หมอสันต์พูดกับพนักงานรพ.พญาไท 2 เรื่อง Superbugs โรคหวัด และหลักฐานวิจัย
สวัสดีครับ เพื่อนพนักงานทุกท่าน ดีใจมากที่ได้มาพบกับพวกเราทุกคน การประชุมนี้เป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพพนักงานพญาไท 2 เพราะว่าเราเป็นผู้มีหน้าที่ดูแลสุขภาพคนอื่น เราจึงต้องเป็นมืออาชีพในเรื่องสุขภาพ หรือเป็น health professional คำนี้หมายความว่าเราต้องรู้ลึก รู้จริง ทำจริง และทำได้ มีสุขภาพดีจริงๆ เราจึงจะทำอาชีพของเราได้อย่างมีความสุข ทำได้อย่างเต็มไม้เต็มมือ ไม่ต้องกระมิดกระเมี้ยนทำ การได้มาคุยกันบ้างแม้จะนานๆครั้ง ครั้งละสองสามประเด็น ก็ย่อมดีกว่าจะไม่ได้เจอกันเลย ไม่ได้คุยกันเลย
ประเด็นที่ 1. ซูเปอร์บักส์ (superbugs)
ไม่กี่วันมานี้คุณแม่ของผมป่วย หกล้มตะโพกหัก เข้าโรงพยาบาลที่พะเยา ผมโทรศัพท์บอกพี่ชายว่าคุณแม่เข้าโรงพยาบาลครั้งนี้ จะได้ออกหรือไม่ก็ต้องลุ้นเอานะ ทำไมผลถึงพูดอย่างนั้น ทั้งๆที่แค่ตะโพกหัก แน่นอนตะโพกหักผ่าตัดใส่เหล็ก เป็นเรื่องไม่น่ากลัว แต่การติดเชื้อในโรงพยาบาลทุกวันนี้สิที่เป็นเรื่องน่ากลัวมาก เพราะอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาปัจจุบันนี้มีสูง เชื้อง่ายๆที่มีอยู่ในตัวเราอยู่แล้วเช่น streptococcus pneumonia เดี๋ยวนี้ดื้อยาเสียตั้ง 60% แล้วการดื้อยาสมัยนี้ไม่ใช่ดื้อยานี้แล้วเปลี่ยนไปใช้ยาโน้นแล้วจะได้ผล เปล่า ดื้อมันหมดทุกตัว เพราะเชื้อบักเตรีสมัยนี้พัฒนาตัวเองจนกลายพันธ์ได้รวดเร็วมาก ไม่นานมานี้ในอเมริกามีรายงานผู้ป่วยรายหนึ่ง เป็นที่รู้จักกันดีในวงการแพทย์ว่า Patient X ผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตหลังจากรักษาการติดเชื้อ staph ที่ดื้อยาอยู่ในโรงพยาบาล 12 สัปดาห์ ประเด็นก็คือ ณ วันที่คนไข้ตาย เชื่อ staph ของคนไข้รายนี้ ได้กลายพันธ์ไปเป็นตัวที่ดื้อยาแบบต่างๆถึง 35 สายพันธ์ ในเวลาเพียง 12 สัปดาห์ มันออกลูกหลานที่ดื้อยาแบบต่างๆได้ถึง 35 แบบ มันจึงได้ชื่อว่าซูเปอร์บักส์ คือเหมือนกับหุ่นยนต์คนเหล็กที่ไม่มีใครฆ่ามันได้ เมื่อใส่ยาแบบหนึ่งเข้าไป มันออกลูกหลานซึ่งแปลงร่างไปได้สักห้าแบบสิบแบบ แบบที่กระหม่อมบางก็โดนยาตายหมด แต่แบบที่ทนพิษยาได้จะอยู่รอดแล้วออกลูกออกหลานชนิดทนยาได้ออกมาอีกเพียบ เดิมซูเปอร์บักส์นี้มีรายงานแต่ในอัฟริกา เป็นเชื้อปอดบวมธรรมดา (strep pneumonia) ที่ดื้อยาทุกชนิดที่มีในโลก แต่เดี๋ยวนี้ซูเปอร์บักส์แพร่ขยายไปแล้วทั่วโลก รวมทั้งเมืองไทยเราด้วย โดยไม่มีทีท่าว่าจะปราบได้ง่ายๆ
การเพาะพันธ์ซูเปอร์บักส์นั้น วงการแพทย์ยอมรับแล้วว่าเป็นเพราะพวกเราหมอๆเนี่ยแหละเพาะมันขึ้นมาเอง โดยการใช้สั่งใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อเกินไป คิดย้อนหลังไปในอดีตแล้ว พวกหมอเราใช้ยาปฏิชีวนะกันน้องๆคนปัญญาอ่อนเลยทีเดียว เป็นอะไรก็ให้ยาปฏิชีวนะหมด โดยคิดง่ายๆว่าถ้าฆ่าเชื้อตาย โรคก็หาย โดยลืมไปว่าว่าสภาวะปกตินั้นคือดุลภาพของการมีเชื้อจุลินทรีย์ทุกชนิดทั้ง บักเตรี รา ไวรัสที่หลากหลายอยู่รวมกันในร่างกาย แล้วเชื้อพวกนี้มันจะคุมกันเอง ตอนนี้มันสายไปเสียแล้ว เพราะงานวิจัยในสิ่งแวดล้อมทุกแห่งเต็มไปด้วยยาปฏิชีวนะตกค้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาล ยาปฏิชีวนะตกค้าง จะไปคัดเลือกให้ซูเปอร์บักส์ออกลูกหลานได้สะดวก เพราะบักเตรีกระหม่อมบางในสิ่งแวดล้อมจะโดนยาตายไปหมด กลไกที่บักเตรีจะคุมจำนวนกันเองตามธรรมชาติจึงไม่มี คือธรรมชาติจะมีกลไกให้สิ่งมีชีวิต species เดียวกันควบคุมจำนวนกันเอง แต่นี่เราไปลำเอียงไล่ทุบพวกหัวอ่อนเสียเกลี้ยง เชื้อในสิ่งแวดล้อมจึงมีแต่เชื้อหัวแข็ง นอกยาปฏิชีวนะจะทำให้ดุลของบักเตรีเสียไปแล้ว ยังทำให้ดุลของจุลินทรีย์แบบอื่นเช่นรา ไวรัส เสียไปด้วย งานวิจัยที่ทำที่อังกฤษไม่นานมานี้พบว่าคนที่กินยาปฏิชีวนะเป็นประจำทุกวันเพื่อรักษาสิวนั้น มีอัตราป่วยเป็นหวัดมากกว่าคนเป็นสิวที่ไม่ได้ใช้ยาปฏิชีวนะรักษา ทั้งๆหวัดเป็นเชื้อไวรัส ยาที่ให้ไม่ได้ไปยุ่งอะไรกับไวรัสเลย แต่เมื่อดุลภาพของจุลินทรีย์ด้วยกันเปลี่ยนไป อะไรก็เกิดขึ้นได้ มีคำพูดตลกในหมู่พวกหมอด้วยกันว่าถ้าเราให้ยาปฏิชีวนะได้ครอบคลุมดีมาก เชื่อว่าจะมีเห็ดงอกขึ้นในร่างกายของคนไข้ได้
