ไขมัน LDL ต้องต่ำแค่ไหนจึงจะถูกใจแพทย์ผู้รักษา
เรียนคุณหมอสันต์
ผมชื่อนพ. ... เป็นหมอที่แก่แล้ว อายุ ... ปี หยุดรักษาคนไข้มาได้ยี่สิบกว่าปีตั้งแต่เกษียณ ไม่ค่อยได้ติดตามเรื่องราววิชาการแล้วเพราะตาไม่ค่อยดี ตัวเองก็เป็นคนไข้ให้หมอรุ่นลูกรุ่นหลานดูแล พยายามทำตัวเป็นคนไข้ที่ดีแต่ก็อดตั้งข้อสงสัยในใจไม่ได้ เพราะหมอเอาแต่จะเพิ่มยาลดไขมันเพื่อให้ LDL ลงต่ำอย่างใจเขา แล้วก็มีเพื่อนหมอรุ่นเดียวกันที่เหลืออยู่บางคนส่ง article มาให้อ่านซึ่งสรุปได้ว่า cholesterol ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงของโรค atherosclerosis อีกต่อไปแล้ว ผมอยากถามหมอสันต์ว่า LDL นี้จริงๆแล้วยังเป็นปัจจัยเสี่ยงอยู่หรือเปล่า และค่า LDL ปกติควรเป็นเท่าไรจึงจะปลอดภัย ถ้าจะเอาระดับที่หมอผู้ดูแลผมเขาต้องการผมก็ต้องกินยา statin ไปตลอดชีวิตใช่ไหม
ขอบคุณหมอสันต์นะครับ
..................................................
ตอบครับ
นานๆจะมีจดหมายจากแพทย์รุ่นอาจารย์เขียนมาหา ผมจึงรีบตอบให้เลย ผมถือว่ามันเป็นธรรมดาที่เมื่ออายุมากขึ้นก็ย่อมจะต้องทิ้งการติดตามข่าวคราวแวดวงวิชาชีพไปสนใจเรื่องอื่นๆตามวัยแทน จดหมายของอาจารย์ทำให้ผมนึกย้อนไปถึงสมัยประมาณปีพ.ศ. 2523 ผมจบแพทย์ใหม่ๆออกไปใช้ทุนบ้านนอก ซึ่งที่นั่นเป็นเมืองเก่ามีหมอรุ่นอาจารย์ที่เกษียณแล้วหลายท่าน วันหนึ่งเมื่อผมไปเยี่ยมคารวะแพทย์อาวุโสท่านหนึ่งในฐานะหมอใหม่รุ่นลูกรุ่นหลานที่เข้ามาอยู่ในเมืองนี้ ท่านถามผมถึงเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ซึ่งเป็นของใหม่ว่า
"ไอ้เครื่อง CT นี่มันเอาคนเข้าไปตรวจแล้วมันบอกออกมาเป็นชื่อโรคได้เลยใช่ไหมหมอ"
หิ หิ ผมแอบอมยิ้มในใจก่อนที่จะอธิบายท่านว่าเครื่องซีที.มันทำงานอย่างไร พอกลับบ้านมาเล่าเรื่องนี้ให้เมียฟัง ก็โดนเมียดุว่าถ้าคุณมีอายุยืนถึงเจ็ดสิบห้าปีคุณจะมีน้ำยากล้าถามเรื่องใหม่ๆกับหมอรุ่นใหม่ๆอย่างท่านไหม
กลับมาตอบจดหมายให้อาจารย์ดีกว่า
1. ถามว่าโคเลสเตอรอลหรือไขมันในเลือดสูงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคหัวใจจริงหรือเปล่า ผมตอบอย่างมั่นใจร้อยเปอร์เซ็นต์ให้อาจารย์เลยว่าจริงครับ อาจารย์อย่าไปฟังข้อมูลจากพวกปากหอยปากปูซึ่งบางคนก็เป็นแพทย์ที่จับเสี้ยวของงานวิจัยระดับต่ำๆบางเสี้ยวมากระเดียด ผมตอบอาจารย์ได้อย่างเต็มปากเต็มคำจากงานวิจัยระดับดีชื่อ INTERHEART study ซึ่งสนับสนุนโดยองค์กรไม่แสวงกำไร ที่ทำการศึกษาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันครั้งแรกในชีวิตทั่วโลกรวม 52 ประเทศ เปรียบเทียบกับคนเพศวัยอายุและชาติพันธุ์เดียวกัน ได้ข้อสรุปว่าคนที่เกิดหัวใจวายครั้งแรกในชีวิตนี้ไม่ว่าจะอายุเท่าไร อยู่ที่ส่วนไหนของโลกก็ตาม 90% ของคนเหล่านี้ อย่างน้อยต้องมีปัจจัยเสี่ยงสิบอย่างต่อไปนี้ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง คือ
(1) สูบบุหรี่
(2) มีสัดส่วนไขมันเลวในเลือดสูง
(3) ความดันสูง
(4) เป็นเบาหวาน
(5) อ้วนแบบลงพุง
(6) เครียด
(7) ไม่ได้กินผลไม้ทุกวัน
(8) ไม่ได้กินผักทุกวัน
(9) ไม่ได้ออกกำลังกายทุกวัน
(10) ดื่มแอลกอฮอล์เป็นอาจิณ
ดังนั้นการที่ไขมันเลวในเลือดสูงจึงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แน่นอนของโรคนี้
