27 เมษายน 2554

แคลเซี่ยมเสริม กับการเป็นโรคหัวใจ

เคยอ่านที่คุณหมอเขียนว่าการทานแคลเซียมเสริมเพื่อป้องกันกระดูกพรุนทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น อันนี้เป็นเรื่องจริงแน่นอนหรือยังคะ เพราะหมอสูติแพทย์แนะนำดิฉันให้ทานแคลเซียมหลังหมดประจำเดือนโดยบอกอย่างมั่นใจว่างานวิจัยในหญิงหมดประจำเดือนจำนวนมากไม่พบว่าแคลเซียมทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น คุณหมอช่วยอธิบายด้วยค่ะ

……………………………………………………………………..

ตอบครับ

เรื่องนี้มีความเป็นมาอย่างนี้ครับ

ยกที่ 1. เริ่มต้นด้วยงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อWomen Health Initiative (WHI) ซึ่งเป็นงานวิจัยป้องกันโรคที่ใหญ่ที่สุดที่เคยมีมา คือทำวิจัยในคนถึงแสนหกหมื่นกว่าคน ใช้เวลาวิจัยถึง 15 ปี่ เป้าหมายหลักคือเพื่อจะตอบคำถามว่าการใช้ฮอร์โมนเพศหลังหมดประจำเดือนมีประโยชน์หรือโทษกันแน่ ซึ่งก็ได้คำตอบว่ามีโทษมากกว่า (เพิ่มการเป็นโรคหัวใจ อัมพาตและมะเร็งเต้านม) มากกว่าคุณ (ลดกระดูกพรุน) และไม่ควรใช้ยกเว้นเพื่อรักษาอาการทรมานจากร้อนวูบวาบเท่านั้น ซึ่งนั่นไม่เกี่ยวอะไรกับแคลเซียม แต่ที่เกี่ยวกับแคลเซียมคืองานวิจัยนี้ได้แยกเอาคนสามหมื่นหกพันคนแบ่งมาวิจัยเปรียบเทียบระหว่างให้ทานแคลเซียมบวกวิตามินดีเสริม เทียบกับให้ทานยาหลอก ก็พบว่ากลุ่มให้ทานแคลเซียมบวกวิตามินดีมีอัตราการเกิดกระดูกพรุนกระดูกหักน้อยกว่าเล็กน้อย โดยที่ไม่มีผลเสียต่ออัตราเกิดโรคหัวใจขาดเลือด ข้อมูลจากงานวิจัยนี้เป็นพื้นฐานให้มีการใช้แคลเซียมเสริมแก่หญิงหมดประจำเดือนเพื่อป้องกันกระดูกพรุนกันอย่างกว้างขวางในสิบปีที่ผ่านมา

ยกที่2. ต่อมาได้มีผู้วิเคราะห์งานวิจัยการใช้แคลเซียมเสริมทั้งหมดที่เคยทำมาในโลกนี้กับคนประมาณ 12,000 คน (เรียกว่าการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลสีส) ก็พบว่าแคลเซียมเสริมทำให้มีความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตเพิ่มขึ้นประมาณ 20% งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) ซึ่งขัดแย้งกับงานวิจัย WHI ที่สรุปไว้ก่อนหน้านั้นว่าแคลเซียมบวกวิตามินดีเสริมไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ จึงทำให้แพทย์ทั่วโลกวิพากย์ผลวิจัยครั้งใหม่นี้อย่างกว้างขวาง ซึ่งหมอผู้วิจัยก็ได้อธิบายว่าสาเหตุที่งานวิจัย WHI พบว่าการทานแคลเซียมไม่มีผลต่อโรคหัวใจขาดเลิอดนั้นเป็นเพราะในการทำวิจัยของ WHI ไม่ได้แยกว่าใครซื้อแคลเซียมทานเองอยู่ประจำมาก่อนบ้าง เล่นเอาแบบอยู่ๆจับมาสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเลย และเมื่อแบ่งกลุ่มแล้วกลายเป็นว่ากลุ่มที่ถูกมอบหมายให้ทานยาหลอก (แทนแคลเซียม) นั้นเป็นผู้ที่ทานแคลเซียมประจำมาก่อนถึง 54% โดยที่ในระหว่างการวิจัยคนกลุ่มนี้ก็ไม่ได้หยุดทานแคลเซียมเพราะแผนการวิจัยไม่ไปยุ่งอะไรกับอาหารเสริมของคนไข้ จึงทำให้ผลวิจัยเพี้ยนไป ภาษาวิจัยเรียกว่ามันมีปัจจัยกวน (confounding factor) จึงเป็นผลวิจัยที่เชื่อไม่ได้

ยกที่ 3. เพื่อพิสูจน์ให้เห็นดำเห็นแดง จึงมีผู้ขุดข้อมูลดิบของงานวิจัย WHI ซึ่งสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐเป็นเจ้าของ ขึ้นมาดูใหม่ โดยแยกเอาคนที่ซื้อแคลเซียมเสริมทานเองเป็นประจำออกไปเสีย เหลือคนไข้ประมาณ 17,000 คน แล้วตามไปวิเคราะห์เปรียบเทียบเฉพาะคนเหล่านี้ ก็พบว่ากลุ่มที่ทานแคลเซียมควบวิตามินดีเสริมมีอัตราเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดและอัมพาตสูงกว่ากลุ่มทานยาหลอกประมาณ 20% เหมือนกับงานวิจัยแบบเมตาอานาไลสีสไม่ผิด ผลการวิเคราะห์ครั้งใหม่นี้ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ เมื่อเดือนเมษายน 2554 คือเพิ่งหมาดๆนี้เอง

มาถึงวันนี้ กล่าวโดยสรุปก็คือข้อมูลที่มีอยู่ทำให้สรุปได้ว่าการทานแคลเซียมเสริมจะควบวิตามินดีหรือไม่ก็ตาม อาจทำให้มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตมากขึ้น ข้อสรุปนี้ผมสรุปตามหลักฐานการแพทย์ทั้งหมดที่มีถึงวันนี้ แต่ขอให้เข้าใจก่อนนะครับว่าแพทย์ทั่วโลกจะยังแนะนำให้ทานแคลเซียมเสริมไปอีกอย่างน้อยสิบปี เพราะการเปลี่ยนแปลงนิสัยการสั่งการรักษาโรคของแพทย์ด้วยหลักฐานใหม่ๆนั้น จะใช้เวลาประมาณสิบปี ไม่เชื่อคอยดู

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011; DOI: doi:10.1136/bmj.d2040. Available at: http://www.bmj.com.
2. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: Meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3691. Abstract
3. Abrahamsen B, Sahota O. Do calcium plus vitamin D supplements increase cardiovascular risk? BMJ 2011; doi10.1136/bmj.d2080. Available at: http://www.bmj.com.

08 เมษายน 2554

Celebrex ก็แพ้ Voltaren ก็ไม่ได้ผล Arcoxia ดีไหม

คุณหมอสันต์ครับ

คุณแม่ เจ็บกล้ามเนื้อช่วงน่องอาการเส้นเอ็นตึงๆ ปัญหาคือว่าไม่สามารถกินยาคล้ายกล้ามเนื้อจำพวก celebrex กินแล้วจะเกิดอาการแพ้ แต่สามารถกินยา Voltaren ได้ อาการก็ยังไม่ดีขึ้น เลยอฮนยากรบกวนถามคุณหมอว่า celebrex กับ Arcoxia เป็นยาตระกูลเดียวกันหรือเปล่าครับ? อยากจะให้คุณแม่ลองกิน ครับ จะมีอาการแพ้หรือเปล่าครับ?
หรือว่าให้กินยาตัว Voltaren ต่อครับ?

ขอบคุณครับ

.......................

ตอบครับ

ผมไม่แน่ใจว่าตอบจดหมายของคุณมาแล้วหรือยัง เพราะเมลมันมั่วๆอยู่ แต่ตอบแล้วตอบอีกก็ดีกว่าไม่ได้ตอบ

1. ยา Celebrex (Celecoxib), Arcoxia (Etoricoxib), Voltaren (Diclofenac) เป็นยาตระกูลเดียวกัน คือกลุ่ม NSAID หรือ non steroid anti-inflamatory drug มีพิษเหมือนกันเกือบทุกประการ เกือบนะครับ ไม่เหมือนกันทั้งหมด แต่ผลข้างเคียงที่สาหัสเช่นพิษต่อไต พิษต่อหัวใจ ล้วนแรงพอๆกัน

2. กลไกการออกฤทธิ์ของยาในกลุ่มนี้คือไประงับการสร้างสารก่อการอักเสบชื่อ prostaglandin โดยวิธีไประงับเอ็นไซม์ชื่อ cyclooxygenase (COX) ซึ่ง COX นี้ก็มีอยู่สองแบบคือ COX-1 ซึ่งช่วยผลิต prostaglandin ที่กระเพาะอาหารซึ่งถ้าไประงับมันจะมีผลเสียคือจะไปลดเมือกเคลือบกระเพาะอาหารด้วย ทำให้เลือดออกในกระเพาะง่าย กับ COX-2 ซึ่งช่วยผลิต prostaglandin ที่อื่นทั่วร่างกายรวมทั้งตามข้อด้วย ถ้าไประงับมันก็จะเป็นการระงับการอักเสบของข้อซึ่งตรงวัตถุประสงค์ ยากลุ่มนี้รุ่นแรกๆที่ออกมาเช่น Voltaren (Diclofenac) Iprobufen, Aspirin ล้วนมีฤทธิ์ระงับ COX แบบรูดมหาราชทั้ง COX1 และ COX2 ทำให้กัดกระเพาะและเลือดออกในกระเพาะง่าย ต่อมีจึงมีผู้ผลิตยารุ่นใหม่เช่น Celebrex (Celecoxib)และ Arcoxia (Etoricoxib) ซึ่งมีฤทธิ์ที่ระงับเฉพาะ COX-2 ไม่ระงับ COX-1 จึงไม่ค่อยกัดกระเพาะเท่าไร หรือจะพูดให้ถูกต้องพูดว่ากัดเหมือนกันแต่กัดน้อยกว่า แต่ก็มีฤทธิ์ข้างเคียงต่อหัวใจที่โดดเด่นคือทำให้ตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจมากขึ้น จนยาในกลุ่มระงับ COX-2 ที่มีชื่อเสียงมากตัวหนึ่งคือ Viox ต้องถอนตัวออกจากตลาดไปอย่างเงียบๆเพราะมีรายงานทางการแพทย์ว่าทำให้คนกินตายจากอุบัติการณ์ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดและหัวใจขาดเลือดมากขึ้น

3. ยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่ม NSAID เป็นดาบสองคม สมัยก่อนที่คนเรายังโง่อยู่ เรากินยาพวกนี้กันอย่างเอาเป็นเอาตายเหมือนชาวไร่ชาวนากิน “ยาขยัน” กินกันวันละสามเวลาหลังอาหาร กินกันตลอดชีพ แต่เดี๋ยวนี้เรารู้แล้วว่ายากลุ่มนี้ทำให้ไตพัง ทำให้หัวใจล้มเหลว แพทย์จึงจ่ายยาแบบ PRN คือให้กินเฉพาะเมื่อมีอาการมากเท่านั้น พออาการทุเลาแล้วก็หยุด แต่คนไข้หรือประชาชนที่ไม่รู้อิโหน่อิเหน่ก็ยังซื้อกินกันสามเวลาหลังอาหารอยู่เหมือนเดิม ทั้งๆที่มันเป็นยาต้องให้แพทย์สั่ง แต่เมืองไทยเรานี้แสนดีหนักหนา ใครใคร่กินยา..กิน ถือหลักว่าไตของใครก็ไตของมัน ทุกคนมีสิทธิทำไตของตัวเองพังแล้วไปเบิกค่าล้างไตเอาทีหลังได้ คนอื่นไม่เกี่ยว.. อามิตตาพุทธ

4. ผมพล่ามเสียจนลืมคำถามของคุณไปละ อ้อ.ถามว่าจะกิน Arcoxia แทน Celebrex ได้หรือเปล่าผมตอบไปแล้วนะครับว่าเป็นยากลุ่มเดียวกัน แพ้ตัวหนึ่งก็แพ้อีกตัวหนึ่งได้ครับ

5. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมขอ ส. ใส่รองเท้านะครับ การเจ็บกล้ามเนื้อที่น่องและเส้นเอ็นตึง เป็นธรรมดาของคนสูงอายุที่ท่าร่างของร่างกายเปลี่ยนไปแต่ไม่ได้ออกกำลังกายให้กล้ามเนื้อและเอ็นแข็งแรงและยืดหยุ่นเพื่อรองรับความเปลี่ยนแปลงนั้น ไม่ต้องไปทานยาอะไรหรอกครับ เป็นการหาโรคใหม่ใส่ตัวเพิ่มเติมเปล่า สิ่งที่ควรทำก็คือต้องออกกำลังกายให้ครบตามมาตรฐานสำหรับคนสูงอายุ ซึ่งตามคำแนะนำของ ACSM/AHA คนที่อายุเกิน 65 ปี ต้องออกกำลังกายให้ครบสามแบบคือ (1) ออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิก ให้ถึงระดับหนักพอควร คือเหนื่อยหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ ครั้งละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง (2) เล่นกล้าม สัปดาห์ละ 2 ครั้ง แต่ละครั้งทำอย่างน้อย 10-15 ท่า แต่ละท่าทำซ้ำอย่างน้อย 10-15 ครั้ง (3) ออกกำลังกายเพื่อการยืดหยุ่นและทรงตัว เช่นโยคะ เต้นรำ ด้วย ทำครบสามอย่างนี้แล้วหายเอง รายละเอียดของการออกกำลังกายรวมทั้งการเล่นกล้ามสำหรับผู้สูงอายุ ผมเคยเขียนไว้ในเว็บนี้หลายครั้งแล้ว คุณย้อนหาอ่านเอาได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

07 เมษายน 2554

กลืนแร่รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์แล้วไม่มีเมนส์

หนูมีปัญหาสงสัยอยากถามอาหมอว่า
1.หลังจากรักษาไฮเปอไทรอยด์แล้วหลังจากการกินน้ำแร่รังสีรอบ2ทำไมประจำเดือนขาดไปค่ะนี้จะเข้าเดือนที่6แล้วที่ประจำเดือนหายไป
2.หลังจากการรักษาไฮเปอไทรอยด์แล้วทำไมน้ำหนักขึ้นเยอะมากจากก่อนการรักษา57ตอนนี้67ทั้งๆที่ไม่กินจุ๊กจิ๊กค่ะนั้นเป็นเรื่องปรกติไหมที่ทุกคนรักษาไฮเปอไทรอยด์แล้วน้ำหนักขึ้น
3.หลังจากการรักษาแล้วไฮเปอไทรอยด์จะมีบุตรได้ไหมมันเป็นข้อสงสัยของหนูมากบ้างก็บอกว่ามีได้บ้างก็บอกมีไม่ได้มันทำให้หนูกับแฟนเครียดมาก
เพราะตั้งแต่หนูเข้ารับการรักษาตั้งแต่เดือนก.ยปี52-ปัจจุบันกินน้ำแร่รังสี2ครั้งแล้วหมอนัดหนูดูผลวันที่31มี.ค54อีกครั้งเพราะหลังจากรับการรักษาทุ2เดือนหนูไปเจอะเลือดดูผลหมอบอกว่าหนูอาการดีขึ้นเยอะ.....
สุดท้ายนี้รบกวนคุณอาหมอตอบกลับด้วยค่ะ...ขอบพระคุณเป็นอย่างยิ่ง

................................................