ยกตัวอย่างคนไข้ของเราคนหนึ่ง เป็นหวัดธรรมดา ไปหาหมอที่อื่น หมอให้ยามากินรักษาหวัดหลายตัว มียาอะมอกซิลซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่แตกตัวให้แอมพิซิลลินอยู่ด้วย หลายวันผ่านไปอาการหวัดไม่ดีขึ้น มีไข้ จึงมาพญาไท 2 ถูก admit สองวันผ่านไปอาการกลับแย่ลง มีอาการทางสมอง คอแข็ง พูดไม่รู้เรื่อง ชัก มีอาการทางตา จอประสาทตาหลุดลอก เลือดออกในตา เมื่อเพาะเชื้อในเลือดดู ปรากฎว่าติดเชื้อ Klebsiella pneumonia อยู่ในเลือดเต็มไปหมด เจาะน้ำไขสันหลังดูก็มีเชื้อนี้อยู่ในน้ำไขสันหลังเต็มไปหมด เมื่อทดสอบความไวของเชื้อต่อยา พบว่าไวต่อยาทุกตัว มีดื้อยาตัวเดียวคือดื้อยาแอมพิซิลลิน นั่นหมายความว่าเชื้อนี้ถูกบ่มเพาะขึ้นมาในร่างกายเพราะการใช้ยาอะมอกซิลรักษาหวัด อะมอกซิลแตกตัวให้แอมพิซิลลิน ซึ่งไปทำลายเชื้อกระหม่อมบางให้ตาย แต่ตัวที่ปรับตัวดื้อยาได้ก็ออกลูกหลานแพร่พันธ์กลายเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือด ทั้งๆหากตอนที่เป็นหวัดธรรมดาเราไม่ไปให้ยาปฏิชีวนะ ดุลของบักเตรีในร่างกายไม่เสียไป เชื้อดื้อยาตัวนี้อาจจะไม่เกิดขึ้นมาอาละวาดก็ได้ คนไข้คนนั้นยังโชคดีที่ไม่ตายนะครับ ยังกลับมาทำงานได้แม้ว่าตาจะมัวๆอยู่บ้าง นี่เป็นตัวอย่างของการเพาะพันธ์ซูเปอร์บักส์ขึ้นในตัวเราโดยใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อสะเปะสะปะ
พูดถึงการที่ซูเปอร์บักส์กลายพันธ์หรือแปลงร่างไปตามศัตรูเพื่อความอยู่รอดนี้ อันที่จริงระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายของเราก็ทำได้ คือตามธรรมชาติระบบภูมิคุ้มกันของเราจะมีความสามารถปรับเซลหรือปรับโมเลกุลภูมิคุ้มกันไปตามเชื้อโรคที่เปลี่ยนไป เชื้อแบบนี้มา เอาภูมิคุ้มกันแบบนี้ไปสู้ แบบนี้มา สร้างแบบนี้ไปสู้ แต่ทำไมร่างกายจึงสู้กับซูเปอร์บักส์ไม่ได้ เหตุที่ร่างกายสู้ไม่ได้ เพราะระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีความไวในการสนองตอบต่อความหลากหลายของเชื้อโรคช้ากว่าความไวในการกลายพันธ์ของซูเปอร์บักส์ ทำไมร่างกายมีความไวไม่พอ ก็เพราะระบบภูมิคุ้มกันของเราไม่มีประสบการณ์ในการรับมือกับความหลากหลายของเชื้อโรค ทำไมร่างกายจึงขาดประสบการณ์ในการรับมือกับความหลากหลายของเชื้อโรค ก็เพราะในร่างกายของเราไม่มีเชื้อโรคที่หลากหลายให้ระบบได้ซ้อมรบสม่ำเสมอ ทำไมร่างกายเราไม่มีเชื้อโรคที่หลากหลาย ก็เพราะเราบริโภคยาปฏิชีวนะกันอย่างพร่ำเพรื่อ ยาจึงไปทำลายเชื้อบักเตรีที่หลากหลายในร่างกาย ทำให้ร่างกายไม่คุ้นเคยกับสงครามที่มีศัตรูมาพร้อมๆกันหลายสิบหลายร้อยแบบ เมื่อมาเจอยุทธการแปลงร่างของซุปเปอร์บักส์เข้า ร่างกายจึงตามเกมไม่ทัน ก็เลยแพ้
ดังนั้นเรื่องซูเปอร์บักส์นี้มีสามประเด็น คือ
(1) การที่สังคมใช้ยาปฏิชีวนะกันพร่ำเพรื่อ ยังผลให้บักเตรีในสิ่งแวดล้อมกลายเป็นเชื้อดื้อยา ซึ่งเป็นกรรมที่ตกแก่คนทุกคน คนที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีซูเปอร์บักส์ชุกอย่างพวกเราซึ่งทั้งวันมีชีวิตอยู่แต่ในโรงพยาบาล ก็จะมีกรรมข้อนี้หนักกว่าชาวบ้านเขาหน่อย
(2) การที่เราบริโภคยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ เป็นการสร้างร่างกายของเราให้เป็นสิ่งแวดล้อมที่เหมาะต่อการเติบโตของซุปเปอร์บักส์
(3) การที่เราบริโภคยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ เรากำลังทำลายความไวของระบบภูมิคุ้มกันในการสนองตอบต่อความหลากหลายของเชื้อ
โรค ซึ่งเป็นอาวุธเดียวที่เราพอจะเหลือไว้สู้กับซูเปอร์บักส์
ประเด็นที่ 2. การรักษาโรคหวัดแบบคนโง่
ผมจั่วหัวไว้แรงไปนิดหน่อย แต่ก็เป็นความจริง ผมตั้งใจจะให้หมายถึงการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาหวัด คือการรักษาหวัดด้วยยาปฏิชีวนะเป็นความโง่ ซึ่งคนฉลาดเขาจะไม่ทำกัน
ประเด็นแรก ซึ่งเป็นประเด็นที่ดึกดำบรรพ์ที่สุด ก็คือการไปเข้าใจว่ายาปฏิชีวนะหรือ antibiotic จะไปฆ่าเชื้อหวัดได้ ยาปฏิชีวนะนั้นเป็นยาทำมาเพื่อฆ่าบักเตรี ยาฆ่าบักเตรีฆ่าไวรัสไม่ได้ บักเตรีต่างจากไวรัสมาก เพราะบักเตรีเป็นเซลมีชีวิตตัวเบ้อเร่อใช้กล้องจุลทรรศธรรมดาของห้องแล็บส่องดูก็เห็นตัวเป็นๆจะๆ บักเตรีแบ่งตัวเองออกลูกหลานได้เอง แต่ไวรัสเป็นเพียงเศษของดีเอ็นเอ. ขนาดเล็กกว่าบักเตรีถึง 500 เท่า ถ้าตัวผมเป็นไวรัส บักเตรีจะเป็นไดโนเสาร์ที่สูงใหญ่เท่าตึกสิบชั้น นอกจากขนาดจะต่างกันมากแล้ว กลไกการมีชีวิตอยู่และสืบพันธ์ของบักเตรีกับไวรัสต่างกันสิ้นเชิง ตัวไวรัสนั้นหากินโดยแทรกตัวเข้าไปในเซลร่างกาย และไปหลอกให้เซลร่างกายปั๊มดีเอ็นเอ.ที่หน้าตาเหมือนตัวเองขึ้นมาจนเต็มไปหมด เพราะตัวไวรัสมันแบ่งตัวเองไม่ได้ ยาปฏิชีวนะซึ่งเป็นยาฆ่าเชื้อบักเตรี จึงฆ่าเชื้อหวัด ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสไม่ได้