อนึ่ง ไหนๆก็พูดถึงงานวิจัย INTERHEART แล้ว ผมอยากจะชี้ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆเห็นอีกสองประเด็นจากงานวิจัยนี้ คือ
(1) ให้ตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยงที่วงการแพทย์มักลืมพูดถึง คือ เครียด, ไม่กินผลไม้, ไม่กินผัก, ไม่ออกกำลังกาย และ
(2) งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยใหญ่ชิ้นแรกที่ติงว่าอย่าไปหวังพึ่งแอลกอฮอล์ว่าจะทำให้รอดจากโรคหัวใจ เพราะในงานวิจัยนี้ซึ่งทำแบบครอบคลุมคนทั่วโลกพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เป็นโรคมากขึ้น แม้ว่าจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ได้แรง (p.03) เท่าปัจจัยอื่น (p 0·0001) ก็ตาม
แต่ที่เหน็ดขนาดกว่านั้น ผมจำได้ว่านานมาแล้วมีหมอชั้นครูคนหนึ่งชื่อวิลเลียม โรเบิร์ตส์ (บก.วารสารโรคหัวใจอเมริกัน (AJC) และหัวหน้าหน่วยโรคหัวใจวิทยาลัยแพทย์เบย์เลอร์) ได้พูดในที่ประชุมแพทย์โรคหัวใจอย่างโต้งๆว่าสาเหตุของโรคหัวใจที่แท้จริงคือการมีไขมันในเลือดสูงเพียงอย่างเดียว เหตุอื่นเป็นเพียงเหตุร่วมเท่านั้น โดยที่เขาแสดงข้อมูลประกอบด้วยว่าคนที่โคเลสเตอรอลรวมในเลือดอยู่ระดับ 90 - 140 มก./ดล.แม้ว่าจะเป็นคนที่สูบบุหรี่ หรือความดันสูง หรือเป็นเบาหวาน หรืออ้วน หรือเป็นพันธ์ที่นั่งจุมปุ๊กดูทีวี.ทั้งวันโดยไม่ออกกำลังกายเลยก็ตาม ไม่มีใครเป็นโรคหัวใจสักคน ซึ่งเป็นความจริงที่ไม่มีใครปฏิเสธได้ ดังน้้นไขมันในเลือดสูงเป็นเหตุของโรคนี้แน่นอน และหากไขมันในเลือดต่ำมากถึงระดับหนึ่ง ก็จะไม่เป็นโรคนี้ นี่ก็ของแน่อีกเหมือนกัน
2. ถามว่าไขมันเลว (LDL) ต่ำแค่ไหนจึงจะถือว่าปลอดภัยจากโรคนี้ ตอบว่าต้องต่ำระดับ 50-70 มก./ดล. จึงจะปลอดภัยครับ นี่ผมตอบจากงานวิจัยสองกลุ่มนะ กลุ่มแรกเป็นการวิจัยระดับไขมันในชุมชนที่ล่าสัตว์อยู่ในป่าในเขาและไม่มีใครเป็นโรคหลอดเลือดเลยนั้นพบว่าค่า LDL ของพวกเขาอยู่ระดับ 50-70 มก./ดล.เท่านั้น กลุ่มที่สองเป็นการยำรวมงานวิจัยผู้ป่วยที่ใช้ยาลดไขมันแทบทุกงานแบบเมตาอานาไลซีส พบว่าถ้า LDL อยู่ต่ำกว่าระดับ 70 มก./ดล.ก็แทบจะไม่มีใครพบจุดจบที่เลวร้ายของโรคนี้เลย ดังนั้นตัวเลข 70 มก./ดล.จึงเป็นตัวเลขที่ใช้ได้และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปในปัจจุบัน
3. ถามว่าถ้าจะยอมให้ LDL ต่ำอย่างหมอผู้ดูแลเขาต้องการก็ต้องกินยาลดไขมันตลอดชีวิตใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะอาหารอย่างเดียวก็ทำให้ LDL ลงมาต่ำระดับปลอดภัยได้แล้วโดยไม่ต้องใช้ยาเลย ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยหนึ่งศึกษาไขมันในเลือดของคนกินอาหารแบบต่างๆพบว่า
- พวกกินเนื้อสัตว์ มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 123.43 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนมกินไข่ (lacto-ovo) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 101.47 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนม (lacto vegetarian) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 87.71 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบเข้มงวดไม่กินนมไม่กินไข่ (vegan) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 69.28 มก./ดล.
