หมอสันต์ตอบเรื่องการแก้กฎหมาย 30 บาทรักษาได้ทุกโรค
ท่านผู้อ่านครับ วันนี้ของดตอบคำถามเรื่องการเจ็บป่วยหนึ่งวัน เพื่อตอบคำถามที่ผมถูกถามบ่อยมากจากทั้งคนในวงการและคนนอกวงการแพทย์ คือคำถามว่าหมอสันต์มีความเห็นอย่างไรกับการแก้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงจะขอเขียนแบบเจาะลึกม้วนเดียวจบ ดังนี้
ประวัติศาสตร์สาสุข ยุคก่อน 14 ตุลา 16
การดูแลสุขภาพประชาชนในยุคก่อน 14 ตค. 16 อยู่ในมือของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีกรมหลักอยู่สองกรม คือกรมอนามัยซึ่งทำงานป้องกัน กับกรมการแพทย์ซึ่งทำงานรักษา
กรมอนามัยซึ่งอาศัยการไปทำงานร่วมกับมหาดไทย ได้ประสบความสำเร็จอย่างสูงในการสร้างการสุขาภิบาลให้ชาติบ้านเมือง ทั้งการสร้างนิสัยการใช้ส้วมซึม การจัดหาน้ำประปาสะอาดให้คนดื่มกิน การป้องกันโรคก็ทำได้ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปราบยุงเพื่อควบคุมโรคมาลาเรีย การขจัดโรคคอพอกด้วยการจัดหาเกลือ การปลูกฝีฉีดวัคซีนให้เป็นไปตามแผนการร่วมขององค์การอนามัยโลกเป็นต้น
แต่สิ่งที่กรมอนามัยทำได้น้อยมากในสมัยนั้นคือการส่งเสริมสุขภาพ การให้ความรู้ประชาชนแทบไม่ได้ทำเลย กองสุขศึกษาเป็นกองเล็กๆมีพนักงานไม่กี่คน ผู้ทำงานสุขศึกษาตัวจริงสมัยนั้นคือบริษัทค้ายา ซึ่งส่งรถขายยาซอกซอนไปตามชนบทเพื่อฉายหนังกลางแปลงขายยาและให้ความรู้ประชาชนเพื่อประกอบการขายยาของตนไปด้วย อีกส่วนหนึ่งที่มีการบ่มเพาะศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชนบ้างก็คือระบบโรงเรียน มีการจัดสอนสุขศึกษาและพลศึกษา มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศ แต่น่าเสียดายที่การจัดประสบการณ์เรียนรู้ในระบบโรงเรียนได้ผลน้อย วิชาสุขศึกษามีความหมายแค่การท่องจำสุขบัญญัติสิบประการ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนไม่เพิ่มขึ้น จึงทั้งๆที่มีสองวิชานี้อยู่ แต่กลับพบว่าสององค์ประกอบแรกของการมีสุขภาพดีคือ "อาหาร" และ "การออกกำลังกาย" เด็กแทบไม่ได้ความรู้และทักษะอะไรจากระบบโรงเรียนเลย
ส่วนกรมการแพทย์ซึ่งดูแลรับผิดชอบโรงพยาบาลทั่วประเทศ (สมัยนั้นมีแต่รพ.ระดับจังหวัด) นั้นในระยะแรกมีผลงานระดับพื้นๆไม่หวือหวา แต่ต่อมาได้มีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อเช่นวัณโรค ไทฟอยด์ มาเลเรีย แผล ฝี หนอง ทำให้ความจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ประกอบการเข้ามาของเทคโนโลยีใหม่ๆในการรักษา ทำให้กรมการแพทย์เติบโตจนใหญ่คับฟ้า การบริหารจัดการด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายทำให้อธิบดีกรมการแพทย์เนี่ยใหญ่กว่าปลัดกระทรวงหลายเท่า อยากได้อะไรก็ได้หมด วิชาแพทย์ประสบความสำเร็จในการรักษาโรคติดเชื้อทำให้รูปแบบของโรงพยาบาลได้รับความศรัทธาจากประชาชนอย่างมาก ด้านหนึ่งการช่วยตัวเองแบบพื้นบ้านลดลง อีกด้านหนึ่งความต้องการใช้โรงพยาบาลมีมาก แต่ก็เข้าถึงได้ยากอย่างยิ่ง เพราะโรงพยาบาลมีแต่ในเมืองใหญ่ ยิ่งโรคแรงๆเช่นมะเร็งนั้นต้องมารักษากันถึงกรุงเทพ ผู้คนที่ศรัทธาการแพทย์แผนปัจจุบันแต่เข้าไม่ถึงโรงพยาบาลจึงไปใช้บริการร้านขายยา งานวิจัยสมัยนั้นพบว่า 80% ของคนป่วยใช้บริการร้านขายยา มีที่เข้ารพ.เพียง 20% การเข้าถึงรพ.สมัยนั้นมันยากถึงขนาดอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งเล่าว่าคนไข้ของท่านเป็นมะเร็ง เมียพามาจากต่างจังหวัดตะเกียกตะกายมาจนถึงรพ.ในกรุงเทพ แล้วก็สั่งเสียสามีซึ่งเป็นผู้ป่วยว่า
“ถ้าเอ็งไม่ตายก็ให้หาทางกลับบ้านเอาเอง ถ้าเอ็งตาย ก็ขอลาจากกันตรงนี้”
ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลยิ่งมากยิ่งทำให้กรมการแพทย์เติบโต การเติบโตของกรมการแพทย์ดูดงบประมาณของสาสุขไปมาก ขณะที่ขีดความสามารถที่ประชาชนและชุมชนจะดูแลตัวเองได้นั้นกลับต่ำลง
ประวัติศาสตร์สาสุขหลัง 14 ตค. 16
เมื่อขบวนการนักศีกษาลุกฮือขึ้นมาโค่นล้มเผด็จการทหารเมื่อ 14 ตค. 16 มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ แนวคิดปฏิรูปแผ่ไปทั่ว มีการเปลี่ยนตัวผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจากตำรวจทหารมาเป็นหมออาชีพ จึงได้เริ่มมีความคิดที่จะแก้ไขปัญหาสาสุขของชาติอย่างจริงจังโดยมองไปที่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับรากหญ้า ความเปลี่ยนแปลงที่กล้าหาญก็คือการยุบเลิกกรมการแพทย์ ความจริงไม่ได้ถึงกับยุบหรอก แต่จัดสายบังคับบัญชาเสียใหม่เอาโรงพยาบาลทุกจังหวัดไปขึ้นสำนักงานปลัดกระทรวงโดยให้อธิบดีกรมอนามัยเป็นปลัดกระทรวง แล้วสร้างโรงพยาบาลชุมชนขึ้นในระดับอำเภอ ด้วยหลักคิดว่าเอาโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด เชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะเชื่อมโยงต่อกับสถานีอนามัยตำบล และผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ซึ่งจัดตั้งขึ้นทุกหมู่บ้าน ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้สำเร็จเพราะอาศัยบารมีของแพทย์รุ่นเดอะบางท่าน
การปฏิรูประบบในครั้งนั้นยังได้มองไกลไปถึงปัญหาการจ่ายเงินเลี้ยงดูระบบในระยะยาวเพราะการที่ประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาเองนั้นเป็นภาระที่สาหัสมาก ได้มีการเริ่มจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพขึ้นทดลองขายบัตรประกันสุขภาพให้ประชาชนที่สมัครใจซื้อแลกกับการได้รักษาฟรีในปี พ.ศ. 2526 การขยายบัตรประกันสุขภาพก้าวหน้าเรื่อยมา จนบัตรสุดท้ายขายเบี้ยประกันกันปีละ 500 บาท รักษาฟรีทุกโรค มีประชาชนนิยมซื้อพอสมควร การปฏิรูประบบสุขภาพในครั้งนั้นประสบความสำเร็จในแง่ที่ประชาชนเข้าถึงโรงพยาบาลได้ง่ายขึ้น มีแพทย์รุ่นใหม่ๆออกไปอยู่บ้านนอกมากขึ้น อันเป็นจุดกำเนิดของกลุ่มแพทย์ชนบท
