สอนการแปลผลการตรวจเอ็คโค (echocardiogram)
สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอค่ะ
หนูเป็นนักศึกษาหลักสูตร CVN นะคะ หนูติดตาม blocker ของอาจารย์ตลอดเลยค่ะ มีประโยชน์มากเวลาใช้สืบค้นเพื่อส่งงานอาจารย์ อธิบายไว้เข้าใจมากเลยค่ะ หนูอยากให้คุณหมอสอนเรื่องการอ่านผล Echo คร่าวๆ ที่พยาบาลควรรู้ได้ไหมคะ เช่น Akinesia Hypokinesia ค่า LVEDD LVESD คือหนูลองสืบค้นแล้วยังไม่เข้าใจเลยคะ
ขอบคุณมากนะคะ
.....................................................
ตอบครับ
แหม เป็นพยาบาลสมัยนี้เรียนหนังสือสบายจังเลยนะ ครูถามอะไรมาก็เปิดบล็อกหมอสันต์ตอบให้ ระวังจะแจ๊คพอตเอาคำค่อนแคะ ป.ม. ของหมอสันต์ไปตอบอาจารย์คุณแล้วเขาให้คุณสอบตกผมไม่รู้ด้วยนะ
คำว่าเอ็คโคหมายถึงการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (echocardiography) พูดถึงการแปลความหมายของใบรายงาผลการตรวจเอ็คโคนี้ อย่าว่าแต่ผู้ป่วยและพยาบาลเลย แม้แต่หมอทั่วไปที่ส่งผู้ป่วยไปให้หมอโรคห้วใจตรวจบางครั้งอ่านผลแล้วก็ยังงง ความงงจะมากขึ้นไปอีกในโรงพยาบาลเอกชนสมัยซึ่งชอบทำเอ็คโคเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมเช็คอัพแล้วส่งผลมาให้หมอทั่วไปอ่าน คุณถามมาก็ดีแล้ว ผมจะอธิบายการอ่านผลเอ็คโคที่สามารถใช้ได้ไม่ว่าจะเป็นคนไข้ หรือพยาบาล หรือแพทย์ ดังนั้นจะไม่เขียนสำหรับพยาบาลนะ จะเขียนสำหรับแพทย์ด้วย ซึ่งคงหลีกเลี่ยงศัพท์แสงยาก ท่านผู้อ่านที่หน่ายศัพท์แสง ให้เว้นจดหมายฉบับนี้ไปเลย
ก่อนที่จะไปถึงว่าจะอ่านผลที่เขารายงานมายังไง ขอพูดในประเด็นของผู้ส่งไปตรวจสักหน่อยนะ คือแพทย์เจ้าของไข้มักส่งผู้ป่วยไปตรวจพิเศษโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรทั้งสิ้น ราวกับว่าเครื่องตรวจมันวินิจฉัยโรคได้เองงั้นแหละ หมอหรือเทคนิเชียนคนคุมเครื่องตรวจก็ปรับตัวเข้ากันดีเป็นปี่เป็นขลุ่ยเลยนะ คือเอ็งไม่บอกไม่ถามอะไรมาข้าก็ไม่ตอบอะไรไป ได้แต่พิมพ์ชื่อคนไข้แล้วกดพริ้นท์ตื๊ด ตี์ด ตื๊ด ให้เครื่องปั่นรายงานออกมา นั่นแหละคือผลการตรวจ เครื่องว่ามีอะไรก็มีแค่นั้น แล้วผมรับประกันคุณเลยนะว่าถ้าหมอหรือเทคนิเชียนคนตรวจไม่ใส่คำวินิจฉัยโรคลงไป ไม่มีเครื่องรุ่นไหนที่ตรัสรู้และวินิจฉัยโรคได้เองหรอกครับ ประเด็นคือการจะใส่คำวินิจฉัยมันก็ใช่ว่าอ่านข้อมูลจากเครื่องแล้วจะคิดวินิจฉัยได้ ข้อมูลจากเครื่องมันเป็นส่วนจิ๊บจ๊อย แต่ส่วนหลักมันต้องมาจากการซักประวัติตรวจร่างกายซึ่งหมอต้นทาง (clinician) ต้องเป็นคนเขียนบอกมาในใบสั่งตรวจ ถ้าไม่บอกมาผลการตรวจเอ็คโคก็จะด้อยค่าไปโข
พูดมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นแพทย์ประจำบ้านผ่าตัดหัวใจอยู่ในต่างประเทศ ตามโปรแกรมฝึกอบรมจะต้องไปทำหน้าที่เป็นเอ็คโค่เทคนิเชียนหนึ่งเดือน พูดง่ายๆว่าไปช่วยงานเทคนิเชียนในการตรวจเอ็คโค พออยู่ไปหลายๆวันเข้าเมื่อเทคนิเชียนเขาไว้ใจผมก็เป็นผู้ตรวจเสียเอง พวกหมอเจ้าของคนไข้ชอบส่งคนไข้มาโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรเลย ซึ่งทำให้ผมหงุดหงิดมาก เพราะผมเป็นผู้ตรวจผมก็อยากจะตรวจข้อมูลในประเด็นที่หมอเจ้าของไข้เขาอยากรู้มากที่สุดจะได้ให้ข้อมูลเขาตรงเป้าที่สุด แต่นี่เขาไม่บอกอะไรมาเลย จนวันหนึ่งเมื่อเจอผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งเป็นผู้ป่วยหนักผมก็เหลืออด ผมยกหูโทรศัพท์กลับไปหาหมอที่ส่งผู้ป่วยมาซึ่งเป็นแพทย์ประจำบ้านเหมือนกัน ถามเขาว่า
"What the hell do you want to know?"
