อายุน้อยแล้วใส่สะเต้นท์ (stent)..อย่าเสาะหาคำรับประกัน

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ติดตามบทความที่คุณหมอตอบผ่านfacebookมาสักระยะหนึ่ง มีเรื่องอยากจะรบกวนปรึกษาคุณหมอค่ะ
สามีอายุ 47 ปี ไม่ดืมเหล้าไม่สูบบุหรี่ สููง  170 cm หนัก 70 kg ldl 153 fbg  98  วัดเมื่อ สค 59 เมื่อตรวจพบความผิดปกติจากการเดินสายพานเพราะเริ่มมีอาการเเน่นหน้าอกเมื่อออกกำลังกาย
จึงมีการฉีดสีเมื่อกลางเดือนธันวา พบว่ามีเส็นเลือดอุดตัน 100 % 1 เส้น และ 90 % 1 เส้น (ตามเอกสารแนบ) คุณหมอจึงได้ใส่ สะเตนท์ที่เส้น 90%เลย ซึ่งในเส้น 100% จะทำการใส่อีกครั้งหนึ่งในเดือน เม.ย.นี้
หลังจากที่มีการตรวจพบว่ามี ldl สูงนั้นก้มีการคุมอาหารแต่เพียงเล็กน้อย จนเมื่อใส่สะเตนท์ จึงเริ่มคุมอาหารอย่างจริงจัง คือทานผัก ผลไม้ และปลาเป็นอาหารหลัก ปรุงโดยไม่ใช้นำ้มันเลย และมีการออกกำลังกายเบาๆ เช่นขี่จักรยาน หรือเดิน ทุกวัน (ไม่กล้าออกกำลังกายหนักเพราะยังตันอีก 1 เส้น) จนทำให้เมื่อเดือน ก.พ. มีการตรวจเลือดพบว่า ldl 50 fbg 102 น้ำหนักเหลือ 60 kg
ยาที่กินหลังใส่สะเตนท์
1. clopidogrel    2.aspirin baby  ยาทั้ง 2 ตัวนี้ กินมาโดยตลอด
3. omeprazole  กินมาระยะเดียว เลิกกินเพราะอ่านเจอบทความคุณหมอเกี่ยวกับยาลดกรด โดยกินอาหารในมื้อเช้ามากขึ้น และควบคุมอาหารให้จืด รวมทั้งกินยาหลังอาหารทันที
4. simvastatin กินครั้งละ 2 เม็ด มาลดลงหลังเดือนก.พ.เหลือ 1 เม็ด จริงๆอยากจะเลิกกินแต่ยังไม่กล้าค่ะ
5. bisoprolol   กินมาระยะเดียวเนืองจากกินแล้วอัตราการเต็นของหัวใจ ต่ำกว่า 50 จึงขอลองหยุดกินแล้ววัดอัตราการเต็นของหัวใจพบว่าอยู่ในช่วง 50-70 ความดัน 100-120เดิมความดันไม่สูงอยู่แล้ว(วัดทุกวันเป็นเวลา 1 เดือน) จึงขอคุณหมอหยุดจริงจัง
ขอเรียนถามคูณหมอดังนี้
1. เส้นที่พบว่าตัน 100% จะไม่ใส่สะเตนท์ได้หรือไม่ จะสามารถกลับมาโล่งด้วยการทานอาหารได้หรือไม่คะ ถ้าได้เราควรจะไปตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่อไรดี เพราะคุณหมอว่าเป็นเส้นสำคัญ และเกรงว่า หลอดเลือดจะเสียหายมากขึ้น(จริงๆไม่อยากใส่เลยค่ะ และคิดว่าสามารถควบคุมอาหาร และออกกำลังกายอย่างจริงจังได้อยู่แล้ว)
2. ยาที่กินถ้าใส่สะเตนท์แล้วจะสามารถเลิกได้อย่างจริงจังหรือไม่ หลังจาก 1 ปี หรือควรจะกินยาตัวใดต่อเนื่องดีคะ
3. หลังจากที่มีการคุมอาหารอย่างจริงจัง แม้ ldl จะลด แต่ fbg กลับสูงขึ้นเล็กน้อย เราควรปรับปรุงเรื่องใดดีคะ
4. ตัวสะเตนท์ที่ใส่ไปแล้วจะมีการสร้างผังผืดไปหุ้ม ทำให้มีโอกาศอุดตันอีกหรือไม่ แม้ควมคุมอาหารอย่างจริงจัง
สุดท้ายนี้ขอขอบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูง และขอให้คุณหมอมีสุขภาพแข็งแรงเพื่อให้องค์ความรู้กับผู้อื่นต่อไป

.....................................................