ประเด็นที่สอง คือการเข้าใจผิดไปว่าเป็นหวัดเจ็บคอคัดจมูกน้ำมูกไหลไอจามแล้ว กินยาปฏิชีวนะจะทำให้อาการหายไปเร็วขึ้น และจะเป็นการป้องกันการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนได้ นี่ไม่ใช่เป็นความเข้าใจผิดของคนทั่วไปเท่านั้น แต่เป็นความเข้าใจผิดของแพทย์จำนวนหนึ่งด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการที่มีน้ำมูกข้นหรือเขียวเหลือง มักจะเชื่อกันว่าต้องได้ยาปฏิชีวนะจึงจะหาย แต่ความเป็นจริงหอสมุดโค้กเรนซึ่งเป็นหอสมุดที่มีผลงานการประเมินหลักฐานวิจัยดีที่สุด ได้นำงานวิจัยในคนระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบซึ่งเป็นงานวิจัยระดับที่เชื่อถือได้มากที่สุดในเรื่องนี้จำนวนสิบกว่ารายการ มาทำการวิเคราะห์ข้อมูลแบบเมตาอานาไลสีส ก็พบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะในคนที่เป็นหวัดใน 10 วันแรก ไม่ได้ทำให้อาการหายไปเร็วขึ้น และไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนแต่อย่างใด ในเชิงทฤษฎีแล้วการใช้ยาปฏิชีวนะในคนเป็นหวัด จะไปกวาดล้างบักเตรีหัวอ่อนที่มีอยู่แล้วในร่างกายให้อ่อนแอลง ทำให้ดุลบักเตรีในร่างกายเสียไป และเป็นการคัดเลือดเพาะพันธ์ให้บักเตรีหัวแข็งที่ดื้อยาให้ออกลูกออกหลานง่ายขึ้น ทำให้มีโอกาสติดเชื้อที่ดื้อยาแทรกซ้อนเข้ามาได้ง่ายขึ้น
มีอีกงานวิจัยหนึ่ง เอาคนไข้เป็นหวัดที่หมอตัดสินใจสั่งใช้ยาปฏิชีวนะแล้วมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาปฏิชีวนะที่แพทย์สั่งไปตามปกติ อีกกลุ่มหนึ่งยึดยาปฏิชีวนะไว้นาน 3 วัน แล้วจึงค่อยคืนยาให้ ผลปรากฎว่ากลุ่มที่ถูกยึดยาไว้มีอัตราไม่ใช้ยาเลย 48% โดยที่ดัชนีอาการระยะเวลาหายจากโรคของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน
อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่ลอนดอน พบว่าผู้ที่กินยาปฏิชีวนะประจำเพื่อรักษาสิว มีอัตราการเป็นหวัดมากกว่าคนเป็นสิวที่ไม่ได้กินยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจบ่งบอกว่ายาปฏิชีวนะไปทำให้ดุลของจุลินทรีย์ในร่างกายเปลี่ยนไปและทำให้เชื้อไวรัสที่ก่อโรคเติบโตได้ง่ายขึ้น นั่นหมายถึงการเพาะพันธ์ superbugs ขึ้นมาในร่างกาย
ข้อมูลทั้งหมดนี้ทำให้มีการนำวิธีชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะ และการนัดมารับยาปฏิชีวนะ กลายเป็นวิธีมาตรฐานที่นำมาใช้กันทั่วไป สมาคมอายุรแพทย์ทรวงอกอเมริกัน (ACCP) เอง ได้ออกแนวทางการรักษาไม่ให้มีการใช้ antibiotic เลยในคนเป็นหวัด 7 วันแรก ไม่ว่าจะมีน้ำมูกเป็นหนองหรือไม่ก็ตาม และไม่ให้ใช้ยาปฏิชีวนะเลยในคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหลอดลมอักเสบไม่ว่าจะมีอาการนานกี่เดือน ยกเว้นในคนที่มีความเสี่ยงพิเศษเช่นเป็นโรคหลอดลมพอง (bronchiectasis) หรือถุงลมโป่งพองเรื้อรัง (COPD) ที่มีอาการแย่ลงมากชัดเจนเท่านั้น
ดังนั้นเมื่อพวกเราเป็นหวัดไข้ ไอ เจ็บคอ น้ำมูกไหล อย่าถามหายาปฏิชีวนะ ถ้าหมอจะสั่งยาปฏิชีวนะ ต้องถามหมอให้เข้าใจตรงกันชัดเจนก่อนว่าหมอจะให้ยาไปฆ่าเชื้ออะไร เชื้อนั้นอยู่ที่ส่วนไหนของร่างกาย แล้วยาที่หมอจะให้นั้นนอกจากจะเข้าไปถึงที่และฆ่าเชื้อนั้นได้แน่จริงแล้ว ยังจะมีพิษอย่างอื่นต่อร่างกายหรือเปล่า ถ้าข้อมูลเหล่านี้ยังไม่กระจ่าง ไม่ควรกินยาปฏิชีวนะ เพราะจะกลายเป็นคนโง่ที่บริโภคยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อจนสร้าง superbugs ขึ้นมาในร่างกาย
ประเด็นที่ 3. การแพทย์แบบอ้างอิงหลักฐาน
การบริการคนไข้สมัยนี้ไม่เหมือนสมัยก่อน สมัยก่อนหมอเรียนวิชาสืบต่อจากหมอรุ่นก่อนมา แบบว่าท่องบ่นคาถางึมงัมงึมงัมแล้วเป่าเพี้ยง.. หาย คนไข้เขายอมรับได้ แต่สมัยนี้การแพทย์เป็นการเอาหลักฐานวิทยาศาสตร์มาหากิน จะทำอะไรกับคนไข้มันต้องมีหลักฐานอ้างอิงหมดว่าทำไมจึงทำอย่างนี้ เขาเรียกการแพทย์สมัยนี้ว่าเป็นการแพทย์แบบอ้างอิงหลักฐาน หรือ evidence-based medicine ดังนั้นพวกเราจึงต้องทำความเข้าใจกับคำว่า “หลักฐาน” ทางการแพทย์ให้เข้าใจถ่องแท้ เพราะข้างนอกโรงพยาบาล หมายถึงในอินเตอร์เน็ทโน่น มีการอ้างหลักฐานวิจัยหลอกขายของขายยา อาหาร วิตามิน กันอยู่เมื่อเชื่อทุกวัน อะไรเป็นหลักฐานวิจัยของแท้ อะไรเป็นหลักฐานวิจัยของหลอก เราต้องจำแนกให้ออก
เราต้องเข้าใจก่อนว่างานวิจัยทางการแพทย์นี้แบ่งออกเป็นห้าระดับ หรือห้าชั้น ตามความเชื่อถือได้ของมัน คือ
งานวิจัยชั้นที่ 1. คืองานวิจัยในคน แบบสุ่มตัวอย่างเอาคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบกัน ยกตัวอย่างเช่นอยากรู้ว่าการชลอการใช้ยาปฏิชีวนะในคนเป็นหวัดออกไปสามวันจะมีผลต่ออาการและการหายของโรคอย่างไร ก็วิจัยโดยสุ่มเอาคนที่เป็นหวัดและหมอตัดสินใจว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะแล้วมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาที่หมอสั่งวันนั้นเลย อีกกลุ่มหนึ่งเก็บยาไว้ก่อน 3 วัน ยังไม่ให้กิน แล้วตามไปดูผลสุดท้าย พบว่ากลุ่มที่ถูกเก็บยาไว้จบลงด้วยไม่ต้องกินยาเลย 48% และเมื่อดูอัตราการเกิดอาการและความเร็วของการหายจากโรคก็ไม่ต่างกัน จึงสรุปว่าการชลอไม่กินยาปฏิชีวนะออกไป 3 วันนับจากวันที่หมอตัดสินใจว่าควรกิน มีผลให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นน้อยลง โดยที่อาการและความเร็วของการหายก็เท่าเดิม อย่างนี้เป็นตัวอย่างของงานวิจัยชั้นที่ 1 คือเป็นงานวิจัยในคน ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบผลกัน
งานวิจัยชั้นที่ 2. คืองานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วตามไปดูเหมือนกัน แต่การแบ่งเป็นสองกลุ่มนั้นมันเกิดขึ้นอยู่แล้วตามธรรมชาติ ไม่ได้ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่ง เช่นเอาคนที่เป็นสิวมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งคือพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวัน อีกกลุ่มหนึ่งคือเป็นสิวแต่ไม่ได้กินยาปฏิชีวนะ แล้วตามไปดูทั้งสองกลุ่มเป็นเวลานาน จึงพบว่าพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวันมีอัตราการป่วยเป็นหวัดมากกว่าพวกที่ไม่ได้กินยา อย่างนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่สอง
งานวิจัยชั้นที่ 3. เป็นงานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกันเหมือนกัน แต่เป็นการวิจัยย้อนหลังเมื่อเหตุการณ์นั้นผ่านมาแล้ว เช่นส่งแบบสอบถามออกไปหกหมื่นใบ ถามเพียงสองข้อว่า (1)ในอดีตสิบปีที่ผ่านมาใครเป็นมังสวิรัติใครกินเนื้อ (2) ใครเป็นมะเร็งบ้าง แล้วเอาผลได้มาวิเคราะห์แล้วได้ว่าสรุปว่าคนที่กินเนื้อเป็นมะเร็งมากกว่าคนเกินมังสะวิรัติ จะเห็นว่าหลักฐานชั้นนี้เป็นการไปเอาเรื่องที่เกิดแล้วในอดีตมาเปรียบเทียบกัน จัดเป็นงานวิจัยชั้นที่สาม
งานวิจัยชั้นที่ 4. เป็นงานวิจัยในคน ด้วยวิธีบันทึกเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแบบเล่าให้ฟังเฉยๆโดยไม่มีการเปรียบเทียบอะไรกับใคร เรียกว่าเป็นรายงานแบบ case series เช่นเมื่อตอนที่ยา etoricoxib (Arcoxia) ออกมาใหม่ๆคนก็เฮโลซื้อกินกันมาก แล้วก็มีผู้รายงานว่ามีผู้ป่วยเป็นหัวใจล้มเหลวกะทันหันเกิดขึ้นหลังจากกินยานี้จำนวนหลายราย เป็นงานวิจัยแบบเล่าให้ฟังเฉยๆ ไม่ได้เปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่ไม่ได้กินยานี้ เรียกว่าเป็นงานวิจัยชั้นที่สี่
งานวิจัยชั้นที่ 5. คืองานวิจัยที่ทำในสัตว์บ้าง ทำในห้องทดลองบ้าง แต่ไม่ได้ทำในคน อันนี้ถือเป็นหลักฐานวิจัยระดับต่ำสุด จะอ้างเอามาใช้ในคนเลยยังไม่ได้ แต่ก็เป็นหลักฐานที่ถูกใช้อ้างกันมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีอ้างในอินเตอร์เน็ทเพื่อหลอกขายสินค้า ยกตัวอย่างเช่นรายงานวิจัยพบว่าเมื่อได้รับสารเบต้าแคโรทีนแล้วเซลจะเสื่อมสภาพช้าลง คือเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นในห้องแล็บ ไม่ได้เกิดในตัวคนจริงๆ แบบนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่ห้า คือถือว่ามีความเชื่อถือได้ทางการแพทย์น้อยที่สุด
การรักษาที่ทำกันอยู่ทั่วไปนี้ บางอย่างก็ทำไปโดยมีหลักฐานรองรับว่าเป็นสิ่งที่มีประโยชน์จริง บางอย่างก็ทำกันไปตามประเพณี หรือตามความเชื่อส่วนตัวของหมอผู้ทำการรักษา บางอย่างก็มีหลักฐานโต้งๆว่ามีโทษมากกว่าอยู่เฉยๆเสียอีก แต่ก็ยังทำกันอยู่ เพราะวงการแพทย์นี้นอกจากจะมีประเพณีนิยม มีความเคยชิน และมีความเชื่อส่วนตัวแล้ว ยังมีแรงต้านการเปลี่ยนแปลงแทรกอยู่ทุกอณูด้วย พวกเราซึ่งจะเป็นมืออาชีพทางการแพทย์ จะต้องไม่เชื่ออะไรง่ายๆ ไม่เฮโลตามเขาว่าตะพึด ต้องตามไปดูว่าที่ทำๆอยู่นั้นมีหลักฐานรองรับไหม งานวิจัยที่เขาอ้างถึงก่อนว่าเป็นงานวิจัยชั้นไหน นอกจากนั้นยังต้องตามไปดูด้วยว่าใครหรือสถาบันไหนเป็นผู้ทำวิจัย ถ้าผู้ขายสินค้าเป็นผู้ทำวิจัยเสียเองก็ถือว่ามีผลประโยชน์ทับซ้อน ผลวิจัยที่สรุปออกมาจึงมีแนวโน้มจะไม่น่าเชื่อเท่ากับเมื่อสถาบันที่เป็นกลางเป็นผู้วิจัยออกมา
นอกจากการรู้ว่างานวิจัยนั้นเป็นชั้นไหนทำโดยใครแล้ว วิธีช่วยบอกว่าหลักฐานใดดีไม่ดีอีกอย่างหนึ่งคือดูว่าวารสารที่ตีพิมพ์งานวิจัยนั้นเป็นวารสารที่เชื่อถือได้หรือไม่ เพราะงานวิจัยระดับขี้หมาจะไม่ได้ตีพิมพ์ในวารสารดีๆ ตัวอย่างวารสารดีๆก็เช่น New England Journal, JAMA, Circulation, Lancet, BMJ เป็นต้น ถ้าเป็นข้อมูลบนอินเตอร์เน็ท ตัวกรองข้อมูลขยะไร้สาระบนอินเตอร์เน็ทออกจากหลักฐานจริงๆ ก็ถ้าเป็นข้อมูลหลักฐานจริงที่เชื่อถือได้จะมีแหล่งเก็บถาวรตามระบบ doi หรือ digital object indentifer เอกสารที่ได้เลข doi แล้วจะไม่เปลี่ยนข้อความหรือย้ายที่อยู่ แม้ว่าเว็บไซท์ที่เคยเก็บเอกสารนั้นจะยุบหรือเลิกไปก็ตาม เวลาจะเอาหมายเลข doi ที่มีคนอ้างไว้ ไปค้นหาตัวเอกสารจริงในอินเตอร์เน็ท ต้องเขียนคำค้นนำหน้าว่า http://dx.doi.org/ เช่นถ้าจะค้นหาเอกสาร doi:10.1038/sj.bjc.6603689 ก็เขียนคำค้นว่า http://dx.doi.org/10.1038/sj.bjc.6603689 เป็นต้น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce the use of antibiotics for the common cold? A single-blind controlled trial - Original Research. J Fam Pract 2002; 51: 324-328
2. Margolis DJ, Bowe WP, Hoffstad O, Berlin JA. Antibiotic Treatment of Acne May Be Associated With Upper Respiratory Tract Infections. Arch Dermatol. 2005;141:1132-1136.
3. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2
4. Taylor EF, Burley VJ, Greenwood DC, Cade JE. Meat consumption and risk of breast cancer in the UK Women's Cohort Study. British Journal of Cancer 2007: 96; 1139–1146. doi:10.1038/sj.bjc.6603689
5. Whitehead NA, Barnard AM, Slater H, Simpson NJ, Salmond GP. Microbiol. Rev. 2001: 25; 365
…………………………………….
ประเด็นที่ 1. ซูเปอร์บักส์ (superbugs)
ไม่กี่วันมานี้คุณแม่ของผมป่วย หกล้มตะโพกหัก เข้าโรงพยาบาลที่พะเยา ผมโทรศัพท์บอกพี่ชายว่าคุณแม่เข้าโรงพยาบาลครั้งนี้ จะได้ออกหรือไม่ก็ต้องลุ้นเอานะ ทำไมผลถึงพูดอย่างนั้น ทั้งๆที่แค่ตะโพกหัก แน่นอนตะโพกหักผ่าตัดใส่เหล็ก เป็นเรื่องไม่น่ากลัว แต่การติดเชื้อในโรงพยาบาลทุกวันนี้สิที่เป็นเรื่องน่ากลัวมาก เพราะอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาปัจจุบันนี้มีสูง เชื้อง่ายๆที่มีอยู่ในตัวเราอยู่แล้วเช่น streptococcus pneumonia เดี๋ยวนี้ดื้อยาเสียตั้ง 60% แล้วการดื้อยาสมัยนี้ไม่ใช่ดื้อยานี้แล้วเปลี่ยนไปใช้ยาโน้นแล้วจะได้ผล เปล่า ดื้อมันหมดทุกตัว เพราะเชื้อบักเตรีสมัยนี้พัฒนาตัวเองจนกลายพันธ์ได้รวดเร็วมาก ไม่นานมานี้ในอเมริกามีรายงานผู้ป่วยรายหนึ่ง เป็นที่รู้จักกันดีในวงการแพทย์ว่า Patient X ผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตหลังจากรักษาการติดเชื้อ staph ที่ดื้อยาอยู่ในโรงพยาบาล 12 สัปดาห์ ประเด็นก็คือ ณ วันที่คนไข้ตาย เชื่อ staph ของคนไข้รายนี้ ได้กลายพันธ์ไปเป็นตัวที่ดื้อยาแบบต่างๆถึง 35 สายพันธ์ ในเวลาเพียง 12 สัปดาห์ มันออกลูกหลานที่ดื้อยาแบบต่างๆได้ถึง 35 แบบ มันจึงได้ชื่อว่าซูเปอร์บักส์ คือเหมือนกับหุ่นยนต์คนเหล็กที่ไม่มีใครฆ่ามันได้ เมื่อใส่ยาแบบหนึ่งเข้าไป มันออกลูกหลานซึ่งแปลงร่างไปได้สักห้าแบบสิบแบบ แบบที่กระหม่อมบางก็โดนยาตายหมด แต่แบบที่ทนพิษยาได้จะอยู่รอดแล้วออกลูกออกหลานชนิดทนยาได้ออกมาอีกเพียบ เดิมซูเปอร์บักส์นี้มีรายงานแต่ในอัฟริกา เป็นเชื้อปอดบวมธรรมดา (strep pneumonia) ที่ดื้อยาทุกชนิดที่มีในโลก แต่เดี๋ยวนี้ซูเปอร์บักส์แพร่ขยายไปแล้วทั่วโลก รวมทั้งเมืองไทยเราด้วย โดยไม่มีทีท่าว่าจะปราบได้ง่ายๆ
การเพาะพันธ์ซูเปอร์บักส์นั้น วงการแพทย์ยอมรับแล้วว่าเป็นเพราะพวกเราหมอๆเนี่ยแหละเพาะมันขึ้นมาเอง โดยการใช้สั่งใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อเกินไป คิดย้อนหลังไปในอดีตแล้ว พวกหมอเราใช้ยาปฏิชีวนะกันน้องๆคนปัญญาอ่อนเลยทีเดียว เป็นอะไรก็ให้ยาปฏิชีวนะหมด โดยคิดง่ายๆว่าถ้าฆ่าเชื้อตาย โรคก็หาย โดยลืมไปว่าว่าสภาวะปกตินั้นคือดุลภาพของการมีเชื้อจุลินทรีย์ทุกชนิดทั้ง บักเตรี รา ไวรัสที่หลากหลายอยู่รวมกันในร่างกาย แล้วเชื้อพวกนี้มันจะคุมกันเอง ตอนนี้มันสายไปเสียแล้ว เพราะงานวิจัยในสิ่งแวดล้อมทุกแห่งเต็มไปด้วยยาปฏิชีวนะตกค้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาล ยาปฏิชีวนะตกค้าง จะไปคัดเลือกให้ซูเปอร์บักส์ออกลูกหลานได้สะดวก เพราะบักเตรีกระหม่อมบางในสิ่งแวดล้อมจะโดนยาตายไปหมด กลไกที่บักเตรีจะคุมจำนวนกันเองตามธรรมชาติจึงไม่มี คือธรรมชาติจะมีกลไกให้สิ่งมีชีวิต species เดียวกันควบคุมจำนวนกันเอง แต่นี่เราไปลำเอียงไล่ทุบพวกหัวอ่อนเสียเกลี้ยง เชื้อในสิ่งแวดล้อมจึงมีแต่เชื้อหัวแข็ง นอกยาปฏิชีวนะจะทำให้ดุลของบักเตรีเสียไปแล้ว ยังทำให้ดุลของจุลินทรีย์แบบอื่นเช่นรา ไวรัส เสียไปด้วย งานวิจัยที่ทำที่อังกฤษไม่นานมานี้พบว่าคนที่กินยาปฏิชีวนะเป็นประจำทุกวันเพื่อรักษาสิวนั้น มีอัตราป่วยเป็นหวัดมากกว่าคนเป็นสิวที่ไม่ได้ใช้ยาปฏิชีวนะรักษา ทั้งๆหวัดเป็นเชื้อไวรัส ยาที่ให้ไม่ได้ไปยุ่งอะไรกับไวรัสเลย แต่เมื่อดุลภาพของจุลินทรีย์ด้วยกันเปลี่ยนไป อะไรก็เกิดขึ้นได้ มีคำพูดตลกในหมู่พวกหมอด้วยกันว่าถ้าเราให้ยาปฏิชีวนะได้ครอบคลุมดีมาก เชื่อว่าจะมีเห็ดงอกขึ้นในร่างกายของคนไข้ได้
ยกตัวอย่างคนไข้ของเราคนหนึ่ง เป็นหวัดธรรมดา ไปหาหมอที่อื่น หมอให้ยามากินรักษาหวัดหลายตัว มียาอะมอกซิลซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่แตกตัวให้แอมพิซิลลินอยู่ด้วย หลายวันผ่านไปอาการหวัดไม่ดีขึ้น มีไข้ จึงมาพญาไท 2 ถูก admit สองวันผ่านไปอาการกลับแย่ลง มีอาการทางสมอง คอแข็ง พูดไม่รู้เรื่อง ชัก มีอาการทางตา จอประสาทตาหลุดลอก เลือดออกในตา เมื่อเพาะเชื้อในเลือดดู ปรากฎว่าติดเชื้อ Klebsiella pneumonia อยู่ในเลือดเต็มไปหมด เจาะน้ำไขสันหลังดูก็มีเชื้อนี้อยู่ในน้ำไขสันหลังเต็มไปหมด เมื่อทดสอบความไวของเชื้อต่อยา พบว่าไวต่อยาทุกตัว มีดื้อยาตัวเดียวคือดื้อยาแอมพิซิลลิน นั่นหมายความว่าเชื้อนี้ถูกบ่มเพาะขึ้นมาในร่างกายเพราะการใช้ยาอะมอกซิลรักษาหวัด อะมอกซิลแตกตัวให้แอมพิซิลลิน ซึ่งไปทำลายเชื้อกระหม่อมบางให้ตาย แต่ตัวที่ปรับตัวดื้อยาได้ก็ออกลูกหลานแพร่พันธ์กลายเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือด ทั้งๆหากตอนที่เป็นหวัดธรรมดาเราไม่ไปให้ยาปฏิชีวนะ ดุลของบักเตรีในร่างกายไม่เสียไป เชื้อดื้อยาตัวนี้อาจจะไม่เกิดขึ้นมาอาละวาดก็ได้ คนไข้คนนั้นยังโชคดีที่ไม่ตายนะครับ ยังกลับมาทำงานได้แม้ว่าตาจะมัวๆอยู่บ้าง นี่เป็นตัวอย่างของการเพาะพันธ์ซูเปอร์บักส์ขึ้นในตัวเราโดยใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อสะเปะสะปะ
