วิทยาศาสตร์สำหรับผู้อยากหยุดยาต้านเกล็ดเลือด..แต่กลัว

 

(ภาพวันนี้ / ฝนตก ได้แต่มองออกนอกหน้าต่าง)

เรียน คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ขอเรียนปรึกษา และขอความเห็นของท่านครับ ผมอายุ49ปี มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูงทานยาประจำ และไขมันในเลือดสูงบ้าง ลดบ้างเวลาคุมอาหารไม่ได้ทานยาครับ งานที่ทำต้องขับรถเดินทางบ่อย ช่วง 3 ปีที่แล้วผมเคยมีอาการแน่นหน้าอกตอนขับรถ ก็แวะไปตรวจที่โรงพยาบาลทันทีแต่อาการแน่นหน้าอกหายไปแล้ว หมอห้องฉุกเฉินตรวจคลื่นไฟฟ้าปกติ ต่อมาตุลาคมปีที่แล้วผมมีอาการแน่นหน้าอกและจุกที่คอระหว่างขับรถเป็นอาการแน่นหน้าอกในรอบ 2-3 ปี แต่แน่นแล้วหายประมาณ 3 รอบ ผมตรวจที่โรงพยาบาลจังหวัด ... คุณหมอตรวจเลือด ตรวจคลื่นไฟฟ้า ดูอาการ 4 ชม.ก็ให้กลับโรงแรมบอกว่ากล้ามเนื้ออักเสบ หลังจากนั้นก็ไม่แน่นหน้าอกอีกเลยทำให้ผมก็ลืมไม่ได้ไปหาหมอเพิ่มเติม ต้นปีนี้ไปพบแพทย์ ตรวจสุขภาพประจำปีและเล่าอาการปลายปีที่แล้วให้หมอฟัง หมอส่งตรวจ CTA พบเส้นเลือดตีบสองเส้น หมอให้ฉีดสีและสวนหัวใจใส่ลวด 1 เส้น อีกเส้นตีบประมาณ40% ยังไม่ทำอะไร

ผมทำบอลลูนขยายหลอดเลือดครบ 5 เดือนแล้ว หมอให้ทานยาแอสไพริน 81 มก. สองเม็ด และ clopidogrel 75 มก. แต่พอเริ่มทานยาผมมีปัญหาเรื่องปวดท้องกระเพาะ หมอก็ให้ยารักษาแผลกระเพาะมาเพิ่ม หมอที่รักษาบอกต้องใช้ยาสองตัวนี้อย่างน้อย1ปี หลังจากนั้นทานแอสไพรินตลอดชีวิต จึงขอสอบถามความเห็นคุณหมอเพื่อเป็นข้อมูล

1.ผมสามารถลดหรือหยุดยาได้ก่อนครบ 1 ปี หรือไม่ความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหนครับ เดินสายพานเดือนนี้ผลปกติครับ (ก่อนทำบอลลูนเดินสายพานก็ปกติครับ)

2. หากหยุดไม่ได้ผมสามารถงดยาได้สูงสุดกี่วัน กรณีต้องผ่าตัด

3. แอสไพรินที่คุณหมอตอบคำถาม ครั้งที่แล้วว่าต้องวางแผนหรือทยอยหยุด ไม่ควรหยุดทันที มีรายละเอียดอย่างไรครับ

ผมเสียดายที่พบเพจและรู้จักคุณหมอช้าเกินไป หากรู้ก่อนทำบอลลูนน่าจะดีไม่น้อย แต่ รู้ช้าก็ยังดีกว่าไม่รู้เลย

ขอบพระคุณมากครับ

ส่งจาก iPhone ของฉัน

...................................................