ตอบครับ

    สามีของคุณเป็นตัวอย่างคนไทยยุคใหม่ ที่เป็นโรคและเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย นี่ยังดีนะ สามีของคุณมีอาการครั้งแรกแบบเจ็บหน้าอกชนิดไม่ด่วน (stable angina) คือเจ็บหน้าอกตอนออกแรงพักไม่ถึง 20 นาทีก็หาย คนที่โชคร้ายกว่าคือคนที่มีอาการครั้งแรกชนิดด่วน หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) คือเจ็บหน้าอกไม่เลือกเวลาแม้จะพักเกิน 20 นาทีก็ไม่หาย ต้องหามเข้ารพ.แก้ทันก็หายแก้ไม่ทันก็ตาย แต่ก็ยังมีอีกนะ พวกที่โชคร้ายกว่านั้น คือพวกที่มีการตายกะทันหันเป็นอาการครั้งแรก คือมีอาการครั้งแรก ครั้งเดียว ป๊อก..ก แล้วก็ไปเลย สวีวี่วี

     ในอีกด้านหนึ่ง สามีของคุณยังเป็นตัวอย่างของคนยุคใหม่ ที่เมื่อได้ตั้งใจจะหันกลับมาดูแลตัวเองอย่างจริงจังแล้วก็ทำได้สำเร็จและทำได้ดี ดังนั้นการแก้ปัญหาสุขภาพให้คนรุ่นใหม่นี้จึงไม่ใช่ไปตั้งสมมุติฐานว่าคนรุ่นใหม่ไร้ความเพียร (motivation) ที่จะดูแลตัวเองเพราะพวกเขาไม่เคยถูกสอนให้ดูแลตัวเองมาตั้งแต่เด็ก หมอนั่งสอนไปก็เหมือนเป่าสากไร้สาระเสียเวลาเปล่า สามีของคุณเป็นตัวอย่างตัวเป็นๆว่าสมมุติฐานเกี่ยวกับคนรุ่นใหม่อย่างที่ว่านี้ ไม่เป็นความจริง

     เอาละ มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าเส้นที่พบว่าตัน 100% จะไม่ใส่สะเตนท์ได้หรือไม่ ตอบว่าได้ เพราะตำรวจไม่จับคุณหรอก ในแง่ของหลักฐานวิจัยทางการแพทย์ คนที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างที่ไม่ได้ตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) อย่างสามีคุณนี้ งานวิจัยชื่อ COURAGE trial ซึ่งให้จับฉลากแบ่งคนไข้แบบนี้เป็นสองพวก พวกหนึ่งเอาไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือบายพาสหมด อีกพวกหนึ่งไม่ทำ แล้วตามดูไปสิบกว่าปีพบว่าอัตราการรอดชีวิตไม่ต่างกัน

     2. ถามว่าหลอดเลือดที่ตันไปจะสามารถกลับมาโล่งด้วยการกินผักกินหญ้าได้หรือไม่ ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่มีใครเคยแสดงหลักฐานไว้ว่าหลอดเลือดที่ตันสนิทแบบที่คนเหนือเรียกว่า "ตั๋นติ๊ก" นั้นมันกลับมาโล่งได้หรือไม่ แต่มีคนเคยแสดงหลักฐานจากภาพฉีดสีสวนหัวใจซ้ำว่าหลอดเลือดที่มันตีบไป (ไม่ตัน) มันกลับมาตีบน้อยลงหรือโล่งขึ้นกว่าเดิมได้ ด้วยการกินอาหารแบบเจไขมันต่ำเพียงสามปี