แต่ระบบใหม่ก็ยังประสบความล้มเหลวในแง่ที่จะเพิ่มศักยภาพของประชาชนในการดูแลสุขภาพตัวเอง เพราะแพทย์ในโรงพยาบาลกับทีมงานอนามัยและผดุงครรภ์ของกรมอนามัยนั้นเป็นปลาคนละน้ำ ไม่สามารถเชื่อมกันติด ขณะที่งานรักษาโรคขยายตัวเฟื่องฟู งานส่งเสริมสุขภาพกลับหดตัวลง ประชาชนช่วยตัวเองได้น้อยลงและ “ติด” การต้องพึ่งพิงการรักษาด้วยยาและการทำหัตการต่างๆมากขึ้น ติดแม้กระทั่งว่าจะตายก็ยังต้องมาตายที่โรงพยาบาลไม่อาจตายแบบเดิมๆที่บ้านได้อีกต่อไป กระบวนการผลิตแพทย์ก็มุ่งเน้นผลิตแพทย์เฉพาะทางซึ่งมีแต่ความรู้การรักษาโรคแคบๆแต่ลึกโดยไม่มีความรู้ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แม้จำนวนโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้นจากเดิมอีกหลายเท่าตัว แต่คนไข้ก็ยิ่งล้นโรงพยาบาล ประกอบกับรูปแบบของการเจ็บป่วยของประชาชนได้เปลี่ยนไป จากเดิมเป็นโรคติดเชื้อที่รักษาจบไม่หายก็ตายในเวลาอันสั้น มาเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งความรู้วิชาแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาให้หาย รักษากันจนสิ้นชาติจะหายก็ไม่หายจะตายก็ไม่ตาย ผ่านไปแล้ว 20 ปี ปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาลก็ยังเหมือนเดิม กระทรวงสาธารณสุขก็ยังบริหารโรงพยาบาลด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายที่ไร้ประสิทธิภาพอยู่อย่างเดิม
กำเนิดความคิดระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในช่วงประมาณปี 2540 นักการเมืองได้ร่างรัฐธรรมนูญใหม่ซึ่งมีเนื้อหาสาระที่จะกระจายอำนาจการปกครองจากกรุงเทพออกไปยังรัฐบาลท้องถิ่นในชนบท กลุ่มแพทย์ชนบทและนักเศรษฐศาสตร์ได้ร่วมกันซุ่มคิดวิธีที่จะเปลี่ยนระบบสาธารณสุขเสียใหม่อีกครั้งเพื่อให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาให้เท่าเทียมกันโดยที่มีเงินดำเนินการต่อเนื่องด้วย กลุ่มนี้วาดโมเดลของระบบใหม่ว่าจะต้องยุบเลิกกระทรวงสาธารณสุขเสีย อย่างน้อยก็ลดบทบาทให้ทำแต่งานก๊อกแก๊กสองสามกองเฉพาะที่กฎหมายกำหนดให้มีเช่นกองประกอบโรคศิลป์และสำนักควบคุมการบริโภคยาสูบ เป็นต้น แล้วเอาโรงพยาบาลทั่วประเทศไปให้รัฐบาลท้องถิ่นดำเนินการ แล้วสร้างระบบประกันสุขภาพโดยมีกองทุนของชาติเป็นผู้จ่ายเงินซื้อบริการจากสถานพยาบาลด้วยวิธีจ่ายเงินแบบตามจำนวนหัวประชากรที่รับดูแลต่อปี โดยวิธีนี้สถานพยาบาลก็จะลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น เพราะเป็นวิธีที่ประหยัดและมีกำไรเหลือเงินไว้ใช้มากที่สุดในระยะยาว
ได้มีการทำวิจัยร่วมกันระหว่างสวรส.กับ TDRI ว่าหากจะทำระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ มันจะต้องขายเบี้ยประกันปีละกี่บาทต่อหัวระบบจึงจะอยู่ได้ ก็ได้ตัวเลขออกมาคร่าวๆว่าถ้าจ่ายเบี้ย (ถ้าผมจำตัวเลขไม่ผิด) 1197 บาทต่อหัวต่อปีและจ่ายสมทบทุกครั้งที่มารับบริการสักเล็กน้อยเพื่อป้องกันการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ระบบก็น่าจะอยู่ได้
ควบคู่กันนั้นก็ได้มีการผลักดันให้ทดลองนำโรงพยาบาลออกไปดูแลตัวเองในรูปแบบองค์การมหาชนเพื่อเป็นการชิมลาง ซึ่งโรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลแห่งแรกที่ออกไปก่อน มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่อีก 7 โรงอยู่ในข่ายที่เตรียมจะให้ออกไปเป็นรุ่นที่สอง นับเป็นความฝันอันบรรเจิดที่สอดรับกับแนวคิดการกระจายอำนาจทางการเมืองเป็นปี่เป็นขลุ่ย เหลือเพียงแต่การวิจัยหาวิธีหาแหล่งที่มาของเงินที่ต่อเนื่องและงอกเงยได้เองโดยไม่ให้เป็นภาระกับงบประมาณของชาติมากเท่านั้นก็จะทำเป็นระบบขนาดใหญ่ของชาติได้
กลุ่มก่อการนี้รู้ดีว่างานระดับนี้มันต้องอาศัยพลังทางการเมืองที่จริงจังแน่วแน่จึงจะสำเร็จ จึงได้ช่วยกันล็อบบี้นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคการเมืองเก่าแก่ที่เป็นรัฐบาลอยู่ในขณะนั้น พยายามขายไอเดียระบบประกันสุขภาพแห่งชาติให้ แอบร่างกฎหมายเอาไว้แล้วด้วย แต่นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคนั้นไม่มีใครสนใจซื้อไอเดียเลย
กำเนิด “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”
ล่วงมาถึงปีพศ. 2544 ครบกำหนดเลือกตั้งใหม่ ได้เกิดพรรคการเมืองใหม่ทุนหนาใจถึงและมีวิธีรวบรวมสส.มาเข้าก๊วนอย่างแหวกแนวจึงมาแรงมาก กำลังที่อยู่ในฤดูกาลหาเสียงแข่งกับพรรคเก่าเจ้าประจำอยู่นั้น กลุ่มแพทย์ผู้ก่อการที่คอยหาจังหวะมานานก็เสียบโครงการประกันสุขภาพเข้าไปให้พรรคใหม่ ไม่น่าเชื่อว่าหัวหน้าพรรคใหม่จะซื้อไอเดียนี้โดยไม่มีรีรอ และไม่กี่ชั่วโมงหลังจากนั้น พรรคก็ประกาศสโลแกน “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค” ซึ่งเป็นที่ฮือฮาซื้อใจประชาชนทั่วประเทศได้แทบจะในเวลาไม่ถึงชั่วโมง แต่หลังไมค์พอสิ้นเสียงประกาศ พวกหมอกุนซือที่เสียบโครงการให้ก็พากันร้องกะต๊ากๆ เพราะในคำประกาศสโลแกนนั้นไม่มีการพูดถึงเบี้ยประกันสุขภาพ 1200 บาทต่อหัวต่อปีเลย หมอหัวหอกรีบโทรไปหาท่านว่าที่รัฐมนตรีสาธารณสุข ซึ่งท่านก็ให้ข่าวเพิ่มเติมในคืนนั้นคล้อยหลังการประกาศสโลแกนครั้งแรกไม่กี่ชั่วโมงว่าจะมีเบี้ยประกันรายปีด้วย
ทันที่ให้ข่าวเพิ่มไป ขุนพลฝีปากกล้าของพรรคการเมืองใหญ่เจ้าเก่าซึ่งเป็นคู่ปรับที่กำลังขับเคี่ยวชิงคะแนนเสียงกันอยู่ก็ดาหน้าออกมาช่วยกันสับแบบลูกระนาดกะเอาให้เละคาที่ทันทีว่าเห็นแมะพวกมือสมัครเล่นหน้าใหม่ปากพล่อยพวกนี้พี่น้องประชาชนจะเชื่อพวกมันได้ที่ไหน ยังไม่ทันข้ามวันมันโป้ปดมดเท็จพี่น้องแล้วเห็นไหม เห็นไหมพี่น้อง.. เหตุการณ์นี้เกิดก่อนหน้าวันเลือกตั้งไม่นานนัก วันต่อมาพรรคการเมืองใหม่ก็แก้เกมส์ด้วยการออกข่าวว่าเบี้ยประกัน 1200 บาทต่อหัวต่อปีไม่มีดอก มีแต่ “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”จริงๆแท้ๆไม่ต้องจ่ายอย่างอื่นเพิ่มอีก ผมนั่งฟังข่าวอยู่ได้แต่ร้องในใจว่าอามิตตาภะ..พุทธ อามิตตาภะ..พุทธะ น่าเสียดายเป็นอย่างยิ่งที่โครงการที่อุตส่าห์เลี้ยงต้อยบ่มเพาะกันมาเกือบสามสิบปีพอเวลาออกแขกโหมโรงจริงกลับประสบกับความฉุกละหุกสะดุดขาตัวเองกลายเป็นคนพิการตั้งแต่เปิดม่านเสียนี่