 

ตอบครับ

1.. ถามว่าสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดแล้ว แต่ทนผลข้างเคียงยาต้านเกล็ดเลือดไม่ไหว หากลดหรือหยุดยาได้ก่อนครบ 1 ปี จะมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ตอบจากงานวิจัย j-Cypher Registry ว่า

กรณีที่ 1 การลดยาต้านเกล็ดเลือดที่กินควบลงจากสองตัวเหลือตัวเดียวโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดในขดลวดจะเพิ่มขึ้นจาก 0.55% ในหนึ่งปี เป็น 1.26%  

กรณีที่ 2 หากหยุดกินทั้งสองตัวโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขดลวดจะเพิ่มจาก 0.55% เป็น 2% ในหนึ่งปี

จะเห็นว่าในภาพรวมมันก็ไม่ได้เสี่ยงตายระดับระเบิดระเบ้อแต่อย่างใดแต่มันก็มีความเสี่ยงอยู่ หากทนยาได้ก็ควรจะทนกินยาไปก่อน น่าจะดีกว่าอยู่เปล่าๆ

2.. ถามว่าหากไม่หยุดยาแต่แค่จะงดกรณีต้องผ่าตัด สามารถงดยาได้นานสูงสุดกี่วัน ตอบว่าไม่มีข้อมูลยืนยันในประเด็นนี้เลย ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ใช้หลักชั่งน้ำหนักประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดและความเสี่ยงที่เลือดจะออกขณะผ่าตัด คนที่จะชั่งตรงนี้คือตัวหมอผ่าตัด ซึ่งเขาไม่ได้ชั่งด้วยข้อมูลแต่เขาชั่งด้วย ”ใจ” ของเขาเอง แล้วแต่ว่าใครขี้ป๊อดแค่ไหน สมัยหมอสันต์ยังทำผ่าตัดอยู่ไม่เคยงดยาต้านเกล็ดเลือดของคนไข้ก่อนการผ่าตัดไม่ว่าจะผ่าอะไร เพราะหมอสันต์เป็นหมอพันธ์ผิดปกติ

ข้อมูลวิจัยฤทธิ์ต่อต้านเกล็ดเลือดหลังหยุดยาทันทีพบว่าฤทธิ์จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน 7 วัน แต่หากจะให้หมดฤทธิ์จริงๆเกลี้ยงๆข้อมูลบ่งชี้ว่าต้อง 14 – 28 วันครับ

3.. ถามว่าที่หมอสันต์เคยบอกว่าการหยุดยาต้านเกล็ดเลือดต้องค่อยๆหยุดนั้นหมายความว่าอย่างไร ตอบว่าข้อมูลมีอยู่ว่าการหยุดยาทันทีจะทำให้เลือดจับตัวมากขึ้นแบบเด้งดึ๋ง มากกว่าสมัยไม่เคยได้ยาเลยเสียอีก ภาษาหมอเรียกว่ามันมี rebound จึงทำให้อุบัติการณ์หลอดเลือดอุดตัน(โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองสูง)พุ่งขึ้นช่วง 8-25 วันนับจากวันที่หยุดยาแบบทันที คือเริ่มเกิดเรื่องเมื่อเกล็ดเลือดใหม่ได้เข้ามาแทนที่เกล็ดเลือดเก่าแล้ว แต่มีประเด็นสำคัญคือ rebound นี้เกิดเฉพาะหยุดยาต้านเกล็ดเลือดทุกตัวเกลี้ยงเท่านั้น จะไม่เกิดกรณีกินยาอยู่สองตัวแล้วหยุดกะทันหันตัวเดียว [2]  ความเสี่ยงนี้ยังไม่มีงานวิจัยชั่งตวงวัดออกมาเป็น % รู้แต่ว่ามีความเสี่ยงอยู่

วิธีปฏิบัติที่จะหยุดยาโดยลดความเสี่ยงนี้ด้วยคือค่อยๆหยุดยา (taper off) ลงทุกสัปดาห์โดยใช้เวลาประมาณ 1 เดือน เช่นกรณีกินอยู่สองตัว สัปดาห์แรกลดเหลือตัวเดียวเช่นเหลือแอสไพริน สัปดาห์ที่สองลดขนาดแอสไพรินเหลือครึ่งเม็ด (40 มก.) สัปดาห์ท่าสามลดเหลือครึ่งเม็ดวันเว้นวัน สัปดาห์ที่สี่จึงหยุดหมด เป็นต้น