"นรกขุมไหนเหรอ ที่คุณอยากรู้นะ"
คุยกันอยู่พักใหญ่จึงจูนกันได้ เมื่อได้ข้อมูลแล้วผมก็ตั้งใจตรวจให้อย่างดี เขียนรายงานการตรวจอย่างละเอียด การเป็นหมอผ่าตัดผมได้เปรียบในการอธิบายว่าอะไรเป็นอะไรเพราะมีความแม่นยำเรื่องกายวิภาคของหัวใจ หลังจากนั้นหลายวัน อาหมวยซึ่งเป็นเทคนิเชียนและเป็นครูของผมมากระซิบบอกผมว่าเธอได้พบกับดร.... หมอใหญ่ซึ่งเป็นเจ้านายของแพทย์ประจำบ้านที่ส่งคนไข้มาอีกที หมอใหญ่บอกเธอว่า
"Your new technician is superb, but rough"
"เทคนิเชียนคนใหม่ของคุณเยี่ยม..แต่หยาบ"
ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น
กลับมาเข้าเรื่องของเราต่อดีกว่า สรุปในประเด็นนี้ว่าผลการตรวจเอ็คโค่จะมีประโยชน์มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับหมอคนที่ส่งตรวจด้วยว่าเขาให้ข้อมูลทางคลินิกมามากหรือน้อย ต่อไปนี้ผมจะอธิบายประเด็นในรายงานเอ็คโค่
1. ตรวจทำไม (indication)
รายงานที่ดีต้องขึ้นต้นด้วยข้อบ่งชี้ของการตรวจครั้งนี้ว่าตรวจเพื่ออะไร เช่น ตรวจเพื่อประเมินความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจที่สืบเนื่องจากความดันสูง หรือ ตรวจเพื่อประเมินอัตราการรั่วของลิ้นหัวใจเพื่อประกอบการตัดสินใจผ่าตัด เป็นต้น เพราะหากคนตรวจยังไม่รู้ว่าตรวจเพื่ออะไรแล้วอย่าไปหวังว่ารายงานผลที่ได้กลับมาจะเอาไปใช้อะไรต่อได้
2. คุณภาพของภาพ (quality of images)
รายงานที่ดีต้องจั่วหัวก่อนว่าภาพที่ได้คุณภาพโอเค.ไหม การบอกคุณภาพของภาพจะช่วยให้หมอเจ้าของไข้อนุมาณความน่าเชื่อถือของผลการวัดต่างๆที่เครื่องรายงานไป ยกตัวอย่างเช่นถ้าอ่านความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) ผิดไปแค่ 1 มม. แค่เนี้ยะ ค่ามวลกล้ามเนื้อของหัวใจล่างซ้ายที่คำนวณออกมาก็จะผิดไปถึง 13 กรัม เป็นต้น คือถ้าภาพชัด ผลการวัดก็เชื่อถือได้มาก แม้กระทั่งข้อสรุปเชิงปริมาณแพทย์เจ้าของไข้ก็ให้น้ำหนักโดยอิงกับคุณภาพของภาพ อย่างเช่นรายงานว่า "ไม่มีก้อนผิดปกติหรือลิ่มเลือดในหัวใจ" คำอ่านนี้จะมีน้ำหนักมากเมื่อคุณภาพของภาพคมชัดดี เป็นต้น
3. อัตราและจังหวะการเต้น (Rate and rhythm)
แม้เอ็คโคจะเป็นการตรวจดูภาพ แต่เอ็คโคที่ดีต้องรายงานอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจในขณะนั้นด้วย เพราะข้อมูลเรื่องอัตราและจังหวะการเต้นต้องใช้แปลผลร่วมกับรายงานภาพ ยกตัวอย่างเช่น หากภาพรายงานว่า
"Mild (grade II) LV systolic dysfunction with global hypokinesis" ซึ่งแปลว่า
"มีความผิดปกติในการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายระดับเกรด 2 ร่วมกับหัวใจบีบตัวอ่อนทั่วไป"
อ่านแค่นี้หมอเจ้าของไข้ก็ต้องคิดว่ากล้ามเนื้อหัวใจมีปัญหาเสียแล้ว แต่ถ้าเห็นรายงานอัตราและจังหวะการเต้นว่ามีหัวใจห้องบนเต้นรัว (atrial fibrillation - AF) ร่วมอยู่ด้วย แพทย์เจ้าของไข้อ่านแล้วก็จะถึงบางอ้อทันทีว่าอ้อ..อ กล้ามเนื้อหัวใจยังปกติดีอยู่ การที่มันดูเหมือนเต้นแผ่วลงทั่วไปนั้นเป็นเพราะ AF อย่างนี้เป็นต้น
4. ขนาดของห้องหัวใจ (Chamber sizes)
เอ็คโคบอกขนาดความกว้างภายในของหัวใจห้องต่างๆในรูปแบบของเส้นผ่าศูนย์กลางของห้องนั้นในขณะที่หัวใจคลายตัวเต็มที่ (diastolic diameter) ชื่อที่ใช้ก็ย่อเอา เช่น
LVEDD = left ventricular end diastolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการคลายตัว
LVESD = left ventricular end systolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการบีบตัว
การจะแปลผลตรงนี้ผู้อ่านต้องคุ้นเคยกับขนาดปกติของหัวใจ ถ้าไม่คุ้นเคยก็ต้องไปอ่านคำสรุปของผู้ทำเอ็คโค่ว่าเขาสรุปว่าหัวใจห้องไหนโตบ้าง การจะเอาข้อมูลว่าหัวใจห้องไหนโตผิดปกติไปใช้ ก็ต้องเข้าใจสรีรวิทยาการทำงานของหัวใจเป็นอย่างดีก่อน คือเข้าใจว่าเลือดไหลจากไหนไปไหน เพราะความผิดปกติของการไหลของเลือดบ่งบอกว่าหัวใจห้องไหนโต เช่นหากลิ้นหัวใจไมทราลตีบ เลือดจะไปคั่งอยู่ที่หัวใจห้องบนซ้าย (LA) ทำให้หัวใจห้องบนซ้ายโต (dilated LA) หากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) พิการบีบตัวไม่ไหว เลือดจะคั่งค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้ายทำให้มันขยายโตขึ้น (dilated LV) หรือเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น
5. การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (Hypertrophy)
การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) บ่งบอกถึงความผิดปกติที่อาจจะเกิดจาก
(1) ความดันเลือดสูงอยู่นานจนหัวใจต้องปรับตัวให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้น
(2) หัวใจปรับตัวกับการออกแรงหนักๆเป็นประจำเช่นนักกีฬา
(3) กล้ามเนื้อหัวใจพิการชนิดกล้ามเนื้อหนา
(4) มีการขวางกั้นหรือตีบแคบที่ทางเลือดวิ่งไหลออกจากหัวใจห้องล่าง (ventricular out flow tract obstruction)
ความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจนี้ปกติมันจะเป็นไปตามขนาดของร่างกาย คนตัวใหญ่กล้ามเนื้อหัวใจก็หนา ดังนั้นค่าปกติจึงนิยมบอกเป็นดัชนีมวลกล้ามเนื้อ (LV mass index) ซึ่งคำนวณเทียบให้พื้นที่ผิวของร่ายกายเท่ากับ 1 ตรม. เหมือนกันทุกคน พื้นที่ผิวคำนวณมาจากน้ำหนักตัวและความสูง ดังนั้นค่านี้จะเพี้ยนไปหากบอกค่าน้ำหนักและความสูงผิดความจริง
6. การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV systolic function)
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นตัวบอกว่าโรคหัวใจเป็นมากหรือน้อยและใช้พยากรณ์โรคได้ด้วย การตรวจเอ็คโค่จะรายงานผลการทำงานของห้องล่างซ้ายออกมาในรูปของสัดส่วนของปริมาตรเลือดในห้องล่างซ้ายหลังและก่อนการบีบตัว (left ventricular ejection fraction - LVEF) หมายความว่าปริมาตรของหัวใจห้องล่างเมื่อวัดหลังจบการบีบตัว (หัวใจแฟบสุด) เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของปริมาตรเมื่อก่อนการบีบตัว (หัวใจเป่งสุด) คนปกติจะมีค่า LVEF นี้สูงกว่า 55% ขึ้นไป ยิ่งค่านี้ต่ำยิ่งแสดงว่าหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานไม่ดี ถ้าต่ำกว่า 40% ถือว่าต่ำอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าต่ำมากๆก็เป็นหัวใจล้มเหลว
แต่ในการใช้ค่า LVEF แปลผลการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายนี้ก็ต้องระวัง เพราะการบีบตัวของหัวใจจะแรงหรือค่อยขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดที่เข้าไปอยู่ในหัวใจก่อนการบีบตัว (preload) ถ้ามีเลือดเข้าไปอยู่เต็มหรือจนหัวใจเป่งนิดๆ หัวใจก็จะบีบตัวแรง ดังนั้นภาวะที่ทำให้ปริมาตรของเลือดลดลง เช่นร่างกายขาดน้ำ ได้รับยาขับปัสสาวะ จะทำให้ผลการตรวจ LVEF ได้ผลต่ำกว่าความเป็นจริง ขณะเดียวกัน LVEF ก็ขึ้นอยู่กับความดันเลือดในระบบหลอดเลือดแดงซึ่งเป็นแรงกระทำย้อนกลับต่อหัวใจในจังหวะบีบตัว (after load) ด้วย ถ้าความดันเลือดสูง ค่า LVEF ที่วัดได้ก็จะต่ำทั้งๆที่หัวใจทำงานได้ปกติ
