สามสิบบาทรักษาทุกที่.. ประเด็น ตุ๊กๆ โตโยต้า เบ้นซ์
(ภาพวันนี้ / ดอกตะล่อม)
คุณหมอสันต์ครับ
เรื่องสามสิบบาทรักษาทุกที่
ผมขอเรียนถามคุณหมอว่าที่รพ.ใหญ่แห่งหนึ่งร้องเรียนว่าสปสช.ลดการจ่ายเงินต่อหน่วยจากแปดพันเหลือห้าพันนั้นมันหน่วยอะไร
ทำไมสปสช.ไปลดเงินเขาอย่างนั้น แล้วการลดเงินตรงนี้มันเกี่ยวอะไรกับนโยบายสามสิบบาทรักษาทุกที่ไหม
แล้วที่หมอท่านหนึ่งบอกว่าใช้สามสิบบาทคือนั่งรถตุ๊ก ถ้าอยากนั่งโตโยต้าหรือเบ้นซ์ต้องจ่ายเพิ่ม
มันจริงไหม แล้วมันจริงไหมที่หมอท่านหนึ่งบอกว่ายาบัญชียาหลักมันเป็นยาที่ประสิทธิภาพไม่ดีเท่ายานอกบัญชียาหลัก
..............................................................
ตอบครับ
1. ถามว่าเงินที่โรงพยาบาลร้องเรียนว่าสปสช.ลดการจ่ายเงินต่อหน่วยจากแปดพันกว่าเหลือห้าพันนั้น
มันหน่วยอะไร ตอบว่ามันเป็นหน่วยนับความแรงของกลุ่มโรคที่รักษาหรือดีอาร์จี. (DRG
– Diagnosis Related Group) รากเหง้าของหน่วยนี้ก็คือชื่อโรคที่รักษานั่นเอง
โดยหมอทั่วโลกตกลงเรียกชื่อโรคให้เหมือนกันตามทะเบียนโรค (ICD – International Classification of
Diseases) ซึ่งก็มีโรคหนักโรคเบา ครั้นจะจ่ายเงินค่ารักษาตามชื่อโรคตรงๆในการนอนรพ.แต่ละครั้งโรคมันแยะเกิน
จึงรวบจ่ายเป็นกลุ่มโรคที่สัมพันธ์กัน ก็คือ DRG นั่นเอง แล้วเอาค่านี้มาใส่น้ำหนักต้นทุนการรักษาให้แต่ละโรค
มีวิธีคิดซับซ้อน บวกลบคูณหารออกมาเป็นเงินที่รพ.จะได้ต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนัก ประเด็นสำคัญก็คือสมัยก่อนสปสช.จ่ายตามที่คำนวณได้โดยตั้งต้นที่หน่วยละ
10000 บาท แต่ต่อมาแม้จะเพิ่มเงินงบประมาณทุกปีแต่ก็ยังไม่พอจ่ายเพราะค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บนั้นมันมากขึ้นๆจนงบไล่ไม่ทัน
สปสช.จึงเปลี่ยนวิธีจ่ายใหม่เป็นได้งบมาเท่าไหร่จ่ายให้เท่านั้น คือเอางบที่ได้มาทั้งหมดตั้ง
เอาหน่วยนับที่รพ.เรียกเก็บมาทั้งหมดหาร ตกหน่วยละเท่าไหร่ก็จ่ายให้เท่านั้น ซึ่งสำหรับโรงพยาบาล
ค่าที่ได้ต่อหน่วยมันสาละวันเตี้ยลงจนเงินไม่พอใช้ เขาจึงออกมาโวย
2.. ถามหมอสันต์ว่าแล้วทำไมสปสช.ไปลดเงินค่ารักษาของรพ.ลงอย่างนั้นละ
ตอบว่าก็เขาบ่อจี๊แล้วอะสิครับ หากไม่ลดเงินที่จะต้องจ่ายให้รพ.แล้วจะให้ทำอย่างไรละครับ
ถ้าหมอสันต์เป็นสปสช. หมอสันต์ตอนนี้ก็ต้องทำแบบเดียวกัน หิ..หิ
ลึกลงไปกว่านั้นคือสปสช.ได้ทำผิดตลอดมาในแง่ที่ไปโปรโมทค่าใช้จ่ายในเรื่องที่ไม่เป็นเรื่อง
ใช้เงินจำนวนมากไปในเรื่องที่ไม่มีผลต่ออัตราตายของประชาชนเลย
เช่นการลงทุนสร้างศูนย์หัวใจเพิ่มขึ้นมาเป็นสิบๆแห่งเพื่อทำบอลลูนและผ่าตัดหัวใจขณะที่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ไปในทางว่า
80% ของการรักษารุกล้ำเหล่านั้นไม่ได้เปลี่ยนการดำเนินของโรคและไม่ได้ลดอัตราตายเลย
ส่วนที่เปลี่ยนการดำเนินของโรคได้เช่นการเปลี่ยนวิถีชีวิต สปสช.ลงทุนน้อยมาก