ดังนั้นถ้าไม่ชอบกินยาและอยากให้ไขมันในเลือดลดลงถึงระดับไม่ก่อโรค อาจารย์ก็เปลี่ยนอาหารเอาสิครับ
ถึงแม้คนที่เปลี่ยนอาหารได้ระดับหนึ่งเพราะติดอาหารเนื้อสัตว์อยู่และต้องใช้ยาลดไขมันช่วย หากเปลี่ยนอาหารควบกับการใช้ยาไปด้วยก็จะใช้ยาลดไขมันในขนาดน้อยลงได้ น้อยลงระดับวันละ 5 มก. คือแค่เสี้ยวของเม็ดก็ยังได้เลย การลดขนาดยาลงให้ต่ำสุดเป็นการยิงนกสองตัวในคราวเดียว คือทำให้สนใจเพื่อที่จะปรับอาหารเพื่อเลิกยาให้ได้ด้วย และทำให้มีผลข้างเคียงของยาน้อยลงด้วย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.
2. De Biase SG1, Fernandes SF, Gianini RJ, Duarte JL. Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arq Bras Cardiol. 2007 Jan;88(1):35-9.
ผมชื่อนพ. ... เป็นหมอที่แก่แล้ว อายุ ... ปี หยุดรักษาคนไข้มาได้ยี่สิบกว่าปีตั้งแต่เกษียณ ไม่ค่อยได้ติดตามเรื่องราววิชาการแล้วเพราะตาไม่ค่อยดี ตัวเองก็เป็นคนไข้ให้หมอรุ่นลูกรุ่นหลานดูแล พยายามทำตัวเป็นคนไข้ที่ดีแต่ก็อดตั้งข้อสงสัยในใจไม่ได้ เพราะหมอเอาแต่จะเพิ่มยาลดไขมันเพื่อให้ LDL ลงต่ำอย่างใจเขา แล้วก็มีเพื่อนหมอรุ่นเดียวกันที่เหลืออยู่บางคนส่ง article มาให้อ่านซึ่งสรุปได้ว่า cholesterol ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงของโรค atherosclerosis อีกต่อไปแล้ว ผมอยากถามหมอสันต์ว่า LDL นี้จริงๆแล้วยังเป็นปัจจัยเสี่ยงอยู่หรือเปล่า และค่า LDL ปกติควรเป็นเท่าไรจึงจะปลอดภัย ถ้าจะเอาระดับที่หมอผู้ดูแลผมเขาต้องการผมก็ต้องกินยา statin ไปตลอดชีวิตใช่ไหม
ขอบคุณหมอสันต์นะครับ
..................................................