ตอบครับ

1. เมื่อใดก็ตามที่ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นไฮเปอร์หรือไฮโป เมื่อนั้นประจำเดือนก็มักจะผิดปกติไปด้วย เพราะการผลิตฮอร์โมนไทรอยด์และฮอร์โมนเพศ ต่างก็ผลิตจากระบบต่อมไร้ท่อเหมือนกัน แม้จะคนละต่อม แต่ก็พันกันอยู่ เมื่อรักษาระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ให้ปกติได้แล้ว ส่วนใหญ่ประจำเดือนก็กลับมา ดังนั้นในเรื่องประจำเดือนนี้คุณควรจะรอดูเชิงไปก่อน ให้ระดับฮอร์โมนไทรอยด์กลับมาเป็นปกติต่อเนื่องกันสักสามเดือนก่อนแล้วค่อยว่ากัน แต่ก็มีบ้างเหมือนกันที่แม้รักษาระดับฮอร์โมนของไทรอยด์จนปกติดีแล้ว แต่ประจำเดือนก็ยังไม่ปกติเหมือนเดิม ซึ่งถ้าคุณฮอร์โมนไทรอยด์ปกติได้สักสามเดือนแล้วแต่ประจำเดือนยังไม่มา ก็ค่อยไปตรวจทางนรีเวชว่าระดับฮอร์โมนเพศมันผิดปกติไปอย่างไร จะได้แก้ไขได้ถูกทาง

2. หลังการรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ด้วยการกินแร่ ทำให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนไม่ได้เลย กลายเป็นโรคไฮโปไทรอยด์ คือจากโรคไฮเปอร์ซึ่งฮอร์โมนสูงกลายมาเป็นโรคไฮโปซึ่งฮอร์โมนต่ำ อันว่าฮอร์โมนไทรอยด์นี้ร่างกายต้องอาศัยในการเผาผลาญอาหาร เมื่อขาดฮอร์โมนนี้ ร่างกายก็เผาผลาญอาหารได้ไม่ได้ กินเข้าไปเท่าไรก็เหลือเก็บหมด ก็เลยอ้วนเอาอ้วนเอา อันนี้เป็นธรรมดาครับ ในระหว่างที่ยังเป็นไฮโปไทรอยด์อยู่นี้ คุณต้องคุมแคลอรี่ในอาหารอย่างเข้มงวด ทำตามเรื่องการลดความอ้วนที่ผมเขียนไว้ในเว็บนี้ก็ได้ พอฮอร์โมนไทรอยด์กลับเป็นปกติแล้ว ปัญหาเรื่องอ้วนเอาๆก็จะทุเลาไปเอง

3. หลังการกินแร่รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์แล้ว ถึงแม้จะกลายเป็นไฮโปไทรอยด์จนต้องกินยาฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนก็ตาม ก็ยังมีลูกได้ตามปกติครับ แต่ถ้ารักษาไฮโปไทรอยด์ให้เข้าที่ก่อนมีลูกก็จะดี เพราะหากมีภาวะไฮโปไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ ลูกออกมาจะเป็นคนง่าวคนเอ๋อได้ แต่หากทานฮอร์โมนทดแทนจนระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) และระดับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) กลับมาเป็นปกติแล้ว รับประกันว่าลูกจะไม่ง่าวไม่เอ๋อแน่นอน เพราะผมเห็นหมอคนหนึ่งก็เป็นลูกของคุณแม่ที่เคยเป็นไฮโปไทรอยด์หลังกินแร่มาก่อน ดูท่านก็ฉลาดหลักแหลมดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

04 เมษายน 2554

เจ็บหน้าอกรุนแรง GERD หรือ หัวใจขาดเลือด

เรียนคุณหมอสันต์
ขอเรียนถามคุณหมอโดยเล่าอาการดังนี้นะครับ
ช่วงปลายปีผมรู้สึกแปร๊บๆ ที่หน้าอกและก็เรอบ่อยครับ จนหลังปีใหม่ได้แค่ไม่กี่วันผมมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่เข้าขณะกำลังจะนอนดูทีวีตอนเย็นครับ ตกใจมากเพราะไม่เคยเป็น แถวหัวใจก็เต้นแรงและเร็วมาก ก็ได้พยายามรวบรวมแรงไปเรียกเพื่อนบ้านให้ไปส่งโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้านครับ ระหว่างทางก็แน่นหน้าอกสลับกับไม่มีอาการครับ เข้า ER ก็ตรวจคลื่นหัวใจ และ O2 ปลายนิ้ว ก็ไม่พบอะไรผิดปกติครับ แค่หัวใจเต้นเร็ว คุณหมอบอกว่าเครียด ฉีดยาหนึ่งเข็มและนัดมาตรวจอาการวันถัดไปอีกวันมาเจาะเลือดครับ ผลออกมาว่าไม่มีอาการไทรอยด์เป็นพิษ คอลเลสเตอร์รอล 145 ไตรกลีเซอร์ไรด์ 106 ครับ (อายุ 31 สูง 181 หนักตอนนั้นประมาณ 85 ครับ)
หมอก็พุ่งเป้าไปที่ความเครียดครับ เหมือนจะดีขึ้นได้ 2-3 วัน แต่ก็มีอาการอีก รู้สึกไม่รุนแรงเท่าครั้งแรก แต่คราวนี้เป็นตอนเช้าเลยรบกวนเพื่อนบ้าน แต่คราวนี้เปลี่ยนไปเป็นโรงพยาบาลรัฐครับ เข้า ER แล้วก็ตรวจคลื่นหัวใจอีกแต่ก็ไม่พบอะไร คราวนี้เลยขอให้คุณหมอตรวจเลือดอย่างอื่นเพิ่ม ก็ไม่มีค่าอะไรสูงเกิดผิดปกติ แล้วนัดมาตรวจต่อวันจันทร์ครับ ก็มาตามนัดก็ไม่พบอะไร ได้ x-ray ช่วงอกเพิ่มก็ไม่พบอะไร คุญหมอว่าน่าจะเกิดจากกรดไหลย้อนครับ แต่เพื่อความมั่นใจผมเลยไปติดต่อศูนย์หัวใจของธรรมศาสตร์ ตรวจอยู่เกือบอาทิตย์ทั้ง คลื่นหัวใจ Echo cardiogram ติด Holter ไปหนึ่งวัน เดินสายพาน ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ อาการก็เหมือนจะดีขึ้นครับ แต่ก็ไม่หายสักที สุดท้ายพยาบาลแนะนำให้ไปตรวจกับอาจารย์แพทย์เกี่ยวกับกรดไหลย้อน คุณหมอก็คิดว่าอาการน่าจะใช่และเริ่มให้ยารักษากรดไหลย้อนมาทานโดยนัดต่ออีก 5 อาทิตย์
ทานยาได้ 4 อาทิตย์ก็รู้สึกดีขึ้น จนอาทิตย์ที่ 5 กลับมาจุกแน่นหน้าอกอีก เหมือนหายใจไม่เข้ามีอะไรมารัดคออยู่ พยายามไม่ตกใจครับ แต่ก็ไปหาหมอโรคหัวใจอีกครั้ง เพราะว่ากลัวว่าจะเป็นเหมือนเดิมอีก คุณหมอฟังอาการก็ค่อนข้างมั่นใจว่าเป็นอาการเดิมของกรดไหลย้อน และแนะนำให้กิน Gaviscon เพิ่มครับ เหมือนจะดีขึ้นแต่ก็ไม่ดีขึ้น สุดท้ายเลยตัดสินใจไปส่องกล้องที่โรงพยาบาลพญาไทกับคุณหมอสุรพล ผลก็คือหูรูดหลอดอาหารไม่ดี คุณหมอแนะนำให้ทานยาต่ออีกสักพักครับ ทานต่อมาได้อีก 4 อาทิตย์ก็มีแต่ทรงกับทรุดครับ ใช้ธรรมชาติบำบัดเสริมด้วยการฝังเข็มก็ยังไม่รู้สึกหายดีครับ
อาทิตย์นี้ทั้งอาทิตย์รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกตลอดเลยครับ บางครั้งเป็นทั้งวัน บางวันเป็นมากขึ้นก่อนอาหารเย็น แต่ไม่มีอาการสัมพันธ์กับกิจกรรมอะไรเป็นพิเศษครับ ผมไปเดินสายพานอีกรอบที่โรงพยาบาลแต่ก็ไม่มีอะไรผิดปกติครับ ยกเว้น unifocal PVC คุณหมอหัวใจอธิบายว่าน่าจะเกิดจากการหดตัวของหลอดอาหาร และให้ยาคลายกล้ามเนื้อมาทานครับ
3 เดือนที่ผ่านมา ควบคุมอาหารได้ครับ น้ำหนักก็ลดมาเหลือ 73 ทานยาลดกรดอย่างต่อเนื่อง ความดันเลือดก็ลดลงมาจากตอนแรกๆ ที่เป็น ออกกำลังกายโดยการปั่นจักรยานวันละประมาณ 30 นาที ตอนนี้ก็ยังมีอาการแน่นเจ็บหน้าอกอยู่ครับและเรอบ่อย ยอมรับครับว่าเครียด จึงขอเรียนถามความเห็นของคุณหมอในการปฏิบัติตัวครับ

ขอบคุณมากครับ

..................................................

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. ในแง่ของการวินิจฉัย ผมเห็นด้วยกับการวินิจฉัยของหมอทุกคนที่รักษาคุณมา ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกของคุณน่าจะเกิดจากโรคกรดไหลย้อน (GERD) มากที่สุด แม้ว่าการส่องตรวจหลอดอาหารจะไม่พบภาวะการอักเสบของเยื่อบุหลอดอาหารซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของโรคนี้ก็ตาม เพราะว่าคนเป็น GERD ที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบก็มีตั้ง 50% ของทั้งหมด และแม้ว่าคุณจะยังไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของ GERD คือการตรวจติดตามวัดความเป็นกรดด่างไว้ที่หลอดอาหารส่วนล่างต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (ambulatory pH monitoring) ซึ่งเป็นมาตรฐานการวินิจฉัยโรคนี้ ผมก็ยังเห็นด้วยว่าคุณน่าจะเป็น GERD มากที่สุดอยู่ดี เพราะข้อมูลปัจจัยเสี่ยงทางหัวใจไม่สนับสนุนว่าคุณน่าจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดเลย และการที่คุณผ่านการตรวจวิ่งสายพาน (EST) ถึงสองครั้งและปั่นจักรยานได้วันละ 30 นาทีทุกวัน เป็นสิ่งยืนยันว่าคุณไม่น่าจะมีภาวะหัวใจขาดเลือดที่มีนัยสำคัญอยู่เลย เพราะถ้ามีคุณจะออกแรงไม่ได้ถึงขนาดนั้น

ประเด็นที่ 2. คุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตรงนี้คุณตั้งใจอ่านให้ดีนะครับ เพราะความเห็นของผมอาจไม่เหมือนของหมอคนอื่น ผมแนะนำว่าให้คุณทำเป็นขั้นตอนดังนี้

ขั้นที่ 1. ให้คุณย้อนกลับไปรักษาโรคกรดไหลย้อนให้เข้มข้นและครบถ้วนก่อน ซึ่งผมไล่เลียงให้ทีละข้อดังนี้

1.1 ลดน้ำหนัก ซึ่งคุณทำไปแล้ว และทำได้ดีมาก ผมขอชม

1.2 ถ้าคุณดื่มแอลกอฮอล์อยู่ ต้องเลิก และให้เลิกทานชอกโกแลต น้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ กาแฟ ไปด้วย

1.3 เปลี่ยนวิธีทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ อาจจะวันละ 8 มื้อถ้าจำเป็น

1.4 หลังอาหารมื้อเย็น 3 ชั่วโมง ห้ามนอน

1.5 ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขา ตรงนี้สำคัญ ต้องทำ

1.6 ทานยารักษา GERD ซึ่งคุณได้ทานมาแล้วต่อไป ยาเหล่านี้อย่างน้อยต้องมี (1) ยาลดกรดเช่นยา Gaviscon (2) ยาลดการหลั่งกรดเช่นยา Ranitidine (Zantac) (3) ยากั้นโปรตอนปั๊ม เช่นยา Lansoprazole (Prevacid) หรือ Esomeprazole (Nexium) เป็นต้น

ทำขั้นที่ 1 นี้ให้เต็มที่ไปสักสองสัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ไปทำขั้นที่ 2

ขั้นที่ 2. คือผมแนะนำให้คุณเข้ารับการตรวจสวนหัวใจ (cardiac catheterization) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้เด็ดขาด ซึ่งแม้จะมีโอกาสเป็นน้อยแต่ก็ยังมีโอกาสเป็นอยู่ การวินิจฉัยแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้เด็ดขาดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับคนที่เป็น GERD รุนแรงเช่นคุณ เพราะถึงจุดหนึ่งคุณอาจจะต้องผ่าตัด GERD แต่คุณจะผ่าตัด GERD ทั้งๆที่ยังไม่มีหลักฐานแจ้งชัดว่าคุณเป็นโรคอะไรแน่นั้นไม่ได้เลย หากสวนหัวใจแล้วพบว่าหลอดเลือดหัวใจปกติ (ซึ่งผมเชื่อว่ามันน่าจะเป็นเช่นนั้น.. น่าจะนะครับ) ให้ไปทำขั้นที่ 3.

