แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำงานอะไรในภาคเอกชนได้บ้าง
สวัสดีครับอาจารย์สันต์
ผมติดตามบล็อกของอาจารย์มาได้สักพักหนึ่งแล้ว อยากขอคำแนะนำจากอาจารย์เรื่องการเรียนต่อ fammed ครับ
ผมเป็นแพทย์จบใหม่ไม่นานครับ แต่ไม่ได้ใช้ทุน ลาออกมาเป็น GP ที่คลินิกเอกชนแห่งหนึ่งซึ่งอยู่ใกล้บ้านตัวเอง มีความคุ้นหน้าคุ้นตาคนในชุมชน นอกจากงานประจำนี้ ผมไม่ได้รับเวรที่อื่นอีกแต่อย่างใดครับ
ด้วยบริบทที่กล่าวมาข้างต้น ทำให้ผมเริ่มรู้สึกสนใจ fammed แต่ทว่า มีประเด็นที่ผมคาใจ คือ ผมไม่ทราบเกี่ยวกับบทบาทของแพทย์ fammed ในภาคเอกชนเลยครับ ไม่ว่าจะเป็นลักษณะงานในสถานพยาบาลขนาดเล็ก หรือ รพ.ขนาดใหญ่ มีความแตกต่างจากใน รพ.รัฐอย่างไรบ้าง ทำให้จนบัดนี้ก็ยังลังเลว่าจะสมัครเรียนต่อดีหรือไม่ จึงมาขอคำปรึกษาและข้อมูลจากอาจารย์ครับ
ขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้าครับ
.............................................
ตอบครับ
ลักษณะงานเวชศาสตร์ครอบครัว (fammed) ในภาคเอกชนเป็นดังนี้
1. ระดับรพ.เอกชนขนาดใหญ่ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะทำงานจำกัดอยู่เฉพาะผู้ป่วยนอก ที่หน่วยงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เรียกง่ายๆว่าแผนกตรวจสุขภาพ หรือ check up แผนกนี้จะทำหน้าที่ตรวจสุขภาพประจำปีเป็นหลัก ถ้าเป็นรพ.ระดับทั่วๆไปหมอกับคนไข้มักจะเจอหน้ากันครั้งเดียวแล้วก็แล้วกันไป ปีหน้าก็เจอหมอคนใหม่สุดแล้วแต่จะจับพลัดจับผลูเจอใคร ถ้าเป็นรพ.ที่พัฒนาดีขึ้นหน่อยก็จะจัดระบบให้มีหมอประจำตัวผู้ป่วยแต่ละรายหรือแต่ละครอบครัว เจอหน้าหมอคนเดิมทุกปี ถ้าเป็นรพ.ที่ดียิ่งไปกว่านั้นก็จะพยายามมีระบบติดตามสุขภาพในเชิงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างต่อเนื่องโดยมีหมอและพยาบาลประจำตัวผู้ป่วย คอยสื่อสารกับผู้ป่วยทางโทรศัพท์หรือทางอีเมลเป็นระยะๆ โปรดสังเกตว่าผมใช้คำว่าพยายามนะ คือพยายามจะทำแต่ทำได้ไม่ได้นั่นอีกเรื่องหนึ่ง
การเป็นแพทย์ประจำแผนกตรวจสุขภาพนี้หากตั้งใจทำจะมีโอกาสสูงมากที่จะช่วยให้ผู้มาตรวจสุขภาพประจำปีมีสุขภาพดี ผ่านการพูดคุยให้ความรู้ ซึ่งจะมีผลให้ผู้ที่ยังไม่ป่วยไม่ต้องป่วย และที่ป่วยแล้วก็ดูแลสุขภาพตัวเองเป็นจนหายป่วยได้ ผมใช้คำว่ามีโอกาสนะ แต่แพทย์จะใช้โอกาสนี้หรือไม่ย่อมสุดแล้วแต่ อุปสรรคหลักคือความรีบร้อนในการพบปะกับคนไข้แต่ละคน คือถ้าจะเอาเงินมากก็ต้องรีบมาก เพราะในภาคเอกชนเวลามันเป็นเงินเป็นทอง ถ้ามัวพูดกับคนไข้มาก วันนั้นก็จะดูคนไข้ได้น้อยคน รายได้วันนั้นก็จะน้อยตามไปด้วย เพราะรายได้ของแพทย์ในรพ.เอกชนขนาดใหญ่มันไม่ได้เป็นระบบเงินเดือน มันเป็นระบบค่าวิชาชีพ (DF) แล้วเขาก็มักจะล็อคค่า DF ไว้ห้ามไม่ให้เก็บเกินเพดาน ดังนั้นการจะได้เงินมากก็ต้องตรวจคนไข้ให้ได้มากๆ นั่นก็คือต้องทำเวลา ดังนั้นการจะเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำแผนกตรวจสุขภาพของรพ.ขนาดใหญ่หากอยากจะทำงานให้มีความสุขแล้วจะต้องตั้งใจมาก่อนว่าจะไม่เอาเงินมาก ก็จะทำให้มีเวลาคุยกับผู้ป่วยนานขึ้น ช่วยผู้ป่วยได้มากขึ้น ชีวิตการทำงานก็จะมีความสุข แต่ถ้าจะเอาเงินมากด้วย อยากจะช่วยคนไข้จริงจังด้วย จะเกิดความสองฝักสองฝ่ายขึ้นในใจ ทั้งๆที่ใจอยากจะคุยนานๆแต่ก็ต้องรีบตัดบท ซึ่งเป็นชีวิตที่ไม่สนุกเลย ดังนั้นถ้าคุณหมออยากหาเงินให้ได้มากๆอย่ามาเรียนทางนี้เลย ชีวิตจะไม่มีความสุข ไปเรียนทางอื่นดีกว่า