พูดถึงการที่ซูเปอร์บักส์กลายพันธ์หรือแปลงร่างไปตามศัตรูเพื่อความอยู่รอดนี้ อันที่จริงระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายของเราก็ทำได้ คือตามธรรมชาติระบบภูมิคุ้มกันของเราจะมีความสามารถปรับเซลหรือปรับโมเลกุลภูมิคุ้มกันไปตามเชื้อโรคที่เปลี่ยนไป เชื้อแบบนี้มา เอาภูมิคุ้มกันแบบนี้ไปสู้ แบบนี้มา สร้างแบบนี้ไปสู้ แต่ทำไมร่างกายจึงสู้กับซูเปอร์บักส์ไม่ได้ เหตุที่ร่างกายสู้ไม่ได้ เพราะระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีความไวในการสนองตอบต่อความหลากหลายของเชื้อโรคช้ากว่าความไวในการกลายพันธ์ของซูเปอร์บักส์ ทำไมร่างกายมีความไวไม่พอ ก็เพราะระบบภูมิคุ้มกันของเราไม่มีประสบการณ์ในการรับมือกับความหลากหลายของเชื้อโรค ทำไมร่างกายจึงขาดประสบการณ์ในการรับมือกับความหลากหลายของเชื้อโรค ก็เพราะในร่างกายของเราไม่มีเชื้อโรคที่หลากหลายให้ระบบได้ซ้อมรบสม่ำเสมอ ทำไมร่างกายเราไม่มีเชื้อโรคที่หลากหลาย ก็เพราะเราบริโภคยาปฏิชีวนะกันอย่างพร่ำเพรื่อ ยาจึงไปทำลายเชื้อบักเตรีที่หลากหลายในร่างกาย ทำให้ร่างกายไม่คุ้นเคยกับสงครามที่มีศัตรูมาพร้อมๆกันหลายสิบหลายร้อยแบบ เมื่อมาเจอยุทธการแปลงร่างของซุปเปอร์บักส์เข้า ร่างกายจึงตามเกมไม่ทัน ก็เลยแพ้
ดังนั้นเรื่องซูเปอร์บักส์นี้มีสามประเด็น คือ
(1) การที่สังคมใช้ยาปฏิชีวนะกันพร่ำเพรื่อ ยังผลให้บักเตรีในสิ่งแวดล้อมกลายเป็นเชื้อดื้อยา ซึ่งเป็นกรรมที่ตกแก่คนทุกคน คนที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีซูเปอร์บักส์ชุกอย่างพวกเราซึ่งทั้งวันมีชีวิตอยู่แต่ในโรงพยาบาล ก็จะมีกรรมข้อนี้หนักกว่าชาวบ้านเขาหน่อย
(2) การที่เราบริโภคยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ เป็นการสร้างร่างกายของเราให้เป็นสิ่งแวดล้อมที่เหมาะต่อการเติบโตของซุปเปอร์บักส์
(3) การที่เราบริโภคยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ เรากำลังทำลายความไวของระบบภูมิคุ้มกันในการสนองตอบต่อความหลากหลายของเชื้อ
โรค ซึ่งเป็นอาวุธเดียวที่เราพอจะเหลือไว้สู้กับซูเปอร์บักส์
ประเด็นที่ 2. การรักษาโรคหวัดแบบคนโง่
ผมจั่วหัวไว้แรงไปนิดหน่อย แต่ก็เป็นความจริง ผมตั้งใจจะให้หมายถึงการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาหวัด คือการรักษาหวัดด้วยยาปฏิชีวนะเป็นความโง่ ซึ่งคนฉลาดเขาจะไม่ทำกัน
ประเด็นแรก ซึ่งเป็นประเด็นที่ดึกดำบรรพ์ที่สุด ก็คือการไปเข้าใจว่ายาปฏิชีวนะหรือ antibiotic จะไปฆ่าเชื้อหวัดได้ ยาปฏิชีวนะนั้นเป็นยาทำมาเพื่อฆ่าบักเตรี ยาฆ่าบักเตรีฆ่าไวรัสไม่ได้ บักเตรีต่างจากไวรัสมาก เพราะบักเตรีเป็นเซลมีชีวิตตัวเบ้อเร่อใช้กล้องจุลทรรศธรรมดาของห้องแล็บส่องดูก็เห็นตัวเป็นๆจะๆ บักเตรีแบ่งตัวเองออกลูกหลานได้เอง แต่ไวรัสเป็นเพียงเศษของดีเอ็นเอ. ขนาดเล็กกว่าบักเตรีถึง 500 เท่า ถ้าตัวผมเป็นไวรัส บักเตรีจะเป็นไดโนเสาร์ที่สูงใหญ่เท่าตึกสิบชั้น นอกจากขนาดจะต่างกันมากแล้ว กลไกการมีชีวิตอยู่และสืบพันธ์ของบักเตรีกับไวรัสต่างกันสิ้นเชิง ตัวไวรัสนั้นหากินโดยแทรกตัวเข้าไปในเซลร่างกาย และไปหลอกให้เซลร่างกายปั๊มดีเอ็นเอ.ที่หน้าตาเหมือนตัวเองขึ้นมาจนเต็มไปหมด เพราะตัวไวรัสมันแบ่งตัวเองไม่ได้ ยาปฏิชีวนะซึ่งเป็นยาฆ่าเชื้อบักเตรี จึงฆ่าเชื้อหวัด ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสไม่ได้
ประเด็นที่สอง คือการเข้าใจผิดไปว่าเป็นหวัดเจ็บคอคัดจมูกน้ำมูกไหลไอจามแล้ว กินยาปฏิชีวนะจะทำให้อาการหายไปเร็วขึ้น และจะเป็นการป้องกันการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนได้ นี่ไม่ใช่เป็นความเข้าใจผิดของคนทั่วไปเท่านั้น แต่เป็นความเข้าใจผิดของแพทย์จำนวนหนึ่งด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการที่มีน้ำมูกข้นหรือเขียวเหลือง มักจะเชื่อกันว่าต้องได้ยาปฏิชีวนะจึงจะหาย แต่ความเป็นจริงหอสมุดโค้กเรนซึ่งเป็นหอสมุดที่มีผลงานการประเมินหลักฐานวิจัยดีที่สุด ได้นำงานวิจัยในคนระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบซึ่งเป็นงานวิจัยระดับที่เชื่อถือได้มากที่สุดในเรื่องนี้จำนวนสิบกว่ารายการ มาทำการวิเคราะห์ข้อมูลแบบเมตาอานาไลสีส ก็พบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะในคนที่เป็นหวัดใน 10 วันแรก ไม่ได้ทำให้อาการหายไปเร็วขึ้น และไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนแต่อย่างใด ในเชิงทฤษฎีแล้วการใช้ยาปฏิชีวนะในคนเป็นหวัด จะไปกวาดล้างบักเตรีหัวอ่อนที่มีอยู่แล้วในร่างกายให้อ่อนแอลง ทำให้ดุลบักเตรีในร่างกายเสียไป และเป็นการคัดเลือดเพาะพันธ์ให้บักเตรีหัวแข็งที่ดื้อยาให้ออกลูกออกหลานง่ายขึ้น ทำให้มีโอกาสติดเชื้อที่ดื้อยาแทรกซ้อนเข้ามาได้ง่ายขึ้น
