เป็นน้ำตาลในเลือดต่ำแล้ว..สยอง
(กรณีอ่านจากเฟซบุ้ค กรุณาคลิกภาพข้างล่าง)
กราบเรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันอายุ 55 ปีเป็นเบาหวานมา 12 ปี กินยา glucophage และ dapagliflozin มีอยู่วันหนึ่งนิมนต์พระมาทำบุญที่บ้านแล้วดิฉันไม่มีอาการหิวหรือมือสั่นเลยแต่มีอาการมึนงงสับสน จนสามีบอกว่าใจเย็นและให้กินเป๊บซี่อาการจึงดีขึ้น วันต่อมาสามีเล่าว่าว่าดิฉันพูดอะไรไม่ดีและด่าพระด้วยคำที่ฟังไม่ได้ไปหลายคำซึ่งฟังแล้วสยอง จะว่าดิฉันเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำก็ไม่ใช่เพราะก่อนหน้านั้นไม่ถึงครึ่งชั่วโมงเจาะน้ำตาลในเลือดยังได้ 125 อยู่เลย ดิฉันเคยเป็นแบบนี้มาก่อนครั้งหนึ่ง อยากขอความรู้คุณหมอเรื่องน้ำตาลในเลือดต่ำว่าอย่างนี้ใช่ไหม มันมีกลไกอย่างไร ร่างกายรับมือกับมันอย่างไร และดิฉันจะดูแลตัวเองอย่างไรได้บ้าง
ขอบคุณค่ะ
…………………………………….
ตอบครับ
1.. ถามว่าอยากมีความรู้เรื่องน้ำตาลในเลือดต่ำไว้ใช้เพราะต่ำบ่อย ตอบว่าศาสตร์ของน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) นี้หลักวิชามันมีอยู่นิดเดียว คุณจดใส่กระดาษไว้ต้มกินได้เลย กล่าวคือสิทธิการิยะท่านว่าเมื่อใดที่มีเหตุการณ์สามอย่างมาบรรจบกัน คือ
(1) ผู้ป่วยมีอาการของระบบประสาทซิมพาเทติก (หิว ใจสั่น เหงื่อแตก มื่อสั่น กระวนกระวาย) และ/หรือ อาการทางสมอง (มึนงงสับสน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เปลี้ย ชัก โคม่า ตาย..เด๊ดสะมอเร่)
(2) เมื่อเจาะดูน้ำตาลในเลือดทันที แล้วพบว่าต่ำกว่า 70 mg/dL
(3) ครั้นรักษาโดยให้กินกลูโค้ส (หรือของหวานหรือผลไม้) หากรู้ตัวดี หรือโดยฉีดเด็กซโตรส (5-20%) ขนาด 5-20 กรัมเข้าหลอดเลือดดำทันทีกรณีไม่รู้ตัว แล้วอาการดีขึ้นทันที
ทั้งสามอย่างนี้เรียกว่า Whipple’s Triad เป็นเกณฑ์หลักและเกณฑ์เดียวในการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่มีหลักวิชาอื่นใดซับซ้อนกว่านี้ ทั้งนี้ให้สนใจตรรกะของภาษาด้วยนะเพราะพวกหมอนี้ก็เป็นพวกเดียวกับคนชนิดที่ร่ำๆจะเป็นทนายความเสียเองสักวัน คือให้สนใจคำว่า และ/หรือ กล่าวคืออาการของระบบประสาทอัตโนมัติกับอาการทางสมองอันใดอันหนึ่งหรือทั้งสองอันก็เป็นน้ำตาลในเลือดต่ำได้ทั้งนั้น
2.. ถามว่าเจาะเลือดก่อนหน้านัันไม่กี่นาทีน้ำตาลในเลือดยังปกติอยู่เลย จะเป็นน้ำตาลในเลือดต่ำได้หรือ ตอบว่าได้ เพราะสถิติบอกว่าในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นมานานแล้ว ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกิดขึ้นได้แม้ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ8 ซึ่งเรียกภาวะนี้ว่า pseudohypoglycemia วิธีรักษาก็ยังคงต้องรักษาเหมือนกัน
3.. ถามว่าน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำซากนี้เกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่าในผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยาอยู่ เกือบร้อยทั้งร้อยมันเกิดจากยา พูดง่ายๆว่าหมอพยายามจะเอาน้ำตาลในเลือดลงให้ได้ตามเกณฑ์ลูกเดียว เรื่องนี้ผมเองเจียมเนื้อเจียมตัวขอไม่พูดอะไรมาก เพราะผมเป็นหมอทั่วไป แม้จะมีหน้าที่รักษาโรคเบาหวานด้วยก็พึงโฟกัสงานแต่ของตนที่เน้นที่การเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อให้โรคหาย ไม่ใช่เอาคานเข้าไปสอดเรื่องที่คนอื่นเขาทำกันอยู่ แต่เรามีหลักฐานมากพอที่จะสรุปว่าการมุ่งเอาน้ำตาลลงด้วยยาโดยยังกินอาหารแบบเดิมมีข้อเสียมากกว่าข้อดี งานวิจัย