2. ระดับรพ.เอกชนขนาดเล็ก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นรพ.ที่รับรักษาผู้ป่วยประกันสังคมและหรือผู้ป่วยสามสิบบาทด้วย รพ.ระดับนี้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะทำหน้าที่เป็นแพทย์ประจำคลินิกผู้ป่วยนอกซึ่งเป็นคลินิกที่เรียกง่ายๆว่า gate keeper คือใครเป็นอะไรต้องมาที่นี่ก่อน ให้ที่นี่คอยกันไว้ไม่ให้ไหลบ่าเข้าไปหาคลินิกแพทย์เฉพาะทางมากเกินความจำเป็น เป็นบทบาทที่สำคัญมากสำหรับทั้งคนไข้และทั้งระบบโรงพยาบาล เพราะถ้าตรงนี้ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยก็จะได้รับการดูแลที่น้อยเกินไปบ้าง คือคนไข้ไม่มีโอกาสได้เจอแพทย์เฉพาะทางในเวลาที่ควรได้เจอ หรือมากเกินไปบ้าง คือถูกแพทย์โบ้ยตบหลังส่งให้ตระเวณไปหาแพทย์เฉพาะทางมากเกินความจำเป็น ข้างรพ.นั้นหากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำตรงนี้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ รพ.ก็มีหวังเจ๊งแน่นอน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่จะมาทำงานตรงนี้ต้องชอบที่จะใช้ความรู้ในวิชาแพทย์ที่หลากหลายไร้ขอบเขต ถ้าจะพอใจชีวิตอยู่แค่รักษาหวัดเป็นไข้ปวดหัวตัวร้อนการทำงานตรงนี้จะไม่มีความสุข เพราะโรคของผู้คนในปัจจุบันนี้เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเช่น มะเร็ง หัวใจ ความดัน เบาหวาน โรคไต เป็นต้น ตัวหมอจึงต้องทั้งครบเครื่องทั้งลึกซึ้งด้วย
ทุกวันนี้ รพ.เอกชนขนาดเล็กหลายแห่งเริ่มรับเอาอายุรแพทย์ (med) เข้ามาทำงานตรงนี้แทนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพราะเห็นว่าหมอ med มีความครบเครื่องในการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากกว่า วิธีนี้มองด้านหนึ่งก็มีผลดี แต่มองอีกด้านหนึ่งก็มีผลเสีย เพราะหมอ med สนใจการใช้ยารักษาโรคมากกว่าการจะรับมือกับส่วนที่เป็นอัตตวิสัย (subjective) ของความเจ็บป่วยเช่น เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง และสนใจในการช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพโดยลดการใช้ยาลงน้อยกว่าหมอเวชศาสตร์ครอบครัว การเอาหมอ med มาทำตรงนี้แทนหมอ fammed ผมเดาว่าท้ายที่สุดรพ.เหล่านั้นจะมีต้นทุนสูงขึ้น
ปัญหาในชีวิตจริงของการทำหน้าที่ gate keeper นี้ ไม่ว่าในรพ.ภาครัฐหรือเอกชนก็ล้วนเหมือนกันหมด คือจำนวนคนไข้ที่ถูกคาดหมายให้แพทย์ตรวจในแต่ละวันมีมากเกินไป มากเกินขนาดที่แม้ให้หมอเทวดามาตรวจเองก็ตรวจไม่ทัน ในชีวิตจริงจึงต้องใช้เทคนิคตรวจแบบตบหลังส่งเสียมาก ซึ่งมีผลเสียทั้ง (1) ต่อคนไข้ ต่อ (2) รพ.เองตรงที่จะมีต้นทุนสูงขึ้นจากการรักษาแบบลวกๆซึ่งก็ต้องจ่ายยาเป็นหลัก และ (3) ต่อตัวแพทย์ในแง่ของการเกิดความเครียดจากความเร่งรีบและความรู้สึกว่าชีวิตนี้ไร้ค่าไม่ได้ทำอะไรที่มีประโยชน์จริงจัง