     3. ถามว่าถ้าจะเปลี่ยนชีวิตมาทำตัวดีกินอาหารดีๆเสียใหม่แล้วเราควรจะไปตรวจสวนหัวใจซ้ำอีกครั้งเมื่อไรดี ตอบว่าคุณจะไปตรวจสวนหัวใจซ้ำอีกทำไมละครับ การตรวจสวนหัวใจไม่ใช่การไปเดินศูนย์การค้านะ ทำทีไตของคุณก็เจ๊งไประดับหนึ่ง แล้วหากพลาดท่าเสียทีก็ถึงตายได้นะ แพทย์จะทำก็ต่อเมื่อผลของการตรวจนั้นจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ เช่นการตัดสินใจว่าจะทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือไม่ ดังนั้นหากคุณตัดสินใจปรับการใช้ชีวิตโดยไม่ทำบอลลูนตอนนี้ ก็ไม่ต้องไปสวนหัวใจซ้ำเพื่อขย่มไตเล่นดอก แค่ใช้ชีวิตปกติไปแล้วใช้อาการและคุณภาพชีวิตเป็นตัวบ่งชี้ ถ้าอาการมันมากจนคุณภาพชีวิตเสียไป เช่นเจ็บหน้าอกบ่อยจนไม่เป็นอันทำอะไรที่เคยสนุกเพลิดเพลิน จนคุณตัดสินใจได้แน่แล้วว่าไปทำบอลลูนหรือบายพาสดีกว่า ถึงตอนนั้นค่อยกลับไปฉีดสีสวนหัวใจซ้ำโดยกะทำบอลลูนด้วยแบบม้วนเดียวจบเลย

     4. ถามว่าถ้าใส่สะเตนท์แล้วจะสามารถเลิกยาที่กินได้หมดไหม หรือว่าต้องรอไปหลังจาก 1 ปี หรือว่าควรจะกินยาตัวใดต่อเนื่องดี ตอบว่าข้อมูลที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้สรุปได้ว่าการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว (aspirin + clopidogrel) ได้ประโยชน์คุ้มค่าใน 1 ปีแรกในแง่ของการลดอัตราการต้องกลับมาทำบอลลูนซ้ำ หลังจากหนึ่งปีไปแล้วการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวเดียวหรือสองตัวจะคุ้มค่ามากกว่ากัน หมอเองก็ยังตกลงกันไม่ได้เพราะหลักฐานมันก้ำกึ่ง บ้างว่าต้องควบต่อ บ้างว่าตัวเดียวก็พอ หมอสันต์อยู่ข้างหมอที่ว่าตัวเดียวก็พอ ส่วนยาอื่นนอกจากยาต้านเกล็ดเลือด ตัวไหนจำเป็น ตัวไหนไม่จำเป็น มันก็ขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดสุขภาพของสามีคุณสิครับ เช่นถ้าความดันเลือดเขาสูงทำอย่างไรก็ไม่ลง ก็ต้องกินยาลดความดัน อย่างนี้เป็นต้น คือกินยาเฉพาะที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรกิน ส่วนยาที่สถิติบอกว่าดีแต๊ดีว่าคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดทุกคนต้องกินรูดมหาราชถ้าไม่กินแล้วจะเสียชาติเกิดนั้น แหะ แหะ ยาวิเศษแบบนั้นยังไม่มี อย่างดีหากสามีของคุณขยันทำบอลลูนซ้ำๆซากๆและขยันกินยาวันละสองกำมือทุกวัน อัตราตายก่อนวัยอันควรของเขาจะลดลงได้อย่างมากก็ไม่เกิน 30% มีแต่การใช้ชีวิตที่ดี อันได้แก่การกินอาหารพืชเป็นหลักโดยมีไขมันต่ำ การออกกำลังกายทุกวัน และจัดการความเครียดให้ดี จึงจะให้ผลวิเศษอย่างนั้นได้ คือถ้าทำจนตัวชี้วัดดีหมดก็จะลดอัตราตายก่อนเวลาอันควรได้ถึง 91%