มีอีกงานวิจัยหนึ่ง เอาคนไข้เป็นหวัดที่หมอตัดสินใจสั่งใช้ยาปฏิชีวนะแล้วมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาปฏิชีวนะที่แพทย์สั่งไปตามปกติ อีกกลุ่มหนึ่งยึดยาปฏิชีวนะไว้นาน 3 วัน แล้วจึงค่อยคืนยาให้ ผลปรากฎว่ากลุ่มที่ถูกยึดยาไว้มีอัตราไม่ใช้ยาเลย 48% โดยที่ดัชนีอาการระยะเวลาหายจากโรคของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน
อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่ลอนดอน พบว่าผู้ที่กินยาปฏิชีวนะประจำเพื่อรักษาสิว มีอัตราการเป็นหวัดมากกว่าคนเป็นสิวที่ไม่ได้กินยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจบ่งบอกว่ายาปฏิชีวนะไปทำให้ดุลของจุลินทรีย์ในร่างกายเปลี่ยนไปและทำให้เชื้อไวรัสที่ก่อโรคเติบโตได้ง่ายขึ้น นั่นหมายถึงการเพาะพันธ์ superbugs ขึ้นมาในร่างกาย
ข้อมูลทั้งหมดนี้ทำให้มีการนำวิธีชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะ และการนัดมารับยาปฏิชีวนะ กลายเป็นวิธีมาตรฐานที่นำมาใช้กันทั่วไป สมาคมอายุรแพทย์ทรวงอกอเมริกัน (ACCP) เอง ได้ออกแนวทางการรักษาไม่ให้มีการใช้ antibiotic เลยในคนเป็นหวัด 7 วันแรก ไม่ว่าจะมีน้ำมูกเป็นหนองหรือไม่ก็ตาม และไม่ให้ใช้ยาปฏิชีวนะเลยในคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหลอดลมอักเสบไม่ว่าจะมีอาการนานกี่เดือน ยกเว้นในคนที่มีความเสี่ยงพิเศษเช่นเป็นโรคหลอดลมพอง (bronchiectasis) หรือถุงลมโป่งพองเรื้อรัง (COPD) ที่มีอาการแย่ลงมากชัดเจนเท่านั้น
ดังนั้นเมื่อพวกเราเป็นหวัดไข้ ไอ เจ็บคอ น้ำมูกไหล อย่าถามหายาปฏิชีวนะ ถ้าหมอจะสั่งยาปฏิชีวนะ ต้องถามหมอให้เข้าใจตรงกันชัดเจนก่อนว่าหมอจะให้ยาไปฆ่าเชื้ออะไร เชื้อนั้นอยู่ที่ส่วนไหนของร่างกาย แล้วยาที่หมอจะให้นั้นนอกจากจะเข้าไปถึงที่และฆ่าเชื้อนั้นได้แน่จริงแล้ว ยังจะมีพิษอย่างอื่นต่อร่างกายหรือเปล่า ถ้าข้อมูลเหล่านี้ยังไม่กระจ่าง ไม่ควรกินยาปฏิชีวนะ เพราะจะกลายเป็นคนโง่ที่บริโภคยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อจนสร้าง superbugs ขึ้นมาในร่างกาย
ประเด็นที่ 3. การแพทย์แบบอ้างอิงหลักฐาน
การบริการคนไข้สมัยนี้ไม่เหมือนสมัยก่อน สมัยก่อนหมอเรียนวิชาสืบต่อจากหมอรุ่นก่อนมา แบบว่าท่องบ่นคาถางึมงัมงึมงัมแล้วเป่าเพี้ยง.. หาย คนไข้เขายอมรับได้ แต่สมัยนี้การแพทย์เป็นการเอาหลักฐานวิทยาศาสตร์มาหากิน จะทำอะไรกับคนไข้มันต้องมีหลักฐานอ้างอิงหมดว่าทำไมจึงทำอย่างนี้ เขาเรียกการแพทย์สมัยนี้ว่าเป็นการแพทย์แบบอ้างอิงหลักฐาน หรือ evidence-based medicine ดังนั้นพวกเราจึงต้องทำความเข้าใจกับคำว่า “หลักฐาน” ทางการแพทย์ให้เข้าใจถ่องแท้ เพราะข้างนอกโรงพยาบาล หมายถึงในอินเตอร์เน็ทโน่น มีการอ้างหลักฐานวิจัยหลอกขายของขายยา อาหาร วิตามิน กันอยู่เมื่อเชื่อทุกวัน อะไรเป็นหลักฐานวิจัยของแท้ อะไรเป็นหลักฐานวิจัยของหลอก เราต้องจำแนกให้ออก
เราต้องเข้าใจก่อนว่างานวิจัยทางการแพทย์นี้แบ่งออกเป็นห้าระดับ หรือห้าชั้น ตามความเชื่อถือได้ของมัน คือ
งานวิจัยชั้นที่ 1. คืองานวิจัยในคน แบบสุ่มตัวอย่างเอาคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบกัน ยกตัวอย่างเช่นอยากรู้ว่าการชลอการใช้ยาปฏิชีวนะในคนเป็นหวัดออกไปสามวันจะมีผลต่ออาการและการหายของโรคอย่างไร ก็วิจัยโดยสุ่มเอาคนที่เป็นหวัดและหมอตัดสินใจว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะแล้วมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาที่หมอสั่งวันนั้นเลย อีกกลุ่มหนึ่งเก็บยาไว้ก่อน 3 วัน ยังไม่ให้กิน แล้วตามไปดูผลสุดท้าย พบว่ากลุ่มที่ถูกเก็บยาไว้จบลงด้วยไม่ต้องกินยาเลย 48% และเมื่อดูอัตราการเกิดอาการและความเร็วของการหายจากโรคก็ไม่ต่างกัน จึงสรุปว่าการชลอไม่กินยาปฏิชีวนะออกไป 3 วันนับจากวันที่หมอตัดสินใจว่าควรกิน มีผลให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นน้อยลง โดยที่อาการและความเร็วของการหายก็เท่าเดิม อย่างนี้เป็นตัวอย่างของงานวิจัยชั้นที่ 1 คือเป็นงานวิจัยในคน ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบผลกัน
งานวิจัยชั้นที่ 2. คืองานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วตามไปดูเหมือนกัน แต่การแบ่งเป็นสองกลุ่มนั้นมันเกิดขึ้นอยู่แล้วตามธรรมชาติ ไม่ได้ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่ง เช่นเอาคนที่เป็นสิวมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งคือพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวัน อีกกลุ่มหนึ่งคือเป็นสิวแต่ไม่ได้กินยาปฏิชีวนะ แล้วตามไปดูทั้งสองกลุ่มเป็นเวลานาน จึงพบว่าพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวันมีอัตราการป่วยเป็นหวัดมากกว่าพวกที่ไม่ได้กินยา อย่างนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่สอง