3. ในระดับคลินิกเอกชน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำหน้าที่ทุกอย่างตั้งแต่ไม้จิ้มฟันยันเรือรบ เป็นการทำหน้าที่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวอย่างแท้จริง ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรคทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ ประสานงานร่วมรักษาโดยรับลูกกับรพ.ในการส่งต่อผู้ป่วยทั้งขาไปและขากลับ และฟื้นฟูสมรรถนะผู้ป่วยหลังการรักษาระดับตติยภูมิแล้ว สมัยที่ผมยังหนุ่มไปเป็นแพทย์ใช้ทุนที่บ้านนอก ที่อ.ปากพนัง จ.นครศรีธรรมราช เนื่องจากความจำเป็นต้องหาเงินมาใช้หนี้สิน ผมต้องเปิดคลินิกส่วนตัวด้วยสามเวลาหลังอาหาร งานคลินิกส่วนตัวนี้ผมรู้สึกว่าผมทำอะไรให้คนไข้ได้มากทีเดียว ความที่มันเป็นคลินิกของผมเองผมจึงจัดเวลาเองได้และมีเวลาที่จะดูแลคนไข้ได้ลึกซึ้ง มีเวลาอธิบายให้ความรู้และกระตุ้นคนไข้ให้มีความบันดาลใจในการดูแลสุขภาพของตัวเขาเองด้วยตัวเอง คลินิกส่วนตัวทำให้ผมกลายเป็นหมอประจำตัวของคนในชุมชนตลาดไปโดยปริยาย ผมชอบชีวิตในช่วงนี้มาก ดังนั้นหากคุณคิดจะเรียนเวชศาสตร์ครอบครัวเพื่อมาเปิดคลินิกส่วนตัวเล็กๆ ผมว่าก็ดีนะ
ในภาพรวมแล้วจะเห็นว่าช่องทางทำงานของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในภาคเอกชนนั้นก็มีอยู่พอควรและไม่ใช่ปัญหา ปัญหาน่าจะอยู่ที่ว่าคุณเข้าใจและชอบเวชศาสตร์ครอบครัวแค่ไหน คือคุณต้องรู้ก่อนว่าสาระที่เป็นแก่นของวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวเนี่ยมันมีอะไรบ้าง ผมจะเล่าให้ฟังคร่าวๆนะ หลักวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวสมัยใหม่นี้มันมีอยู่สิบอย่าง ดังนี้
1. หลักการดูแลสุขภาพแบบต่อเนื่อง (continuous care) คือดูกันตั้งแต่เกิดมา จนถึงโตเป็นผู้ใหญ่ เข้าสู่วัยทำงาน แต่งงาน เข้าสู่วัยกลางคน เกษียณอายุ เข้าสู่วัยชรา จนกระทั่งเสียชีวิต ขึ้นอยู่กับว่าหมอกับคนไข้ใครจะตายก่อนใคร เรียกว่าเกาะติดกับเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยไปอย่างต่อเนื่อง คนไข้ไปรักษาอะไรกับใครที่ไหนก็ตามไปรับรู้หมดไม่ให้ข้อมูลหล่นหาย
2. หลักเน้นความสัมพันธ์แบบคนกับคน (personal relationship) หมายถึงว่าความสัมพันธ์ระหว่างทีมงานซึ่งนำโดยแพทย์ฝ่ายหนึ่ง กับผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่ง คือคบหากันแบบเสมอกัน แบบเพื่อนซี้กัน ทำนองนั้น ไม่ใช่แบบนักวิชาชีพกับผู้รับบริการ
3. หลักให้ความสำคัญกับข้อมูลที่เป็นอัตวิสัย (subjective data) อันนี้เป็นสุดยอดวิชา คือหมอเวชศาสตร์ครอบครัวจะต้องให้ความสำคัญเรื่องที่หมอเฉพาะทางเห็นเป็นเรื่องขี้หมา คือข้อมูลไร้สาระที่ชั่งตวงวัดไม่ได้และไม่นำไปสู่การวินิจฉัยโรค เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งมุ่งวินิจฉัยโรคอาจเพิกเฉยไม่ให้ความสำคัญข้อมูลเหล่านี้ได้ แต่หมอเวชศาสตร์ครอบครัวจะเพิกเฉยไม่ได้ ถ้าเพิกเฉยก็ไม่ใช่หมอเวชศาสตร์ครอบครัว
4. หลักมุ่งเน้นเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care) คือวิธีดูแลของหมอครอบครัวไม่มุ่งเน้นที่โรค หรือวิธีการรักษาโรค แต่ไปเน้นที่ตัวผู้ป่วยทั้งคน โดยเป็นการดูแลที่ผสมผสาน (comprehensive care) ช่วยแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งในมิติของ กาย จิต สังคม (bio-psycho-social) และคำนึงถึงบริบทรอบตัวผู้ป่วย (context of illness) ตั้งแต่ตัวคนป่วย ครอบครัว สังคมรอบตัว