ตอบครับ
นานๆจะมีจดหมายจากแพทย์รุ่นอาจารย์เขียนมาหา ผมจึงรีบตอบให้เลย ผมถือว่ามันเป็นธรรมดาที่เมื่ออายุมากขึ้นก็ย่อมจะต้องทิ้งการติดตามข่าวคราวแวดวงวิชาชีพไปสนใจเรื่องอื่นๆตามวัยแทน จดหมายของอาจารย์ทำให้ผมนึกย้อนไปถึงสมัยประมาณปีพ.ศ. 2523 ผมจบแพทย์ใหม่ๆออกไปใช้ทุนบ้านนอก ซึ่งที่นั่นเป็นเมืองเก่ามีหมอรุ่นอาจารย์ที่เกษียณแล้วหลายท่าน วันหนึ่งเมื่อผมไปเยี่ยมคารวะแพทย์อาวุโสท่านหนึ่งในฐานะหมอใหม่รุ่นลูกรุ่นหลานที่เข้ามาอยู่ในเมืองนี้ ท่านถามผมถึงเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ซึ่งเป็นของใหม่ว่า
"ไอ้เครื่อง CT นี่มันเอาคนเข้าไปตรวจแล้วมันบอกออกมาเป็นชื่อโรคได้เลยใช่ไหมหมอ"
หิ หิ ผมแอบอมยิ้มในใจก่อนที่จะอธิบายท่านว่าเครื่องซีที.มันทำงานอย่างไร พอกลับบ้านมาเล่าเรื่องนี้ให้เมียฟัง ก็โดนเมียดุว่าถ้าคุณมีอายุยืนถึงเจ็ดสิบห้าปีคุณจะมีน้ำยากล้าถามเรื่องใหม่ๆกับหมอรุ่นใหม่ๆอย่างท่านไหม
กลับมาตอบจดหมายให้อาจารย์ดีกว่า
1. ถามว่าโคเลสเตอรอลหรือไขมันในเลือดสูงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคหัวใจจริงหรือเปล่า ผมตอบอย่างมั่นใจร้อยเปอร์เซ็นต์ให้อาจารย์เลยว่าจริงครับ อาจารย์อย่าไปฟังข้อมูลจากพวกปากหอยปากปูซึ่งบางคนก็เป็นแพทย์ที่จับเสี้ยวของงานวิจัยระดับต่ำๆบางเสี้ยวมากระเดียด ผมตอบอาจารย์ได้อย่างเต็มปากเต็มคำจากงานวิจัยระดับดีชื่อ INTERHEART study ซึ่งสนับสนุนโดยองค์กรไม่แสวงกำไร ที่ทำการศึกษาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันครั้งแรกในชีวิตทั่วโลกรวม 52 ประเทศ เปรียบเทียบกับคนเพศวัยอายุและชาติพันธุ์เดียวกัน ได้ข้อสรุปว่าคนที่เกิดหัวใจวายครั้งแรกในชีวิตนี้ไม่ว่าจะอายุเท่าไร อยู่ที่ส่วนไหนของโลกก็ตาม 90% ของคนเหล่านี้ อย่างน้อยต้องมีปัจจัยเสี่ยงสิบอย่างต่อไปนี้ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง คือ
(1) สูบบุหรี่
(2) มีสัดส่วนไขมันเลวในเลือดสูง
(3) ความดันสูง
(4) เป็นเบาหวาน
(5) อ้วนแบบลงพุง
(6) เครียด
(7) ไม่ได้กินผลไม้ทุกวัน
(8) ไม่ได้กินผักทุกวัน
(9) ไม่ได้ออกกำลังกายทุกวัน
(10) ดื่มแอลกอฮอล์เป็นอาจิณ
ดังนั้นการที่ไขมันเลวในเลือดสูงจึงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แน่นอนของโรคนี้
อนึ่ง ไหนๆก็พูดถึงงานวิจัย INTERHEART แล้ว ผมอยากจะชี้ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆเห็นอีกสองประเด็นจากงานวิจัยนี้ คือ
(1) ให้ตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยงที่วงการแพทย์มักลืมพูดถึง คือ เครียด, ไม่กินผลไม้, ไม่กินผัก, ไม่ออกกำลังกาย และ
(2) งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยใหญ่ชิ้นแรกที่ติงว่าอย่าไปหวังพึ่งแอลกอฮอล์ว่าจะทำให้รอดจากโรคหัวใจ เพราะในงานวิจัยนี้ซึ่งทำแบบครอบคลุมคนทั่วโลกพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เป็นโรคมากขึ้น แม้ว่าจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ได้แรง (p.03) เท่าปัจจัยอื่น (p 0·0001) ก็ตาม