หลังจากสะดุดขาตัวเองในวันออกแขกแล้ว ระบบสามสิบบาทยังมาเจอตอใหญ่คือการลดบทบาทกระทรวงสาธารณสุขมันไม่ได้หมูอย่างที่คิด เพราะมีการต่อต้านชนิดจะเอากันถึงตาย เล่นกันทั้งใต้เข็มขัด เหนือเข็มขัด ในมุ้ง นอกมุ้ง อย่าให้ผมเล่าดีกว่า เพราะแม้มันจะเป็นความจริง แต่พูดไปแล้วไม่เป็นที่พอใจของผู้ฟัง แถมไม่มีประโยชน์อีกต่างหาก แต่ผลสุดท้ายก็คือระบบสามสิบบาทแม้จะเกิดขึ้นได้ จริง มีกองทุน สปสช. ขึ้นมาใหญ่คับฟ้า แต่กระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งใจจะยุบทิ้งก็ยังยิ้มเผล่เบ่งกล้ามอยู่ข้างๆ เท่ากับว่าระบบสามสิบบาทได้เพิ่มผู้บริหารจัดการจากคนเดียวมาเป็นสองคนซึ่งจ้องทะเลาะตบตีกันตั้งแต่วันแรก ส่วนผู้ให้บริการคือโรงพยาบาลต่างๆนั้นมีคนเดียวเท่าเดิม
เรื่องราวต่อจากนั้นท่านผู้อ่านเดาได้ไม่ยาก คนมีความรู้เกี่ยวกับการแพทย์และเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเพียงเล็กน้อยก็เดาได้ว่าโครงการนี้ในแง่ของการเงินในที่สุดมันต้องเจ๊งแหงๆ ลุ้นกันอยู่แค่ว่ามันจะเจ๊งเมื่อใดเท่านั้น ในแง่ของการบริหารจัดการมันก็จะต้องเจ๊งแหงๆเหมือนกัน เพราะของแบบนี้ทำคนเดียวดีกว่าทำสองคน พอฝ่ายหนึ่งขยับจะทำอะไรเพื่อแก้ปัญหา อีกฝ่ายก็เตะตัดขา เพราะอย่าว่าแต่สปสช.จ้องยุบกระทรวงเลย สธ.เองกำลังหาโอกาสทุกลมหายใจเข้าออกที่จะยุบสปสช.ทิ้งเสียแล้วเอาอำนาจบริหารจัดการเงินทั้งหมดมาทำเองอย่างที่ตัวเองเคยทำมาก่อน แค่รบกันอยู่อย่างนี้เวลาในชีวิตก็หมดไปแล้ว ไหนจะปัญหาเงินในระบบแห้งลงๆอีก สิ่งที่ตั้งใจทำแต่แรกและเป็นเหตุให้สร้างระบบนี้ขึ้นมา คือความตั้งใจจะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ประชาชนดูแลตัวเองได้นั้น..แทบไม่ได้ทำเลย
ล่วงมาถึงปีพศ. 2549 หลังการทำรัฐประหาร ทหารได้ตั้งรัฐบาล “ขิงแก่” ซึ่งนอกจากจะไม่คิดขวานขวายเรียกเก็บเงินเบี้ยประกันรายปีให้โครงการสามสิบบาทอยู่ได้แล้ว ยังยกเลิกการเก็บเงินสมทบจ่ายครั้งละสามสิบบาทเสียอีกด้วย นัยว่าเพื่อให้ประชาชนลืมคำว่าสามสิบบาทเสีย จะได้มาเรียกว่าโครงการนี้ว่าโครงการบัตรทองหรือโครงการศูนย์บาทแทน อามิตตาภะ..พุทธะ
ในปีพ.ศ. 2551 มีเลือกตั้งใหม่ พรรคเก่าเจ้าประจำได้กลับมาเป็นรัฐบาลที่ค่อนข้างมั่นคงแข็งแรงเพราะมีทหารขิงแก่หนุนอยู่ ผมได้เขียนจดหมายไปถึงท่านนายกรัฐมนตรีโดยฝากคนรู้จักวงในไปให้ ประเด็นที่ผมเสนอมีสองประเด็น
ประเด็นแรก คือขอให้ใช้โอกาสนี้ซ่อมแซมระบบสามสิบบาทด้วยการกำหนดให้จ่ายเบี้ยประกันรายปีเสีย โดยตอนนั้นตัวเลขมันขึ้นมาเป็น 2000 บาทต่อหัวต่อปีแล้ว
ประเด็นที่สอง คือขอให้ท่านจี้ให้ระบบสามสิบบาทโฟกัสที่การลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแทนการลงทุนไปกับการรักษา
ท่านนายกรัฐมนตรีอ่านแล้วจะคิดอย่างไรผมไม่รู้ รู้แต่ว่าท่านเฉย..ย
แต่อย่างน้อยในยุคสมัยของท่านก็ได้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ซึ่งมีคอนเซ็พท์ว่าเป็นโรงพยาบาลที่เอารั้วของตำบลเป็นรั้วของโรงพยาบาล เอาเตียงที่บ้านของผู้ป่วยเป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาล เอาพลังของชุมชนรวมทั้งตัวผู้ป่วยเอง เพื่อนบ้าน อสม. และจนท.ของรพ.สต.เป็นพลังส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรค และฟื้นฟูร่างกายให้ผู้คนในตำบล นับว่าเป็นก้าวสำคัญที่จะหันมาหาการส่งเสริมสุขภาพในระดับรากหญ้าอย่างจริงจัง โดยทั้งหมดนี้สปสช.ได้ให้น้ำเลี้ยงในรูปของเงินกองทุนสุขภาพตำบล
กลับมามองระบบสามสิบบาท นับจากนั้นฐานะการเงินของระบบสามสิบบาทก็สาละวันเตี้ยลงเรื่อยมาจนมาถึงยุครัฐบาลคืนความสุขให้ประชาชน ซึ่งท่านนายกตู่ออกปากเองเองว่าระบบนี้ใช้เงินมากเกินไป สิ่งที่เร่งรัดให้ระบบสามสิบบาทล่มสลายเร็วขึ้นมีหลายปัจจัยมาก แต่ผมจะขอพูดถึงสักห้าหกปัจจัย คือ
ปัจจัยที่ 1. ระบบสามสิบบาทคลอดออกมาแบบร้อนรน ระบบสนับสนุนยังไม่พร้อม และไม่เคยมีการพัฒนาระบบสนับสนุนเหล่านั้นเลยนับตั้งแต่เกิดระบบสามสิบบาทขึ้นมา นอกจากความไม่พร้อมเรื่องเงินดำเนินการที่จะต้องมีอย่างต่อเนื่องแล้ว ยังมีความไม่พร้อมของระบบสนับสนุนอีกหลายด้านหลายประเด็น ยกตัวอย่างเช่นกฎหมายให้สปสช.เป็นกองทุนผู้จ่ายค่าบริการ แต่ไม่มีกองทุนอื่นมาดูแลการวิจัยพัฒนากระบวนการผลิตให้ ทำให้สปสช.ต้องทำธุรกิจในสนามที่ตัวเองไม่รู้ความจริง พอสปสช.จะไปจ้างคนทำวิจัยพัฒนา ก็เป็นการทำอะไรนอกอำนาจที่กฎหมายให้มา ฝ่ายคู่ปรับเก่าซึ่งจ้องหาเหตุยุบสปสช.อยู่แล้วก็เอาไปขยายผลว่ามีการทุจริตใช้เงินผิดวัตถุประสงค์อย่างขนาดใหญ่เกิดขึ้นในสปสช. ผลก็คือสปสช.ถูกมัดมือให้เสียเงินเพราะไม่รู้ว่าตัวเองกำลังทำในสิ่งที่มีประสิทธิภาพที่สุดแล้วหรือไม่
ในระยะแรกของโครงการสามสิบบาท สมัยนั้นผมยังรับราชการอยู่ ผมได้มีโอกาสเข้านั่งประชุมร่วมกันท่านรัฐมนตรีหลายครั้ง แต่ละครั้งผมสังเกตว่าท่านรัฐมนตรีต้องจดเรื่องการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนเฉพาะกิจต่างๆที่จะต้องเอาไปทำให้เกิดขึ้นเป็นสิบๆเรื่อง ซึ่งอยู่มาจนรัฐบาลชุดนั้นหมดไปแล้วผมก็ยังไม่เห็นเรื่องที่ท่านจดไปเกิดขึ้นแม้แต่เรื่องเดียว
ปัจจัยที่ 2. สปสช.ไม่เจนจัดในวิธีการจ่ายเงินในรูปแบบที่จะสามารถหลอกล่อให้คู่ค้าทำตามวัตถุประสงค์ของตัวเองได้ คอนเซ็พท์ของธุรกิจที่ว่าจ่ายเงินให้ต่อหัวต่อปีแล้วสถานพยาบาลคู่สัญญาจะหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพนั้น สปสช.ลืมไปว่าคู่สัญญาที่แท้จริงของสปสช.นั้นไม่ใช่สธ.ที่กำลังทะเลาะกันอยู่ แต่คือผอ.รพ.ต่างๆทั่วประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่มีสัมปทานอยู่ในตำแหน่งคนละไม่กี่ปี สำหรับรพ.ชุมชนเล็กๆ ผอ.อยู่กันคนละปีสองปีก็หนีไปเรียนต่อแล้ว ระยะเวลาแค่นี้ ขณะที่เงินในเก๊ะก็ไม่มีใช้ สปสช.ก็ตั้งแง่ว่าหากจะเอาเงินต้องส่งใบเรียกเก็บที่ถูกต้องตรงสะเป๊กมา พวกผอ.สมัครเล่นเหล่านั้นอย่างดีที่เขาจะทำให้ได้ก็คือเอาเวลาไปนั่งปั่นใบเรียกเก็บเงินที่ตรงสะเป๊คให้สปสช. หมอที่ฉลาดและคล่องแคล่วก็ถูกใช้ให้ไปนั่งคุ้กใบเรียกเก็บเงิน เวลาที่จะเอาไปรักษาคนไข้ยังไม่มีด้วยซ้ำ อย่าว่าแต่การไปคิดค้นหานวัตกรรมเรื่องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งเป็นเรื่องไกลตัวที่กว่าจะเห็นผลก็อีกหลายปีข้างหน้าเลย