5. หลักมุ่งส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) ให้การศึกษา (health education) ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะที่จะดูแลสุขภาพตนเองได้ (2) กระตุ้นช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปสู่วิถีสุขภาพจนสำเร็จ โดยนำทั้งทฤษฎีความเชื่อ (Health Belief Model) ทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Model) และทฤษฏีอิทธิพลสังคม (Social Cognitive Theory) มาประยุกต์ใช้
6. หลักมุ่งการป้องกันโรค (disease prevention) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) การให้วัคซีนป้องกันโรค (vaccination) ที่ครบถ้วน (2) การค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค (health risk factors management) และ (3) การตรวจคัดกรองเพื่อให้พบโรคสำคัญตั้งแต่ระยะแรก (disease screening)
7. หลักดูแลผู้ป่วยแบบเจาะลึกเป็นรายคน (personalized care) ทำการประเมินความเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (individual health risks assessment) แล้วนำข้อมูลมาจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล (personal health plan) ร่วมกับผู้ป่วย แล้วก็ช่วยผู้ป่วยให้บรรลุผลสำเร็จตามแผน
8. หลักปลอดภัยและพัฒนาต่อเนื่อง (safety & continuous improvement) อันนี้ก็เป็นไฮไลท์สำคัญอีกอันหนึ่ง คือถ้าเรามองประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ การค้นพบที่สำคัญในทางการแพทย์ล้วนเกิดจากหมอเวชศาสตร์ครอบครัวที่นั่งทำงานอยู่บ้านนอกคอกนาทั้งสิ้น หมอเวชศาสตร์ครอบครัวที่ดีต้องวาดกระบวนการวิจัยพัฒนาขึ้นมาจากงานประจำ (routine to research) ดูแลสุขภาพโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเป็นตัวชี้นำการตัดสินใจ (evidence based treatment) มีตัวชี้วัดคุณภาพ (health index) ที่บ่งบอกว่าสุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้นหรือไม่ มีระบบรับฟังข้อมูลป้อนกลับ (feed back) จากคนไข้เพื่อนำมาพัฒนางานของทีมงาน
9. หลักเป็นกุญแจเชื่อมเครือข่ายสุขภาพรอบตัวผู้ป่วย (key link) คือหมอครอบครัวเป็นผู้ประสานเชื่อมโยง (coordination) การดูแลทุกส่วนเพื่อผู้ป่วย ทั้งการคอยหมั่นตรวจสอบว่ายาที่ผู้ป่วยได้รับมาจากสาระพัดผู้เชี่ยวชาญนั้นมันซ้ำซ้อนหรือตีกันหรือเปล่า การส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เหมาะสมในเวลาที่พอดี การแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพระหว่างหมอด้วยกัน หมอครอบครัวที่ดีควรเป็นผู้โทรศัพท์หาหมอผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่เก๊กว่าข้าก็แน่ไม่สื่อสารเชื่อมโยงกับใคร ควรเป็นผู้จัดการทรัพยากร (resource manager) แทนผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากบุคคลและสถานที่ที่เหมาะสม ด้วยต้นทุนการเงินที่ต่ำที่สุด ไม่ว่าจะเป็นเงินของชาติหรือเงินในกระเป๋าของผู้ป่วยก็ตาม
10. หลักขยายช่องทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ (expanded access) ได้หลายทิศทางอย่างไม่จำกัด และเพิ่มช่องทางสื่อสารระหว่างทีมงานฝ่ายแพทย์กับผู้ป่วย เช่น โทรศัพท์ อีเมล เว็บไซท์ เป็นต้น
คุณลองใคร่ครวญดูนะ ผมแนะนำว่าถ้าหลักสิบประการนี้มันถูกกับจริตของคุณ และชีวิตนี้คุณไม่ได้มีมิชชั่นว่าจะต้องหาเงินให้ได้มากๆ คุณมาเรียนเวชศาสตร์ครอบครัวได้เลย ส่วนเรียนจบแล้วจะทำงานที่ไหน ภาครัฐหรือภาคเอกชน อันนั้นโลกมันเปิดกว้างอยู่ ไม่ใช่ปัญหาหรอก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ผมติดตามบล็อกของอาจารย์มาได้สักพักหนึ่งแล้ว อยากขอคำแนะนำจากอาจารย์เรื่องการเรียนต่อ fammed ครับ
