่เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีของแท้ที่เรียกว่า biliary colic หรือ biliary attack นั้นเป็นอาการปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีผีมาบีบ.บ..บ..บ ท้องอย่างเอาเป็นเอาตาย แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก
ประเด็นที่ 2. ถ้าอาการของคุณแม่ไม่ได้เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี อาการจุกเสียดเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่ามีสาเหตุได้หลายอย่างมาก บ่อยที่สุดคือเกิดจากมีแก้สสะสมในกระเพาะอาหารมาก มีกรดไหลย้อน หรือแม้กระทั่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งพบได้บ่อยเป็นพิเศษในคนเป็นเบาหวาน
ประเด็นที่ 3. สมมุติว่าคุณแม่เป็น biliary colic จริง จะมีวิธีเอานิ่วออกโดยไม่ต้องผ่าตัดถุงน้ำดีทิ้งมีไหม ตอบว่ามีอยู่สี่วิธี คือ
3.1 ใช้ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี (litholysis) ชื่อ Ursodeoxycholic acid (ursodiol) แต่ว่าไม่เป็นที่นิยมใช้เพราะมันต้องกินกันถึงสองปี และถ้าหยุดยานิ่วก็กลับมาเป็นอีก และมันใช้ได้กับนิ่วชนิดสีน้ำตาลที่เกิดจากโคเลสเตอรอลเท่านั้น
3.2 ใช้คลื่นเสียงจากภายนอกร่างกายเข้าไปช็อกนิ่วให้แตกเป็นเสี่ยงจะได้ทะยอยออกมาเอง (Extracorporeal shock wave lithotripsy) ได้ผลดีกับนิ่วเม็ดเล็กที่เป็นเม็ดเดี่ยวแบบลูกโดด
3.3 วิธีเขาเข็มจิ้มสีข้างเข้าไปในตับแล้วเอาสารละลายนิ่ว (เช่น methyl tertiary-butyl ether หรือ MTBE) ไปปล่อยใส่ตัวนิ่วโดยตรง ตัว MTBE เมื่อใช้แล้วจะระเหยออกมาเหม็นหึ่งทางลมหายใจและทำให้อาเจียนโอ๊กอ๊ากได้
3.4 วิธีเอากล้องส่องผ่านเข้าทางปากย้อนท่อน้ำดีไปหนีบเอานิ่วออก (endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy หรือ ERCP) ทำเฉพาะเมื่อมีนิ่วผลุบออกมาจากถุงน้ำดีขึ้นมาจุกอยู่ในท่อน้ำดีแล้ว
ทั้งสี่วิธีนี้ หากไม่นับวิธี ERCP ซึ่งใช้กับนิ่วในท่อน้ำดี วิธีอื่นสู้การผ่าตัดไม่ได้ซักกะอย่าง เพราะทำแล้วเมื่อถุงน้ำดียังอยู่ก็กลับเกิดนิ่วได้อีก การผ่าตัดจึงดีกว่าตรงที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเสียให้รู้แล้วรู้รอด โดยยอมรับผลเสียที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) คือมีอาการแน่นท้องหรือปวดท้องใต้ชายโครงขวาเรื้อรัง ซึ่งมักเกิดได้ 10-15% ของคนที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเป็นข้อแลกเปลี่ยน เรียกว่าได้อย่างเสียอย่าง ส่วนการรักษานิ่วในถุงน้ำดีแบบที่จะมีแต่ได้อย่างเดียวนั้น ยังไม่มีครับ
โดยสรุปผมแนะนำว่า
(1) กลับไปตรวจหัวใจให้ดีก่อน เพราะอาจเป็นหัวใจขาดเลือดแต่หลงไปรักษานิ่ว
(2) ประเมินอาการปวดให้แน่ๆในสองประเด็น
2.1 ปวดเพราะจากนิ่วจริงหรือเปล่า ปวดแบบบีบสุดฤทธิ์สุดเดชแล้วคลาย บีบแล้วคลายหรือเปล่า ถ้าใช่ก็คงจะเป็นเพราะนิ่วจริงแต่ถ้าจุกๆแน่นๆไม่บีบๆหยุด แบบนั้นไม่เกี่ยวกับนิ่วหรอกครับ
2.2 เมื่อประเมินว่าปวดจากนิ่วจริงแล้ว ก็ประเมินว่าอาการมันหนักหนาสาหัสทำลายคุณภาพชีวิตจนคุ้มค่าแก่การยอมรับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรือเปล่า ถ้ามันปวดพอทน มันก็ไม่คุ้มผ่าตัด เพราะผ่าแล้วมันอาจจะไม่หายก็ได้ แต่ถ้ามันปวดจนแย่มากไม่มีอะไรแย่กว่าแล้ว ก็ผ่าตัดเถอะครับเรียกว่าอย่างเลวที่สุดก็เสมอตัว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Portincasa P, MOschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006 : 368(9531); 230-9.