4.. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ต้องการมาพิลาปรำพันภายหลังว่าน่าจะเจอหมอสันต์ก่อนที่จะไปสวนหัวใจใส่ขดลวด คือผมจะบอกว่าในกรณีที่ท่านไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI ซึ่งหมายถึงมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีแม้พักแล้วก็ยังไม่หายจนต้องถูกหามเข้าโรงพยาบาล) เพียงแค่ไปตรวจสุขภาพประจำปี ถ้าหมอจะอ้างอะไรก็ตามแล้วเสนอให้รับการตรวจสวนหัวใจ (CAG) ให้ท่านมองข้ามช็อตไปก่อนว่าอาการป่วยที่ท่านกำลังเป็นอยู่นี้มันรบกวนคุณภาพชีวิตท่านมากจนท่านจะต้องตัดสินใจทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสหรือไม่ หากอาการมันมากจนท่านตัดสินใจได้ล่วงหน้าเลยว่าหากหมอชวนให้ทำบอลลูนหรือบายพาสท่านก็จะยอมทำ ให้ท่านเข้ารับการตรวจสวนหัวใจได้ แต่หากท่านมองข้ามช็อตไปแล้วว่าอาการที่ท่านเป็นนี้มันไม่ได้รบกวนอะไรท่านมากเลยและยังไงท่านก็จะไม่ทำบอลลูนหรือบายพาสเพราะอาการแค่นี้ ก็อย่ายอมเข้ารับการตรวจสวนหัวใจ เพราะ..(ขอโทษ) จะเป็นการแกว่งตีนหาเสี้ยนเปล่าๆ

อนึ่ง ให้ใส่ใจพิจารณาจากข้อมูลความจริงจากผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ อย่าไปวอกแวกกับคำขู่ที่ว่าถ้าไม่ทำแล้วจะมีอันเป็นไป เช่น วูบหมดสติ หรือตายกะทันหัน เป็นต้น เพราะข้อมูลความจริงที่เป็นสถิติจากการวิจัยคือคนที่ไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แค่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน การรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน) กับการรักษาแบบไม่รุกล้ำ ทั้งสองแบบมีความยืนยาวของชีวิตไม่ต่างกัน หมายความว่าประโยชน์ของบอลลูนมีแค่การบรรเทาอาการ แต่ไม่ได้เพิ่มความยืนยาวของชีวิต หรือในบางกรณีทำบอลลูนกลับทำให้แย่ลง กล่าวคือ

   – งานวิจัย RITA-II trial เอาคนไข้แบบนี้ 1,018 คน สุ่มแบ่งครึ่งหนึ่งไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์อีกครึ่งหนึ่งไม่ทำ พบว่ากลุ่มทำบอลลูนมีอาการทุเลาลงมากกว่าแต่ขณะเดียวกันก็มีจุดจบที่เลวร้าย(ตัวตาย หรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย) มากกว่า (6.3%) เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (3.3%)

     – งานวิจัย AVERT ซึ่งเปรียบเทียบคนไข้แบบนี้ 341 คน พบว่ากลุ่มกินยาลดไขมันอย่างเดียวโดยไม่ทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอกใน 18 เดือน เป็นจำนวน13% ขณะที่กลุ่มทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอก 21% คือพวกทำบอลลูนกลับเจ็บหน้าอกมากกว่า

     – งานวิจัย COURAGE trial ซึ่งเลือกเอาเฉพาะคนที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือด (ยกเว้นโคนใหญ่ซ้าย LM) อย่างน้อย 70% ขึ้นไป ตีบหนึ่งเส้นบ้าง สองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง ที่มีอาการเจ็บหน้าอก class I-II และที่วิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวกด้วย แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำบอลลูน อีกกลุ่มหนึ่งไม่ทำ แล้วติดตามดูไปนานเฉลี่ย 4.6 ปี พบว่าทำบอลลูนกับไม่ทำมีอัตราการตายกับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในห้าปีไม่ต่างกันเลย

     – งานวิจัย MASS ซึ่งนับเอาจุดจบเลวร้ายหลายอย่างเป็นตัวชี้วัดรวม (คือนับทั้งตัว (1) การที่ตัวคนไข้ตาย (2) การที่กล้ามเนื้อหัวใจตาย (3) การเจ็บหน้าอกแบบดื้อด้านหลังทำ) หลังจากการเปรียบเทียบกันไปสามปีพบว่ากลุ่มที่ทำบอลลูนมีจุดจบเลวร้ายมากกว่า (24%) เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (17%)

อนึ่ง ก่อนตัดสินใจตรวจสวนหัวใจหรือทำบอลลูน ควรแม่นยำเรื่องข้อมูลความเสี่ยงของการทำหัตถการทั้งสองนี้ ซึ่งผมขอเอามาทบทวนให้ฟัง ดังนี้