ผมเป็นแพทย์จบใหม่ไม่นานครับ แต่ไม่ได้ใช้ทุน ลาออกมาเป็น GP ที่คลินิกเอกชนแห่งหนึ่งซึ่งอยู่ใกล้บ้านตัวเอง มีความคุ้นหน้าคุ้นตาคนในชุมชน นอกจากงานประจำนี้ ผมไม่ได้รับเวรที่อื่นอีกแต่อย่างใดครับ
ด้วยบริบทที่กล่าวมาข้างต้น ทำให้ผมเริ่มรู้สึกสนใจ fammed แต่ทว่า มีประเด็นที่ผมคาใจ คือ ผมไม่ทราบเกี่ยวกับบทบาทของแพทย์ fammed ในภาคเอกชนเลยครับ ไม่ว่าจะเป็นลักษณะงานในสถานพยาบาลขนาดเล็ก หรือ รพ.ขนาดใหญ่ มีความแตกต่างจากใน รพ.รัฐอย่างไรบ้าง ทำให้จนบัดนี้ก็ยังลังเลว่าจะสมัครเรียนต่อดีหรือไม่ จึงมาขอคำปรึกษาและข้อมูลจากอาจารย์ครับ
ขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้าครับ
.............................................
ตอบครับ
ลักษณะงานเวชศาสตร์ครอบครัว (fammed) ในภาคเอกชนเป็นดังนี้
1. ระดับรพ.เอกชนขนาดใหญ่ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะทำงานจำกัดอยู่เฉพาะผู้ป่วยนอก ที่หน่วยงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เรียกง่ายๆว่าแผนกตรวจสุขภาพ หรือ check up แผนกนี้จะทำหน้าที่ตรวจสุขภาพประจำปีเป็นหลัก ถ้าเป็นรพ.ระดับทั่วๆไปหมอกับคนไข้มักจะเจอหน้ากันครั้งเดียวแล้วก็แล้วกันไป ปีหน้าก็เจอหมอคนใหม่สุดแล้วแต่จะจับพลัดจับผลูเจอใคร ถ้าเป็นรพ.ที่พัฒนาดีขึ้นหน่อยก็จะจัดระบบให้มีหมอประจำตัวผู้ป่วยแต่ละรายหรือแต่ละครอบครัว เจอหน้าหมอคนเดิมทุกปี ถ้าเป็นรพ.ที่ดียิ่งไปกว่านั้นก็จะพยายามมีระบบติดตามสุขภาพในเชิงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างต่อเนื่องโดยมีหมอและพยาบาลประจำตัวผู้ป่วย คอยสื่อสารกับผู้ป่วยทางโทรศัพท์หรือทางอีเมลเป็นระยะๆ โปรดสังเกตว่าผมใช้คำว่าพยายามนะ คือพยายามจะทำแต่ทำได้ไม่ได้นั่นอีกเรื่องหนึ่ง
การเป็นแพทย์ประจำแผนกตรวจสุขภาพนี้หากตั้งใจทำจะมีโอกาสสูงมากที่จะช่วยให้ผู้มาตรวจสุขภาพประจำปีมีสุขภาพดี ผ่านการพูดคุยให้ความรู้ ซึ่งจะมีผลให้ผู้ที่ยังไม่ป่วยไม่ต้องป่วย และที่ป่วยแล้วก็ดูแลสุขภาพตัวเองเป็นจนหายป่วยได้ ผมใช้คำว่ามีโอกาสนะ แต่แพทย์จะใช้โอกาสนี้หรือไม่ย่อมสุดแล้วแต่ อุปสรรคหลักคือความรีบร้อนในการพบปะกับคนไข้แต่ละคน คือถ้าจะเอาเงินมากก็ต้องรีบมาก เพราะในภาคเอกชนเวลามันเป็นเงินเป็นทอง ถ้ามัวพูดกับคนไข้มาก วันนั้นก็จะดูคนไข้ได้น้อยคน รายได้วันนั้นก็จะน้อยตามไปด้วย เพราะรายได้ของแพทย์ในรพ.เอกชนขนาดใหญ่มันไม่ได้เป็นระบบเงินเดือน มันเป็นระบบค่าวิชาชีพ (DF) แล้วเขาก็มักจะล็อคค่า DF ไว้ห้ามไม่ให้เก็บเกินเพดาน ดังนั้นการจะได้เงินมากก็ต้องตรวจคนไข้ให้ได้มากๆ นั่นก็คือต้องทำเวลา ดังนั้นการจะเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำแผนกตรวจสุขภาพของรพ.ขนาดใหญ่หากอยากจะทำงานให้มีความสุขแล้วจะต้องตั้งใจมาก่อนว่าจะไม่เอาเงินมาก ก็จะทำให้มีเวลาคุยกับผู้ป่วยนานขึ้น ช่วยผู้ป่วยได้มากขึ้น ชีวิตการทำงานก็จะมีความสุข แต่ถ้าจะเอาเงินมากด้วย อยากจะช่วยคนไข้จริงจังด้วย จะเกิดความสองฝักสองฝ่ายขึ้นในใจ ทั้งๆที่ใจอยากจะคุยนานๆแต่ก็ต้องรีบตัดบท ซึ่งเป็นชีวิตที่ไม่สนุกเลย ดังนั้นถ้าคุณหมออยากหาเงินให้ได้มากๆอย่ามาเรียนทางนี้เลย ชีวิตจะไม่มีความสุข ไปเรียนทางอื่นดีกว่า