ขั้นที่ 3. ผมแนะนำให้คุณทำการตรวจติดตามวัดความเป็นกรดด่างไว้ที่หลอดอาหารส่วนล่างต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (ambulatory pH monitoring) เพื่อวินิจฉัยให้เด็ดขาดว่าคุณเป็น GERD จริงหรือไม่ เมื่อได้ผลว่าเป็น GERD จริง แล้วให้ไปทำขั้นที่ 4.

ขั้นที่ 4. ผมแนะนำให้คุณเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งเขาเรียกการผ่าตัดชนิดนี้ว่า Nissen Fundoplication เลือกวิธีทำผ่านกล้องน่าจะดีกว่าทำผ่าตัดแผลเปิด เหตุผลที่ผมแนะนำให้คุณรับการผ่าตัดเพราะว่าคุณมีอาการมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตและซึ่งยาเอาไม่อยู่ คนไข้แบบคุณนี้มีหลักฐานว่าจะได้ประโยชน์มากกว่าด้วยการผ่าตัด

คุณจะทำตามหรือไม่ทำตามก็ได้ แต่หากได้ทำตามแล้วได้ผลเป็นอย่างไร เขียนกลับมาเล่าให้ฟังบ้างนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial. BMJ. Dec 15 2008;337:a2664.

..........................

เรียนคุณหมอสันต์

ขอบคุณสำหรับคำแนะนำที่เป็นองค์รวมครับ จะลองปฏิบัติตามและนำมาเล่าให้ฟังครับ

มีคำถามเพิ่มเติมถึงความน่าเชื่อถือของการตรวจ 256 slice ct scan ว่าเทียบเท่ากับการสวนหัวใจไหมครับ

ขอแสดงความนับถือ

........................

ตอบครับ

coronary CTA (256 slice) เทียบกับการสวนหัวใจไม่ได้ เพราะความชัดเจนไม่เท่ากัน กรณีที่มีความคลุมเครือ ต้องจบลงด้วยการตรวจสวนหัวใจอีกครั้งเสมอ แต่ CTA ก็เป็นทางเลือกสำหรับการตรวจวินิจฉัยในกรณีที่ไม่ได้คิดว่าเป็นโรคหัวใจจริงจัง แต่เป็นการตรวจเพื่อคัดทิ้งเท่านั้น (differential diagnosis) เช่นในกรณีของคุณนี้ หากจะทำ CTA ก็ทำได้ แต่ก็ต้องทำใจที่จะต้องจบลงด้วยการตรวจสวนหัวใจอีก หาก CTA พบว่ามีความผิดปกติ เพราะลำพังข้อมูลจาก CTA เอาไปรักษาต่อเช่นทำบอลลูนไม่ได้

สันต์

...........................

เรียนคุณหมอสันต์

ได้ผลการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเครื่อง CT scan (256-Slice cardiac scan) ได้ค่าปรกติ ดังนี้ครับ
(05-05-11)

1. CAC = 0
2. LVEF = 75%
3. Noregional wall motion abnormality
4. No siginificant stenosis of all coronary arteries suggested
5. TSH = 1.09
6.C-Reaction = 2.65
7. Creatinine = 1.05
8. Glucose = 93
9. Cholesterol = 132
Triglyceride = 69
HDL = 41
LDL = 75

ยังมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอยู่บ้างครับ ลองพยายามลด Pariet มาได้ประมาณ 2 สัปดาห์อาจจะลองกลับไปทานเพิ่มครับ วันนี้หลังทานอาหารเย็นรู้สึกจุกแน่นมากจนสังเกตุเห็นว่าท้องป่องออกมาทั้งๆ ที่ทานไม่เยอะเลยครับ (แน่นจนอาเจียนออกมาเป็นอาหารที่ทานเมื่อตอนกลางวัน) ผมได้ลองศึกษาอาการของกรดไหลย้อนจากเวบของหมอชาวบ้าน ซึ่งก็อธิบายไว้ค่อนข้างละเอียดดังที่คุณหมอได้แนะนำไว้ครับ

ขอบคุณอีกครั้งสำหรับข้อชี้แนะ ได้ผลเพิ่มเติมอย่างไรจะนำมาแบ่งบันอีกครับ


..........................

17 กค. 54

คุณหมอสันต์

(แอบ) ดีใจที่คุณหมอกลับมาตอบคำถามสักที หลังจากที่ทำให้ผม (แอบ) สงสัยว่าคุณหมอหายไปไหนตั้งนานกว่าสองเดือน (ที่ต้องแอบเพราะเราไม่รู้จักกัน) แต่แปลกเวลาอ่านบทความที่คุณหมอตอบแล้วมันก็ทำให้สบายใจขึ้นและได้ความรู้ดีครับ ไม่มีไรทำก็อ่านไปเรื่อยๆ

เพิ่มเติมจากคราวที่แล้วครับ หลังจากที่ได้เขียนมาเพิ่มเติมผลตรวจ CT หัวใจของผม ซึ่งคุณหมอหัวใจ (ฟังดูเหมือนพวกอกหัก) ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในซอยศูนย์วิจัย ได้อธิบายว่าน่าจะเกิดจากอาการของกรดไหลย้อนมากกว่าอาการของโรคหัวใจ และได้ให้ยากรดไหลย้อนต่อเนื่อง เเต่ได้ให้ Concor 2.5mg เสริมเนื่องจากสังเกตเห็นการเต้นหัวใจของผมที่บางครั้งเกือบร้อย หรือร้อยกว่าๆ

ทานยาต่อเนื่องได้ประมาณ 1 เดือน อาการก็เหมือนว่าจะดีขึ้นครับ อาการเจ็บหน้าอกที่เคยเกิดขึ้นเริ่มลดน้อยลง หรือเป็นน้อยกว่าเดิม ผมออกกำลังโดยการปั่นจักรยานวันละประมาณ 20-30 นาที่ (8 กม.) ต่อวัน โดยที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ครับ น้ำหนักผมตอนนี้เหลือ 67 จาก 85 กก. (ภูมิใจสุดๆ) เรียกว่าต้องเปลี่ยนเสื้อผ้าทั้งตู้เลย และในที่สุดก็เริ่มเชื่อว่าเออ.....หมอหัวใจรักษากรดไหลย้อนเก่งดีเน่อะ...

แต่ช้าก่อน.....มันคงจะผ่านไปด้วยดี ถ้าไม่เกิดอาการใจสั่นรัวขึ้นมาอีกเมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมาครับ (วันเกิดแท้ๆ อ่ะ) ไม่ได้ฉลองอะไร ที่ไหน กะใครเหลือทั้งสิ้น ใส่บาตรตอนเช้าแล้วก็ไปอบรมใบประกอบวิชาชีพมาทั้งวัน เข้านอนตามปกติ อยู่ๆ ก็สะดุ้งตื่นขึ้นมากลางดึก จำได้ว่าก่อนตื่นฝันอะไรเรื่องงาน เกี่ยวกับคนร่วมงานที่ทำให้รู้สึกไม่พอใจอยู่มาก ก็ได้เรื่องเลยครับ ตื่นมาหัวใจเต้นรัวและแรงมาก แต่ไม่มีอาการแน่นหน้าอกเหมือนครั้งแรกที่เคยเป็นเมื่อเดือนมกราฯ ตกใจสุดๆ ไม่รู้จะทำงัย ได้แต่ทุรนทุรายไปเรียกเพื่อนบ้าน (ผมโสดและอยู่บ้านคนเดียว = ผลผลิตจาก idustrialisation, perhaps) ให้พาไปส่งที่ ER ที่โรงพยาบาลรัฐใกล้บ้าน เกือบตี 2 แล้วครับ เกรงใจก็เกรงใจแต่ผมมันกลัวขึ้นสมองนี่ครับ

ถูกจับ EKG แต่ดูหมอก็ไม่ได้ตกใจกับผมสักเท่าไหร่ (เพราะมาเป็นรอบที่ 4 แล้วมั้ง) ผลก็คือหัวใจก็เป็นจังหวะดี แต่ดันเต้นเร็วไปถึง 110-120 คุณหมอให้นอนดูอาการสักพัก ฉีดยาลดกรดในกระเพาะแล้วก็ไล่ผมกลับบ้าน

ถึงเมื่อวาน (12-07-11) ผมก็กลับไปหาคุณหมอหัวใจ/กรดไหลย้อน (คนเดิม) ของผมตามนัดปกติ ตอนแรกว่าจะไม่เล่าให้ฟังว่าไปใจสั่นมา แต่สุดท้ายก็ (เอาวะ) ยังงัยก็ควรบอก....หมอฟังแล้วก็ยิ้ม และอธิบายว่าอาการทั้งหมดทั้งปวง น่าจะเกี่ยวกับสารสื่อประสาท เลยให้ลองทาน Lexopro และ Lorozane เพิ่มก่อนนอน.....พระเจ้าช่วยกล้วยทอด ผมเลยลองค้นดูว่านั่นมันฟังดูคล้ายๆ อาการโรคแพนิกเลยนิ.......อาการก็ใช่ ยาที่ให้ก็คล้าย....

เคยอ่านใน blog ของคุณหมอก็เคยเขียนไว้บ้าง ยอมรับนะครับว่าเครียดก็ไอ้อาการป่วยที่มันไม่หายสะที เครียดกับงานบ้างไหม? ผมว่าคนไทยทำงานกันไม่เป็นนะครับ ผมทำงานอยู่เมืองนอกมา 8 ปี ฝรั่งทำงานจริงๆ จังๆ ทะเราะกันกันจะบ้าตาย แต่พอถึงเวลาเลิกงานก็เลิกได้จริง คนไทยนี่ดรามาไม่รู้จะถึงไหน กลับมาได้ 2 ปี ผมว่าความเครียดผมเพิ่มขึ้น 10 เท่าเห็นจะได้ ไหนจะเรื่องอาการป่วยของคุณพ่ออีก เพิ่งทำ by pass มาได้สองปี แถมไปฟอกไตอาทิตย์ละ 3 วัน ยังทานกระยาสารทเฉยเหมือนไม่ได้ป่วยเป็นอะไร......สุดท้ายก็ดูว่าจะเครียดจริงไรจริง

บ่นพอแล้วครับ เดี๋ยวคุณหมอจะหลับไปก่อน เอาไว้ถ้ามีอาการประหลาดอะไรอีกจะมาเล่าอีกครับ......(วันนี้ก็ยังทรงๆ อึนๆ อยู่คับ) ถ้าคุณหมอว่างและพอมีเวลาก็หวังว่าจะให้คำแนะนำอีกได้บ้างนะฮ้าฟ

.......................