ความเสี่ยงของการตรวจสวนหัวใจ (CAG)

     - โอกาสตายเพราะสวนหัวใจ 0.1% คือประมาณว่าทุก 1000 คนจะตาย 1 คน (ตัวเลขจากผู้ป่วย 2 แสนคน)
     - โอกาสเกิดไตวายเฉียบพลัน (Cr เพิ่มเกิน 1.0 mg/dl) มี 5% ของผู้ป่วย แต่การทำงานของไตจะค่อยๆกลับเป็นปกติในไม่กี่วัน ที่จะกลายเป็นไตวายเรื้อรังจนต้องล้างไตมีน้อยกว่า 1 % 
     - โอกาสเป็นอัมพาตเฉียบพลันภายใน 36 ชม.หลังทำ 0.1 – 0.6%
     - โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการฉีดสี มีต่ำกว่า 0.1%

-          โอกาสติดเชื้อรวมทั้งติดเชื้อในกระแสเลือด มี 0.06% หากทำที่ขา และสูงถึง 0.6% หากทำที่แขน

     นอกจากนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนจิ๊บๆเช่นเลือดออกตรงที่แทงเข็ม เป็นต้น

ความเสี่ยงจากการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์

     - โอกาสตายในรพ. 1.4 – 2.6% ยิ่งรพ.เล็กทำบอลลูนนานๆทียิ่งตายมาก
     - โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบมีคลื่น STEMI 0.4%
     - โอกาสตายในหนึ่งปีหลังจำหน่ายออกจากรพ. 0.4 – 2.4%
     - โอกาสเกิดการถูกทิ่มทะลุหลอดเลือด 0.2-0.6%
     - โอกาสเกิดสะเต้นท์อุดตันในหนึ่งปีแรก 10-20%
     - โอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารขนาดหนักจากการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว 2.9% ถ้าไม่ใช้ยา PPI ซึ่งลดเหลือ 1.1% ถ้าใช้ยา PPI

     นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงอื่นๆที่วงการแพทย์รู้ว่ามีอยู่จริง แต่ยังนิยามอุบัติการณ์ออกมาเป็นตัวเลขไม่ได้ เช่น ความเสี่ยงที่เลือดจะออกในสมองจากการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ความเสี่ยงที่จะเกิดไตวายเรื้อรังจากการใช้ยาลดการหลั่งกรด (PPI) นานๆ เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Yano M, Natsuaki M, Morimoto T, Nakagawa Y, Kawai K, Miyazaki S, Muramatsu T, Shiode N, Namura M, Sone T, Oshima S, Nishikawa H, Hiasa Y, Hayashi Y, Nobuyoshi M, Mitsudo K, Kimura T; j-Cypher Registry Investigators. Antiplatelet therapy discontinuation and stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation: five-year outcome of the j-Cypher Registry. Int J Cardiol. 2015 Nov 15;199:296-301. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.023. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26226333.

2.      Ford I. Coming safely to a stop: a review of platelet activity after cessation of antiplatelet drugs. Ther Adv Drug Saf. 2015 Aug;6(4):141-50. doi: 10.1177/2042098615588085. PMID: 26301068; PMCID: PMC4530348.Bottom of Form

 

3.      Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011 Dec 6. 124 (23):e574-651. [Medline].

4.      Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002. 360(9335):743-51.

5.      Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet. 1997 Aug 16. 350 (9076):461-8.

6.      Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med. 1999. 341(2):70-6. 

7.      Teo KK, Sedlis SP, Boden WE, O’Rourke RA, Maron DJ, Hartigan PM, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in older patients with stable coronary disease: a pre-specified subset analysis of the COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 29. 54 (14):1303-8.

8.      Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, Cesar LA, Luz PL, Puig LB, et al. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. J Am Coll Cardiol. 2004. 43(10):1743-51.

9.      Hueb WA, Soares PR, Almeida De Oliveira S, Ariê S, Cardoso RH, Wajsbrot DB, et al. Five-year follow-op of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): A prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis. Circulation. 1999 Nov 9. 100 (19 Suppl):II107-13.

10. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet. 1998. 352(9138):1419-25. [Medline].

11. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG, et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003. 42(7):1161-70. [Medline].