ปัจจัยที่ 3. สปสช.ไม่เจนจัดในความลึกซึ้งของการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) จึงจำเป็นต้องอาศัยหลักการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence based medicine) ในการบีบให้คู่ค้าควบคุมต้นทุน เนื่องจากสปสช.ไม่สันทัดในเรื่องการแพทย์แบบอิงหลักฐาน จึงจำเป็นตัองญาติดีกับแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านในเชิงลึก ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางเหล่านั้นมาออกแบบระบบการผลิตให้ด้วยหวังว่าภายใต้คอนเซ็พท์ของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน คอนเซ็พท์ที่แพทย์เฉพาะทางออกแบบมาจะมีประสิทธิภาพคุ้มค่าเงินสูงสุด แต่ในความเป็นจริงมันมีปัจจัยย่อยอีกสองตัวที่สปสช.คาดไม่ถึง คือ
(1) สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย สปสช.ก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้เพราะตามกฎหมายสปสช.ต้องจ่ายค่าบริการที่จำเป็น ผลก็คือสปสช.เสียเงินมากแต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย
(2) แพทย์เฉพาะทางจะออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนโดยมีเป้าหมายที่จะให้การรักษาเชิงลึกนั้นได้ผลดีที่สุดเต็มกำลังที่ความรู้และประสบการณ์ที่ตัวเองมี เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) จะออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่งานออกแบบที่สปสช.ต้องการที่แท้จริงคือตัองการการออกแบบที่มองระบบสุขภาพทั้งระบบว่าทรัพยากรอันจำกัดควรจะถ่ายน้ำหนักไปทางไหนในทุกสาขาวิชาจึงจะคุ้มค่าที่สุด ผลของการใช้ผู้เชี่ยวชาญมาทำงานที่มุมมองของเขาครอบคลุมไม่ถึง ทำให้สปสช.ได้กระบวนการผลิตที่สิ้นเปลืองแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดอุบัติการณ์และอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย
ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย
และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย
ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึง 90%
ปัจจัยที่ 4. การที่เรามีระบบประกันสุขภาพที่ดีสองศรีพี่น้องคือระบบสามสิบบาทและระบบประกันสังคม ทำให้ประเทศไทยกลายเป็นสวรรค์ของคนไข้จากประเทศโลกที่สามทั้งหลาย ระบบที่เปิดกว้างของเรา ดึงดูดเอาคนไข้จากต่างประเทศที่ระบบการรักษาพยาบาลของเขาแย่มากๆพากันเดินทางมารักษาโรคยากๆในประเทศไทย ไม่เฉพาะประเทศบ้านใกล้เรือนเคียง แต่รวมไปถึงประเทศที่อยู่ไกลอย่างเอเซียใต้หรืออาฟริกาด้วย ถึงขั้นมีทัวร์ประกันสุขภาพมาเมืองไทยเพื่อเอาผู้ป่วยโรคยากๆมารับการรักษาผ่านระบบประกันสุขภาพราคาถูกๆของเราด้วยวิธีการที่เจาะเข้ามาในระบบได้อย่างแนบเนียนรวมทั้งการลงทะเบียนเป็นคนงานอยู่ในระบบประกันสังคมด้วย การหลั่งไหลเข้ามาปลอมใช้ หรือสิงใช้ หรือขอใช้ระบบบริการแบบดื้อๆของคนต่างชาติเหล่านี้ เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่จะเร่งให้สปสช.ล่มสลายเร็วขึ้น เพราะนานไปมันจะกลายเป็นต้นทุนคงที่ (overhead) ที่จะดูดทรัพยากรอันจำกัดออกจากระบบไปโดยไม่ทันรู้ตัว
ปัจจัยที่ 5. สปสช.เป็นความฝันในโลกของการกระจายอำนาจทางการเมืองสู่ท้องถิ่น แต่สิ่งนั้นไม่เกิดขึ้นในชีวิตจริง ครั้งสุดท้ายที่เราได้ยินเรื่องการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นคือรัฐธรรมนูญปีพ.ศ. 2540 ด้วยความหวังว่าเมื่อนักการเมืองท้องถิ่นยิงกันตายไปสักสิบปีแล้วรัฐบาลท้องถิ่นจะมีวุฒิภาวะพอที่จะรับงานบริหารรัฐกิจอย่างการดูแลสุขภาพประชาชนไปดูแลเองได้ แต่ความเป็นจริงคือผ่านไปแล้วยี่สิบปีนักการเมืองท้องถิ่นก็ยังยิงกันตายอยู่ไม่เลิก และการทำรัฐประหารเบิ้ลหลายครั้งก็ทำให้การเมืองของเราถอยไปอยู่ยุคหอยกับเปลือกหอย คือถอยไปอยู่ประมาณปีพศ. 2519 ยังไม่รู้อีกกี่สิบปีจึงจะต้วมเตี้ยมไปถึงปี 2540 เมื่อไม่มีคู่ค้าที่มีลักษณะเป็นชุมชนซึ่งเป็นฐานรากที่แท้จริงของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ มีแต่คู่ค้าอย่างกระทรวงสธ.ของเรานี้ซึ่งยังมีระบบการทำงานแบบราชการดั้งเดิมอยู่ การที่สปสช.จะประสบความสำเร็จสมความตั้งใจก็ต้องยอมรับว่ายาก ไม่ใช่ความผิดของใคร เพราะมันเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมทางการเมือง
ปัจจัยที่ 6. ในการเป็นกองทุนสุขภาพนี้ สปสช.ถูกออกแบบให้มาเป็นพระเอกโดยไม่มีพระรอง แต่มาเล่นในหนังจริงที่มีพระรอง โดยที่สองพระต่างจ้องจะเตะตัดขากันไปกันมา ผมหมายถึงกระทรวงสธ.กับสปสช. หากจะให้กิจการดูแลสุขภาพประชาชนสำเร็จ จำเป็นจะต้องยุบอันใดอันหนึ่งไปเสีย ไม่ยุบกระทรวงสธ.ก็ต้องยุบสปสช. การที่สปสช.จะเพิกเฉยต่อการมีอยู่ของสธ.โดยการแก้กฎหมายให้ตัวสปสช.เองไปมีบทบาทแทนสธ.ในแง่ของการผลิตบริการเสียเองนั้น ดูเผินๆเป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้ภาระกิจเดินหน้าไปได้ แต่มองให้ลึกซึ้งการทำเช่นนั้นจะยิ่งนำพาระบบเข้ารกเข้าพง ระบบจะสูญเสียทรัพยากรที่มีจำกัดอยู่แล้วมากยิ่งขึ้นไปอีก
การแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปัญหาที่ผมไล่เลียงทั้งหกปัญหาข้างต้นคือสาระหลัก แต่ความพยายามจะแก้กฎหมายโดยที่ปัญหาทั้งหกนั้นยังอยู่มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย แต่เนื่องจากผมเขียนบทความนี้เพื่อตอบคำถามที่ว่าผมมีความเห็นต่อการแก้กฎหมายนี้อย่างไรบ้าง ผมจึงจำเป็นต้องพูดถึงการแก้กฎหมายนี้บ้างสักเล็กน้อย ดังนี้
ประเด็นที่ 1.