โรคกรดไหลย้อน (GERD)

โรคกรดไหลย้อน (GERD)

กรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux) หรือการสำรอกเอาของในกระเพาะย้อนขึ้นมาที่หลอดอาหาร เป็นปรากฏการณ์ปกติของร่างกายคนเรา หลายท่านคงพอนึกออกว่าบางครั้งเราที่อิ่มมากๆเราก็ขย้อนหรืออ๊อกเอาของในท้องออกมาขึ้นมาจนถึงในปากจนเปรี้ยวหรือขมซะไม่มี นั่นแหละคือเกิดกรดไหลย้อนละ ถ้าเกิดไม่บ่อย ก็โอเค. แต่ถ้ามันเกิดขึ้นมากเกินไปจนทำให้มีอาการและทำให้เยื่อบุหลอดอาหารอักเสบ มันก็กลายเป็นโรคกรดไหลย้อน หรือ GERD ซึ่งย่อมาจาก Gastroesophageal reflux disease (GERD) ซึ่งในคนที่เป็นโรคนี้ มักมีสาเหตุพิเศษเช่น

1. กล้ามเนื้อหูรูดตอนปลายล่างของกระเพาะอาหารหย่อน

2. อาหารบางชนิดเช่นกาแฟ แอลกอฮอล์ หรือยาบางชนิดเช่น ยากั้นเบต้า ยาขยายหลอดเลือดพวกไนเตรท และยาฮอร์โมนเช่นโปรเจสเตอโรนคุมกำเนิด ก็ทำให้กล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารนี้หย่อนได้เช่นกัน

3. ความอ้วนทำให้เป็นโรคกรดไหลย้อนได้ อาจจะโดยไปเพิ่มความดันในช่องท้อง

โรคกรดไหลย้อนแบบคลาสสิกจะทำให้มีอาการแสบหน้าอก แน่นหน้าอก แน่นท้อง อาหารไม่ย่อย แต่บางทีอาการก็เป็นแบบไม่คลาสสิกเช่น ไอเรื้อรัง ปอดบวม หอบหืด ปอดเป็นพังผืด กล่องเสียงอักเสบ มะเร็งกล่องเสียง หูชั้นกลางอักเสบ ฟันผุ เป็นต้น ประมาณครึ่งหนึ่งของคนเป็นโรคกรดไหลย้อนมีหลอดอาหารอักเสบร่วมด้วย ซึ่งถ้าอักเสบมากจะกลายเป็นหลอดอาหารตีบ และมะเร็งหลอดอาหารได้ ในโรคนี้ การตรวจร่างกายจะไม่พบอะไรผิดปกติ มาตรฐานการวินิจฉัยโรคนี้ต้องทำการส่องกล้องลงไปดู ถ้าเห็นว่ามีหลอดอาหารส่วนปลายอักเสบอยู่ก็จบเลย เป็นโรคนี้แน่นอน แต่ถ้าหลอดอาหารยังดีอยู่ ยังไม่อักเสบก็ยังอาจจะเป็นโรคนี้ได้ ต้องวางตัววัดความเป็นกรดด่างไว้ที่หลอดอาหารส่วนล่างต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (ambulatory pH monitoring) จึงจะวินิจฉัยโรคนี้ได้อย่างเด็ดขาด

การรักษาโรคกรดไหลย้อน ทำเป็นขั้นตอนดังนี้

ขั้นที่ 1. ปรับวิถีชีวิตก่อน โดย (1) ถ้าน้ำหนักเกิน ให้ลดน้ำหนัก (2) เลิกแอลกอฮอล์ ชอกโกแลต น้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ กาแฟ (3) เปลี่ยนวิธีทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ (4) หลังอาหารมื้อเย็น 3 ชั่วโมง ห้ามนอน (5) ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขา

ขั้นที่ 2. ใช้ยา ได้แก่ (1) ยาลดกรด หลังอาหารและก่อนนอน (2) ยาลดการหลั่งกรดเช่น Ranitidine (Zantac) (3) ยากั้นโปรตอนปั๊ม คือยาชื่อลงท้ายด้วย azole ตัวใดก็ได้ดีเท่ากันทุกตัว เช่นยา Lansoprazole (Prevacid) และ Esomeprazole (Nexium) จัดเป็นกลุ่มที่ดีที่สุดสำหรับโรคนี้ มักได้ผลใน 8 สัปดาห์ มีข้อเสียที่ทำให้ร่างกายเสียแคลเซียมซึ่งทำให้กระดูกพรุนได้ (4) ยาเสริมการเคลื่อนไหวของกระเพาะลำไส้ เช่นยา metoclopramide (Plasil) ใช้ได้ผลบ้างในรายที่อาการไม่มาก และใช้ได้แต่ในระยะสั้นเท่านั้นเพราะยานี้หากใช้นานมีผลเสียหลายอย่าง

ขั้นที่ 3. ทำผ่าตัด ซึ่งจำเป็นต้องทำให้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย ได้แก่คนที่ (1) อาการคุมไม่ได้ด้วยยา หรือ (2) เยื่อบุปลายล่างของหลอดอาหารอักเสบไปมากจนจำเป็นต้องป้องกันไม่ให้เกิดหลอดอาหารตีบไปเสียก่อนเพราะการอักเสบ (3) มีภาวะแทรกซ้อนของกรดไหลย้อน เช่นปอดอักเสบ ไอเรื้อรัง หูอักเสบ กล่องเสียงอักเสบ ฟันผุ เป็นต้น (4) มีปัญหาอื่นที่ทำให้ใช้ยากั้นโปรตอนปั๊มไม่ได้ เช่นเป็นโรคกระดูกพรุน เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น วิธีทำผ่าตัดก็คือเอากระเพาะอาหารไปม้วนหุ้มรอบหลอดอาหารส่วนล่างเพื่อช่วยเป็นลิ้นบีบกล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารอีกแรงหนึ่ง สมัยนี้มักนิยมผ่าแบบผ่านกล้องซึ่งจะทำให้แผลหน้าท้องเล็กและหายเร็วกว่า การผ่าตัดมีโอกาสหายสูงกว่าการกินยามากน้อยแค่ไหน ตอบได้จากงานวิจัยร่วมของยุโรปซึ่งเป็นงานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้ เขาเอาผู้ป่วยที่กินยารักษาโรคนี้อยู่มา 357 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งไม่ผ่าตัด อีกกลุ่มหนึ่งให้ผ่าตัด แล้วตามดูเมื่อสิ้นสุด 1 ปี พบว่ากลุ่มที่ผ่าตัดหยุดยาได้ 62% ส่วนกลุ่มไม่ผ่าตัดหยุดยาได้ 10% และเมื่อเปรียบเทียบคะแนนคุณภาพชีวิตแล้วกลุ่มที่ผ่าตัดก็ดีกว่าด้วย งานวิจัยชิ้นนี้ทำให้การผ่าตัดกลายมาเป็นมาตรฐานในการรักษาโรคนี้ แต่อย่าลืมว่านี่ดูกันปีเดียว ระยะยาวเกินหนึ่งไปยังไม่รู้ เพราะยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. Aug 2 2005;143(3):199-211.

2. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA. Dec 27 2006;296(24):2947-53. [Medline]. [Full Text].

3. Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness of Management Strategies for Gastroesophageal Reflux Disease - Executive Summary. AHRQ pub. no. 06-EHC003-1. December 2005. Available at http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Accessed April 2, 2011.

4. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg. Feb 2001;192(2):172-9; discussion 179-81.

5. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial. BMJ. Dec 15 2008;337:a2664.

ติดนอนกลางวัน จนขับรถชนต้นไม้มาแล้ว

เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์

หนูเป็นโรคประหลาดอย่างหนึ่งค่ะ คือ ต้องนอนกลางวันทุกวัน สัก 10-20 นาทีก็ยังดี ทั้งๆ ที่นอนพักผ่อนเพียงพอในกลางคืน ปกติกลางคืนจะนอนประมาณ 22.30 น.และตื่นเวลา 06.30 น. (ตื่นเช้ากว่านี้ไม่ได้...เพราะถ้าตื่นจะปวดหัวทั้งวัน)และนอน/งีบ กลางวันเวลา 12.00 น. ถึง 12.20 น.เป็นอย่างนี้มาเกือบ 10 ปีแล้ว ลองทำทุกอย่างใครบอกทำอย่างไรดีก็ทำมาเกือบหมดแล้วไม่ว่าการไม่นอนหรือเปลี่ยน/เลื่อนเวลานอนกลางวัน ก็ทำได้ แต่ก็จะเบอ เหมือนสมองไม่รับรู้การกระทำ ไม่มีการตอบสนองอะไรทั้งสิ้นขับรถเคยชนต้นไม้มาเลย ขึ้นรถไฟฟ้าไปกับเพื่อนเปลี่ยนสถานีแล้วยังไม่รู้ตัวเลยค่ะ แล้วถ้าไม่ได้นอนจะ ง่วง หาว ทั้งวัน เหมือนกรดไหลย้อน ปวดหัวจนกว่าจะนอนตอนคืนแล้วถึงจะหายค่ะ หนูอายุ 32 ปีทำงานในอาชีพ บัญชี โสด รบกวนคุณหมอช่วยวิเคราะห์และหาวิธีแก้ให้เป็นวิธีทานด้วยค่ะ

............................................

ตอบครับ

โดยธรรมชาติ ในสมองของคนเราจะมีส่วนหนึ่งทำหน้าที่เป็นนาฬิกา เรียกว่า biological clock นาฬิกานี้จะคอยตรวจจับรอบของการเปลี่ยนแปลงของดวงตะวัน (circadial rhytm) แล้วคอยบอกให้เซลทั่วร่างกายว่าเอ้า ถึงเวลาหลับนอน เอ๊ย..ไม่ใช่ นอนหลับแล้ว หลับได้ เอ้า ถึงเวลาตื่นแล้ว ตื่นได้ ทำอย่างนี้เป็นวงจรประจำเรียกว่า sleep wake cycle ซึ่งถ้าเป็นกรณีปกติ sleep wake cycle ของคนเราก็จะตื่น ประมาณก่อนตะวันขึ้นเล็กน้อย และหลับประมาณหลังตะวันตกไปแล้วเล็กน้อย แต่ก็มีบางคนเหมือนกันที่ sleep wake cycle นี้ไม่เหมือนชาวบ้าน เช่นต้องให้ตกดึกได้ที่จึงจะหลับลงได้ (delayed sleep-phase syndrome-DSPS) อีกพวกหนึ่งมืดได้ไม่ทันไรก็ต้องหลับแล้วแต่ตื่นมาตาค้างกลางดึก (advanced sleep-phase syndrome-ASPS) อย่าง cycle ของคุณนี้ช่วงตื่นมันสั้นเพียงครึ่งวัน จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่เรียกว่าพวกวงจรการหลับและตื่นไม่เหมือนชาวบ้าน (irregular sleep-wake cycle) อย่างของคุณยังดีที่มันเพี้ยนไม่มาก ถ้าเพี้ยนมากอย่างเช่นพวกโรคสมองเสื่อมถึงขนาดนั่งคุยกันอยู่ดีๆก็หลับไปแล้วงีบหนึ่งแล้วตื่นมาคุยต่อเฉยเลยก็มี

ทางเลือกสำหรับคุณว่าจะทำอย่างไรต่อมีอยู่สองทาง

ทางหนึ่งคือยอมรับมัน แม้จะไม่เหมือนชาวบ้าน แต่ถ้าชีวิตมันไปได้ดีอยู่แล้ว ก็ไปมันต่อไปแบบนี้แหละ ไม่ต้องไปเปลี่ยนแปลงอะไรมัน ซึ่งก็เป็นหลักการอย่างหนึ่งในทางการแพทย์ คือถ้าทำการรักษาไปแล้วไร้ประโยชน์ อย่าไปรักษา ไร้ประโยชน์หมายความถึงอย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่างคือ (1) ไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น หรือ (2) ไม่ได้ทำให้อายุยืนยาวขึ้น

อีกทางหนึ่งคือ พยายามเปลี่ยน sleep wake cycle ของคุณมาให้เหมือนชาวบ้าน แต่กรณีของคุณนี้ ซึ่งเคยสร้างผลงานขับรถชนต้นไม้มาแล้ว ผมว่าอยู่อย่างเดิมอย่าไปเปลี่ยนอะไรเลยดีกว่าครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

............................

เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์
ขอบพระคุณ ที่คุณหมอช่วยสละตอบคำถามนี้ม๊ากมากค่ะซึ่งคุณหมอตอบได้อย่างเข้าใจโดยท่องแท้หลังจากที่หาคำถามด้วยตัวเองมานาน ตอนที่เขียนจดหมายไปยังคิดในใจเลยว่า“มันอาจะเป็นคำถามที่ไม่ได้รับการใส่ใจเท่าไหร่นัก เพราะน้อยคนที่จะมีลักษณะเช่นนี้”
แต่คุณหมอก็ยอมสละเวลาตอบ ขอขอบพระคุณเป็นอย่างยิ่งค่ะด้วยความเคารพ

ไขมันเกาะตับ + เดินแล้วเจ็บส้นเท้า

ดิฉันอายุ 39 ปี เป็นไทรอยด์เป็นพิษตั้งแต่อายุ 22 ปี รักษาตัวมาตลอด และได้เข้ารับการรักษาด้วยการกลืนน้ำแร่นานกว่า 5 ปีแล้ว และหมอให้ทานยา Euthyrox 100 ug ทุกวัน วันละ 1 เม็ด และนัดตรวจเลือดทุก 1 ปีค่ะ เมื่อเดือนสิงหาคม 2553 ที่ผ่านมา เข้าผ่าตัดเอามดลูกออกไปแล้ว เพราะตรวจพบถุงน้ำขนาด 7, 5 และ 3 ซม หมอแนะนำให้ผ่าเอามดลูกออกทั้งหมด และทานยาฮอร์โมนชดเชย (Estomon F.C. Tab 0.625 mg) กับแคลเซียมชนิดเม็ด แต่ทานแคลเซียมชนิดเม็ดไปทำให้ถ่ายแข็งมาก จึงแจ้งหมอ หมอจึงเปลี่ยนให้ทานแคลเซียมเม็ดฟู่แทน (ประกอบด้วย Vit C-1,000 mg/Calcium Carbonate-625 mg/Vit D-300 I.U./Citric Acid-1,350 mg/Vit B6-15 mg) แผลผ่าตัดไม่มีปัญหา ไม่เจ็บไม่ตึงดีมากเลยค่ะ ก่อนที่ไปผ่าตัดมดลูกได้เอ็กซเรย์ตับพบว่ามีไขมันเกาะตับอีก กังวลมากว่ายาที่กินเข้าไปทุกวันจะทำเป็นอันตรายต่อร่างกายมั้ยค่ะ และควรจะทำอย่างไรกับการมีไขมันเกาะตับดีค่ะ ตอนนี้เวลาเดินเจ็บส้นเท้ามากเลยค่ะ แต่ก่อนเคยเป็นเฉพาะช่วงเช้าตอนตื่นนอนใหม่ ๆ พอเดินหรือเหยียดยกขาสูงตึงก็จะหาย แต่ตอนนี้ทำอย่างไรก็ไม่หายค่ะ หรือหายไม่ถึงนาทีก็เจ็บใหม่ เวลาเดินกระเพลกเลยค่ะ พอลงน้ำหนักก็เจ็บมาก สรุปที่อยากทราบคือ 1. รักษาเรื่องตับอย่างไร 2. ยาที่กินทุกวันมีผลอะไรบ้าง และ 3 รักษาอาการปวดส้นเท้าอย่างไร รบกวนคุณหมอกรุณาตอบด้วยเถอะค่ะ ที่ e-mail address…ขอบพระคุณเป็นอย่างมากค่ะ

.........................................