ประเด็นที่พึงระวังอีกข้อหนึ่งคือแพทย์ทั่วไปมักเข้าใจว่า LVEF เป็นดัชนีบ่งชี้การทำงานของหัวใจที่แม่นยำ ซึ่งความเป็นจริงไม่ใช่เลย มีตัวชี้วัดอื่นๆที่แม่นยำกว่านี้เช่น stroke volume, cardiac output แต่ผมขอไม่พูดถึง ขอพูดถึงตัวชี้วัดใหม่ที่หมอรุ่นใหม่อาจรายงานมาในผลเอ็คโคชื่อ "ดัชนีบอกการทำงานหัวใจ" (myocardial performance index - MPI) ซึ่งบางที่ก็เรียกกว่า Tei Index ตามชื่อ "หมอไถ้" ที่เป็นคนคิดดัชนี้นี้ขึ้นมา ดัชนีนี้เอาสิ่งที่เครื่องเอ็คโควัดได้ทั้งในจังหวะบีบตัวและจังหวะคลายตัวมาคำนวณ รายละเอียดการคำนวณขอข้ามไปนะ เอาเป็นว่าดัชนี MPI น่าเชื่อถือได้กว่า LVEF ก็แล้วกัน
เมื่อมีรายงานว่าการทำงานของหัวใจล่างซ้ายหรือ LVEF ผิดปกติ ต้องตามไปดูรายละเอียดของภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งมันมีการบีบตัวได้หลายแบบ กล่าวคือ
normokinesia บีบตัวปกติ
hyperkinesia บีบตัวมากเกินไป เช่นในกรณีลิ้นหัวใจรั่วระยะแรกๆ
hypokinesia บีบตัวแผ่วลง เบาลง
akinesia นิ่ง ไม่บีบตัวเลย
นอกจากจะดูว่ามันบีบตัวอย่างไรแล้ว ในการวินิจฉัยต้องดูว่ามันบีบตัวแผ่วๆแบบทั่วไปหมด (globally hypokinesia) ซึ่งเป็นลักษณะของโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) หรือว่ามันบีบตัวแผ่วๆเฉพาะบางพื้นที่ (regional wall hypokinesia) ซึ่งบ่งบอกว่าพื้นที่นั้นขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเกิดขึ้น
7. การคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV diastolic function)
คราวนี้ก็มาดูรายงานการคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ซึ่งหากมันผิดปกติจะเรียกว่า LV diastolic dysfunction หรือ DD ซึ่งเป็นตัวชี้วัดโรคหัวใจล้มเหลวที่สำคัญ เนื่องจากเมื่อเกิดหัวใจล้มเหลว ขณะที่การบีบตัวยังดีอยู่ แต่การคลายตัวจะเริ่มเจ๊งไปก่อนแล้ว หากมีความผิดปกติของการคลายตัวรุนแรงให้เอาปูนหมายหัวไว้ได้เลยว่าผู้ป่วยรายนี้ไปภายหน้ามักจะต้องเกิดหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) และมักจะจบลงด้วยการเสียชีวิตเร็ว การรายงาน DD นี้อาจรายงานระดับเป็นน้อย ปานกลาง มาก หรือแบ่งเป็นชั้น (class) นับตั้งแต่ 1-4 ชั้นยิ่งสูงก็ยิ่งผิดปกติมาก
หากผู้อ่านรายงานเอ็คโคมีความคุ้นเคยกับสรีรวิทยาของหัวใจดี ก็จะสังเกตเห็นความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหัวใจห้องบนซ้าย (LA)โตกับการเกิด DD ทั้งนี้เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มมีความผิดปกติของการคลายตัว ความดันในห้องล่างซ้าย ณ ปลายจังหวะคลายตัวจะสูงขึ้น ที่ปลายจังหวะคลายตัวนี้ลิ้นหัวใจไมทราลจะยังเปิดอยู่ ความดันจะท้นกลับไปยังห้องบนซ้าย เป็นเหตุให้หัวใจห้องบนซ้ายโต
8. การรั่วของลิ้นหัวใจ (Valvular regurgitation)
เอ็คโค่ในยุคสมัยนี้สามารถจับทิศทางการไหลของเลือดในหัวใจแล้วใส่สีให้ดูได้ เช่นเลือดที่ไหลไปขึ้นภาพเป็นสีแดง เลือดที่ไหลมาขึ้นภาพเป็นสีน้ำเงิน ทำให้บอกได้ว่าจังหวะที่ลิ้นหัวใจปิดมีเลือดรั่วผ่านลิ้นหัวใจย้อนสวนกระแสลงมาหรือไม่ ผู้ทำเอ็คโค่จะรายงานระดับความรุนแรงของการรั่วว่าน้อย ปานกลาง มาก แต่ว่าการประเมินว่าน้อยปานกลางมากนี้ก็ต้องระวัง โดยเฉพาะเมื่อเราจะอาศัยผลประเมินนี้ตัดสินใจว่าจะต้องส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจหรือไม่ เพราะการประเมินนี้ส่วนใหญ่อาศัยตาเปล่าดูสีเลือดที่ไหลย้อนลิ้นหัวใจลงมา สีนั้นเกิดจากการคำนวณความเร็วของการไหลของเลือดที่วิ่งผ่านรูรั่ว (jet) ซึ่งใช้หลักการของ Doppler ไม่ได้คำนวณจากปริมาตรของเลือดที่ไหลย้อนมา บางครั้งลิ้นหัวใจรั่วเป็นรูเล็กนิดเดียว แต่ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านรู้นั้นสูง จึงเห็นสีมาก และประเมินว่ารั่วมาก ขณะเดียวกันหากลิ้นรั่วโบ๋โจ๋มากเลือดจะไหลกลับช้าจะเห็นสีน้อย ก็จะประเมินว่ารั่วน้อย ซึ่งผิดความจริงไป ผู้อ่านรายงานจึงต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกประกอบ
9. การตีบของลิ้นหัวใจ (Valvular stenosis)
เอ็คโคสามารถวินิจฉัยการตีบของลิ้นหัวใจได้แม่นยำ โดยประเมินจาก (1) ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านลิ้น (jet) (2) พื้นที่หน้าตัดของรูเปิดที่เลือดวิ่งผ่าน (3) ความแตกต่างของความดัน (pressure gradient) หน้าและหลังลิ้นหัวใจ ทั้งหมดนี้มีความแม่นยำสูงและเชื่อถือได้ ดังนั้นเมื่อผลอ่านมาว่าลิ้นหัวใจตีบน้อย ปานกลาง หรือมาก ก็มักเป็นจริงตามนั้น
10. ก้อนหรือลิ่มเลือดในหัวใจ (Intracardiac mass or thrombus)
ข้อดีของเอ็คโคคือมองเห็นว่าในหัวใจมีก้อนผิดปกติอะไรหรือไม่ แต่เห็นแล้วอาจจะแยกไม่ออกว่าเป็นอะไร เช่นอาจจะเป็นลิ่มเลือด เป็นเนื้องอก หรือเป็นกลุ่มก้อนของบักเตรีที่มาเกาะอยู่เป็นกลุ่มที่นั่น (vegetation) ต้องอาศัยข้อมูลเชิงคลินิกอื่นๆประกอบจึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นอะไร ในกรณีที่ก้อนนั้นอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) หรือในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตจากลิ่มเลือดในหัวใจห้องซ้าย อาจจะต้องทำการตรวจเอ็คโค่แบบใส่หัวตรวจลงไปทางหลอดอาหาร (TEE) เพิ่มเติม เพราะประเด็นสำคัญมีอยู่ว่าการตรวจเอ็คโคแบบวางหัวตรวจบนผนังหน้าอก (TTE) จะมองไม่เห็นหัวใจห้องบนซ้ายส่วนที่เป็นเงี่ยงอยู่ข้างหลัง (left atrial appendage) ซึ่งจุดนั้นเป็นจุดที่จะพบการก่อตัวของลิ่มเลือดบ่อยที่สุด
11. รูโหว่บนผนังกั้น (Septal defects)
บางครั้งตรวจพบรูโหว่บนผนังกั้นระหว่างหัวใจซีกซ้ายและขวา ซึ่งในคนปกติไม่มี ผู้ตรวจก็จะรายงานมาด้วย ถ้าเป็นรูโหว่ระหว่างห้องบนเรียกว่า atrial septal defect (ASD) ถ้าเป็นรู้เป็นรูโหว่ระหว่างห้องล่างเรียกว่า ventricular septal defect (VSD)
12. ความดันซีกขวา (RV systolic pressure)
แม้ว่าส่วนใหญ่โรคหัวใจจะจำกัดอยู่ทางซีกซ้าย แต่ความพิการแต่กำเนิดหลายอย่างก่อโรคทางซีกขวา ในกรณีเช่นนั้นอาจจำเป็นต้องอาศัยเอ็คโคบอกข้อมูลว่าความดันทางซีกขวาของร่างกายอันได้แก่ความดันหลอดเลือดแดงในปอด (pulmonary arterial pressure - PAP) และความดันหัวใจล่างขวาขณะบีบตัว (right ventricular systolic pressure - RVSP) จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค
13. เยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardium)
ปกติหัวใจจะมีถุงหุ้ม (pericardium) ถุงนี้แนบติดกับหัวใจจนไม่มีช่องว่าง แต่เวลามีน้ำหรือเลือดออกไปขังอยู่ในถุงนี้ถุงจะถูกเบียดให้ห่างออกจากผิวนอกของหัวใจทำให้มองเห็นได้โดยเอ็คโคโดยง่าย เอ็คโคจึงใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium) ซึ่งเกิดขึ้นหลังการที่บอลลูนหรือหลังผ่าตัดหัวใจได้ดีมาก การเกิดน้ำสะสมในถุงเยื่อหุ้มหัวใจพบได้บ่อยในกรณีเป็นวัณโรคของเยื่อหุ้มหัวใจ และกรณีมีเนื้องอกเกิดขึ้นที่เยื่อหุ้มหัวใจ อย่างไรก็ตามเอ็คโคไม่อาจวินิจฉัยว่าน้ำหรือเลือดที่อยู่ในถุงเยื่อหุ้มหัวใจขณะนั้นมีผลบีบอัดทำให้หัวใจทำงานไม่สะดวก (cardiac tamponade) หรือไม่ การจะวินิจฉัยกรณีเช่นนั้นต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกเป็นตัวตัดสิน
14. โคนหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta)
การทำเอ็คโคจะต้องรายงานสภาพของโคนหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วยเสมอ ทำให้เอ็คโคเป็นเครื่องมือที่ดีในการช่วยวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง (aortic aneurysm) หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ปริแตก (aortic dissection) ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นปัญหาฉุกเฉิน
15. คำย่อที่ใช้บ่อย
เพื่อง่ายต่อการใช้งาน ผมสรุปคำย่อที่ใช้กันเป็นสากลในรายงานผลเอ็คโคให้ดังนี้
A = Peak velocity of late transmitral flow (m/s)
A' = Peak velocity of diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
Adur = Duration of the A wave (ms)
Adur:Ardur = Ratio of Adur to ARdur dimensionless
AI = Aortic insufficiency
AMVL = Anterior (anteromedial) mitral valveleaflet
Ao = Aorta
AR = Peak velocity of pulmonary vein flow reversal at atrial contraction (m/s)
ARdur - Duration of the AR wave (ms)
AT =Acceleration time (ms)
AT:ET = Ratio of AT to ET dimensionless
AV = Aortic valve -
AVC = Aortic valve closure -
AVO = Aortic valve opening -
CAM = Chordal anterior motion -
CFD = Color flow Doppler -
CI = Cardiac index mL/min/m2
CO = Cardiac output mL/min
CSA Cross sectional area cm2
D = Peak velocity of diastolic pulmonary vein flow (m/s)
DE = Doppler echocardiography -
DTE = Deceleration time of early diastolic transmitral flow (ms)
Δ p = Pressure gradient mmHg
E = Peak velocity of early diastolic transmitral flow (m/s)
EAfus = Peak velocity of summated E and A waves m/s
E' = Peak velocity of early diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
E:A = Ratio of E to A dimensionless
E':A' = Ratio of E' to A' dimensionless
E'A'fus = Peak velocity of summated E' and A' waves cm/s
E:E' = Ratio of E to E' dimensionless
EDV = End-diastolic volume mL
EDVI = End-diastolic volume index mL/m2
E:IVRT = Ratio of E to IVRT dimensionless
EPSS = E-point-to-septal separation mm
EF = Ejection fraction %
EROA = Effective regurgitant orifice area cm2
ESV = End-systolic volume mL
ESVI = End-systolic volume index mL/m2
ET = Ejection time ms
E:Vp = Ratio of E to Vp dimensionless
FAC = Fractional Area Change %
FS = Fractional shortening %
HR = Heart rate min
IMP = Index of Myocardial Performance dimensionless
IVCT = Isovolumic (isovolumetric) contraction time ms
IVRT = Isovolumic (or isovolumetric) relaxation time ms
IVS = Interventricular septum
IVSd = Interventricular septum thickness at end diastole (mm)
IVSs = Interventricular septum thickness at end systole (mm)
IVS% = Fractional thickening of the IVS %LA Left atrium
LA:Ao = Ratio of the left atrial dimension to the aortic annulus dimension dimensionless
LAD = Left atrial diameter mm
LA = area Left atrial area cm2
LAA = Left auricular appendage
LAA = flow Peak velocity in LAA m/s
LAmax = Maximum LA dimension from a right parasternal short axis heart base view (measured from a two dimensional image) (mm) lat Lateral
LV = Left ventricle
LVIDd = Left ventricular internal dimension at end diastole mm
LVIDs = Left ventricular internal dimension at end systole mm
LVOT = Left ventricular outflow tract
LVPW = Left ventricular posterior wall
LVPWd = Left ventricular posterior wall thickness at end diastole mm
LVPW% = Fractional thickening of the left ventricular posterior wall %
LVPWs = Left ventricular posterior wall thickness at end systole mm
Mid LVO = Mid left ventricular obstruction
MPA = Main pulmonary artery
MR = Mitral regurgitation
MV = Mitral valve
MVA = Mitral valve area cm2
MVG = Myocardial velocity gradient cm/s
MVO = Mitral valve opening
MVC = Mitral valve closure
PEP = Preejection period ms
PEP:ET = Ratio of PEP to ET dimensionless
PA = Pulmonary artery
PH = Pulmonary hypertension dimensionless
PHT = Pressure half time ms
PI = Pulmonic insufficiency
PMVL = Posterior (posterolateral) mitral valve leaflet
PPM = Papillary muscles
PV = Pulmonary valve
RA = Right atrium
RAD = Right atrial diameter mm
RAA = Right auricular appendage
RV = Right ventricl
RVDd = Right ventricular dimension at end diastole mm
RVDs = Right ventricular dimension at end systole mm
RVOT = Right ventricular outflow tract
S = Peak velocity of systolic pulmonary vein flow m/s
S' = Peak velocity of systolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler
cm/s
SAM = Systolic anterior motion sept Septal
SFF = Systolic filling fraction of pulmonary vein flow %
SR Strain% = SrR Strain rate 1/s
SV = Stroke volume mL
SVI = Stroke volume index mL/m2
2D = two dimensional
3D = three dimensional
4D = four dimensional
TAPSE = Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion mm
TDI = Tissue Doppler Imaging
TR = Tricuspid regurgitation
TV = Tricuspid valve
Vmax = Peak velocity m/s
Vp = Peak velocity of early diastolic flow as determined by color M -mode flow propagation cm/s
VTI = Velocity time integral cm
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Otto CM. The practice of clinical echocardiography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2002.
2. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function—a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol. 1995;26(6):357–366.
3. Harjai KJ, Scott L, Vivekananthan K, Nunez E, Edupuganti R. The Tei Index: a new prognostic index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:864–868.
4. Tsang TSM, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1636–1644. [PubMed]
5. McCully RB, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Seward JB. Overestimation of severity of ischemic/functional mitral regurgitation by color Doppler jet arm. Am J Cardiol. 1994;74:790–793.