ขอแก้กรอบการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายเก่าให้สปสช.จ่ายเงินกองทุนฯเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ขอแก้เป็นการจ่ายเงินกองทุนฯ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการด้วย แปลไทยให้เป็นไทยว่ากฎเดิมระบุว่าสปสช.ต้องจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเท่านั้น แต่กฎใหม่ขอแก้ว่าให้สปสช.จ่ายเงินให้หน่วยงานอื่นก็ได้ที่สนับสนุนงานสุขภาพ เว้นให้เข้าใจในระหว่างบรรทัดว่าเป็นเพราะโรงพยาบาลนั้นอยู่ใต้กระทรวงสธ.ซึ่งเป็นไม้เบื่อไม้เมากันสปสช.ทำอะไรก็ไม่ได้ จึงจะไปจ้างคนอื่นเช่นเทศบาลหรือโรงเรียนให้ทำแทน (พูดเล่น แต่ประมาณนี้)
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่ต้องแก้กฎหมายหรอก แต่ยุบหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเสีย ระหว่างกระทรวงสธ.กับสปสช. ส่วนหมอที่เหลือใช้จากการยุบหน่วยงานก็เอาไปสร้างสรรงานส่งเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแทน ก็จะได้ตำบลที่เป็นโมเดลดีๆขึ้นมาหลายร้อยตำบล
ประเด็นที่ 2.
แก้คำนิยามคำว่า “การบริการสาธารณะสุข” โดยขอขยายคำนิยามว่า “ให้หมายความรวมถึงการสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขด้วย” แปลไทยให้เป็นไทยคือสปสช.จะเอาเงินไปจ้างองค์กรอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลให้ทำงานซึ่งน่าจะเป็นงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่คำนิยามในกฎหมายเก่าไม่เอื้อให้ทำได้
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย ตราบใดที่ยอมรับให้คงมีสปสช.อยู่และจะให้เขาเป็นกองทุนจ่ายเงินเพื่อให้คนมีสุขภาพดี เขาจะเอาเงินไปจ่ายให้ใครก็ต้องยอมให้เขาจ่ายได้เถอะ อย่าไปมัดมือเขาไว้หรือตะแบงเบรกเขาด้วยบาลีเลย
ประเด็นที่ 3.
แก้นิยามคำว่า “สถานบริการ” ให้หมายความรวมถึงหน่วยงานที่สนับสนุนส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย
ประเด็นที่ 4. ขอขยายนิยามของคำว่า “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข” ให้กว้างขวางหลากหลายขึ้น เช่นให้ครอบคลุมการจ้างผู้รับเหมาช่วงด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย
ประเด็นที่ 5.
ขอแก้ไขสะเป็กและจำนวนคนที่จะนั่งเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เอาคนนี้เข้า เอาคนนั้นออก โดยในส่วนของผู้แทนวิชาชีพขอเพิ่มตัวแทนองค์กรคุ้มครองผู้บริโภคเข้ามา ตัดตัวแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกไป เพิ่มผู้แทนสภาแพทย์แผนไทยเข้ามาหนึ่งคน และผู้แทนสภาวิชาชีพอื่นๆรวมกันอีกหนึ่งคน ตัดส่วนผู้แทนรัฐบาลท้องถิ่นออก เอาผู้แทนนักวิชาชีพสายแพทย์เข้ามา แปลไทยเป็นไทยได้สองข้อ คือ (1) อยากจะโละโรงพยาบาลเอกชนออกไป (2) นับไปนับมาแล้วที่นั่งฝ่ายหมอมีมากขึ้น แต่ที่นั่งฝ่ายคนไข้มีน้อยลง
ความเห็นของหมอสันต์ก็คือ ไม่เห็นด้วย เพราะ
(1) ในแง่ของการมีรพ.เอกชนอยู่ในระบบสามสิบบาทเป็นตัวเปรียบเทียบประสิทธิภาพการบริหารที่ดี การบริหารโดยไม่มีการเปรียบเทียบแข่งขัน จะทำให้ประสิทธิภาพแย่ลงและสิ้นเปลืองเงินของระบบมากขึ้น
(2) สัดส่วนที่นั่งระหว่างหมอกับคนไข้ใครมากใครน้อยไม่ใช่เรื่องสำคัญแต่มันเป็นเรื่องเซ็นซิทีฟ ผมไม่เข้าใจว่าจะไปแหย่รังแตนทำไม
ประเด็นที่ 6.
แก้ไขหน้าที่ของกรรมการจากเดิมที่ให้ “กำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการ ดำรงชีวิต และอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ “ แก้เป็นให้เพิ่มคำว่า “โดยต้องคำนึงถึงต้นทุนการบริการ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือเป็นการเตรียมปลดแอกตัวเอง (สปสช.) ออกจากความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งคอยแต่จะอ้างอิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ตะพึดโดยอ้างว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์คือความจำเป็น คราวนี้ "จำเป็น" อย่างเดียวไม่พอนะ ต้องคำนึงถึงการเป็น "ของถูก" ด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะการจะสร้างระบบเพื่อคนจน จะไปมุ่งเอาแต่ของแพงๆมันจะเป็นไปได้อย่างไร อีกอย่างการไปยึดมั่นถือมั่นว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นสัจจธรรมนั้นเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป หลักฐานวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์เป็นเพียงผลวิจัยเปรียบเทียบการรักษาสองแบบ ซึ่งผลจะเปลี่ยนไปตามสิ่งแวดล้อมที่ใช้ออกแบบการวิจัยที่ส่วนใหญ่กำหนดโดยผู้ผลิตยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ การไปเคารพนับถือผลวิจัยว่าเป็นความจำเป็น จะไปเข้าทางปืนของผู้ผลิตและจำหน่ายยาและอุปกรณ์การแพทย์ เท่ากับว่าเราสร้างระบบสามสิบบาทขึ้นมาเพื่อ "ผู้ขายยาและอุปกรณ์การแพทย์จงเจริญ"
ประเด็นที่ 7.
ขอเพิ่มแหล่งที่มาของรายได้ว่า “นอกจากเงินงบประมาณตามวรรคหนึ่ง ให้สำนักงานมีรายได้ประกอบด้วย (๑) เงินอุดหนุนจากหน่วยงานรัฐ ภาคเอกชนหรือองค์กรอื่น รวมทั้งจากต่างประเทศ องค์กร ระหว่างประเทศ และเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคให้สำนักงาน (๒) ค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการจากการการดำเนินกิจการของสำนักงาน (๓) ดอกผลของเงินหรือรายได้จากทรัพย์สินของสำนักงาน
เงินและทรัพย์สินของสำนักงานไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดินตาม กฎหมายว่าด้วยเงินคงคลังและกฎหมายว่าด้วยวิธีการงบประมาณ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ สปสช.จะขอสิทธิทำมาหาเงินเองด้วย และหาได้แล้วขอสิทธิ์เก็บเอาไว้ใช้เองทั้งหมด
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย สปสช.เป็นกองทุนทำหน้าที่คอยจ่ายเงินให้ผู้ขายบริการ ตัวเองจะไปหาเงินทำไม ถ้าตัวเองหาเงินด้วย เช่นทำสถานบริการด้วย ก็เท่ากับว่าเอาเงินตัวเองไปซื้อสินค้าของตัวเอง ของดีของห่วยก็ต้องซื้อเพราะเป็นของตัวเองทำ แล้วที่เขาตั้งเจ้ามาให้ทำหน้าทีเลือกซื้อของดีๆให้ประชาชนนั้นเจ้าลืมเสียแล้วหรือ วิธีแก้ที่ถูกต้องคือถ้าเงินไม่พอจ่ายเจ้าก็ต้องให้รัฐหาวิธีแก้ไขเช่นออกกฎหมายเก็บเบี้ยประกันสุขภาพเป็นต้น
ประเด็นที่ 8.
เพิ่มสะเป็คของคนจะมาเป็นเลขาธิการว่าในหนึ่งปีก่อนสมัครต้องไม่เคยเป็นผู้เข้าร่วมงานของสปสช. แปลไทยให้เป็นไทยก็คือกีดกันคนในสปสช.ไม่ให้ได้เป็นเลขาธิการ
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย ทุกวันนี้คนเก่งหายากอยู่แล้ว คนเก่งอาจจะเป็นคนในหรือคนนอกก็ได้ จะไปกีดกันเขาทำไม
ประเด็นที่ 9.