ตอบครับ

1. ผลของยาที่กินต่อตับ ขอแจงเป็นรายตัวนะครับ

1.1 Euthyrox ปลอดภัย 100% ไม่มีผลเสียเลย

1.2 ฮอร์โมนทดแทน estrogen (Estomon) ไม่มีอันตรายอะไรกับตับ แต่คนทานยานี้ตับต้องดี เพราะต้องอาศัยตับในการเผาผลาญยาทิ้ง

1.3 แคลเซี่ยมเม็ดฟู่ ไม่มีผลอะไรต่อตับ แต่มีผลเสียทางอื่นคือทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น และงานวิจัยใหม่สรุปได้ชัดว่าทำให้เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น

2. กรณีของคุณนี้แคลเซียมเป็นอะไรที่ได้ไม่คุ้มเสีย เพราะขณะได้รับเอสโตรเจนจะมีแนวโน้มเกิดแคลเซียมในเลือดสูงอยู่แล้ว ทั้งงานวิจัยการป้องกันกระดูกพรุน (ซึ่งคงเป็นวัตถุประสงค์ของการใช้แคลเซียมในกรณีของคุณ) ก็พบว่าแคลเซี่ยมเสริมมีผลน้อยมากเมื่อเทียบกับวิตามินดี.ร่วมกับแคลเซียมในอาหารตามธรรมชาติ ผมจึงขอแนะนำว่าเลิกทานแคลเซียมเสริมเสียดีกว่า ถ้าอยากได้แคลเซียมก็ให้ทานจากอาหารธรรมชาติเช่นนมพร่อมมันเนยหรือนมถั่วเหลืองแทน

3. การที่ตรวจพบไขมันแทรกตับ ภาษาหมอเรียกว่าเป็นโรค NAFLD ย่อมากจาก non alcoholic fatty liver disease ซึ่งเป็นโรคที่เอาเรื่องในระยะยาวเหมือนกัน คือนำไปสู่การเป็นตับอักเสบ ตับแข็ง ตับวาย ต้องผ่าตัดเปลี่ยนตับ จัดว่าเป็นสาเหตุใหญ่ที่สุดของการเกิดตับอักเสบในโลกซีกตะวันตก ในประเทศไทยกำลังเริ่มเป็นปัญหากับกลุ่มคนอายุน้อย เรียกว่าเป็นโรคใหม่ของคนไทยก็ว่าได้ โรคนี้ไม่มียารักษา ต้องรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงอย่างเดียว ฝรั่งเรียกว่า total lifestyle modification โดยมุ่งเป้าไปที่สามอย่างคือ (1) การออกกำลังกายให้ได้ถึงระดับมาตรฐาน คือออกกำลังกายแบบต่อเนื่องถึงระดับเหนื่อยแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ วันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน ควบกับการเล่นกล้ามสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (2) การปรับโภชนาการลดอาหารให้พลังงานทั้งคาร์โบไฮเดรตและไขมันลง เพิ่มอาหารผักและผลไม้ให้มาก วันละเป็นถาดๆ (3) หลีกเลี่ยงยาและสารที่ก่อพิษต่อตับ

4. เดินแล้วเจ็บส้นเท้าไม่เกี่ยวอะไรกับเอสโตรเจนและไขมันเกาะตับนะครับ โรคนี้รักษากันทางอากาศไม่ได้ ต้องไปให้หมอกระดูกดูว่าเจ็บอะไร เจ็บกระดูก หรือกล้ามเนื้อ หรือเอ็น ท่าร่างและลักษณะการใช้งานหรือการเดินเป็นอย่างไร ต้องปรับปรุงไหม กายอุปกรณ์ที่ใช้อยู่ (เช่นรองเท้าส้นสูง) โอเคไหม เป็นต้น สรุปว่าข้อนี้แนะนำให้หาหมอกระดูกครับ หรือจะให้ดีหาหมอเท้าให้รู้แล้วรู้รอด เพราะหมอกระดูกส่วนใหญ่ก็ไม่ค่อยถนัดเรื่องเท้าเหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................

ขอบพระคุณมากค่ะ เป็นประโยชน์มากเลยค่ะ รับปากค่ะว่าจะปรับเปลี่ยนนิสัยการกินอยู่ให้ได้ตามที่คุณหมอกรุณาแนะนำ ขอบคุณอีกครั้งนะค่ะ :D

ช่วยอ่านผลค่าไทรอยด์ TSH และ FT4

ไปตรวจเลือดเช็คไทรอยด์มาคะ ผลคือ
TSH = 89.31 reference (0.270-4.20)
FT4 = 0.49 (0.932-1.71) T3 = 0.80 (0.846-2.02)

คุณหมอบอกว่าเป็นไทรอยด์ทำงานต่ำ หมอให้ยา Thiroxin มาทานวันละ 1 เม็ดครึ่งก่อนอาหารเช้าคะ กังวลเหมือนกันกลัวจะเป็นไทรอยด์เป็นพิษ ค่า TSH 89.31 ที่ออกมาแบบนี้ถือว่าอันตรายหรือยังคะ แล้วถ้าทานยาแล้วก้อนไทรอยด์ยังไม่ยุบ คุณหมอแนะนำให้ผ่าออก มีวิธีอี่นมั้ยคะ รบกวนสอบถามคะ อาการแบบนี้เป็น ไฮเปอร์ไทรอยด์ใช่มั้ยคะ

...........................................

ตอบครับ

1. การป่วยของคุณเรียกว่าโรคไฮโปไทรอยด์ (hypothyroidism) ครับ ไม่ใช่โรคไฮเปอร์ไทรอยด์ คนละเรื่องกัน คือตรงกันข้ามเลย โรคไฮโปไทรอยด์นี้หมายความว่าต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนไทรอกซิน (FT4) ไม่พอใช้ กลไกของสมองจึงสร้างฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (thyroid stimulating hormone - TSH) มาเร่งรัดการผลิตให้มากขึ้น ตัว TSH นี้เป็นตัวบอกว่าเมื่อไรภาวะไฮโปไทรอยด์จะหาย ถ้า TSH ยังสูงเท้งเต้งอยู่ ก็แสดงว่ายังไม่หาย แต่ไม่ได้หมายความว่าจะมีอันตรายอะไรจนถึงแก่ชีวิต

2. อาการของไฮโปไทรอยด์ก็คือจะเริ่มอย่างช้าๆ ไม่รู้ตัว แล้วเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ได้แก่อ่อนเปลี้ย เฉื่อย ขี้หนาว ท้องผูก ผิวแห้งซีด แก้มยุ้ย ( puffy ) เสียงแหบ โคเลสเตอรอลในเลือดสูง น้ำหนักขึ้นโดยไม่ทราบเหตุ ปวดและตึง ( stiff ) กล้ามเนื้อ เอ็น ข้อ กล้ามเนื้อไม่มีแรง เมนส์มามาก เล็บและผมเปราะ ซึมเศร้า ขี้ลืม คิดอะไรช้า

3. โรคไฮโปไทรอยด์มีสาเหตุได้หลายอย่าง เช่นขาดเกลือไอโอดีน (โรคคอหอยพอก) ต่อมไทรอยด์อักเสบ โรคภูมิคุ้มกันทำลายต่อมไทรอยด์ตัวเอง (Hashimoto thyroiditis) เป็นต้น

4. การผ่าตัดไม่ใช่วิธีรักษาไฮโปไทรอยด์ การผ่าตัดจึงจะใช้ในโรคนี้ในสองกรณีเท่านั้น คือ (1) เป็นคอหอยพอกก้อนใหญ่แล้วต้องการเอาออกเพื่อความสวยงาม (2) ตรวจพบว่ามีเนื้องอกอยู่ในต่อมไทรอยด์ จำเป็นต้องผ่าเอาเนื้องอกนั้นออก

5. การรักษาโรคไฮโปไทรอยด์คือการให้ฮอร์โมนไทรอกซิน (thyroxin) กินทดแทนส่วนที่ต่อมไทรอยด์ผลิตได้ไม่พอ ควบคู่ไปการรักษาต้นเหตุ เช่นขาดไอโอดีนก็ใช้ไอโอดีนเสริม เป็นต้น

6. คุณเป็นโรคนี้ ต้องศึกษาทำความเข้าใจกลไกของโรค ชื่อฮอร์โมน ชื่อผลแล็บ และชื่อยาที่เกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้ง เพื่อป้องกันไม่ให้ไปกินยาผิด ในบล็อกนี้มีคนเขียนมาถามเรื่องโรคนี้ซึ่งผมได้ตอบไปแล้วหลายครั้ง คุณลองค้นย้อนหลังหาอ่านเพิ่มเติมได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

อุจจาระสีขาวซีด

คือผมถ่ายอุจจาระมีสีซีดพร้อมมีไขมันออกมาด้วยคับแล้วก็แน่นๆท้อง ผายลมบ่อย รู้สึกปวดท้องอยู่ตลอดเวลา ขอความแนะนำด้วยครับ

.......................

ตอบครับ

สีเหลืองในอุจจาระเกิดจากน้ำดีที่ลงมาในลำไส้ เมื่อช่วยย่อยอาหารไขมันเสร็จแล้วก็จะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองทอง การที่อุจจาระมีสีซีด แสดงว่ามีการอุดกั้นของทางเดินน้ำดี ซึ่งปกติจะเดินทางจากเนื้อตับ มาตามท่อน้ำดี มาสมทบกับท่อน้ำย่อยตับอ่อน ไปเก็บที่ถุงน้ำดี แล้วย้อนกลับเข้าท่อน้ำดีรวม ก่อนที่จะออกมาสู่ลำไส้ การอุดกั้นทางเดินของน้ำดี เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ตับอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดี เนื้องอกอุดตันท่อน้ำดี เป็นต้น

สิ่งที่เกิดขึ้นกับคุณเป็นเรื่องซีเรียสพอควร คุณต้องไปโรงพยาบาลบาล ไปที่ศูนย์โรคทางเดินอาหาร (Gastroenterology Clinic) เพื่อเจาะเลือดตรวจดูการทำงานของตับว่ามีตับอักเสบหรือเปล่า มีภาวะดีซ่าน (joundice) ด้วยไหม และทำอุลตร้าซาวด์เพื่อดูว่ามีอะไรที่ขัดขวางการไหลของทางเดินน้ำดีหรือเปล่า คือต้องหาต้นเหตุให้เจอก่อน จึงจะรักษาได้ถูกต้องครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ขอโทษ ผมปากเสีย แต่ก็เป็นความจริง

อยากรบกวนถามคุณหมอว่า...

แฟนดิฉันเป็นคนที่ท้องเสียบ่อยมากค่ะ หลายครั้งมีเลือดปนอยู่ด้วย สังเกตว่าทุกครั้งที่กินเผ็ดจะท้องเสียทันที มีเสียงร้องเหมือนท้องเดือดปุดๆ และท้องอืดแน่นท้องเกือบทั้งวันและทุกวัน ไม่ทราบว่าอาการข้างต้นเป็นอันตรายไหมคะ หรือเป็นเพราะเค้าอ้วนมาก เค้าอายุ 30 แต่น้ำหนัก 105-106 แล้วค่ะ ไม่ชอบทานผักและปลา ชอบทานของทอดๆ ค่ะ บอกให้ไปตรวจก็ไม่กล้า บอกว่าอายหมอค่ะ รบกวนคุณหมอด้วยนะคะ

…………………………………

1. อาการท้องเสียบ่อย ทางการแพทย์เรียกว่าว่า abnormal bowel habit ถือเป็นความผิดปกติ ยิ่งถ้าบางครั้งถ่ายมีเลือดปน นี่เป็นสัญญาณร้ายแล้วละครับ แสดงว่ามีความผิดปกติของลำไส้แน่นอน ยังไม่รู้แน่ว่าเป็นอะไร แต่ควรจะคิดไว้ก่อนว่าอาจจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ไว้ก่อน จนกว่าจะได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่ใช่ สิ่งที่พึงทำทันที คือการไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) ซึ่งเป็นทั้งการวินิจฉัยอาการที่เป็น และเป็นการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นเรื่องที่ต้องทำ (must do) สำหรับแฟนคุณ

2. อาการท้องเดือดปุดๆ ท้องอืด แน่นท้อง มีต้นเหตุหลายอย่าง เช่น ชนิดอาหารที่ทาน (อาหารบางชนิดให้แก้สมาก) มีการอักเสบของลำไส้ (ลำไส้พยายามบีบตัวมาก) ขาดการออกกำลังกาย (ลำไส้ไม่เคลื่อนไหว แก้สค้าง) อ้วน (ลำไส้เคลื่อนไหวน้อย) เป็นต้น ในกรณีของแฟนคุณ ทั้งหมดนั้นอาจร่วมกันเป็นสาเหตุ ก็ต้องแก้ไปให้ครบทุกสาเหตุละครับ

3. อายุ 30 ปี น้ำหนักเกินร้อย ไม่ทราบสูงเท่าไหร่ แต่อย่างไรเสียก็เป็นโรคอ้วนแน่ๆ แถมโภชนาการไม่ถูกต้องอีกต่างหาก คือทานแต่อาหารให้แคลอรี่ (ของทอด) เรียกว่ากำลังมีวิถีชีวิตที่ผิดทาง การแก้ปัญหามีวิธีเดียว คือปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเสียใหม่อย่างสิ้นเชิง ขอโทษ ต้องเปลี่ยนแบบหน้ามือเป็นหลังตีน ฝรั่งเรียกว่า total lifestyle modification คือเปลี่ยนเป็นคนละคน คือ

3.1 ต้องเลิกทานอาหารให้แคลอรี่ หันมาทานแต่ผักผลไม้และอาหารที่ให้โปรตีน ต้องทานผักผลไม้วันละเป็นถาดๆ