แต่ที่เหน็ดขนาดกว่านั้น ผมจำได้ว่านานมาแล้วมีหมอชั้นครูคนหนึ่งชื่อวิลเลียม โรเบิร์ตส์ (บก.วารสารโรคหัวใจอเมริกัน (AJC) และหัวหน้าหน่วยโรคหัวใจวิทยาลัยแพทย์เบย์เลอร์) ได้พูดในที่ประชุมแพทย์โรคหัวใจอย่างโต้งๆว่าสาเหตุของโรคหัวใจที่แท้จริงคือการมีไขมันในเลือดสูงเพียงอย่างเดียว เหตุอื่นเป็นเพียงเหตุร่วมเท่านั้น โดยที่เขาแสดงข้อมูลประกอบด้วยว่าคนที่โคเลสเตอรอลรวมในเลือดอยู่ระดับ 90 - 140 มก./ดล.แม้ว่าจะเป็นคนที่สูบบุหรี่ หรือความดันสูง หรือเป็นเบาหวาน หรืออ้วน หรือเป็นพันธ์ที่นั่งจุมปุ๊กดูทีวี.ทั้งวันโดยไม่ออกกำลังกายเลยก็ตาม ไม่มีใครเป็นโรคหัวใจสักคน ซึ่งเป็นความจริงที่ไม่มีใครปฏิเสธได้ ดังน้้นไขมันในเลือดสูงเป็นเหตุของโรคนี้แน่นอน และหากไขมันในเลือดต่ำมากถึงระดับหนึ่ง ก็จะไม่เป็นโรคนี้ นี่ก็ของแน่อีกเหมือนกัน
2. ถามว่าไขมันเลว (LDL) ต่ำแค่ไหนจึงจะถือว่าปลอดภัยจากโรคนี้ ตอบว่าต้องต่ำระดับ 50-70 มก./ดล. จึงจะปลอดภัยครับ นี่ผมตอบจากงานวิจัยสองกลุ่มนะ กลุ่มแรกเป็นการวิจัยระดับไขมันในชุมชนที่ล่าสัตว์อยู่ในป่าในเขาและไม่มีใครเป็นโรคหลอดเลือดเลยนั้นพบว่าค่า LDL ของพวกเขาอยู่ระดับ 50-70 มก./ดล.เท่านั้น กลุ่มที่สองเป็นการยำรวมงานวิจัยผู้ป่วยที่ใช้ยาลดไขมันแทบทุกงานแบบเมตาอานาไลซีส พบว่าถ้า LDL อยู่ต่ำกว่าระดับ 70 มก./ดล.ก็แทบจะไม่มีใครพบจุดจบที่เลวร้ายของโรคนี้เลย ดังนั้นตัวเลข 70 มก./ดล.จึงเป็นตัวเลขที่ใช้ได้และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปในปัจจุบัน
3. ถามว่าถ้าจะยอมให้ LDL ต่ำอย่างหมอผู้ดูแลเขาต้องการก็ต้องกินยาลดไขมันตลอดชีวิตใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะอาหารอย่างเดียวก็ทำให้ LDL ลงมาต่ำระดับปลอดภัยได้แล้วโดยไม่ต้องใช้ยาเลย ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยหนึ่งศึกษาไขมันในเลือดของคนกินอาหารแบบต่างๆพบว่า
- พวกกินเนื้อสัตว์ มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 123.43 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนมกินไข่ (lacto-ovo) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 101.47 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบกินนม (lacto vegetarian) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 87.71 มก./ดล.
- พวกมังสะวิรัติแบบเข้มงวดไม่กินนมไม่กินไข่ (vegan) มีไขมัน LDL ในเลือดเฉลี่ย 69.28 มก./ดล.
ดังนั้นถ้าไม่ชอบกินยาและอยากให้ไขมันในเลือดลดลงถึงระดับไม่ก่อโรค อาจารย์ก็เปลี่ยนอาหารเอาสิครับ
ถึงแม้คนที่เปลี่ยนอาหารได้ระดับหนึ่งเพราะติดอาหารเนื้อสัตว์อยู่และต้องใช้ยาลดไขมันช่วย หากเปลี่ยนอาหารควบกับการใช้ยาไปด้วยก็จะใช้ยาลดไขมันในขนาดน้อยลงได้ น้อยลงระดับวันละ 5 มก. คือแค่เสี้ยวของเม็ดก็ยังได้เลย การลดขนาดยาลงให้ต่ำสุดเป็นการยิงนกสองตัวในคราวเดียว คือทำให้สนใจเพื่อที่จะปรับอาหารเพื่อเลิกยาให้ได้ด้วย และทำให้มีผลข้างเคียงของยาน้อยลงด้วย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.
2. De Biase SG1, Fernandes SF, Gianini RJ, Duarte JL. Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arq Bras Cardiol. 2007 Jan;88(1):35-9.