ขอแก้ไขนิยามรายรับเหมาจ่ายรายหัว ว่าให้แยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนที่จ่ายจากงบประมาณของรัฐออกจากรายรับเหมาจ่ายรายหัว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคำขอแก้นี้คงมีเจตนาอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างคือ
(1) หาวิธีตะแบงโยกงบรัฐบาลมาเพิ่มในรูปของเงินเดือนข้าราชการหมอพยาบาลต่างๆ เพราะเดิมเงินส่วนนี้ถูกตัดหายเกลี้ยงเพราะถือว่าให้เหมาโหลงโจ้งมาในรายรับเหมาจ่ายรายหัวแล้ว หรือ
(2) อยากจะเคี้ยะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาท เพราะหากภาครัฐได้เงินเดือนมาเพิ่ม (ซึ่งเป็นประมาณ 50% ของเงินเหมาจ่ายรายหัว) แต่รพ.เอกชนไม่ได้ รพ.เอกชนก็ต้องบ๊ายบายเพราะสู้ไม่ไหว ต้นทุนเท่ากันแต่รายรับน้อยกว่ากันเท่าตัว ใครจะอยู่ได้
ความเห็นของหมอสันต์คือ ไม่เห็นด้วยเลย เพราะ
(1) ถ้าเงินไม่พอ ต้องให้รัฐหาทางเพิ่มเงิน ไม่ใช่แอบโยกเอาเงินเดือนไปเบิกอีกทาง โดยที่มันก็เป็นเงินของรัฐอยู่ดี แต่การทำเช่นนี้จะทำให้ประสิทธิภาพของการผลิตลดลงทันตาเห็นเพราะต้นทุนแรงงานไม่ถูกนับเป็นต้นทุนการผลิต จึงไม่มีความขวานขวายที่จะลดต้นทุนในส่วนนั้น ทั้งๆที่อุตสาหกรรมนี้เป็นอุตสาหกรรมที่อาศัยแรงงานเป็นหลัก (labor intensive industry) นะครับ ท้ายที่สุดต้นทุนแรงงานจะปูด ซึ่งก็เข้าเนื้อรัฐอยู่ดี แล้วจะเรียกว่าบริหารมีประสิทธิภาพได้อย่างไร
(2) ส่วนหากจะขอแก้ข้อนี้ด้วยแนวคิดจะเตะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาทนั้น ผมว่าคนคิดบ้าแล้ว (ผมรู้ว่ามีคนบ้าแบบนี้อยู่จริงๆ บ้าอย่างเหนียวแน่นด้วย)
(3) หากระบบเงินเดือนถูกแยกออกจากจำนวนหัวประชากรที่แพทย์ดูแล จะเป็นการปลดล็อคฉีกยันต์ที่ใช้ตรึงแพทย์ไว้ในพื้นที่ที่มีงานมากตามหัวประชากร จะมีผลให้แพทย์เฮโลไปออกันอยู่ในที่ๆมีโรงเรียนให้ลูกเรียนแต่ไม่ค่อยมีงานอะไรให้ทำ เพราะอยู่ที่ไหนก็หาตำแหน่งได้และมีเงินเดือนเท่ากัน ใครจะไปอยู่ในที่กันดารและลำบาก
บทส่งท้าย
ท่านผู้อ่านโปรดสังเกตนะครับ ว่าร่างขอแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ ไม่มีประเด็นที่สำคัญยิ่งยวดสามประเด็นนะ คือ
1. ไม่มีแม้แต่แอะเดียว คำน้อยก็ไม่เคยมี ที่จะช่วยแก้ปัญหาให้ระบบสามสิบบาทย้ายโฟกัสจากการรักษาพยาบาลไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างตรงๆโต้งๆและอย่างเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งๆที่ตรงนั้นเป็นเหตุผลหลักที่ชักนำให้มีการคิดก่อตั้งระบบสามสิบบาทนี้ขึ้นมา
2. ไม่มีวิธีการแก้ปัญหาการขาดแคลนเงินป้อนระบบด้วยวิธีที่ตรงเป้าที่สุดคือเรียกเก็บเบี้ยรายปีจากคนที่มีเงินจ่ายได้ ทั้งๆที่เรื่องนี้เป็นมูลเหตุใหญ่ที่ชักนำให้เกิดการคิดแก้ไขกฎหมายฉบับนี้ และเป็นประเด็นที่นายกรัฐมนตรีคนปัจจุบันพูดจั่วหัวไว้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าเงินมันไม่พอใช้ นี่เรียกว่าขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่ แต่พอเหลาลงไปกลายเป็นบ้องกัญชา เข้าใจว่าการต่อต้านมาแรงมาก นี่ขนาดเป็นรัฐบาลเผด็จการคุมอำนาจเด็ดขาดนะยังมิกล้าเลย
3. ไม่มีประเด็นการควบรวมสามกองทุน (สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) มาให้สปสช.บริหาร ทั้งๆที่การทำอย่างน้้นจะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบและลดต้นทุนได้อีกมาก แสดงว่าคนทำมาค้าขายทั้งคนนอกคนในและ "เจ้าที่" ของแต่ละกองทุนที่มีได้มีเสียกับสวัสดิการราชการและประกันสังคมนั้นเขาปึ๊กจริงๆ
ดังนั้น สรุปส่งท้าย ความเห็นของหมอสันต์ก็คือการแก้ไขพรบ.ประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ แก้ก็เหมือนไม่แก้ จะแก้สำเร็จหรือไม่สำเร็จ กิจที่แท้จริงก็ยังไม่สำเร็จอยู่ดี เพราะเรื่องใหญ่ๆที่สมควรแก้ก็ไม่กล้าแตะ ส่วนเรื่องเล็กๆหยุมหยิมที่เกิดจากการมีองค์กรบริหารสององค์กรทำงานเดียวกันซ้ำซ้อนนั้น สำหรับรัฐบาลเผด็จการที่มีอำนาจเต็มเด็ดขาดอยู่ในมือ ถ้าท่านผู้อ่านเป็นรัฐบาล ท่านจะแก้โดยการแก้กฎหมายหรือจะยุบทิ้งให้เหลือองค์กรเดียวละครับ..ผมตั้งไว้เป็นคำถาม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
........................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (1)
ทำไมเราไม่เพิ่มรายได้ให้ระบบโดยเปิดให้ซื้อบัตรเสริมโดยสมัครใจเช่นปีละ 1 หมื่นบาทหรือแม้กระทั่ง 5 หมื่นบาทต่อปี แลกกับสิทธิได้ใช้คลินิกพิเศษที่เปิดขึ้นเป็นช่องทางด่วนเหมือน green channel สมัยที่ทำบัตรประกันสุขภาพ 500 บาทสมัยก่อน อาจเพิ่มสิทธิ์ให้เลือกสถานพยาบาลได้เองด้วย คนซื้อก็จะได้ทั้งความสะดวกส่วนตัวและได้ทำบุญช่วยให้ระบบสามสิบบาทให้อยู่ได้ด้วย
..........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (2)
ขอบคุณค่ะ ชอบค่ะ
การสอนให้ผู้ป่วยดูแลต้วเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว(่Simple 7) คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกายและบุหรี่ มีผลลดอัตราการตายลงได้ถึง 90%
..........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (3)
แต่ผมดูแล้วมีแต่คนอยากให้ยุบหน่วยงานตระกูล ส.กัน เพราะใช้จ่ายเงินผิดประเภท ไม่ตามกฎหมายนี่หล่ะครับ ส่วนตัวก็เห็นด้วยนะครับ พอมีคนกลาง ก็ต้องมีค่าหัวคิว ค่าการจัดการตามมา หลังๆนี้ พบว่า เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ใช้เวลาทำงานด้านข้อมูลมากกว่าบริการประชาชน เพื่อให้ได้ข้อมูลแลกกับเงินที่หน่วยส.จ่ายมาให้ เช่น ฉีดวัคซีนเด็กใช้เวลา 15นาที แต่นั่ง key ข้อมูลให้ถูกต้องใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 30-45นาที
...........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (4)
อาจารย์ครับ ผมเป็นพชท.3 อยากถามอาจารย์ว่าการจะลดการบริหารจัดการรวมทั้งการตัดหัวคิวจากส่วนกลางไม่ว่าจะเป็นสป.สช. หรือ สธ. อาจารย์คิดว่ารพศ. รพจ. รพช. จะมีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวทั้งหมดได้เองไหมครับ
..........................................................................
ตอบจม.ฉบับที่ 4.