     3. ถามว่าหลังจากที่มีการคุมอาหารอย่างจริงจัง แม้ ldl จะลด แต่ fbg กลับสูงขึ้นเล็กน้อย หมายความว่าอย่างไร ตอบว่า หมายความว่าความขยันซอยตัวเลขของวงการแพทย์ ทำให้คนไข้เป็นโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์) เพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น กล่าวคือค่าน้ำตาลในเลือด (FBS) แต่ไหนแต่ไรมาวงการแพทย์ยอมรับกันว่าหากน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 125 (หรือน้ำตาลสะสมตั้งแต่ 6.5%ขึ้นไป) นี่เราเรียกว่าเป็นโรคเบาหวานก็แล้วกัน แต่ต่อมาคนป่วยเบาหวานเพิ่มจำนวนขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ วงการแพทย์ก็มาตกลงกันว่าเราหาทางจี้เตือนให้ผู้ป่วยหันมาสนใจป้องกันเบาหวานให้มากขึ้นดีกว่า โดยตั้งคำว่า "ใกล้จะเป็นเบาหวาน" ขึ้นมา นิยาม (แปลว่าทึกทักเอา) เอาตรงที่ตัวเลขกลมๆท่องง่ายๆคือ 100 นี่ก็แล้วกัน ว่าถ้าน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ 100 ขึ้นไป เราจะเรียกว่าผิดปกติแล้ว โดยเรียกชื่อว่า "ภาวะใกล้จะเป็นเบาหวาน" (pre-diabetes) ผลเลือดของใครออกมาเกินร้อยก็จะพิมพ์ตัว H ซึ่งแปลว่าสูงไว้หลังตัวเลข การทำอย่างนี้มีข้อดีคือทำให้คนหันมาใส่ใจเรื่องอาหารการกินของตัวเองมากขึ้นเมื่อน้ำตาลในเลือดเกิน 100 แต่ก็มีข้อเสียคือก่อความกังวล และเป็นช่องทางให้หมอจำนวนหนึ่งจับผู้ป่วยน้ำตาลในเลือดเกิน 100 (แต่ไม่เกิน 125) กินยาเบาหวานหมดรูดมหาราชทั้งๆที่ไม่มีหลักฐานอะไรเลยว่าการทำอย่างนั้นจะมีประโยชน์อะไรต่อคนไข้ ช่างเป็นการเตะหมูเข้าปากคนทำยาเบาหวานขายเสียจริงๆ

     กล่าวโดยสรุป เมื่อน้ำตาลในเลือดอยู่ในย่าน 100-125 ให้หันมาสนใจอาหารการกินเพื่อป้องกันเบาหวานอย่างจริงจัง กรณีสามีคุณเขาสนใจอาหารการกินดีอยู่แล้ว ก็อย่าไปใส่อารมณ์อะไรกับตัวเลขนี้เลย ตัวชี้วัดทางการแพทย์เป็นเพียงตัวช่วยแบ็คอัพการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ให้โฟกัสที่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตว่าทำได้หรือไม่ได้ ถ้าทำไม่ได้จะแก้ไขอย่างไร ถ้าทำได้แล้วทำอย่างไรจะทำได้ยั่งยืน อย่ามาโฟกัสที่ตัวเลขที่ต่างกันแค่นิดๆหน่อยๆหรือโผล่เข้าไปในย่านผิดปกตินิดๆหน่อยๆเลย มันเป็นการโฟกัสผิดที่ ตัวเลขไม่ใช่สิ่งที่จะทำให้ชีวิตคุณดีขึ้น แต่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตต่างหากที่จะทำให้ชีวิตคุณดีขึ้น