6. Yamachika S, Reid CL, Savani D, Meckel C, Paynter J, Knoll M, et al. Usefulness of color Doppler proximal isovelocity surface area in quantitating valvular regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:159–168. [PubMed]
7. Lee RJ, Bartzokis T, Yeoh TK, Grogin HR, Choi D, Schnitther I. Enhanced detection of intracardiac sources of cerebral emboli by transthoracic echocardiography. Stroke. 1991;22:734–739.
8. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Comez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol. 1991;17:66–72.
หนูเป็นนักศึกษาหลักสูตร CVN นะคะ หนูติดตาม blocker ของอาจารย์ตลอดเลยค่ะ มีประโยชน์มากเวลาใช้สืบค้นเพื่อส่งงานอาจารย์ อธิบายไว้เข้าใจมากเลยค่ะ หนูอยากให้คุณหมอสอนเรื่องการอ่านผล Echo คร่าวๆ ที่พยาบาลควรรู้ได้ไหมคะ เช่น Akinesia Hypokinesia ค่า LVEDD LVESD คือหนูลองสืบค้นแล้วยังไม่เข้าใจเลยคะ
ขอบคุณมากนะคะ
.....................................................
ตอบครับ
แหม เป็นพยาบาลสมัยนี้เรียนหนังสือสบายจังเลยนะ ครูถามอะไรมาก็เปิดบล็อกหมอสันต์ตอบให้ ระวังจะแจ๊คพอตเอาคำค่อนแคะ ป.ม. ของหมอสันต์ไปตอบอาจารย์คุณแล้วเขาให้คุณสอบตกผมไม่รู้ด้วยนะ
คำว่าเอ็คโคหมายถึงการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (echocardiography) พูดถึงการแปลความหมายของใบรายงาผลการตรวจเอ็คโคนี้ อย่าว่าแต่ผู้ป่วยและพยาบาลเลย แม้แต่หมอทั่วไปที่ส่งผู้ป่วยไปให้หมอโรคห้วใจตรวจบางครั้งอ่านผลแล้วก็ยังงง ความงงจะมากขึ้นไปอีกในโรงพยาบาลเอกชนสมัยซึ่งชอบทำเอ็คโคเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมเช็คอัพแล้วส่งผลมาให้หมอทั่วไปอ่าน คุณถามมาก็ดีแล้ว ผมจะอธิบายการอ่านผลเอ็คโคที่สามารถใช้ได้ไม่ว่าจะเป็นคนไข้ หรือพยาบาล หรือแพทย์ ดังนั้นจะไม่เขียนสำหรับพยาบาลนะ จะเขียนสำหรับแพทย์ด้วย ซึ่งคงหลีกเลี่ยงศัพท์แสงยาก ท่านผู้อ่านที่หน่ายศัพท์แสง ให้เว้นจดหมายฉบับนี้ไปเลย
ก่อนที่จะไปถึงว่าจะอ่านผลที่เขารายงานมายังไง ขอพูดในประเด็นของผู้ส่งไปตรวจสักหน่อยนะ คือแพทย์เจ้าของไข้มักส่งผู้ป่วยไปตรวจพิเศษโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรทั้งสิ้น ราวกับว่าเครื่องตรวจมันวินิจฉัยโรคได้เองงั้นแหละ หมอหรือเทคนิเชียนคนคุมเครื่องตรวจก็ปรับตัวเข้ากันดีเป็นปี่เป็นขลุ่ยเลยนะ คือเอ็งไม่บอกไม่ถามอะไรมาข้าก็ไม่ตอบอะไรไป ได้แต่พิมพ์ชื่อคนไข้แล้วกดพริ้นท์ตื๊ด ตี์ด ตื๊ด ให้เครื่องปั่นรายงานออกมา นั่นแหละคือผลการตรวจ เครื่องว่ามีอะไรก็มีแค่นั้น แล้วผมรับประกันคุณเลยนะว่าถ้าหมอหรือเทคนิเชียนคนตรวจไม่ใส่คำวินิจฉัยโรคลงไป ไม่มีเครื่องรุ่นไหนที่ตรัสรู้และวินิจฉัยโรคได้เองหรอกครับ ประเด็นคือการจะใส่คำวินิจฉัยมันก็ใช่ว่าอ่านข้อมูลจากเครื่องแล้วจะคิดวินิจฉัยได้ ข้อมูลจากเครื่องมันเป็นส่วนจิ๊บจ๊อย แต่ส่วนหลักมันต้องมาจากการซักประวัติตรวจร่างกายซึ่งหมอต้นทาง (clinician) ต้องเป็นคนเขียนบอกมาในใบสั่งตรวจ ถ้าไม่บอกมาผลการตรวจเอ็คโคก็จะด้อยค่าไปโข
พูดมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นแพทย์ประจำบ้านผ่าตัดหัวใจอยู่ในต่างประเทศ ตามโปรแกรมฝึกอบรมจะต้องไปทำหน้าที่เป็นเอ็คโค่เทคนิเชียนหนึ่งเดือน พูดง่ายๆว่าไปช่วยงานเทคนิเชียนในการตรวจเอ็คโค พออยู่ไปหลายๆวันเข้าเมื่อเทคนิเชียนเขาไว้ใจผมก็เป็นผู้ตรวจเสียเอง พวกหมอเจ้าของคนไข้ชอบส่งคนไข้มาโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรเลย ซึ่งทำให้ผมหงุดหงิดมาก เพราะผมเป็นผู้ตรวจผมก็อยากจะตรวจข้อมูลในประเด็นที่หมอเจ้าของไข้เขาอยากรู้มากที่สุดจะได้ให้ข้อมูลเขาตรงเป้าที่สุด แต่นี่เขาไม่บอกอะไรมาเลย จนวันหนึ่งเมื่อเจอผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งเป็นผู้ป่วยหนักผมก็เหลืออด ผมยกหูโทรศัพท์กลับไปหาหมอที่ส่งผู้ป่วยมาซึ่งเป็นแพทย์ประจำบ้านเหมือนกัน ถามเขาว่า
"What the hell do you want to know?"