3.2 ต้องออกกำลังกายให้ได้มากกว่ามาตรฐานสำหรับคนทั่วไป มาตรฐานสำหรับคนทั่วไปคือต้องออกกำลังกายให้ได้ระดับหนักพอควร คือหอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง บวกกับการเล่นกล้ามอีกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง แต่แฟนคุณเป็นโรคอ้วน ต้องออกกำลังกายมากกว่านี้อีก คือออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักมาก คือเหนื่อยจนพูดไม่ออก วันละอย่างน้อยชั่วโมงหรือสองชั่วโมง ทุกวัน

3.3 ต้องดูแลเรื่องการพักผ่อนด้วย ต้องมีเวลานอนมากพอ วันละอย่างน้อย 7-8 ชั่วโมง และจัดการความเครียดตัวเองให้ดี

3.4 ต้องไปตรวจสุขภาพเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงสุขภาพ อย่างน้อยก็ต้องไปส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ และควรถือโอกาสตรวจระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ความดันเลือดไปด้วย เมื่อทราบว่ามีปัจจัยเสี่ยงสุขภาพอะไรแล้ว ก็ต้องลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงนั้นให้หมดไป

3.5 ต้องฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปีด้วย เพราะคนอ้วนตายง่ายเมื่อเจอไข้หวัดใหญ่

ทั้งหมดนี้คือสิ่งที่แฟนคุณต้องทำ และคุณต้องช่วยเขาทำให้สำเร็จ มิฉะนั้นคุณก็จะต้องอยู่เลี้ยงลูกต่อไปคนเดียวโดยไม่มีเขา ขอโทษ.. ผมปากเสีย แต่ก็เป็นความจริง อะจ๊าก..ก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เป็นวัณโรคซ้ำซาก

ผมเคยป่วยโรควัณโรคปอดถึง 2 ครั้ง ป่วยครั้งแรก ทานยามาปีกว่าๆ ครั้งที่สอง ทานยามา 6 เดือน เลยรู้สึก ทานยามาก กังวลเรื่องสารพิษจากยาตกค้างในตับ อยากทราบว่าผมจะตรวจเลือดเพื่อเช็คค่าตับว่าดีอยู่มั้ย แบบนี้ได้หรือไม่ครับ

........................................

ตอบครับ

1. เป็นความจริงที่ว่ายารักษาวัณโรคมีพิษต่อตับมาก แต่ปกติหมอที่สั่งยาวัณโรคให้คุณ เขาจะต้องเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับทุกเดือนอยู่แล้ว การที่เขาให้ยามาได้ตั้ง 6 เดือนนี่ก็แสดงว่าตับของคุณยังดีอยู่ น่าจะคลายกังวลได้ แต่ถ้าคุณยังอยากจะรู้ว่าตับยังดีอยู่ไหมก็ไปตรวจเลือดที่โรงพยาบาลได้ โดยเจาะจงให้เขาตรวจหาเอ็นไซม์ของตับชื่อ SGPT และ SGPT ถ้าตับได้รับพิษจากยามาก เซลตับจะตายและมีเอ็นไซม์สองตัวนี้ออกมาในเลือด (ค่าปกติคือไม่เกิน 40 U/L)

2. คุณเป็นวัณโรคเบิ้ลถึงสองครั้ง เป็นเรื่องที่พบได้ไม่บ่อยในคนทั่วไป อย่าลืมแอบไปเจาะเลือดดู HIV ด้วยนะครับ เพราะคนเป็นเอดส์มักจะติดเชื้อวัณโรคได้ง่ายกว่าคนทั่วไป ถ้าเจาะได้ HIV ได้ผลบวก ก็จะได้รักษาเอดส์เสียให้เป็นเรื่องเป็นราว

3. ถ้าเจาะ HIV แล้วได้ผลลบ หมายความว่าไม่ได้เป็นเอดส์ แต่เป็นวัณโรคบ่อย การบ้านที่จะต้องทำก็คือการฟูมฟักภูมิคุ้มกันของตัวเองละครับ นั่นคือ

3.1 ต้องออกกำลังกาย ให้ได้ระดับมาตรฐาน คือออกกำลังกายแบบต่อเนื่องให้หนักจนเหนื่อยหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาทีสัปดาห์ละ 5 วัน บวกเล่นกล้ามอีกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

3.2 ปรับโภชนาการลดการทานอาหารที่มีแต่แคลอรี่ (ข้าว แป้ง ไขมัน) หันมาทานผักผลไม้มากๆ วันละเป็นถาด ทางโภชนาการเขานับว่าให้ได้วันละ 5 เสริฟวิ่ง (หนึ่งเสริฟวิ่งเท่ากับสลัดหนึ่งจาน หรือผลไม้ลูกโตเช่นแอปเปิ้ลหนึ่งลูก)

3.3 จัดเวลาพักผ่อนให้พอ นอนให้ได้อย่างน้อยวันละ 7-8 ชั่วโมง และจัดการความเครียดให้ดี

3.4 ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี ถามหมอว่าตัวคุณมีปัจจัยเสี่ยงสุขภาพอะไรเป็นพิเศษบ้าง เช่นน้ำหนักมากไปหรือน้อยไป ความดันโอเคไหม น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด โอเคไหม ถ้าตัวไหนไม่โอเค.ก็ถามหมอว่าจะจัดการกับมันอย่างไร

3.5 คุณเป็นโรคเรื้อรัง ต้องฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี และต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดบวมชนิดรุกล้ำ (IPD) อย่างน้อยหนึ่งเข็ม (ครั้งเดียว)นี่เป็นมาตรฐานสากลในการป้องกันโรคสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ถ้าไปหาหมอแล้วหมอไม่ยอมฉีดวัคซีนให้ แสดงว่าหมอคนนั้นอาจจะไม่มีความรู้เรื่องวัคซีน ให้ไปเสาะหาความเห็นของหมอคนอื่นดู

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

คันทวารหนัก (anogenital pruritus)

อยากปรึกษาคุณหมอค่ะ ดิฉันรู้สึกคันทวารหนักมานานแล้วเป็นปีเลย ซื้อยามาถ่ายพยาธิ ที่กิน สามวัน แต่ก็ไม่หาย ดิฉันชอบกินอาหารทะเลดิบๆเช่น กุ้ง ปูดิบ ปลาดิบ จะเกี่ยวกับพยาธิหรือไม่ แต่กินยาก็ไม่หาย ไม่ทราบว่าต้องทำอย่างไรบ้างคะ กรุณาตอบทางอีเมล์ให้ด้วยนะคะ เป็นคนไข้พญาไทสองอยู่ค่ะ

………………………..

ตอบครับ

จดหมายคุณมันโผล่มาทางเว็บ ผมก็จะตอบทางเว็บนะครับ เพราะไม่เห็นมีเบอร์อีเมล

ก่อนตอบคำถาม ผมขอเทศน์เรื่องการเป็นคนสมัยใหม่แบบชอบกินอาหารสุกๆดิบๆหน่อยนะ ไม่ว่าจะเป็นกุ้ง ปู ปลา หมู คนยุคสมัยคุณแล้วเป็นไปได้อย่างไรที่ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพอย่างนี้อยู่ อาหารสุกๆดิบเหล่านี้นำมาซึ่งโรคพยาธิซึ่งหากเข้าไปในบางตำแหน่งเช่นเนื้อสมองแล้วมันจะก่อผลร้ายแบบแย่สุดๆ ไม่นานมานี้มีคุณพ่อของวัยรุ่นคนหนึ่งเขียนมาหาผมเกี่ยวกับลูกชายของท่านเรื่อง” พยาธิขึ้นสมองแล้วผ่าตัดไม่หาย” คุณลองอ่านดูนะครับ อยู่ในเว็บนี้แหละสักสองเดือนมาแล้วเห็นจะได้ จะได้เข้าใจว่าเป็นโรคแบบนี้แล้วมันทุกข์ทรมานหัวใจของคนเป็นและคนรอบข้างเพียงใด และที่น่าเสียดายก็คือมันเป็นโรคที่ป้องกันได้ด้วยการปรับพฤติกรรมการทานอาหารสุกๆดิบๆซึ่งทำได้ง่ายๆ สมัยก่อนสามสิบกว่าปีมาแล้วสมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ เวลาไปออกหน่วยเคลื่อนที่ การจะบอกชาวบ้านซึ่งไม่ค่อยมีการศึกษาให้เลิกทานของสุกๆดิบๆเป็นเรื่องที่ยากมากเพราะเขาไม่เชื่อ ต้องเอาพยาธิตัวตืดม้วนใส่ขวดโหลไป ถึงเวลาก็เอาตะเกียบคีบลากออกมาให้ดูยาวเป็นวา บรื๊อว..ว นั่นมันสมัยก่อนที่คนเรายังโง่อยู่ ต้องทำกันถึงขนาดนั้น แต่พ.ศ.นี้แล้วซึ่งเพียบพร้อมไปด้วยสื่อสุขศึกษาทุกรูปแบบรวมทั้งอินเตอร์เน็ทด้วย ไม่น่าเชื่อว่ายังมีหญิงสาวสมัยใหม่อย่างคุณที่ไม่เก็ทถึงอันตรายของอาหารสุกๆดิบๆเหลืออยู่ในโลก แถมเป็นคนไข้ของพญาไท 2 เสียด้วย.. ผมน่าเขกหัวตัวเองมั้ยเนี่ย

เอาละ จบการเทศน์ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. อาการคันทวารหนัก (anogenital pruritus) เกิดขึ้นได้จากสาเหตุหลายอย่าง เช่นผิวหนังรอบๆทวารหนักแห้ง ( xerosis) หรือมีตัวหิด (scabies) ปลูกบ้านสิ่งสู่อยู่แถวนั้น หรือมีตัวเหา (pediculosis) เดินขบวนอยู่แถวนั้น บางที่ไม่มีหิดไม่มีเหาแต่เป็นเชื้อรา ซึ่งเป็นได้ทั้งกลากเกลื้อน (tinea) และราขาว (candidiasis) บางครั้งก็คันเพราะผิวหนังรอบๆทวารหนักระคายเคืองจากอาหารที่มีรสจัดหรือจากการที่ท้องเสียบ่อยๆ สาเหตุจากพยาธิปัจจุบันพบได้ไม่บ่อย พยาธิที่ก่ออาการคันแถวนั้นมีหลายชนิด บ่อยที่สุดก็คือพยาธิเส้นด้าย (enterobiasis) และมีบ้างเหมือนกันที่เกิดจากพยาธิตัวจี๊ด (gnathostomiasis)

2. การจะทานยาถ่ายพยาธิเส้นด้าย จะต้องทานยาสองรอบ คือทานรอบแรกแล้วเว้นไปสองสัปดาห์แล้วทานรอบสอง เพราะรอบแรกพยาธิตายแต่ไข่ของมันยังอยู่ที่ผิวหนัง ไข่เหล่านั้นก็จะออกลูกออกหลายมาได้อีก นอกจากต้องทานสองรอบแล้ว ต้องทานยากันทั้งบ้านและต้องทำความสะอาดเครื่องนอนด้วยการนำไปต้มแล้วตากแดด เพราะไข่ของพยาธิเส้นด้ายสิงสู่อยู่ตามที่นอนและติดคนที่ร่วมใช้ที่นอน ถึงถ่ายยาแล้วแต่ไม่ทำความสะอาดที่นอน มันก็จะกลับมาได้อีก และถ้าตัวเราทานยา คนนอนด้วยไม่ทานยา มันก็จะกลับมาอีก

3. คุณควรทำอย่างไรต่อไปดี ผมแนะนำว่าวิธีที่ง่ายที่สุดคือไปหาหมอ เพราะคุณคันมาตั้งปีแล้ว ไปหาหมอเลยดีกว่า การไปหาหมอครั้งนี้ต้องเตรียมตัวเตรียมใจให้หมอเขาตรวจดูรอบๆทวารหนักอย่างละเอียดด้วย เพื่อจะได้การวินิจฉัยที่แน่นอน การรักษาจะทำได้ตรงประเด็น และหายเร็ว แต่ถ้าคุณไม่ยอมไปหาหมอ จะลองรักษาตัวเองดูก็ได้ โดยทำเป็นขั้นตอนคือ (1) กำจัดพยาธิเส้นด้ายก่อน โดยไปซื้อยา Mebendazole 100 mg มาทานหนึ่งเม็ดเคี้ยวแล้วกลืน แล้วอีกสองสัปดาห์ทานอีกหนึ่งเม็ด ใครที่นอนด้วยกันก็ให้ทานด้วยกัน ทานกันทั้งบ้านยิ่งดี แล้วเอาเครื่องนอนออกต้มตากแดดด้วย ระหว่างที่ต้มที่นอนตากแดดนี้ก็ถือโอกาสกำจัดสัตว์ใหญ่อย่างหิดและโลนซึ่งอาศัยที่นอนเช่นกันไปด้วยซะเลย วิธีการกำจัดสัตว์ใหญ่ที่ว่านี้ในภาคของตัวคุณเองต้องโกนขนให้เกลี้ยงเกลาทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ซึ่งด้านหลังเนี่ยต้องใช้เทคนิคเล็กน้อย (กระจกเงา) โกนให้เกลี้ยงแล้วเอายาหลอดชื่อ Permethrin 5% ทา ทิ้งให้อยู่สักครึ่งวัน (12 ชั่วโมง) แล้วจึงอาบน้ำล้างออก เมื่ออาบน้ำแล้วก็ถือโอกาสกำจัดเชื้อราเสียด้วยเลยเรียกว่ารักษาครอบจักรวาลแบบโฟร์อินวัน โดยเอายาฆ่าเชื้อราที่ชื่อลงท้ายด้วย azole เช่น ketoconazole ทา วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 2 สัปดาห์อย่าให้ขาด ถ้าทำทั้งหมดนี้แล้วยังไม่หายคัน ก็ตัวใครตัวมันแล้วครับ ผมหมายถึงว่าคราวนี้คงหนีไม่พ้นต้องไปให้หมอผิวหนังตรวจดูแล้วละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

แคลเซี่ยมสะกอร์ (Calcium score) 546

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมอายุ 48 ปี สูง 166 ซม. น้ำหนัก 69 กก. ผมเคยไปตรวจหัวใจแล้วไม่พบอะไรผิดปกติยกเว้นมีไขมัน HDL ต่ำ (35) และไตรกลีเซอไรด์ 223 และหมอก็บอกว่าผมเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ เพราะผมไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่เป็นความดัน ไม่สูบบุหรี่ ตัวผมเองออกกำลังกายในยิมวันละชั่วโมงเกือบทุกวัน และพ่อแม่ของผมก็มีอายุยืนไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่เมื่อเดือนที่แล้วผมได้ไปตรวจแคลเซียมที่หัวใจ หมอ (คนละรพ.กับที่แรก) บอกว่าผมมีคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจถึง 546 คะแนน ถือว่ามีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก และจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและยาลดไขมัน ผมตกใจและกลัวมาก จึงอยากจะถามคุณหมอว่า 1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ 2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม 3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม 4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่

ขอบพระคุณครับ

.........................................................