คุณแม่อายุ 61 ปี เป็นเบาหวาน เมื่อสัปดาห์ก่อนมีอาการจุกเสียด ผล Ultrasound พบนิ่วในถุงน้ำดีขนาด 1 cm อยู่ใกล้ปากท่อถุงน้ำดี หมอแนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้องโดยตัดถุงน้ำดีออก สอบถามว่าการรักษานิ่วในถุงน้ำดี แบบผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนนิ่วออกได้ไหม เพราะมี side effect หลังการผ่าตัดคือ ไม่สามารถทานอาหารมันๆได้เลย เท่าที่อ่านใน Internet จะมีแต่การตัดเอาถุงน้ำดีออกเท่านั้น แบบผ่าธรรมดา กับ ผ่าส่องกล้อง
“”””””””””””””””””””””””””””””””
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. อาการจุกเสียดเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีหรือเปล่า ตอบว่าอาจจะใช่ก็ได้ หรืออาจจะไม่ใช่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักจะไม่ใช่ เพราะอาการที่เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีของแท้ที่เรียกว่า biliary colic หรือ biliary attack นั้นเป็นอาการปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีผีมาบีบ.บ..บ..บ ท้องอย่างเอาเป็นเอาตาย แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก
ประเด็นที่ 2. ถ้าอาการของคุณแม่ไม่ได้เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี อาการจุกเสียดเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่ามีสาเหตุได้หลายอย่างมาก บ่อยที่สุดคือเกิดจากมีแก้สสะสมในกระเพาะอาหารมาก มีกรดไหลย้อน หรือแม้กระทั่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งพบได้บ่อยเป็นพิเศษในคนเป็นเบาหวาน
ประเด็นที่ 3. สมมุติว่าคุณแม่เป็น biliary colic จริง จะมีวิธีเอานิ่วออกโดยไม่ต้องผ่าตัดถุงน้ำดีทิ้งมีไหม ตอบว่ามีอยู่สี่วิธี คือ
3.1 ใช้ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี (litholysis) ชื่อ Ursodeoxycholic acid (ursodiol) แต่ว่าไม่เป็นที่นิยมใช้เพราะมันต้องกินกันถึงสองปี และถ้าหยุดยานิ่วก็กลับมาเป็นอีก และมันใช้ได้กับนิ่วชนิดสีน้ำตาลที่เกิดจากโคเลสเตอรอลเท่านั้น
3.2 ใช้คลื่นเสียงจากภายนอกร่างกายเข้าไปช็อกนิ่วให้แตกเป็นเสี่ยงจะได้ทะยอยออกมาเอง (Extracorporeal shock wave lithotripsy) ได้ผลดีกับนิ่วเม็ดเล็กที่เป็นเม็ดเดี่ยวแบบลูกโดด
3.3 วิธีเขาเข็มจิ้มสีข้างเข้าไปในตับแล้วเอาสารละลายนิ่ว (เช่น methyl tertiary-butyl ether หรือ MTBE) ไปปล่อยใส่ตัวนิ่วโดยตรง ตัว MTBE เมื่อใช้แล้วจะระเหยออกมาเหม็นหึ่งทางลมหายใจและทำให้อาเจียนโอ๊กอ๊ากได้
3.4 วิธีเอากล้องส่องผ่านเข้าทางปากย้อนท่อน้ำดีไปหนีบเอานิ่วออก (endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy หรือ ERCP) ทำเฉพาะเมื่อมีนิ่วผลุบออกมาจากถุงน้ำดีขึ้นมาจุกอยู่ในท่อน้ำดีแล้ว
ทั้งสี่วิธีนี้ หากไม่นับวิธี ERCP ซึ่งใช้กับนิ่วในท่อน้ำดี วิธีอื่นสู้การผ่าตัดไม่ได้ซักกะอย่าง เพราะทำแล้วเมื่อถุงน้ำดียังอยู่ก็กลับเกิดนิ่วได้อีก การผ่าตัดจึงดีกว่าตรงที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเสียให้รู้แล้วรู้รอด โดยยอมรับผลเสียที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) คือมีอาการแน่นท้องหรือปวดท้องใต้ชายโครงขวาเรื้อรัง ซึ่งมักเกิดได้ 10-15% ของคนที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเป็นข้อแลกเปลี่ยน เรียกว่าได้อย่างเสียอย่าง ส่วนการรักษานิ่วในถุงน้ำดีแบบที่จะมีแต่ได้อย่างเดียวนั้น ยังไม่มีครับ
โดยสรุปผมแนะนำว่า
(1) กลับไปตรวจหัวใจให้ดีก่อน เพราะอาจเป็นหัวใจขาดเลือดแต่หลงไปรักษานิ่ว
(2) ประเมินอาการปวดให้แน่ๆในสองประเด็น
2.1 ปวดเพราะจากนิ่วจริงหรือเปล่า ปวดแบบบีบสุดฤทธิ์สุดเดชแล้วคลาย บีบแล้วคลายหรือเปล่า ถ้าใช่ก็คงจะเป็นเพราะนิ่วจริงแต่ถ้าจุกๆแน่นๆไม่บีบๆหยุด แบบนั้นไม่เกี่ยวกับนิ่วหรอกครับ
2.2 เมื่อประเมินว่าปวดจากนิ่วจริงแล้ว ก็ประเมินว่าอาการมันหนักหนาสาหัสทำลายคุณภาพชีวิตจนคุ้มค่าแก่การยอมรับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรือเปล่า ถ้ามันปวดพอทน มันก็ไม่คุ้มผ่าตัด เพราะผ่าแล้วมันอาจจะไม่หายก็ได้ แต่ถ้ามันปวดจนแย่มากไม่มีอะไรแย่กว่าแล้ว ก็ผ่าตัดเถอะครับเรียกว่าอย่างเลวที่สุดก็เสมอตัว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Portincasa P, MOschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006 : 368(9531); 230-9.