งานวิจัยชั้นที่ 3. เป็นงานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกันเหมือนกัน แต่เป็นการวิจัยย้อนหลังเมื่อเหตุการณ์นั้นผ่านมาแล้ว เช่นส่งแบบสอบถามออกไปหกหมื่นใบ ถามเพียงสองข้อว่า (1)ในอดีตสิบปีที่ผ่านมาใครเป็นมังสวิรัติใครกินเนื้อ (2) ใครเป็นมะเร็งบ้าง แล้วเอาผลได้มาวิเคราะห์แล้วได้ว่าสรุปว่าคนที่กินเนื้อเป็นมะเร็งมากกว่าคนเกินมังสะวิรัติ จะเห็นว่าหลักฐานชั้นนี้เป็นการไปเอาเรื่องที่เกิดแล้วในอดีตมาเปรียบเทียบกัน จัดเป็นงานวิจัยชั้นที่สาม
งานวิจัยชั้นที่ 4. เป็นงานวิจัยในคน ด้วยวิธีบันทึกเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแบบเล่าให้ฟังเฉยๆโดยไม่มีการเปรียบเทียบอะไรกับใคร เรียกว่าเป็นรายงานแบบ case series เช่นเมื่อตอนที่ยา etoricoxib (Arcoxia) ออกมาใหม่ๆคนก็เฮโลซื้อกินกันมาก แล้วก็มีผู้รายงานว่ามีผู้ป่วยเป็นหัวใจล้มเหลวกะทันหันเกิดขึ้นหลังจากกินยานี้จำนวนหลายราย เป็นงานวิจัยแบบเล่าให้ฟังเฉยๆ ไม่ได้เปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่ไม่ได้กินยานี้ เรียกว่าเป็นงานวิจัยชั้นที่สี่
งานวิจัยชั้นที่ 5. คืองานวิจัยที่ทำในสัตว์บ้าง ทำในห้องทดลองบ้าง แต่ไม่ได้ทำในคน อันนี้ถือเป็นหลักฐานวิจัยระดับต่ำสุด จะอ้างเอามาใช้ในคนเลยยังไม่ได้ แต่ก็เป็นหลักฐานที่ถูกใช้อ้างกันมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีอ้างในอินเตอร์เน็ทเพื่อหลอกขายสินค้า ยกตัวอย่างเช่นรายงานวิจัยพบว่าเมื่อได้รับสารเบต้าแคโรทีนแล้วเซลจะเสื่อมสภาพช้าลง คือเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นในห้องแล็บ ไม่ได้เกิดในตัวคนจริงๆ แบบนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่ห้า คือถือว่ามีความเชื่อถือได้ทางการแพทย์น้อยที่สุด
การรักษาที่ทำกันอยู่ทั่วไปนี้ บางอย่างก็ทำไปโดยมีหลักฐานรองรับว่าเป็นสิ่งที่มีประโยชน์จริง บางอย่างก็ทำกันไปตามประเพณี หรือตามความเชื่อส่วนตัวของหมอผู้ทำการรักษา บางอย่างก็มีหลักฐานโต้งๆว่ามีโทษมากกว่าอยู่เฉยๆเสียอีก แต่ก็ยังทำกันอยู่ เพราะวงการแพทย์นี้นอกจากจะมีประเพณีนิยม มีความเคยชิน และมีความเชื่อส่วนตัวแล้ว ยังมีแรงต้านการเปลี่ยนแปลงแทรกอยู่ทุกอณูด้วย พวกเราซึ่งจะเป็นมืออาชีพทางการแพทย์ จะต้องไม่เชื่ออะไรง่ายๆ ไม่เฮโลตามเขาว่าตะพึด ต้องตามไปดูว่าที่ทำๆอยู่นั้นมีหลักฐานรองรับไหม งานวิจัยที่เขาอ้างถึงก่อนว่าเป็นงานวิจัยชั้นไหน นอกจากนั้นยังต้องตามไปดูด้วยว่าใครหรือสถาบันไหนเป็นผู้ทำวิจัย ถ้าผู้ขายสินค้าเป็นผู้ทำวิจัยเสียเองก็ถือว่ามีผลประโยชน์ทับซ้อน ผลวิจัยที่สรุปออกมาจึงมีแนวโน้มจะไม่น่าเชื่อเท่ากับเมื่อสถาบันที่เป็นกลางเป็นผู้วิจัยออกมา
นอกจากการรู้ว่างานวิจัยนั้นเป็นชั้นไหนทำโดยใครแล้ว วิธีช่วยบอกว่าหลักฐานใดดีไม่ดีอีกอย่างหนึ่งคือดูว่าวารสารที่ตีพิมพ์งานวิจัยนั้นเป็นวารสารที่เชื่อถือได้หรือไม่ เพราะงานวิจัยระดับขี้หมาจะไม่ได้ตีพิมพ์ในวารสารดีๆ ตัวอย่างวารสารดีๆก็เช่น New England Journal, JAMA, Circulation, Lancet, BMJ เป็นต้น ถ้าเป็นข้อมูลบนอินเตอร์เน็ท ตัวกรองข้อมูลขยะไร้สาระบนอินเตอร์เน็ทออกจากหลักฐานจริงๆ ก็ถ้าเป็นข้อมูลหลักฐานจริงที่เชื่อถือได้จะมีแหล่งเก็บถาวรตามระบบ doi หรือ digital object indentifer เอกสารที่ได้เลข doi แล้วจะไม่เปลี่ยนข้อความหรือย้ายที่อยู่ แม้ว่าเว็บไซท์ที่เคยเก็บเอกสารนั้นจะยุบหรือเลิกไปก็ตาม เวลาจะเอาหมายเลข doi ที่มีคนอ้างไว้ ไปค้นหาตัวเอกสารจริงในอินเตอร์เน็ท ต้องเขียนคำค้นนำหน้าว่า http://dx.doi.org/ เช่นถ้าจะค้นหาเอกสาร doi:10.1038/sj.bjc.6603689 ก็เขียนคำค้นว่า http://dx.doi.org/10.1038/sj.bjc.6603689 เป็นต้น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce the use of antibiotics for the common cold? A single-blind controlled trial - Original Research. J Fam Pract 2002; 51: 324-328
2. Margolis DJ, Bowe WP, Hoffstad O, Berlin JA. Antibiotic Treatment of Acne May Be Associated With Upper Respiratory Tract Infections. Arch Dermatol. 2005;141:1132-1136.
3. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2
4. Taylor EF, Burley VJ, Greenwood DC, Cade JE. Meat consumption and risk of breast cancer in the UK Women's Cohort Study. British Journal of Cancer 2007: 96; 1139–1146. doi:10.1038/sj.bjc.6603689
5. Whitehead NA, Barnard AM, Slater H, Simpson NJ, Salmond GP. Microbiol. Rev. 2001: 25; 365
…………………………………….