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. คุณสูง 166 ซม. นน. 69 กก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 23.6 กก/ตรม. ถ้านับตามมาตรฐานคนเอเซียซึ่งถือว่าดัชนีมวลกายระดับที่ไม่ก่อโรคไม่ควรเกิน 23 คุณก็เริ่มจะมีส่วนเกินแล้วนะครับ อย่างน้อยก็พุง

ประเด็นที่ 2. การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดของแพทย์ท่านแรกนั้น ประเมินจากปัจจัยเสี่ยงและระดับไขมันและระดับความดัน ซึ่งมีชื่อเรียกว่าฟรามิงแฮมสกอร์ (Framingham score) บ้าง ATP-III score บ้าง ซึ่งผมกดดูคร่าวๆแล้วคุณมีความเสี่ยงที่จะตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้าประมาณ 8% ซึ่งจัดว่าเป็นกลุ่มผู้มีความเสี่ยงต่ำ (ต่ำกว่า 10%ถือว่าต่ำ) ซึ่งการประเมินของแพทย์ท่านแรกก็คงได้ผลประมาณนี้

ประเด็นที่ 3. การประเมินของแพทย์ท่านที่สองนั้นใช้ข้อมูลสมัยใหม่เข้ามาร่วมด้วย คือข้อมูลผลการตรวจแคลเซียมที่หัวใจ (coronary artery calcium หรือ CAC) คำแนะนำที่ออกใหม่ในการประเมินแบบนี้มีชื่อว่า SHAPE Guidelines คำแนะนำนี้เป็นความพยายามที่จะค้นหาคนเป็นโรคแต่การใช้คะแนนความเสี่ยงแบบฟรามิงแฮมหาไม่เจอ โดยเอาผลการตรวจ CAC มาเป็นตัวช่วยคัด คะแนนแคลเซียมสะกอร์เขาเรียกว่า Agatston score ซึ่งบอกปริมาณรวมของแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ ในภาพรวมถ้าคะแนนนี้เกิน 400 คะแนนก็ถือว่าเป็นโรคมากแล้ว ในทางปฏิบัติต้องดูเทียบกับคนวัยเดียวกัน ซึ่งจะบอกเป็นเปอร์เซ็นไทล์ อย่างของคุณนี้ผมเดาว่าอย่างน้อยต้องอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ 97 ขึ้นไป หมายความว่าคนในวัยเดียวกันนี้ 100 คน หากจะเรียงลำดับว่าใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือดนี้มากกว่ากัน คุณได้ประมาณที่สาม มีคนอีก 97 คน เป็นโรคนี้น้อยกว่าคุณ ดังนั้นตาม SHAPE Guidelines จึงจัดคุณเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) คือมีโอกาสจะตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้านี้มากกว่า 20% ขึ้นไป แพทย์คนที่สองเขาประเมินคุณด้วย SHAPE Guidelines ระดับความเสี่ยงจึงแตกต่างจากคนแรกด้วยประการฉะนี้

ประเด็นที่ 4. คุณอาจจะสงสัยว่าแล้วเขาจะดั้นด้นค้นหาคนที่มีความเสี่ยงมากหรือน้อยไปทำไม เพราะคำแนะนำให้ป้องกันโรคนี้อันได้แก่การงดบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดอาหารไขมัน ถ้าเป็นความดันเลือดสูงและเบาหวานก็รักษาให้เต็มที่นั้น เป็นคำแนะนำสำหรับทุกคนไม่ว่าเสี่ยงมากเสี่ยงน้อยก็ต้องทำอยู่แล้ว คำตอบก็คือมันยังมีการป้องกันโรคอีกแบบหนึ่ง คือป้องกันด้วยยากิน ซึ่งไม่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงน้อยเพราะยาก็มีข้อเสียของมันอยู่ แต่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงมาก ยาที่ว่านั้นก็คือยาต้านเกล็ดเลือด (เช่นแอสไพริน) กับยาลดไขมัน เขาค้นหาคนมีความเสี่ยงสูง ก็เพื่อจะเอามาทานยาป้องกันสองตัวนี้แหละครับ เขาเรียกการป้องกันแบบนี้เว่าการป้องกันสำหรับคนเป็นโรคแล้ว (secondary prevention)

เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ ตอบว่าจริงครับ

2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม ตอบว่าคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (Agatston score) ไม่มีพลาดครับ เพราะเครื่องคำนวณจากแคลเซียมที่เรามองเห็นด้วยตาเปล่าจะๆเป็นปื้นขาวว่อกอยู่บนฟิลม์เอ็กซเรย์ ไม่พลาดแน่นอน ไม่ต้องทำใหม่

3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม ตอบว่าจริงครับ เพราะแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจสัมพันธ์ (corelate) ตรงๆกับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด)

4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่ ตอบว่าไม่ต้องถึงขั้นเตรียมตัวตายหรอกครับ แต่ควรตั้งอกตั้งใจทำการป้องกันโรค ทั้ง

4.1 การป้องกันปฐมภูมิ อันได้แก่ออกกำลังกายทุกวัน ทานอาหารที่มีแคลอรี่ต่ำและไขมันต่ำ จัดเวลาพักผ่อนให้พอ จัดการความเครียดให้ดี เลิกบุหรี่ ถ้าเป็นความดันสูงก็รักษาอย่าให้ความดันตัวบนเกิน 130 มม.) และ

4.2 การป้องกันทุติยภูมิ อันได้แก่ การทานยาแอสไพรินและยาลดไขมัน ให้ไขมัน LDL ต่ำกว่า 100 มก/ดล.เข้าไว้

อนึ่ง ขอให้เข้าใจเสียใหม่ ความเชื่อที่ว่าโรคหัวใจขาดเลือดเป็นแล้วไม่หาย มีแต่จะเป็นมากขึ้นนั้นไม่จริงนะครับ มีหลักฐานวิจัยซึ่งใช้วิธีติดตามสวนหัวใจดูที่พิสูจน์ได้แน่ชัดแล้วว่าหากทำการป้องกันจริงจังโรคที่เป็นมากจะกลับเป็นน้อยลง (regression) ได้ พูดง่ายๆว่าโรคนี้หายได้ถ้าขยันปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตจริงจัง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

นอนไม่หลับ (insomnia)

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันมีอาการบางวันนอนไม่หลับ รู้สึกง่วงแต่ไม่หลับ บางวันหลับแล้ว 3 ชั่วโมงก็ตื่นแล้วก็ไม่สามารถหลับได้อีก หากหลับอีกก็จะฝันหลับไม่ลึก เป็นมาประมาณ 3 - 4 เดือนได้แล้วคะ ดิฉันอายุ 37 ปีคะรบกวนคุณหมอแนะนำวิธีแก้ปัญหานี้ด้วยคะ ขอบคุณคะ

....................................................

ตอบครับ

อาการที่คุณเป็น ทางการแพทย์เรียกง่ายๆว่าโรคนอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia) คือมีอาการหลับตื้น ตื่นเร็ว หลับต่อยาก เป็นนานเกินหนึ่งเดือน การจะตอบคำถามนี้ เนื่องจากคุณไม่ได้ให้ข้อมูลมา ผมจึงขอเดาเอาว่า (1) คุณไม่ได้มีเหตุชั่วคราวเช่นสูญเสียคนรักครั้งยิ่งใหญ่ (2) ไม่ได้ทานยาอะไรที่รบกวนการนอนหลับ (3) ไม่ได้ใช้สารกระตุ้นหรือสารเสพย์ติดเช่น นิโคติน แอลกอฮอล์ กาแฟอีน ซึ่งมีผลต่อการนอนหลับ (4) ไม่ได้เป็นโรคที่ทำให้นอนไม่หลับ เช่นไฮเปอร์ไทรอยด์ โรคปวดเรื้อรัง หรือโรคต่างๆที่ทำให้ไอเรื้อรัง และโรคจิตประสาท ดังนั้นในการวินิจฉัยแยกโรคนอนไม่หลับของคุณจึงเหลือเหตุสองอย่างเท่านั้นคือ

(1) นอนไม่หลับด้วยเหตุด้านจิตวิทยา-สรีระวิทยา (psychophysiologic insomnia) หรือบางทีก็เรียกว่านอนไม่หลับแบบปฐมภูมิ (primary insomnia) มีลักษณะคือ กังวลมากไปว่าจะนอนไม่หลับ เมื่อตั้งใจหลับจะหลับลงยาก ตื่นง่าย ตื่นแล้วหลับต่อยาก แต่ถ้าทำอะไรง่วนอยู่จะเผลอหลับไปได้ง่ายๆ ถ้าไปหลับที่อื่นจะหลับได้ง่ายกว่าหลับที่บ้านตัวเอง เวลานอนแล้วจะคิดสารพัดหยุดคิดไม่ได้ ร่างกายเครียดไม่ผ่อนคลาย

(2) คุณอาจจะขาดสุขศาสตร์ของการนอนหลับ (sleep hygiene) ที่ดีเช่น

2.1 เข้านอนไม่เป็นเวลา งีบกลางวันบ่อย ตื่นนอนไม่เป็นเวลา นอนอยู่บนเตียงนานเกินไป

2.2 สิ่งแวดล้อมไม่เอื้อต่อการนอนหลับ เช่น แสงมาก เสียงดัง อุณหภูมิร้อนหรือเย็นเกินไป

2.3 ใช้สารกระตุ้นเช่นแอลกอฮอล์ นิโคติน กาแฟอีน ก่อนนอน

2.4 ทำอะไรที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน รวมทั้งออกกำลังกาย ทานอาหาร

2.5 ใช้ที่นอนทำกิจกรรมอื่นที่ทำให้ตื่น เช่นดูทีวี. อ่านหนังสือ กินของว่าง คิด วางแผนอะไรต่าง

เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณว่าจะแก้ปัญหานอนไม่หลับนี้อย่างไรดี ผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นๆดังนี้

ขั้นที่ 1. ควรเริ่มด้วยการมีสุขศาสตร์ของการนอนหลับที่ดี ได้แก่

1. เข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา จัดชีวิตทั้งวันให้เป็นเวลา เมื่อไรทานอาหาร เมื่อไรทานยา เมื่อไรออกกำลังกาย เพื่อให้ร่างกายคุ้นเคย

2. ไม่นอนอ้อยอิ่งอยู่บนเตียงหลังเวลาตื่นนอนแล้ว

3. ตื่นเมื่อรู้สึกว่านอนพอแล้ว อย่าพยายามนอนต่อเพื่อชดเชยให้กับการอดนอนวันก่อนๆ

4. หลีกเลี่ยงการงีบตอนกลางวัน ถ้าจำเป็นให้งีบสั้นๆ อย่านอนกลางวันนานกว่า 1 ชม. และอย่านอนหลัง 15.00 น.แล้ว

5. ปรับสภาพห้องนอนให้น่านอน เอาของรกรุงรังออกไป จัดแสงให้นุ่มก่อนนอน และมดสนิทเมื่อถึงเวลานอน ไม่ให้มีเสียงดัง ระบายอากาศดี ดูแลเครื่องนอนให้แห้งสะอาดไม่อับ และรักษาอุณหภูมิให้สบาย

6. ไม่ใช้ที่นอนเป็นที่ทำงาน ไม่ทำกิจกรรมเช่นดูทีวี อ่านหนังสือ กินของว่าง เล่นไพ่ คิด วางแผน บนที่นอน

7. หยุดงานทั้งหมดก่อนเวลานอนสัก 30 นาที ทำอะไรให้ช้าลงแบบ slow down พักผ่อนอิริยาบถ ทั้งร่างกาย จิตใจ สวมชุดนอน ฟังเพลงเบาๆ หรืออ่านหนังสืออ่านเล่าเบาๆ อย่าดูทีวีโปรแกรมหนักๆหรือตื่นเต้นก่อนนอน

8. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน ไม่คุยเรื่องเครียด ไม่ออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน

9. ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ก็อย่าถึงกับเข้านอนทั้งๆที่รู้สึกหิว

10. หลีกเลี่ยงการดื่มกาแฟหลังเที่ยงวัน หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ก่อนนอน 6 ชั่วโมง ไม่สูบบุหรี่ก่อนนอน

11. หลีกเลี่ยงยานอนหลับทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่ซื้อทานเองโดยไม่รู้จักชื่อ

12. ออกกำลังกายทุกวัน ถ้าเลือกเวลาได้ ออกกำลังกายตอนบ่ายหรือเย็นดีที่สุด แต่ไม่ควรให้ค่ำเกิน 19.00 น.