2. ระดับรพ.เอกชนขนาดเล็ก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นรพ.ที่รับรักษาผู้ป่วยประกันสังคมและหรือผู้ป่วยสามสิบบาทด้วย รพ.ระดับนี้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะทำหน้าที่เป็นแพทย์ประจำคลินิกผู้ป่วยนอกซึ่งเป็นคลินิกที่เรียกง่ายๆว่า gate keeper คือใครเป็นอะไรต้องมาที่นี่ก่อน ให้ที่นี่คอยกันไว้ไม่ให้ไหลบ่าเข้าไปหาคลินิกแพทย์เฉพาะทางมากเกินความจำเป็น เป็นบทบาทที่สำคัญมากสำหรับทั้งคนไข้และทั้งระบบโรงพยาบาล เพราะถ้าตรงนี้ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยก็จะได้รับการดูแลที่น้อยเกินไปบ้าง คือคนไข้ไม่มีโอกาสได้เจอแพทย์เฉพาะทางในเวลาที่ควรได้เจอ หรือมากเกินไปบ้าง คือถูกแพทย์โบ้ยตบหลังส่งให้ตระเวณไปหาแพทย์เฉพาะทางมากเกินความจำเป็น ข้างรพ.นั้นหากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำตรงนี้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ รพ.ก็มีหวังเจ๊งแน่นอน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่จะมาทำงานตรงนี้ต้องชอบที่จะใช้ความรู้ในวิชาแพทย์ที่หลากหลายไร้ขอบเขต ถ้าจะพอใจชีวิตอยู่แค่รักษาหวัดเป็นไข้ปวดหัวตัวร้อนการทำงานตรงนี้จะไม่มีความสุข เพราะโรคของผู้คนในปัจจุบันนี้เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเช่น มะเร็ง หัวใจ ความดัน เบาหวาน โรคไต เป็นต้น ตัวหมอจึงต้องทั้งครบเครื่องทั้งลึกซึ้งด้วย
ทุกวันนี้ รพ.เอกชนขนาดเล็กหลายแห่งเริ่มรับเอาอายุรแพทย์ (med) เข้ามาทำงานตรงนี้แทนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพราะเห็นว่าหมอ med มีความครบเครื่องในการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากกว่า วิธีนี้มองด้านหนึ่งก็มีผลดี แต่มองอีกด้านหนึ่งก็มีผลเสีย เพราะหมอ med สนใจการใช้ยารักษาโรคมากกว่าการจะรับมือกับส่วนที่เป็นอัตตวิสัย (subjective) ของความเจ็บป่วยเช่น เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง และสนใจในการช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพโดยลดการใช้ยาลงน้อยกว่าหมอเวชศาสตร์ครอบครัว การเอาหมอ med มาทำตรงนี้แทนหมอ fammed ผมเดาว่าท้ายที่สุดรพ.เหล่านั้นจะมีต้นทุนสูงขึ้น
ปัญหาในชีวิตจริงของการทำหน้าที่ gate keeper นี้ ไม่ว่าในรพ.ภาครัฐหรือเอกชนก็ล้วนเหมือนกันหมด คือจำนวนคนไข้ที่ถูกคาดหมายให้แพทย์ตรวจในแต่ละวันมีมากเกินไป มากเกินขนาดที่แม้ให้หมอเทวดามาตรวจเองก็ตรวจไม่ทัน ในชีวิตจริงจึงต้องใช้เทคนิคตรวจแบบตบหลังส่งเสียมาก ซึ่งมีผลเสียทั้ง (1) ต่อคนไข้ ต่อ (2) รพ.เองตรงที่จะมีต้นทุนสูงขึ้นจากการรักษาแบบลวกๆซึ่งก็ต้องจ่ายยาเป็นหลัก และ (3) ต่อตัวแพทย์ในแง่ของการเกิดความเครียดจากความเร่งรีบและความรู้สึกว่าชีวิตนี้ไร้ค่าไม่ได้ทำอะไรที่มีประโยชน์จริงจัง