"นรกขุมไหนเหรอ ที่คุณอยากรู้นะ"
คุยกันอยู่พักใหญ่จึงจูนกันได้ เมื่อได้ข้อมูลแล้วผมก็ตั้งใจตรวจให้อย่างดี เขียนรายงานการตรวจอย่างละเอียด การเป็นหมอผ่าตัดผมได้เปรียบในการอธิบายว่าอะไรเป็นอะไรเพราะมีความแม่นยำเรื่องกายวิภาคของหัวใจ หลังจากนั้นหลายวัน อาหมวยซึ่งเป็นเทคนิเชียนและเป็นครูของผมมากระซิบบอกผมว่าเธอได้พบกับดร.... หมอใหญ่ซึ่งเป็นเจ้านายของแพทย์ประจำบ้านที่ส่งคนไข้มาอีกที หมอใหญ่บอกเธอว่า
"Your new technician is superb, but rough"
"เทคนิเชียนคนใหม่ของคุณเยี่ยม..แต่หยาบ"
ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น
กลับมาเข้าเรื่องของเราต่อดีกว่า สรุปในประเด็นนี้ว่าผลการตรวจเอ็คโค่จะมีประโยชน์มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับหมอคนที่ส่งตรวจด้วยว่าเขาให้ข้อมูลทางคลินิกมามากหรือน้อย ต่อไปนี้ผมจะอธิบายประเด็นในรายงานเอ็คโค่
1. ตรวจทำไม (indication)
รายงานที่ดีต้องขึ้นต้นด้วยข้อบ่งชี้ของการตรวจครั้งนี้ว่าตรวจเพื่ออะไร เช่น ตรวจเพื่อประเมินความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจที่สืบเนื่องจากความดันสูง หรือ ตรวจเพื่อประเมินอัตราการรั่วของลิ้นหัวใจเพื่อประกอบการตัดสินใจผ่าตัด เป็นต้น เพราะหากคนตรวจยังไม่รู้ว่าตรวจเพื่ออะไรแล้วอย่าไปหวังว่ารายงานผลที่ได้กลับมาจะเอาไปใช้อะไรต่อได้
2. คุณภาพของภาพ (quality of images)
รายงานที่ดีต้องจั่วหัวก่อนว่าภาพที่ได้คุณภาพโอเค.ไหม การบอกคุณภาพของภาพจะช่วยให้หมอเจ้าของไข้อนุมาณความน่าเชื่อถือของผลการวัดต่างๆที่เครื่องรายงานไป ยกตัวอย่างเช่นถ้าอ่านความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) ผิดไปแค่ 1 มม. แค่เนี้ยะ ค่ามวลกล้ามเนื้อของหัวใจล่างซ้ายที่คำนวณออกมาก็จะผิดไปถึง 13 กรัม เป็นต้น คือถ้าภาพชัด ผลการวัดก็เชื่อถือได้มาก แม้กระทั่งข้อสรุปเชิงปริมาณแพทย์เจ้าของไข้ก็ให้น้ำหนักโดยอิงกับคุณภาพของภาพ อย่างเช่นรายงานว่า "ไม่มีก้อนผิดปกติหรือลิ่มเลือดในหัวใจ" คำอ่านนี้จะมีน้ำหนักมากเมื่อคุณภาพของภาพคมชัดดี เป็นต้น
3. อัตราและจังหวะการเต้น (Rate and rhythm)
แม้เอ็คโคจะเป็นการตรวจดูภาพ แต่เอ็คโคที่ดีต้องรายงานอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจในขณะนั้นด้วย เพราะข้อมูลเรื่องอัตราและจังหวะการเต้นต้องใช้แปลผลร่วมกับรายงานภาพ ยกตัวอย่างเช่น หากภาพรายงานว่า
"Mild (grade II) LV systolic dysfunction with global hypokinesis" ซึ่งแปลว่า
"มีความผิดปกติในการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายระดับเกรด 2 ร่วมกับหัวใจบีบตัวอ่อนทั่วไป"
อ่านแค่นี้หมอเจ้าของไข้ก็ต้องคิดว่ากล้ามเนื้อหัวใจมีปัญหาเสียแล้ว แต่ถ้าเห็นรายงานอัตราและจังหวะการเต้นว่ามีหัวใจห้องบนเต้นรัว (atrial fibrillation - AF) ร่วมอยู่ด้วย แพทย์เจ้าของไข้อ่านแล้วก็จะถึงบางอ้อทันทีว่าอ้อ..อ กล้ามเนื้อหัวใจยังปกติดีอยู่ การที่มันดูเหมือนเต้นแผ่วลงทั่วไปนั้นเป็นเพราะ AF อย่างนี้เป็นต้น
4. ขนาดของห้องหัวใจ (Chamber sizes)
เอ็คโคบอกขนาดความกว้างภายในของหัวใจห้องต่างๆในรูปแบบของเส้นผ่าศูนย์กลางของห้องนั้นในขณะที่หัวใจคลายตัวเต็มที่ (diastolic diameter) ชื่อที่ใช้ก็ย่อเอา เช่น
LVEDD = left ventricular end diastolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการคลายตัว
LVESD = left ventricular end systolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการบีบตัว
5. การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (Hypertrophy)
การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) บ่งบอกถึงความผิดปกติที่อาจจะเกิดจาก
(1) ความดันเลือดสูงอยู่นานจนหัวใจต้องปรับตัวให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้น
(2) หัวใจปรับตัวกับการออกแรงหนักๆเป็นประจำเช่นนักกีฬา
(3) กล้ามเนื้อหัวใจพิการชนิดกล้ามเนื้อหนา
(4) มีการขวางกั้นหรือตีบแคบที่ทางเลือดวิ่งไหลออกจากหัวใจห้องล่าง (ventricular out flow tract obstruction)
ความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจนี้ปกติมันจะเป็นไปตามขนาดของร่างกาย คนตัวใหญ่กล้ามเนื้อหัวใจก็หนา ดังนั้นค่าปกติจึงนิยมบอกเป็นดัชนีมวลกล้ามเนื้อ (LV mass index) ซึ่งคำนวณเทียบให้พื้นที่ผิวของร่ายกายเท่ากับ 1 ตรม. เหมือนกันทุกคน พื้นที่ผิวคำนวณมาจากน้ำหนักตัวและความสูง ดังนั้นค่านี้จะเพี้ยนไปหากบอกค่าน้ำหนักและความสูงผิดความจริง
6. การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV systolic function)
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นตัวบอกว่าโรคหัวใจเป็นมากหรือน้อยและใช้พยากรณ์โรคได้ด้วย การตรวจเอ็คโค่จะรายงานผลการทำงานของห้องล่างซ้ายออกมาในรูปของสัดส่วนของปริมาตรเลือดในห้องล่างซ้ายหลังและก่อนการบีบตัว (left ventricular ejection fraction - LVEF) หมายความว่าปริมาตรของหัวใจห้องล่างเมื่อวัดหลังจบการบีบตัว (หัวใจแฟบสุด) เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของปริมาตรเมื่อก่อนการบีบตัว (หัวใจเป่งสุด) คนปกติจะมีค่า LVEF นี้สูงกว่า 55% ขึ้นไป ยิ่งค่านี้ต่ำยิ่งแสดงว่าหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานไม่ดี ถ้าต่ำกว่า 40% ถือว่าต่ำอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าต่ำมากๆก็เป็นหัวใจล้มเหลว
แต่ในการใช้ค่า LVEF แปลผลการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายนี้ก็ต้องระวัง เพราะการบีบตัวของหัวใจจะแรงหรือค่อยขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดที่เข้าไปอยู่ในหัวใจก่อนการบีบตัว (preload) ถ้ามีเลือดเข้าไปอยู่เต็มหรือจนหัวใจเป่งนิดๆ หัวใจก็จะบีบตัวแรง ดังนั้นภาวะที่ทำให้ปริมาตรของเลือดลดลง เช่นร่างกายขาดน้ำ ได้รับยาขับปัสสาวะ จะทำให้ผลการตรวจ LVEF ได้ผลต่ำกว่าความเป็นจริง ขณะเดียวกัน LVEF ก็ขึ้นอยู่กับความดันเลือดในระบบหลอดเลือดแดงซึ่งเป็นแรงกระทำย้อนกลับต่อหัวใจในจังหวะบีบตัว (after load) ด้วย ถ้าความดันเลือดสูง ค่า LVEF ที่วัดได้ก็จะต่ำทั้งๆที่หัวใจทำงานได้ปกติ
ประเด็นที่พึงระวังอีกข้อหนึ่งคือแพทย์ทั่วไปมักเข้าใจว่า LVEF เป็นดัชนีบ่งชี้การทำงานของหัวใจที่แม่นยำ ซึ่งความเป็นจริงไม่ใช่เลย มีตัวชี้วัดอื่นๆที่แม่นยำกว่านี้เช่น stroke volume, cardiac output แต่ผมขอไม่พูดถึง ขอพูดถึงตัวชี้วัดใหม่ที่หมอรุ่นใหม่อาจรายงานมาในผลเอ็คโคชื่อ "ดัชนีบอกการทำงานหัวใจ" (myocardial performance index - MPI) ซึ่งบางที่ก็เรียกกว่า Tei Index ตามชื่อ "หมอไถ้" ที่เป็นคนคิดดัชนี้นี้ขึ้นมา ดัชนีนี้เอาสิ่งที่เครื่องเอ็คโควัดได้ทั้งในจังหวะบีบตัวและจังหวะคลายตัวมาคำนวณ รายละเอียดการคำนวณขอข้ามไปนะ เอาเป็นว่าดัชนี MPI น่าเชื่อถือได้กว่า LVEF ก็แล้วกัน