รพ.ทุกระดับหรือแม้แต่รพ.สต. (สถานีอนามัยเดิม) มีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวของตัวเองแน่นอนล้านเปอร์เซ็นต์ครับ ยิ่งตัดการแทรกแซงจากส่วนกลางให้เหลือ 0% จ่ายแต่เงินค่าใช้จ่ายรายหัวต่อหัวต่อปีให้ผ่านสป.สช.อย่างเดียวได้ พวกเขา (รพ.) ยิ่งบริหารตัวเองได้สะดวก
หลักฐานที่ผมใช้ตอบคำถามนี้แม้จะไม่มีงานวิจัย แต่ผมพอมีหลักฐานาอย่างน้อยสามอย่าง
1. รพ.บ้านแพ้ว (จ.สมุทรสาคร) ซึ่งเป็นรพช. (รพ.ชุมชนหรือรพ.อำเภอ) พอปล่อยให้ไปดูแลตัวเองก็ไม่เห็นจะมีปัญหาอะไร เจริญรุ่งเรืองในแง่ฐานะทางเศรษฐกิจเกินความคาดหมายเสียด้วยซ้ำ ในแง่ของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคประชาชนเขาก็ทำได้ไม่แพ้รพ.ในสังกัดสธ.แต่อย่างใด จริงๆแล้วความสำเร็จของรพ.บ้านแพ้วกลายเป็น "ผี" ที่หลอกหลอนผู้บริหารสธ.ว่ามันจะกลายเป็นหลักฐานพิสูจน์ว่าการมีสธ.ไม่ใช่สิ่งจำเป็น จนโครงการที่จะให้รพ.นำร่องอีก 7 โรง (เช่นรพ.หาดใหญ่ รพ.สระบุรี) ออกไปบริหารตัวเองต้องถูกงุบงิบงับเก็บเข้าลิ้นชักไป
2. รพช.หล่มเก่า (จ.เพชรบูรณ์) ในสมัยผอ.คนก่อนหน้านี้ ก็เคยทำระบบบริหารจัดการตัวเองโดยอิงชุมชนอย่างได้ผลดีมาแล้ว สามารถทำได้ถึงขั้นประชาชนยอมลงขันคนละหนึ่งบาทต่อวันอย่างต่อเนื่องเพื่อสนับสนุนกิจการของรพ. ทำให้รพ.อยู่ได้ทั้งๆที่มีผู้ป่วยต่างชาติที่ทะลักผ่านเขตแดนเข้ามาใช้บริการเป็นจำนวนมาก การดูแลผู้ป่วยเหล่านี้รพช.หล่มเก่าไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากสป.สช. แต่จะไม่ดูก็ไม่ได้ เพราะคนไข้เขามาถึงที่แล้ว โดยวิสัยการเป็นรพ.ก็ต้องดูเขา
3. หมอและพยาบาลในรพ.ทุกคนคุณหยิบขึ้นมาสักคนหนึ่งสิ คนไหนก็ได้ มีใครบ้างทำคลินิกซื้อขายยาเก็บเงินคนไข้ไม่เป็น เกือบทุกคนทำเป็นทั้งนั้น ที่ผมรู้เพราะตัวผมเองก็เคยบริหารรพ.ชุมชนมา ที่พวกเขาอยู่ได้ทุกวันนี้ทั้งๆที่เงินสนับสนุนต่อหัวต่อปีถูกขลิบค่าโน่นค่านี่ไปจนค่าใช้จ่ายมันเกินรายรับไปบักโกรก แล้วทำไมเขาอยู่กันได้ละ พวกเขาอยู่กันได้ก็เพราะพวกเขามีทักษะในเรื่องการบริหารจัดการทรัพยากรในการรักษาพยาบาลที่ดีเยี่ยม สิ่งเหล่านี้มันอยู่ในสายเลือด
คุณหมอเขียนมาก็ดีแล้ว ผมขอเพิ่มเติมเนื้อหาบทความของผมไปอีกนิดหนึ่งนะว่า ข้อเสนอของผมก็คือ ระบบสาธารณสุขของชาติที่น่าจะลงตัวที่สุดก็คือจ่ายเงินตรงให้รพ.คู่สัญญาให้เขาต่อหัวของประชากรที่เขาดูแลต่อปีนั้นดีแล้ว แต่ขอให้เขาได้รับเงินนั้นทุกเม็ดทุกดอกได้ไหม และขอให้เขาบริหารจัดการเงินนั้นเองทั้งหมดได้ไหม อย่ามีนายที่ไม่รู้เรื่องแล้วสั่งโน่นสั่งนี่ได้ไหม น้องผอ.รพช.คนหนึ่งพูดกับผมว่า "ทุกวันนี้หนูเป็นน้ำล้างตีนให้พวกรุ่นพี่ในกระทรวง" ไม่ต้องให้เขามีนายสองนายสามนายได้ไหม นายนั้นสั่งให้รายงานเรื่องนี้ นายนี้สั่งห้ามรายงานมันนะ เออ แล้วแม่...จะเอาไงกันวะ (ขอโทษ เผลอน็อตหลุด)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ประวัติศาสตร์สาสุข ยุคก่อน 14 ตุลา 16
การดูแลสุขภาพประชาชนในยุคก่อน 14 ตค. 16 อยู่ในมือของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีกรมหลักอยู่สองกรม คือกรมอนามัยซึ่งทำงานป้องกัน กับกรมการแพทย์ซึ่งทำงานรักษา
กรมอนามัยซึ่งอาศัยการไปทำงานร่วมกับมหาดไทย ได้ประสบความสำเร็จอย่างสูงในการสร้างการสุขาภิบาลให้ชาติบ้านเมือง ทั้งการสร้างนิสัยการใช้ส้วมซึม การจัดหาน้ำประปาสะอาดให้คนดื่มกิน การป้องกันโรคก็ทำได้ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปราบยุงเพื่อควบคุมโรคมาลาเรีย การขจัดโรคคอพอกด้วยการจัดหาเกลือ การปลูกฝีฉีดวัคซีนให้เป็นไปตามแผนการร่วมขององค์การอนามัยโลกเป็นต้น
แต่สิ่งที่กรมอนามัยทำได้น้อยมากในสมัยนั้นคือการส่งเสริมสุขภาพ การให้ความรู้ประชาชนแทบไม่ได้ทำเลย กองสุขศึกษาเป็นกองเล็กๆมีพนักงานไม่กี่คน ผู้ทำงานสุขศึกษาตัวจริงสมัยนั้นคือบริษัทค้ายา ซึ่งส่งรถขายยาซอกซอนไปตามชนบทเพื่อฉายหนังกลางแปลงขายยาและให้ความรู้ประชาชนเพื่อประกอบการขายยาของตนไปด้วย อีกส่วนหนึ่งที่มีการบ่มเพาะศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชนบ้างก็คือระบบโรงเรียน มีการจัดสอนสุขศึกษาและพลศึกษา มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศ แต่น่าเสียดายที่การจัดประสบการณ์เรียนรู้ในระบบโรงเรียนได้ผลน้อย วิชาสุขศึกษามีความหมายแค่การท่องจำสุขบัญญัติสิบประการ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนไม่เพิ่มขึ้น จึงทั้งๆที่มีสองวิชานี้อยู่ แต่กลับพบว่าสององค์ประกอบแรกของการมีสุขภาพดีคือ "อาหาร" และ "การออกกำลังกาย" เด็กแทบไม่ได้ความรู้และทักษะอะไรจากระบบโรงเรียนเลย
ส่วนกรมการแพทย์ซึ่งดูแลรับผิดชอบโรงพยาบาลทั่วประเทศ (สมัยนั้นมีแต่รพ.ระดับจังหวัด) นั้นในระยะแรกมีผลงานระดับพื้นๆไม่หวือหวา แต่ต่อมาได้มีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อเช่นวัณโรค ไทฟอยด์ มาเลเรีย แผล ฝี หนอง ทำให้ความจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ประกอบการเข้ามาของเทคโนโลยีใหม่ๆในการรักษา ทำให้กรมการแพทย์เติบโตจนใหญ่คับฟ้า การบริหารจัดการด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายทำให้อธิบดีกรมการแพทย์เนี่ยใหญ่กว่าปลัดกระทรวงหลายเท่า อยากได้อะไรก็ได้หมด วิชาแพทย์ประสบความสำเร็จในการรักษาโรคติดเชื้อทำให้รูปแบบของโรงพยาบาลได้รับความศรัทธาจากประชาชนอย่างมาก ด้านหนึ่งการช่วยตัวเองแบบพื้นบ้านลดลง อีกด้านหนึ่งความต้องการใช้โรงพยาบาลมีมาก แต่ก็เข้าถึงได้ยากอย่างยิ่ง เพราะโรงพยาบาลมีแต่ในเมืองใหญ่ ยิ่งโรคแรงๆเช่นมะเร็งนั้นต้องมารักษากันถึงกรุงเทพ ผู้คนที่ศรัทธาการแพทย์แผนปัจจุบันแต่เข้าไม่ถึงโรงพยาบาลจึงไปใช้บริการร้านขายยา งานวิจัยสมัยนั้นพบว่า 80% ของคนป่วยใช้บริการร้านขายยา มีที่เข้ารพ.เพียง 20% การเข้าถึงรพ.สมัยนั้นมันยากถึงขนาดอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งเล่าว่าคนไข้ของท่านเป็นมะเร็ง เมียพามาจากต่างจังหวัดตะเกียกตะกายมาจนถึงรพ.ในกรุงเทพ แล้วก็สั่งเสียสามีซึ่งเป็นผู้ป่วยว่า