ACCORD พบว่าย่านน้ำตาลเลือดหลังอดอาหาร (FBS) ที่คนไข้ตายน้อยที่สุดคือ 150-180 มก./ดล ซึ่งเทียบได้กับน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 7.0-7.5% และงานวิจัย VADT พบว่าการมุ่งลดน้ำตาลให้ได้ตัวเลขสวยๆทำให้ผู้ป่วยเกิดจุดจบที่เลวร้ายของโรคหัวใจหลอดเลือดมากกว่ากลุ่มที่คุมน้ำตาลไม่อยู่12 เนื่องจากโบราณว่ามากหมอก็มากความ คุณในฐานะผู้ป่วยต้องใช้ดุลพินิจเอาเองว่าจะเชื่อใคร คือตัวผมแนะนำว่าคุณควรมุ่งหน้าเปลี่ยนอาหารมากินพืชเป็นหลักแล้วลดหรือเลิกการกินยาลดน้ำตาลในเลือดไปเสีย ยอมรับน้ำตาลในเลือดที่สูงไม่เกิน 180 มก./ดล ผมพูดอย่างนี้หมอเบาหวานเขาร้องจ๊าก ผมจึงต้องใส่เอกสารอ้างอิงไว้ท้ายบทความเพียบเพื่อให้แพทย์ที่ไม่เห็นด้วยกับผมได้ศึกษาก่อนว่าผมไปเอาอะไรมาพูด ซึ่งการทำอย่างนี้ท้ายที่สุดอาจทำให้หมอเรากันเองอาจพูดกันรู้เรื่องมากขึ้น
พูดถึงสาเหตุที่ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำสาเหตุอื่นก็มี เช่น หลังการดื่มแอลกอฮอล์หลายวัน การขาดฮอร์โมนคอร์ติซอล มีเนื้องอกตับอ่อน มีการป่วยวิกฤติ มีการขาดหรืออดอาหาร (fasting hypoglycemia) (ซึ่งพบได้น้อยมากในคนที่ตับยังดีอยู่)
4.. ถามว่ากลไกที่ร่างกายรับมือกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำนี้เป็นอย่างไร ตอบว่า โห… นี่ก่อนจะไปทำฟันคุณต้องรู้เรื่องฟันให้ได้เท่าหมอฟันเลยเหรอ แต่เอาเถอะ ถามมาก็ตอบไป ร่างกายป้องกันน้ำตาลในเลือดต่ำโดยสี่กลไกตามลำดับก่อนหลัง คือ
ขั้นก่อนน้ำตาลจะต่ำ ร่างกายจะสร้างน้ำตาลใหม่ (gluconeogenesis) ขึ้นมาจากโมเลกุลอาหารไม่ว่าจะเป็นคาร์บ โปรตีน หรือไขมัน หากน้ำตาลยังไม่พอใช้ก็จะไปสสลายไกลโคเจนออกมาเป็นน้ำตาลเพื่อใช้ (glucogenolysis) เมื่อหมดอีกก็จะเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งจะเกิดเรื่องต่อไปเป็นขั้นๆดังนี้
ขั้นที่ 1. ร่างกายลดการปล่อยอินสุลินลงทันที่ที่พบว่าระดับกลูโค้สต่ำลง
ขั้นที่ 2. เซลตับอ่อนปล่อยกลูคากอน (ซึ่งเป็นฮอร์โมนคู่แฝดช่วยงานอินสุลินแต่เกี่ยวกับระดับน้ำตาล) ออกมาแทน
ขั้นที่ 3. ถ้าน้ำตาลยังต่ำอยู่ ต่อมหมวกไตจะหลั่งฮอร์โมนอีพิเนฟริน ซึ่งทำให้เกิดอาการระบบประสาทอัตโนมัติขาเร่ง เช่นใจสั่น มือสั่น กระวนกระวาย7
ขั้นที่ 4. ถ้าทั้งสามกลไกก่อนหน้านี้ล้มเหลวและน้ำตาลในเลือดต่ำอยู่นาน โกรทฮอร์โมนและะคอร์ติซอลจะถูกหลั่งออกมา
5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ คือคนบางคนเพิ่งกินอาหารมื้อหนักไปแหม็บๆ แล้วไม่นานก็เกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (postpandrial hypoglycemia) ทั้งนี้เป็นเพราะอาหารที่กินเป็นน้ำตาลและแป้งขัดสีซึ่งกระตุ้นอินสุลินให้หลั่งมากทันที จนน้ำตาลถูกจับยัดเข้าไปในเซลล์หมดแล้วแต่อินสุลินยังเหลืออยู่จึงเกิดน้ำตาลต่ำเกินไป วิธีแก้ก็คืออย่าไปกินอาหารที่มีน้ำตาลหรือแป้งขัดขาวมาก ควรกินอาหารที่เรียกรวมๆว่า complex carbohydrate เช่นผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ซึ่งมีกากมากตามธรรมชาติแทน
ยังมีอีกพวกหนึ่งไปออกกำลังกายแล้วเกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (post exercise hypoglycemia) เพราะไม่ได้กินอาหารตุนไว้ก่อนไปออกกำลังกาย เมื่อร่างกายใช้พลังงานอย่างเร็วน้ำตาลในเลือดจึงลดลงเร็ว วิธีแก้ก็คือก่อนออกกำลังกายหนักๆควรวางแผนกินอาหารล่วงหน้าให้พอดี และควรพกอะไรหวานๆกินง่ายๆไว้ในกระเป๋าด้วย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