เมื่อมีรายงานว่าการทำงานของหัวใจล่างซ้ายหรือ LVEF ผิดปกติ ต้องตามไปดูรายละเอียดของภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งมันมีการบีบตัวได้หลายแบบ กล่าวคือ
normokinesia บีบตัวปกติ
hyperkinesia บีบตัวมากเกินไป เช่นในกรณีลิ้นหัวใจรั่วระยะแรกๆ
hypokinesia บีบตัวแผ่วลง เบาลง
akinesia นิ่ง ไม่บีบตัวเลย
นอกจากจะดูว่ามันบีบตัวอย่างไรแล้ว ในการวินิจฉัยต้องดูว่ามันบีบตัวแผ่วๆแบบทั่วไปหมด (globally hypokinesia) ซึ่งเป็นลักษณะของโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) หรือว่ามันบีบตัวแผ่วๆเฉพาะบางพื้นที่ (regional wall hypokinesia) ซึ่งบ่งบอกว่าพื้นที่นั้นขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเกิดขึ้น
7. การคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV diastolic function)
คราวนี้ก็มาดูรายงานการคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ซึ่งหากมันผิดปกติจะเรียกว่า LV diastolic dysfunction หรือ DD ซึ่งเป็นตัวชี้วัดโรคหัวใจล้มเหลวที่สำคัญ เนื่องจากเมื่อเกิดหัวใจล้มเหลว ขณะที่การบีบตัวยังดีอยู่ แต่การคลายตัวจะเริ่มเจ๊งไปก่อนแล้ว หากมีความผิดปกติของการคลายตัวรุนแรงให้เอาปูนหมายหัวไว้ได้เลยว่าผู้ป่วยรายนี้ไปภายหน้ามักจะต้องเกิดหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) และมักจะจบลงด้วยการเสียชีวิตเร็ว การรายงาน DD นี้อาจรายงานระดับเป็นน้อย ปานกลาง มาก หรือแบ่งเป็นชั้น (class) นับตั้งแต่ 1-4 ชั้นยิ่งสูงก็ยิ่งผิดปกติมาก
หากผู้อ่านรายงานเอ็คโคมีความคุ้นเคยกับสรีรวิทยาของหัวใจดี ก็จะสังเกตเห็นความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหัวใจห้องบนซ้าย (LA)โตกับการเกิด DD ทั้งนี้เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มมีความผิดปกติของการคลายตัว ความดันในห้องล่างซ้าย ณ ปลายจังหวะคลายตัวจะสูงขึ้น ที่ปลายจังหวะคลายตัวนี้ลิ้นหัวใจไมทราลจะยังเปิดอยู่ ความดันจะท้นกลับไปยังห้องบนซ้าย เป็นเหตุให้หัวใจห้องบนซ้ายโต
8. การรั่วของลิ้นหัวใจ (Valvular regurgitation)
เอ็คโค่ในยุคสมัยนี้สามารถจับทิศทางการไหลของเลือดในหัวใจแล้วใส่สีให้ดูได้ เช่นเลือดที่ไหลไปขึ้นภาพเป็นสีแดง เลือดที่ไหลมาขึ้นภาพเป็นสีน้ำเงิน ทำให้บอกได้ว่าจังหวะที่ลิ้นหัวใจปิดมีเลือดรั่วผ่านลิ้นหัวใจย้อนสวนกระแสลงมาหรือไม่ ผู้ทำเอ็คโค่จะรายงานระดับความรุนแรงของการรั่วว่าน้อย ปานกลาง มาก แต่ว่าการประเมินว่าน้อยปานกลางมากนี้ก็ต้องระวัง โดยเฉพาะเมื่อเราจะอาศัยผลประเมินนี้ตัดสินใจว่าจะต้องส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจหรือไม่ เพราะการประเมินนี้ส่วนใหญ่อาศัยตาเปล่าดูสีเลือดที่ไหลย้อนลิ้นหัวใจลงมา สีนั้นเกิดจากการคำนวณความเร็วของการไหลของเลือดที่วิ่งผ่านรูรั่ว (jet) ซึ่งใช้หลักการของ Doppler ไม่ได้คำนวณจากปริมาตรของเลือดที่ไหลย้อนมา บางครั้งลิ้นหัวใจรั่วเป็นรูเล็กนิดเดียว แต่ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านรู้นั้นสูง จึงเห็นสีมาก และประเมินว่ารั่วมาก ขณะเดียวกันหากลิ้นรั่วโบ๋โจ๋มากเลือดจะไหลกลับช้าจะเห็นสีน้อย ก็จะประเมินว่ารั่วน้อย ซึ่งผิดความจริงไป ผู้อ่านรายงานจึงต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกประกอบ
9. การตีบของลิ้นหัวใจ (Valvular stenosis)
เอ็คโคสามารถวินิจฉัยการตีบของลิ้นหัวใจได้แม่นยำ โดยประเมินจาก (1) ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านลิ้น (jet) (2) พื้นที่หน้าตัดของรูเปิดที่เลือดวิ่งผ่าน (3) ความแตกต่างของความดัน (pressure gradient) หน้าและหลังลิ้นหัวใจ ทั้งหมดนี้มีความแม่นยำสูงและเชื่อถือได้ ดังนั้นเมื่อผลอ่านมาว่าลิ้นหัวใจตีบน้อย ปานกลาง หรือมาก ก็มักเป็นจริงตามนั้น
10. ก้อนหรือลิ่มเลือดในหัวใจ (Intracardiac mass or thrombus)
ข้อดีของเอ็คโคคือมองเห็นว่าในหัวใจมีก้อนผิดปกติอะไรหรือไม่ แต่เห็นแล้วอาจจะแยกไม่ออกว่าเป็นอะไร เช่นอาจจะเป็นลิ่มเลือด เป็นเนื้องอก หรือเป็นกลุ่มก้อนของบักเตรีที่มาเกาะอยู่เป็นกลุ่มที่นั่น (vegetation) ต้องอาศัยข้อมูลเชิงคลินิกอื่นๆประกอบจึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นอะไร ในกรณีที่ก้อนนั้นอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) หรือในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตจากลิ่มเลือดในหัวใจห้องซ้าย อาจจะต้องทำการตรวจเอ็คโค่แบบใส่หัวตรวจลงไปทางหลอดอาหาร (TEE) เพิ่มเติม เพราะประเด็นสำคัญมีอยู่ว่าการตรวจเอ็คโคแบบวางหัวตรวจบนผนังหน้าอก (TTE) จะมองไม่เห็นหัวใจห้องบนซ้ายส่วนที่เป็นเงี่ยงอยู่ข้างหลัง (left atrial appendage) ซึ่งจุดนั้นเป็นจุดที่จะพบการก่อตัวของลิ่มเลือดบ่อยที่สุด
11. รูโหว่บนผนังกั้น (Septal defects)
บางครั้งตรวจพบรูโหว่บนผนังกั้นระหว่างหัวใจซีกซ้ายและขวา ซึ่งในคนปกติไม่มี ผู้ตรวจก็จะรายงานมาด้วย ถ้าเป็นรูโหว่ระหว่างห้องบนเรียกว่า atrial septal defect (ASD) ถ้าเป็นรู้เป็นรูโหว่ระหว่างห้องล่างเรียกว่า ventricular septal defect (VSD)
12. ความดันซีกขวา (RV systolic pressure)
แม้ว่าส่วนใหญ่โรคหัวใจจะจำกัดอยู่ทางซีกซ้าย แต่ความพิการแต่กำเนิดหลายอย่างก่อโรคทางซีกขวา ในกรณีเช่นนั้นอาจจำเป็นต้องอาศัยเอ็คโคบอกข้อมูลว่าความดันทางซีกขวาของร่างกายอันได้แก่ความดันหลอดเลือดแดงในปอด (pulmonary arterial pressure - PAP) และความดันหัวใจล่างขวาขณะบีบตัว (right ventricular systolic pressure - RVSP) จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค
13. เยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardium)
ปกติหัวใจจะมีถุงหุ้ม (pericardium) ถุงนี้แนบติดกับหัวใจจนไม่มีช่องว่าง แต่เวลามีน้ำหรือเลือดออกไปขังอยู่ในถุงนี้ถุงจะถูกเบียดให้ห่างออกจากผิวนอกของหัวใจทำให้มองเห็นได้โดยเอ็คโคโดยง่าย เอ็คโคจึงใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium) ซึ่งเกิดขึ้นหลังการที่บอลลูนหรือหลังผ่าตัดหัวใจได้ดีมาก การเกิดน้ำสะสมในถุงเยื่อหุ้มหัวใจพบได้บ่อยในกรณีเป็นวัณโรคของเยื่อหุ้มหัวใจ และกรณีมีเนื้องอกเกิดขึ้นที่เยื่อหุ้มหัวใจ อย่างไรก็ตามเอ็คโคไม่อาจวินิจฉัยว่าน้ำหรือเลือดที่อยู่ในถุงเยื่อหุ้มหัวใจขณะนั้นมีผลบีบอัดทำให้หัวใจทำงานไม่สะดวก (cardiac tamponade) หรือไม่ การจะวินิจฉัยกรณีเช่นนั้นต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกเป็นตัวตัดสิน
14. โคนหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta)
การทำเอ็คโคจะต้องรายงานสภาพของโคนหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วยเสมอ ทำให้เอ็คโคเป็นเครื่องมือที่ดีในการช่วยวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง (aortic aneurysm) หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ปริแตก (aortic dissection) ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นปัญหาฉุกเฉิน