     4. ถามว่าตัวสะเตนท์ที่ใส่ไปแล้วจะมีการสร้างผังผืดไปหุ้ม ทำให้มีโอกาศอุดตันอีกหรือไม่ แม้ควมคุมอาหารอย่างจริงจังแล้ว ตอบว่า เนี่ย เนี่ย คนรุ่นใหม่ เห็นแมะ ต้องการการประกัน ต้องการคำมั่น ต้องการการสะแต๊มป์คำว่าปกติ หรือ "NORMAL" ต้องการแค่เนี้ยะ อย่างอื่นไม่สนละ ขอหนูนอร์มอลก็พอแล้ว ขอโอกาสที่หนูจะเป็นอะไรไปลดลงเหลือศูนย์หนูก็พอใจละ หนูจะได้ไปลันล้าของหนูต่อ นี่ลุงสันต์จะสอนอะไรให้นะ ในชีวิตจริงไม่มีอะไรนอร์มอลหรือแอ็บนอร์มอล และในวิชาแพทย์นี้ไม่มีการค้ำประกันใดๆ แพทย์ค้ำประกันให้คุณได้อย่างเดียวคือความตาย หมายความว่าทุกคนทั้งคนไข้และหมอได้ตายเหมือนกันหมดแน่นอนเมื่อถึงเวลา ส่วนเรื่องอื่นไม่มีการค้ำประกัน คือชีวิตนี้อย่าเสาะหาการค้ำประกันเลยคุณ แม้คุณจะซื้อประกันกับบริษัทยักษ์ใหญ่ระดับโลก ตอนเศรษฐกิจล่มเขายังเจ๊งให้เห็นๆเลยเห็นแมะ หรือแม้คุณจะซื้อบัตรสิทธิพิเศษของรพ.เอกชนระดับเจ๋งที่สุดของเมืองไทยซึ่งสัญญาว่าจะดูแลคุณฟรีไปตลอดชาติ แต่พอโปรเจ็คนี้เขาขาดทุนเขายังเบี้ยวคุณจนต้องขึ้นโรงขึ้นศาลกันเลยเห็นแมะ นี่ไม่ใช่แต่เมืองไทยนะ ฝรั่งก็เป็น ไม่นานมานี้เพื่อนผมที่ทำงานในโรงเลี้ยงคนแก่ (CCRC) เขียนมาเล่าว่าบริษัทที่เขาทำงานอยู่ต้องบังคับให้คนแก่ที่จะเข้ามาเป็นสมาชิกโรงเลี้ยงสัญญาว่าจะไม่ฟ้องโรงเลี้ยงไม่ว่าโรงเลี้ยงจะเลี้ยงคุณด้วยมือหรือด้วยเท้า ถ้าไม่เซ็นก็ไม่ขายกรมธรรมให้ คือพูดง่ายๆว่าที่สัญญาว่าจะให้โน่นให้นี่นั้นถึงเวลาจะไม่ให้ก็ได้นะ ถ้ายอมรับไม่ได้ก็ไม่ต้องซื้อ หิ หิ ที่การซื้อขายสมัยนี้มันซับซ้อนขนาดนี้ก็เพราะลูกค้าแสวงหาคำสัญญาที่ดีเกินความเป็นจริงอย่างคุณนี่แหละ จึงต้องมีสัญญาแบบว่าสัญญาว่าจะให้ แล้วให้สัญญาว่าจะยอมรับถ้าไม่ให้ ฮู้ย..ย ปวดหัวไหมละ เอ๊ะ เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่เนี่ย

     สรุปเลยนะ สรุปว่าเมื่อใดที่มีสะเต้นท์ เมื่อนั้นมีโอกาสอุดตัน ฟันธง..เคาะโป๊ก นี่เป็นสัจจธรรม ชัดดีแมะ แต่แถมให้ใจชื้นขึ้นนิดหนึ่งว่า โอกาสอุดตันนั้นจะมากขึ้นถ้าเลือดแข็งตัวง่ายหรือโรคที่หลอดเลือดเดินหน้าไปเร็วขึ้น และจะน้อยลง (น้อยลง แต่ไม่เป็นศูนย์นะ) หากกินอาหารหรือยาและใช้ชีวิตไปในทิศทางที่ทำให้เลือดแข็งตัวยากขึ้นและการดำเนินของโรคเดินหน้าช้าลงหรือหยุดนิ่งไม่เดินหน้า หรือถอยหลังกลับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์