ตอนนี้สปสช.ต้องชดใช้กรรมจากนโยบายเก่าที่ตัวองทำไว้ กล่าวคือสปสช.ไปเชื่อความศักดิ์นสิทธิ์ของ
evidence-based medicine หรือการแพทย์แบบอิงหลักฐานที่อาจารย์จากโรงเรียนแพทย์พร่ำถึง
โดยไม่เข้าใจว่ากลไกอุตสาหกรรมการแพทย์ที่แท้จริงนั้นมันเป็น reimbursement
based medicine คือการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย
อะไรที่ให้เบิกได้ ก็จะเบ่งบานระเบิดระเบ้อ ส่วนหลักฐานนั้นช่วยกันสร้างขึ้นมาได้ถ้าต่างฝ่ายต่างอยากได้เงิน
พอหมดปัญญารับมือค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการเฮโลไปผิดทาง
สปสช.ก็โยนทั้งหมดให้รพ.ไปแก้เอาเอง คือมีเงินให้แค่เนี้ยะ คุณไปลดการรักษาแพงๆเอาเอง
ผมไม่เกี่ยว เท่ากับว่าการกำหนดทิศทางการแพทย์ของชาติตกอยู่ในมือของรพ.ซึ่งมีศักยภาพที่จะแก้ปัญหาเชิงนโยบายได้น้อยมาก
แทนที่จะอยู่ที่สปสช.ซึ่งมีทั้งกฎหมายและเงินที่เอื้อให้ทำอะไรได้
2. ถามว่าเงินที่รพ.ได้ต่อหน่วยที่ลดลงไปเรื่อยๆนี้
เกี่ยวอะไรกับนโยบายสามสิบบาทรักษาทุกที่ไหม ตอบว่าไม่เกี่ยวหรอกครับ เพราะนโยบายรักษาทุกที่เป็นการแก้ปัญหาให้ประชาชนย้ายถิ่นที่ต้องเดือดร้อนย้อนไปใช้สิทธิ์หน่วยบริการปฐมภูมิที่บ้านเกิดจึงจะได้สิทธิ์
และค่าจ้างทำปฐมภูมิก็คนละส่วนกับค่าจ้างรักษาทุติยภูมิหรือตติยภูมิ นโยบายใหม่นี้ให้ใช้บัตรประชาชนไปใช้บริการหน่วยปฐมภูมิใกล้ที่อยู่ณ
ขณะนั้นได้ทุกแห่ง และยังได้ขยายหน่วยบริการปฐมภูมิไปครอบคลุม ร้านยาคุณภาพ
คลินิกทันตกรรมชุมชนอบอุ่น คลินิกเวชกรรมชุมชนอบอุ่น คลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น
คลินิกแพทย์แผนไทยชุมชนอบอุ่น คลินิกเทคนิกการแพทย์ชุมชนอบอุ่น
และคลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่น คือทุกแห่งที่มีตราประมาณว่าอะไรอบอุ่นก็เข้าใช้บริการได้หมด
ทำให้ลูกค้าเข้าถึงบริการปฐมภูมิได้ง่ายขึ้น
จะเกี่ยวอยู่บ้างแบบอ้อมๆก็ตรงที่ไม่ได้อธิบายให้ชัดว่า
“นี่คือการใช้บริการปฐมภูมินะจ๊ะ”
ต่อเมื่อเขาเห็นควรส่งต่อเข้ารพ.ทุติยภูมิเขาจึงจะส่งต่อให้ การไม่อธิบายอย่างนี้ทำให้คนเป็นโรคยากๆที่อยากได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดยากๆเร็วๆก็เฮโลไปใช้บริการโรงพยาบาลดังๆ
ซึ่งตามธรรมชาติก็มักจะถูกยันไว้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิของรพ.แห่งนั้น แต่ก็ยังมีช่องให้เกิดปัญหาได้สองอย่าง
คือ (1) เมื่อมากันแยะก็อาจเกิดหน่วยบริการปฐมภูมแตกได้ (2) เนื่องจากความอยู่ใกล้
ทำให้แพทย์ที่หน่วยปฐมภูมิของรพ.ใหญ่ส่งต่อเข้ารับการรักษาแบบซับซ้อนได้เร็วทันใจ จึงต้องรับรักษาโรคซับซ้อนเป็นปริมาณมากขึ้น
ซึ่งหมายความว่าก็ยิ่งทำให้รพ.ขาดทุนมากขึ้น เพราะการจ่ายเงินค่ารักษาโรคซับซ้อนตอนนี้จ่ายกันแบบยิ่งขยันทำ
ยิ่งขาดทุน
3. ถามว่าที่คุณหมอบางท่านแนะนำว่าการใช้บัตรสามสิบบาทคือรถตุ๊กๆ