15. คำย่อที่ใช้บ่อย
เพื่อง่ายต่อการใช้งาน ผมสรุปคำย่อที่ใช้กันเป็นสากลในรายงานผลเอ็คโคให้ดังนี้
A = Peak velocity of late transmitral flow (m/s)
A' = Peak velocity of diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
Adur = Duration of the A wave (ms)
Adur:Ardur = Ratio of Adur to ARdur dimensionless
AI = Aortic insufficiency
AMVL = Anterior (anteromedial) mitral valveleaflet
Ao = Aorta
AR = Peak velocity of pulmonary vein flow reversal at atrial contraction (m/s)
ARdur - Duration of the AR wave (ms)
AT =Acceleration time (ms)
AT:ET = Ratio of AT to ET dimensionless
AV = Aortic valve -
AVC = Aortic valve closure -
AVO = Aortic valve opening -
CAM = Chordal anterior motion -
CFD = Color flow Doppler -
CI = Cardiac index mL/min/m2
CO = Cardiac output mL/min
CSA Cross sectional area cm2
D = Peak velocity of diastolic pulmonary vein flow (m/s)
DE = Doppler echocardiography -
DTE = Deceleration time of early diastolic transmitral flow (ms)
Δ p = Pressure gradient mmHg
E = Peak velocity of early diastolic transmitral flow (m/s)
EAfus = Peak velocity of summated E and A waves m/s
E' = Peak velocity of early diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
E:A = Ratio of E to A dimensionless
E':A' = Ratio of E' to A' dimensionless
E'A'fus = Peak velocity of summated E' and A' waves cm/s
E:E' = Ratio of E to E' dimensionless
EDV = End-diastolic volume mL
EDVI = End-diastolic volume index mL/m2
E:IVRT = Ratio of E to IVRT dimensionless
EPSS = E-point-to-septal separation mm
EF = Ejection fraction %
EROA = Effective regurgitant orifice area cm2
ESV = End-systolic volume mL
ESVI = End-systolic volume index mL/m2
ET = Ejection time ms
E:Vp = Ratio of E to Vp dimensionless
FAC = Fractional Area Change %
FS = Fractional shortening %
HR = Heart rate min
IMP = Index of Myocardial Performance dimensionless
IVCT = Isovolumic (isovolumetric) contraction time ms
IVRT = Isovolumic (or isovolumetric) relaxation time ms
IVS = Interventricular septum
IVSd = Interventricular septum thickness at end diastole (mm)
IVSs = Interventricular septum thickness at end systole (mm)
IVS% = Fractional thickening of the IVS %LA Left atrium
LA:Ao = Ratio of the left atrial dimension to the aortic annulus dimension dimensionless
LAD = Left atrial diameter mm
LA = area Left atrial area cm2
LAA = Left auricular appendage
LAA = flow Peak velocity in LAA m/s
LAmax = Maximum LA dimension from a right parasternal short axis heart base view (measured from a two dimensional image) (mm) lat Lateral
LV = Left ventricle
LVIDd = Left ventricular internal dimension at end diastole mm
LVIDs = Left ventricular internal dimension at end systole mm
LVOT = Left ventricular outflow tract
LVPW = Left ventricular posterior wall
LVPWd = Left ventricular posterior wall thickness at end diastole mm
LVPW% = Fractional thickening of the left ventricular posterior wall %
LVPWs = Left ventricular posterior wall thickness at end systole mm
Mid LVO = Mid left ventricular obstruction
MPA = Main pulmonary artery
MR = Mitral regurgitation
MV = Mitral valve
MVA = Mitral valve area cm2
MVG = Myocardial velocity gradient cm/s
MVO = Mitral valve opening
MVC = Mitral valve closure
PEP = Preejection period ms
PEP:ET = Ratio of PEP to ET dimensionless
PA = Pulmonary artery
PH = Pulmonary hypertension dimensionless
PHT = Pressure half time ms
PI = Pulmonic insufficiency
PMVL = Posterior (posterolateral) mitral valve leaflet
PPM = Papillary muscles
PV = Pulmonary valve
RA = Right atrium
RAD = Right atrial diameter mm
RAA = Right auricular appendage
RV = Right ventricl
RVDd = Right ventricular dimension at end diastole mm
RVDs = Right ventricular dimension at end systole mm
RVOT = Right ventricular outflow tract
S = Peak velocity of systolic pulmonary vein flow m/s
S' = Peak velocity of systolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler
cm/s
SAM = Systolic anterior motion sept Septal
SFF = Systolic filling fraction of pulmonary vein flow %
SR Strain% = SrR Strain rate 1/s
SV = Stroke volume mL
SVI = Stroke volume index mL/m2
2D = two dimensional
3D = three dimensional
4D = four dimensional
TAPSE = Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion mm
TDI = Tissue Doppler Imaging
TR = Tricuspid regurgitation
TV = Tricuspid valve
Vmax = Peak velocity m/s
Vp = Peak velocity of early diastolic flow as determined by color M -mode flow propagation cm/s
VTI = Velocity time integral cm
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Otto CM. The practice of clinical echocardiography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2002.
2. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function—a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol. 1995;26(6):357–366.
3. Harjai KJ, Scott L, Vivekananthan K, Nunez E, Edupuganti R. The Tei Index: a new prognostic index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:864–868.
4. Tsang TSM, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1636–1644. [PubMed]
5. McCully RB, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Seward JB. Overestimation of severity of ischemic/functional mitral regurgitation by color Doppler jet arm. Am J Cardiol. 1994;74:790–793.
6. Yamachika S, Reid CL, Savani D, Meckel C, Paynter J, Knoll M, et al. Usefulness of color Doppler proximal isovelocity surface area in quantitating valvular regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:159–168. [PubMed]
7. Lee RJ, Bartzokis T, Yeoh TK, Grogin HR, Choi D, Schnitther I. Enhanced detection of intracardiac sources of cerebral emboli by transthoracic echocardiography. Stroke. 1991;22:734–739.
8. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Comez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol. 1991;17:66–72.