3. ในระดับคลินิกเอกชน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำหน้าที่ทุกอย่างตั้งแต่ไม้จิ้มฟันยันเรือรบ เป็นการทำหน้าที่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวอย่างแท้จริง ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรคทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ ประสานงานร่วมรักษาโดยรับลูกกับรพ.ในการส่งต่อผู้ป่วยทั้งขาไปและขากลับ และฟื้นฟูสมรรถนะผู้ป่วยหลังการรักษาระดับตติยภูมิแล้ว สมัยที่ผมยังหนุ่มไปเป็นแพทย์ใช้ทุนที่บ้านนอก ที่อ.ปากพนัง จ.นครศรีธรรมราช เนื่องจากความจำเป็นต้องหาเงินมาใช้หนี้สิน ผมต้องเปิดคลินิกส่วนตัวด้วยสามเวลาหลังอาหาร งานคลินิกส่วนตัวนี้ผมรู้สึกว่าผมทำอะไรให้คนไข้ได้มากทีเดียว ความที่มันเป็นคลินิกของผมเองผมจึงจัดเวลาเองได้และมีเวลาที่จะดูแลคนไข้ได้ลึกซึ้ง มีเวลาอธิบายให้ความรู้และกระตุ้นคนไข้ให้มีความบันดาลใจในการดูแลสุขภาพของตัวเขาเองด้วยตัวเอง คลินิกส่วนตัวทำให้ผมกลายเป็นหมอประจำตัวของคนในชุมชนตลาดไปโดยปริยาย ผมชอบชีวิตในช่วงนี้มาก ดังนั้นหากคุณคิดจะเรียนเวชศาสตร์ครอบครัวเพื่อมาเปิดคลินิกส่วนตัวเล็กๆ ผมว่าก็ดีนะ
ในภาพรวมแล้วจะเห็นว่าช่องทางทำงานของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในภาคเอกชนนั้นก็มีอยู่พอควรและไม่ใช่ปัญหา ปัญหาน่าจะอยู่ที่ว่าคุณเข้าใจและชอบเวชศาสตร์ครอบครัวแค่ไหน คือคุณต้องรู้ก่อนว่าสาระที่เป็นแก่นของวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวเนี่ยมันมีอะไรบ้าง ผมจะเล่าให้ฟังคร่าวๆนะ หลักวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวสมัยใหม่นี้มันมีอยู่สิบอย่าง ดังนี้
1. หลักการดูแลสุขภาพแบบต่อเนื่อง (continuous care) คือดูกันตั้งแต่เกิดมา จนถึงโตเป็นผู้ใหญ่ เข้าสู่วัยทำงาน แต่งงาน เข้าสู่วัยกลางคน เกษียณอายุ เข้าสู่วัยชรา จนกระทั่งเสียชีวิต ขึ้นอยู่กับว่าหมอกับคนไข้ใครจะตายก่อนใคร เรียกว่าเกาะติดกับเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยไปอย่างต่อเนื่อง คนไข้ไปรักษาอะไรกับใครที่ไหนก็ตามไปรับรู้หมดไม่ให้ข้อมูลหล่นหาย
2. หลักเน้นความสัมพันธ์แบบคนกับคน (personal relationship) หมายถึงว่าความสัมพันธ์ระหว่างทีมงานซึ่งนำโดยแพทย์ฝ่ายหนึ่ง กับผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่ง คือคบหากันแบบเสมอกัน แบบเพื่อนซี้กัน ทำนองนั้น ไม่ใช่แบบนักวิชาชีพกับผู้รับบริการ
3. หลักให้ความสำคัญกับข้อมูลที่เป็นอัตวิสัย (subjective data) อันนี้เป็นสุดยอดวิชา คือหมอเวชศาสตร์ครอบครัวจะต้องให้ความสำคัญเรื่องที่หมอเฉพาะทางเห็นเป็นเรื่องขี้หมา คือข้อมูลไร้สาระที่ชั่งตวงวัดไม่ได้และไม่นำไปสู่การวินิจฉัยโรค เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งมุ่งวินิจฉัยโรคอาจเพิกเฉยไม่ให้ความสำคัญข้อมูลเหล่านี้ได้ แต่หมอเวชศาสตร์ครอบครัวจะเพิกเฉยไม่ได้ ถ้าเพิกเฉยก็ไม่ใช่หมอเวชศาสตร์ครอบครัว
4. หลักมุ่งเน้นเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care) คือวิธีดูแลของหมอครอบครัวไม่มุ่งเน้นที่โรค หรือวิธีการรักษาโรค แต่ไปเน้นที่ตัวผู้ป่วยทั้งคน โดยเป็นการดูแลที่ผสมผสาน (comprehensive care) ช่วยแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งในมิติของ กาย จิต สังคม (bio-psycho-social) และคำนึงถึงบริบทรอบตัวผู้ป่วย (context of illness) ตั้งแต่ตัวคนป่วย ครอบครัว สังคมรอบตัว
5. หลักมุ่งส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) ให้การศึกษา (health education) ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะที่จะดูแลสุขภาพตนเองได้ (2) กระตุ้นช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปสู่วิถีสุขภาพจนสำเร็จ โดยนำทั้งทฤษฎีความเชื่อ (Health Belief Model) ทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Model) และทฤษฏีอิทธิพลสังคม (Social Cognitive Theory) มาประยุกต์ใช้