ถ้าจะนั่งโตโยต้าหรือเบ้นซ์ก็ความจะจ่ายเงินเพิ่ม หรือ co-pay มันคืออะไร ตอบว่าการร่วมจ่ายหรือ co-pay มันมีสองแบบ
แบบที่1. คือร่วมจ่ายแบบต่อหัวต่อปี คือเมื่อตอนเราจะเริ่มระบบสามสิบบาทรักษาทุกโรคคณะหมอที่ทำงานตั้งใจจะให้ผู้ถือบัตรร่วมจ่ายเป็นรายปีเช่นปีละ
1000 บาท (ตอนนั้น) ซึ่งมันสืบเนื่องมาจากโครงการบัตรประกันสุขภาพที่ออกมาทดลองใช้ก่อนหน้านั้นโดยเก็บค่าร่วมจ่ายปีละ
500 บาทหรือไงเนี่ย แต่นักการเมืองปากไวออกข่าวไปก่อนวันเลือกตั้งแล้วโดยไม่ได้พูดถึงส่วนร่วมจ่าย
ก็เลยต้องตกกระไดพลอยโจนเลยตามเลย ผมเองเคยกระทุ้งรัฐบาลทุกยุคให้เก็บ co-pay
ต่อหัวต่อปีนี้
แต่ไม่มีรัฐบายไหนกล้าทำ
แบบที่ 2. คือการให้ผู้เข้ารับบริการร่วมจ่ายส่วนที่ไม่ใช่สาระหลักของการรักษา
เช่นซื้อยานอกบัญชียาหลักเอง จ่ายค่าห้องพิเศษเอง เป็นต้น
ทุกวันนี้ผู้ใช้บัตรต้องร่วมจ่ายในส่วนนี้อยู่แล้ว
ดังนั้นคอนเซ็พท์ ตุ๊กๆ เบ้นซ์ โตโยต้า
หมอสันต์เห็นว่าไม่ใช่ประเด็น (not relevant) ในเรื่องสามสิบบาทรักษาทุกโรค
4.. ถามว่าบัญชียาหลักแห่งชาติมันเป็นของถูก
ของไม่ดี ต้องจ่ายเงินเพิ่มเพื่อเอาของดี จริงไหม ก่อนตอบผมขอแยกเรื่องยาปลอม ยาเถื่อน
ออกไปก่อนนะเพราะคนชอบเอาสองอย่างนี้มาปนให้เข้าใจเขวว่ายาในบัญชียาหลักเป็นยาปลอมเป็นยาเถื่อน
วิทยาศาสตร์มีอยู่ว่าสารเคมีที่มีโครงสร้างเคมีเหมือนกันจะออกฤทธิในร่างกายเหมือนกันไม่ว่าจะผลิตโดยใคร
ยาที่การใช้งานจริงมีหลักฐานว่าเปลี่ยนแปลงตัวชี้วัด (เช่นอัตราตาย) ไปทางบวกได้จะได้รับคัดเลือกเข้าไว้ในบัญชียาหลัก
แม้ว่าบัญชียาหลักของไทยนี้...ขอโทษ มันบวม มันหยวน และมันหลวม หมายความว่ามียาไร้สาระอยู่ในนั้นแยะมาก
เทียบกับบัญชียาหลักของ WHO ของเราบวมกว่าแยะ
แต่ทั้งๆที่หลวมขนาดนี้ บริษัทยาก็พยายามทุกทางที่จะให้มันบวมให้มันหลวมยิ่งกว่านี้อีก
ผมตอบคุณจากหลักฐานวิจัยที่เชื่อถือได้ว่า
ยาที่มีอยู่ในบัญชียาหลัก ณ วันนี้ เพียงพอแล้วต่อการรักษาโรคเพื่อให้ได้ผลในสาระสำคัญของโรคนั้นๆ
(เช่นโรคมะเร็งก็ได้อัตรารอดชีวิตที่ยาวขึ้น เป็นต้น)
ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องไปเสาะหาการรักษายานอกบัญชีมาใช้ นอกจากจะใช้เพื่อคลายความกังวลของตัวเอง
เช่นอยากมีอัตรารอดชีวิตที่ยาวกว่ายาเก่า ก็อยากไปลองใช้ยาใหม่ที่ข้อสรุปของอัตรารอดชีวิตในระยะยาวยังไม่ชัดเจน
เป็นต้น ซึ่งการไปใช้ยาในลักษณะนี้ ผู้ใช้ก็ควรเป็นผู้จ่ายเงินเอง
ข้อพิจารณาที่สำคัญอีกประเด็นหนึ่งคือ
โรคเรื้อรังซึ่งเป็นโรคที่เป็นสาเหตุการตาย 70-80% ของผู้คนตอนนี้ ยาช่วยลดอัตราตายได้น้อยมาก จนถึงไม่ได้เลย
ดังนั้นการร่ำร้องหายาดียาแพงสำหรับโรคเรื้อรังเป็นการใช้พลังงานอันมีอยู่จำกัดไปผิดที่
การแก้ปัญหาโรคเรื้อรังต้องไปเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต อันได้แก่การกินการเคลื่อนไหว
การจัดการความเครียด เป็นต้น จึงจะเป็นการเกาถูกที่คัน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