………………………………………..
บรรณานุกรม
1..Koch CA, Petersenn S. Black swans – neuroendocrine tumors of rare locations. Rev Endocr Metab Disord. 2018 Jun;19(2):111-121.
2..Marks V, Teale JD. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Sep;28(3):555-77. [PubMed]
3..Daughaday WH. Hypoglycemia due to paraneoplastic secretion of insulin-like growth factor-I. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1616. [PubMed]
4..Dardano A, Daniele G, Lupi R, Napoli N, Campani D, Boggi U, Del Prato S, Miccoli R. Nesidioblastosis and Insulinoma: A Rare Coexistence and a Therapeutic Challenge. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:10. [PMC free article] [PubMed]
5..Cryer PE. Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):641-54. [PMC free article] [PubMed]
6..Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, Band MM, Reekie G, Leese GP., DARTS/MEMO Collaboration. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. [PubMed]
7..Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: pathophysiological mechanisms and diurnal variation. Prog Brain Res. 2006;153:361-5. [PubMed]
8..Lee KT, Abadir PM. Failure of Glucose Monitoring in an Individual with Pseudohypoglycemia. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug;63(8):1706-8. [PMC free article] [PubMed]
9..La Sala L, Pontiroli AE. New Fast Acting Glucagon for Recovery from Hypoglycemia, a Life-Threatening Situation: Nasal Powder and Injected Stable Solutions. Int J Mol Sci. 2021 Sep 30;22(19) [PMC free article] [PubMed]
10..Isaacs D, Clements J, Turco N, Hartman R. Glucagon: Its evolving role in the management of hypoglycemia. Pharmacotherapy. 2021 Jul;41(7):623-633. [PubMed]
11..Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59. [PMC free article] [PubMed]
12..Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD., VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 08;360(2):129-39. [PubMed]
13..Plečko D, Bennett N, Mårtensson J, Bellomo R. The obesity paradox and hypoglycemia in critically ill patients. Crit Care. 2021 Nov 01;25(1):378. [PMC free article] [PubMed]
14..Shukla L, Reddy S, Kulkarni G, Chand PK, Murthy P. Alcohol Dependence, Hypoglycemia, and Transient Movement Disorders. Prim Care Companion CNS Disord. 2019 Jan 03;21(1) [PubMed]
15..Yadav RS, Pokharel A, Gaire D, Shrestha S, Pokharel A, Pradhan S, Kansakar PBS. Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 with Concomitant Existence of Malignant Insulinoma: A Rare Finding. Case Rep Endocrinol. 2021;2021:8842667. [PMC free article] [PubMed]
16..Bromiker R, Perry A, Kasirer Y, Einav S, Klinger G, Levy-Khademi F. Early neonatal hypoglycemia: incidence of and risk factors. A cohort study using universal point of care screening. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar;32(5):786-792. [PubMed]
17.. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743.
…………………………………………….