6. หลักมุ่งการป้องกันโรค (disease prevention) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) การให้วัคซีนป้องกันโรค (vaccination) ที่ครบถ้วน (2) การค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค (health risk factors management) และ (3) การตรวจคัดกรองเพื่อให้พบโรคสำคัญตั้งแต่ระยะแรก (disease screening)
7. หลักดูแลผู้ป่วยแบบเจาะลึกเป็นรายคน (personalized care) ทำการประเมินความเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (individual health risks assessment) แล้วนำข้อมูลมาจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล (personal health plan) ร่วมกับผู้ป่วย แล้วก็ช่วยผู้ป่วยให้บรรลุผลสำเร็จตามแผน
8. หลักปลอดภัยและพัฒนาต่อเนื่อง (safety & continuous improvement) อันนี้ก็เป็นไฮไลท์สำคัญอีกอันหนึ่ง คือถ้าเรามองประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ การค้นพบที่สำคัญในทางการแพทย์ล้วนเกิดจากหมอเวชศาสตร์ครอบครัวที่นั่งทำงานอยู่บ้านนอกคอกนาทั้งสิ้น หมอเวชศาสตร์ครอบครัวที่ดีต้องวาดกระบวนการวิจัยพัฒนาขึ้นมาจากงานประจำ (routine to research) ดูแลสุขภาพโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเป็นตัวชี้นำการตัดสินใจ (evidence based treatment) มีตัวชี้วัดคุณภาพ (health index) ที่บ่งบอกว่าสุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้นหรือไม่ มีระบบรับฟังข้อมูลป้อนกลับ (feed back) จากคนไข้เพื่อนำมาพัฒนางานของทีมงาน
9. หลักเป็นกุญแจเชื่อมเครือข่ายสุขภาพรอบตัวผู้ป่วย (key link) คือหมอครอบครัวเป็นผู้ประสานเชื่อมโยง (coordination) การดูแลทุกส่วนเพื่อผู้ป่วย ทั้งการคอยหมั่นตรวจสอบว่ายาที่ผู้ป่วยได้รับมาจากสาระพัดผู้เชี่ยวชาญนั้นมันซ้ำซ้อนหรือตีกันหรือเปล่า การส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เหมาะสมในเวลาที่พอดี การแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพระหว่างหมอด้วยกัน หมอครอบครัวที่ดีควรเป็นผู้โทรศัพท์หาหมอผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่เก๊กว่าข้าก็แน่ไม่สื่อสารเชื่อมโยงกับใคร ควรเป็นผู้จัดการทรัพยากร (resource manager) แทนผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากบุคคลและสถานที่ที่เหมาะสม ด้วยต้นทุนการเงินที่ต่ำที่สุด ไม่ว่าจะเป็นเงินของชาติหรือเงินในกระเป๋าของผู้ป่วยก็ตาม
10. หลักขยายช่องทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ (expanded access) ได้หลายทิศทางอย่างไม่จำกัด และเพิ่มช่องทางสื่อสารระหว่างทีมงานฝ่ายแพทย์กับผู้ป่วย เช่น โทรศัพท์ อีเมล เว็บไซท์ เป็นต้น
คุณลองใคร่ครวญดูนะ ผมแนะนำว่าถ้าหลักสิบประการนี้มันถูกกับจริตของคุณ และชีวิตนี้คุณไม่ได้มีมิชชั่นว่าจะต้องหาเงินให้ได้มากๆ คุณมาเรียนเวชศาสตร์ครอบครัวได้เลย ส่วนเรียนจบแล้วจะทำงานที่ไหน ภาครัฐหรือภาคเอกชน อันนั้นโลกมันเปิดกว้างอยู่ ไม่ใช่ปัญหาหรอก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