13. อย่าบังคับตัวเองให้หลับ ถ้าหลับไม่ได้ใน 15-30 นาทีให้ลุกขึ้นมาทำอะไรที่ผ่อนคลายเช่นอ่านหนังสือในห้องที่แสงไม่จ้ามาก หรือดูทีวีที่รายการที่ผ่อนคลาย จนกว่าจะรู้สึกง่วงใหม่ อย่าเฝ้าแต่มองนาฬิกาแล้วกังวลว่าพรุ่งนี้จะแย่ขนาดไหนถ้าคืนนี้นอนไม่หลับ

ขั้นที่ 2. คือใช้วิธีพฤติกรรมบำบัด (cognitive behavior therapy)

ซึ่งต้องทำเอง เพราะเมืองไทยไม่มีที่ไหนเปิดรักษาแบบนี้ หลักการก็คือผสมผสานหลายอย่างเข้าด้วยกัน ได้แก่

(1) ทำตามสุขศาสตร์ของการนอนหลับข้างต้น

(2) สอนตัวเองให้เข้าใจว่าความคิดกังวลเกี่ยวกับผลเสียของการนอนไม่หลับยิ่งจะมีผลเสียต่อการนอนไม่หลับมากขึ้น

(3) สอนร่างกายและจิตใจให้รู้จักสนองตอบแบบผ่อนคลาย จะด้วยวิธีเกร็งแล้วคลายกล้ามเนื้อต่างๆไปทีจะกลุ่มกล้ามเนื้อ หรือด้วยวิธีอื่นๆเช่นฝึกสมาธิ (meditation) ให้ใจจดจ่ออยู่กับสิ่งเดียว (เช่นลมหายใจ) แทนที่จะคิดฟุ้งสร้าน หรืออาจใช้วิธีรำมวยจีน หรือเล่นโยคะ ก็ได้

(4) ใช้มาตรการจำกัดเวลานอน โดยลดเวลานอนลงเหลือเท่าที่นอนหลับจริงๆ แล้วค่อยๆกลับเพิ่มขึ้นใหม่สัปดาห์ละ 20 นาทีเมื่อระยะเวลานอนโดยไม่หลับเหลือไม่ถึง 15% ของเวลาเข้านอนทั้งหมด

ขั้นที่ 3. คือการฝึกให้มีความรู้ตัว (self awareness) ขณะนอน

นี่จัดว่าเป็นสุดยอดวิชา องค์ประกอบของเรื่องนี้มีอยู่สองส่วน ส่วนแรกคือการฝึกร้องทักตัวเอง (recall) ว่าเอ๊ะ..เรากำลังคิดอยู่ เอ๊ะ..เรากำลังใจลอยอยู่ เป็นต้น ส่วนที่สองคือการฝึกความรู้ตัว (self awareness) คือเมื่อร้องทักตัวเองว่าเอ๊ะ..เรากำลังใจลอยอยู่แล้ว ก็ต้องหัดมองตัวเองทั้งกายและใจว่านี่เรากำลังนอนอยู่ ในท่านี้ ใจเราอยู่ในสภาพอย่างไร (มึน ง่วง หรือแจ่มใส่) ถ้าใจกำลังคิดอะไรอยู่ก็ต้องหันกลับไปร้องเอ๊ะอีก คือในสภาพที่เรา self awareness จะต้องไม่มีความคิดหรือความรู้สึกใดๆอยู่ในหัว
กลเม็ดที่จะให้หัดเรื่องนี้ได้เร็วขึ้น คือเวลาจะเข้านอนก็บอกตัวเองแบบบอกจริงๆให้ยอมรับจริงๆนะ ว่าการเข้านอนครั้งนี้ พอเราหลับแล้ว เราจะตายไปเลย เออ..ใช่ ตายซี้แหงแก๋นี่แหละ จะไม่มีโอกาสได้ตื่นมาอีกแล้ว เหลือเวลาอีกไม่กี่นาทีก่อนจะตายเนี่ย ไม่ต้องไม่มัวคิดถึงปัญหาร้อยแปดในชีวิตที่ค้างคาอยู่หรอก เพราะยังไงก็ไปแก้ไม่ทันแล้ว ตายไปแล้วเนี่ย ชาติหน้ามีจริงหรือเปล่าก็ไม่รู้ มันคงจะเหมือนเดินเข้าไปในอุโมงค์มืด อย่ากระนั้นเลย ไม่กี่นาทีที่เหลือนี้ เรามารู้ตัวเราไว้ตลอดเวลาดีกว่า เวลาต้องเข้าอุโมงค์มืดจะได้ไม่สติแตก ว่าแล้วก็เช็คตัวเองเป็นระยะๆ เรานอนอยู่ท่านี้นะ เรากำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก ตามดูใจของตัวเองเป็นระยะไม่ให้ห่างอย่าเผลอตายตอนใจลอย เดี๋ยวได้กลายเป็นเปรตหรอก ทำอย่างนี้แล้ว รับรองหลับได้ง่าย พอสะดุ้งตื่นกลางดึก จะหลับต่อก็ทำแบบเดียวกันนี้อีก คือตามดูใจไม่ให้เผลอคิด ถ้าเผลอคิดเป็นได้เรื่อง ถ้าไม่เผลอคิด จะหลับได้สบายแน่นอน ผมเคยลองมาแล้ว รับประกันว่าได้ผล

ขั้นที่ 4. ก็คือไปหาหมอ

มาถึงขั้นนี้ก็คือหมดความสามารถที่จะช่วยตัวเองได้แล้ว สิ้นหวังแล้ว ก็ต้องพึ่งยา จึงค่อยไปหาหมอ ก่อนไปต้องจดประวัติการนอนหลับย้อนหลังสัก 2 สัปดาห์พร้อมระบุกิจกรรม ยา และสารกระตุ้นที่เกี่ยวข้อง ไปด้วย เรียกว่าทำ sleep diary เพื่อให้หมอวินิจฉัยสาเหตุของโรคได้แม่นยำและให้การรักษาได้ตรงจุดที่สุด หมออาจจะทำการตรวจเพิ่มเติมบางอย่างถ้าจำเป็น เช่น กรณีสงสัยว่าเอ.. นี่อาจไม่ใช่โรคนอนไม่หลับ (insomnia) แต่อาจเป็นโรคความผิดปกติของการนอนหลับ (sleep disorder) เช่น โรคนอนกรน หมอก็อาจขอตรวจพิเศษ เช่นตรวจการนอนหลับทั้งคืน (polysomnography) คือให้ไปนอนหลับทั้งคืนในห้องตรวจการนอนหลับ (sleep lab) ก็ได้ ส่วนการรักษาโดยแพทย์นั้น ก็ต้องทำใจไว้ก่อนว่าอาจจะได้ยานอนหลับเป็นสาระหลัก เรียกว่าแจกยานอนหลับกันจนหน่ายหนีจากกันไปเอง ยกเว้นกรณีเป็นโรคความผิดปกติของการนอนหลับซึ่งอาจมีวิธีรักษาจำเพาะออกไป เช่นถ้าเป็นโรคนอนกรน หมออาจจะแนะนำให้ซื้อเครื่องช่วยหายใจ (CPAP) มาใช้ที่บ้าน ถ้าโรคเสียจังหวะการนอน (circardial rhythm disorder) หมออาจแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยแสง เป็นต้น

ขั้นที่ 5. คือไปเสาะหาการแพทย์ทางเลือก

ขั้นนี้ก็ไร้ที่พึ่งสุดๆแล้วละครับ อะไรก็ได้ เสาะหาไปเถอะ ในแง่ของงานวิจัยทางการแพทย์มีรายงานบ้างเหมือนกันว่าการฝังเข็มก็อาจช่วยรักษาโรคนอนไม่หลับได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chesson AL, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33.

2. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. Jul 2010;47(7):798-805.

3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1 2006;29(11):1398-414.

4. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, et al. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27.

5. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96.

6. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8.

7. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1 2007;30(2):203-12.

8. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009;301(19):2005-15.

9. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14.

01 เมษายน 2554

นิ่วในถุงน้ำดีก้อนใหญ่ มีวิธีเอาออกโดยไม่ตัดถุงน้ำดีไหม

คุณหมอสันต์คะ

คุณแม่อายุ 61 ปี เป็นเบาหวาน เมื่อสัปดาห์ก่อนมีอาการจุกเสียด ผล Ultrasound พบนิ่วในถุงน้ำดีขนาด 1 cm อยู่ใกล้ปากท่อถุงน้ำดี หมอแนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้องโดยตัดถุงน้ำดีออก สอบถามว่าการรักษานิ่วในถุงน้ำดี แบบผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนนิ่วออกได้ไหม เพราะมี side effect หลังการผ่าตัดคือ ไม่สามารถทานอาหารมันๆได้เลย เท่าที่อ่านใน Internet จะมีแต่การตัดเอาถุงน้ำดีออกเท่านั้น แบบผ่าธรรมดา กับ ผ่าส่องกล้อง

“”””””””””””””””””””””””””””””””

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. อาการจุกเสียดเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีหรือเปล่า ตอบว่าอาจจะใช่ก็ได้ หรืออาจจะไม่ใช่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักจะไม่ใช่ เพราะอาการที่เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีของแท้ที่เรียกว่า biliary colic หรือ biliary attack นั้นเป็นอาการปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีผีมาบีบ.บ..บ..บ ท้องอย่างเอาเป็นเอาตาย แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก

ประเด็นที่ 2. ถ้าอาการของคุณแม่ไม่ได้เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี อาการจุกเสียดเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่ามีสาเหตุได้หลายอย่างมาก บ่อยที่สุดคือเกิดจากมีแก้สสะสมในกระเพาะอาหารมาก มีกรดไหลย้อน หรือแม้กระทั่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งพบได้บ่อยเป็นพิเศษในคนเป็นเบาหวาน

ประเด็นที่ 3. สมมุติว่าคุณแม่เป็น biliary colic จริง จะมีวิธีเอานิ่วออกโดยไม่ต้องผ่าตัดถุงน้ำดีทิ้งมีไหม ตอบว่ามีอยู่สี่วิธี คือ

3.1 ใช้ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี (litholysis) ชื่อ Ursodeoxycholic acid (ursodiol) แต่ว่าไม่เป็นที่นิยมใช้เพราะมันต้องกินกันถึงสองปี และถ้าหยุดยานิ่วก็กลับมาเป็นอีก และมันใช้ได้กับนิ่วชนิดสีน้ำตาลที่เกิดจากโคเลสเตอรอลเท่านั้น

3.2 ใช้คลื่นเสียงจากภายนอกร่างกายเข้าไปช็อกนิ่วให้แตกเป็นเสี่ยงจะได้ทะยอยออกมาเอง (Extracorporeal shock wave lithotripsy) ได้ผลดีกับนิ่วเม็ดเล็กที่เป็นเม็ดเดี่ยวแบบลูกโดด

3.3 วิธีเขาเข็มจิ้มสีข้างเข้าไปในตับแล้วเอาสารละลายนิ่ว (เช่น methyl tertiary-butyl ether หรือ MTBE) ไปปล่อยใส่ตัวนิ่วโดยตรง ตัว MTBE เมื่อใช้แล้วจะระเหยออกมาเหม็นหึ่งทางลมหายใจและทำให้อาเจียนโอ๊กอ๊ากได้

3.4 วิธีเอากล้องส่องผ่านเข้าทางปากย้อนท่อน้ำดีไปหนีบเอานิ่วออก (endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy หรือ ERCP) ทำเฉพาะเมื่อมีนิ่วผลุบออกมาจากถุงน้ำดีขึ้นมาจุกอยู่ในท่อน้ำดีแล้ว

ทั้งสี่วิธีนี้ หากไม่นับวิธี ERCP ซึ่งใช้กับนิ่วในท่อน้ำดี วิธีอื่นสู้การผ่าตัดไม่ได้ซักกะอย่าง เพราะทำแล้วเมื่อถุงน้ำดียังอยู่ก็กลับเกิดนิ่วได้อีก การผ่าตัดจึงดีกว่าตรงที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเสียให้รู้แล้วรู้รอด โดยยอมรับผลเสียที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) คือมีอาการแน่นท้องหรือปวดท้องใต้ชายโครงขวาเรื้อรัง ซึ่งมักเกิดได้ 10-15% ของคนที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเป็นข้อแลกเปลี่ยน เรียกว่าได้อย่างเสียอย่าง ส่วนการรักษานิ่วในถุงน้ำดีแบบที่จะมีแต่ได้อย่างเดียวนั้น ยังไม่มีครับ

โดยสรุปผมแนะนำว่า

(1) กลับไปตรวจหัวใจให้ดีก่อน เพราะอาจเป็นหัวใจขาดเลือดแต่หลงไปรักษานิ่ว

(2) ประเมินอาการปวดให้แน่ๆในสองประเด็น

2.1 ปวดเพราะจากนิ่วจริงหรือเปล่า ปวดแบบบีบสุดฤทธิ์สุดเดชแล้วคลาย บีบแล้วคลายหรือเปล่า ถ้าใช่ก็คงจะเป็นเพราะนิ่วจริงแต่ถ้าจุกๆแน่นๆไม่บีบๆหยุด แบบนั้นไม่เกี่ยวกับนิ่วหรอกครับ

2.2 เมื่อประเมินว่าปวดจากนิ่วจริงแล้ว ก็ประเมินว่าอาการมันหนักหนาสาหัสทำลายคุณภาพชีวิตจนคุ้มค่าแก่การยอมรับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรือเปล่า ถ้ามันปวดพอทน มันก็ไม่คุ้มผ่าตัด เพราะผ่าแล้วมันอาจจะไม่หายก็ได้ แต่ถ้ามันปวดจนแย่มากไม่มีอะไรแย่กว่าแล้ว ก็ผ่าตัดเถอะครับเรียกว่าอย่างเลวที่สุดก็เสมอตัว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Portincasa P, MOschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006 : 368(9531); 230-9.