“ถ้าเอ็งไม่ตายก็ให้หาทางกลับบ้านเอาเอง ถ้าเอ็งตาย ก็ขอลาจากกันตรงนี้”
ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลยิ่งมากยิ่งทำให้กรมการแพทย์เติบโต การเติบโตของกรมการแพทย์ดูดงบประมาณของสาสุขไปมาก ขณะที่ขีดความสามารถที่ประชาชนและชุมชนจะดูแลตัวเองได้นั้นกลับต่ำลง
ประวัติศาสตร์สาสุขหลัง 14 ตค. 16
เมื่อขบวนการนักศีกษาลุกฮือขึ้นมาโค่นล้มเผด็จการทหารเมื่อ 14 ตค. 16 มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ แนวคิดปฏิรูปแผ่ไปทั่ว มีการเปลี่ยนตัวผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจากตำรวจทหารมาเป็นหมออาชีพ จึงได้เริ่มมีความคิดที่จะแก้ไขปัญหาสาสุขของชาติอย่างจริงจังโดยมองไปที่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับรากหญ้า ความเปลี่ยนแปลงที่กล้าหาญก็คือการยุบเลิกกรมการแพทย์ ความจริงไม่ได้ถึงกับยุบหรอก แต่จัดสายบังคับบัญชาเสียใหม่เอาโรงพยาบาลทุกจังหวัดไปขึ้นสำนักงานปลัดกระทรวงโดยให้อธิบดีกรมอนามัยเป็นปลัดกระทรวง แล้วสร้างโรงพยาบาลชุมชนขึ้นในระดับอำเภอ ด้วยหลักคิดว่าเอาโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด เชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะเชื่อมโยงต่อกับสถานีอนามัยตำบล และผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ซึ่งจัดตั้งขึ้นทุกหมู่บ้าน ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้สำเร็จเพราะอาศัยบารมีของแพทย์รุ่นเดอะบางท่าน
การปฏิรูประบบในครั้งนั้นยังได้มองไกลไปถึงปัญหาการจ่ายเงินเลี้ยงดูระบบในระยะยาวเพราะการที่ประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาเองนั้นเป็นภาระที่สาหัสมาก ได้มีการเริ่มจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพขึ้นทดลองขายบัตรประกันสุขภาพให้ประชาชนที่สมัครใจซื้อแลกกับการได้รักษาฟรีในปี พ.ศ. 2526 การขยายบัตรประกันสุขภาพก้าวหน้าเรื่อยมา จนบัตรสุดท้ายขายเบี้ยประกันกันปีละ 500 บาท รักษาฟรีทุกโรค มีประชาชนนิยมซื้อพอสมควร การปฏิรูประบบสุขภาพในครั้งนั้นประสบความสำเร็จในแง่ที่ประชาชนเข้าถึงโรงพยาบาลได้ง่ายขึ้น มีแพทย์รุ่นใหม่ๆออกไปอยู่บ้านนอกมากขึ้น อันเป็นจุดกำเนิดของกลุ่มแพทย์ชนบท
แต่ระบบใหม่ก็ยังประสบความล้มเหลวในแง่ที่จะเพิ่มศักยภาพของประชาชนในการดูแลสุขภาพตัวเอง เพราะแพทย์ในโรงพยาบาลกับทีมงานอนามัยและผดุงครรภ์ของกรมอนามัยนั้นเป็นปลาคนละน้ำ ไม่สามารถเชื่อมกันติด ขณะที่งานรักษาโรคขยายตัวเฟื่องฟู งานส่งเสริมสุขภาพกลับหดตัวลง ประชาชนช่วยตัวเองได้น้อยลงและ “ติด” การต้องพึ่งพิงการรักษาด้วยยาและการทำหัตการต่างๆมากขึ้น ติดแม้กระทั่งว่าจะตายก็ยังต้องมาตายที่โรงพยาบาลไม่อาจตายแบบเดิมๆที่บ้านได้อีกต่อไป กระบวนการผลิตแพทย์ก็มุ่งเน้นผลิตแพทย์เฉพาะทางซึ่งมีแต่ความรู้การรักษาโรคแคบๆแต่ลึกโดยไม่มีความรู้ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แม้จำนวนโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้นจากเดิมอีกหลายเท่าตัว แต่คนไข้ก็ยิ่งล้นโรงพยาบาล ประกอบกับรูปแบบของการเจ็บป่วยของประชาชนได้เปลี่ยนไป จากเดิมเป็นโรคติดเชื้อที่รักษาจบไม่หายก็ตายในเวลาอันสั้น มาเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งความรู้วิชาแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาให้หาย รักษากันจนสิ้นชาติจะหายก็ไม่หายจะตายก็ไม่ตาย ผ่านไปแล้ว 20 ปี ปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาลก็ยังเหมือนเดิม กระทรวงสาธารณสุขก็ยังบริหารโรงพยาบาลด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายที่ไร้ประสิทธิภาพอยู่อย่างเดิม
กำเนิดความคิดระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในช่วงประมาณปี 2540 นักการเมืองได้ร่างรัฐธรรมนูญใหม่ซึ่งมีเนื้อหาสาระที่จะกระจายอำนาจการปกครองจากกรุงเทพออกไปยังรัฐบาลท้องถิ่นในชนบท กลุ่มแพทย์ชนบทและนักเศรษฐศาสตร์ได้ร่วมกันซุ่มคิดวิธีที่จะเปลี่ยนระบบสาธารณสุขเสียใหม่อีกครั้งเพื่อให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาให้เท่าเทียมกันโดยที่มีเงินดำเนินการต่อเนื่องด้วย กลุ่มนี้วาดโมเดลของระบบใหม่ว่าจะต้องยุบเลิกกระทรวงสาธารณสุขเสีย อย่างน้อยก็ลดบทบาทให้ทำแต่งานก๊อกแก๊กสองสามกองเฉพาะที่กฎหมายกำหนดให้มีเช่นกองประกอบโรคศิลป์และสำนักควบคุมการบริโภคยาสูบ เป็นต้น แล้วเอาโรงพยาบาลทั่วประเทศไปให้รัฐบาลท้องถิ่นดำเนินการ แล้วสร้างระบบประกันสุขภาพโดยมีกองทุนของชาติเป็นผู้จ่ายเงินซื้อบริการจากสถานพยาบาลด้วยวิธีจ่ายเงินแบบตามจำนวนหัวประชากรที่รับดูแลต่อปี โดยวิธีนี้สถานพยาบาลก็จะลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น เพราะเป็นวิธีที่ประหยัดและมีกำไรเหลือเงินไว้ใช้มากที่สุดในระยะยาว
ได้มีการทำวิจัยร่วมกันระหว่างสวรส.กับ TDRI ว่าหากจะทำระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ มันจะต้องขายเบี้ยประกันปีละกี่บาทต่อหัวระบบจึงจะอยู่ได้ ก็ได้ตัวเลขออกมาคร่าวๆว่าถ้าจ่ายเบี้ย (ถ้าผมจำตัวเลขไม่ผิด) 1197 บาทต่อหัวต่อปีและจ่ายสมทบทุกครั้งที่มารับบริการสักเล็กน้อยเพื่อป้องกันการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ระบบก็น่าจะอยู่ได้
ควบคู่กันนั้นก็ได้มีการผลักดันให้ทดลองนำโรงพยาบาลออกไปดูแลตัวเองในรูปแบบองค์การมหาชนเพื่อเป็นการชิมลาง ซึ่งโรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลแห่งแรกที่ออกไปก่อน มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่อีก 7 โรงอยู่ในข่ายที่เตรียมจะให้ออกไปเป็นรุ่นที่สอง นับเป็นความฝันอันบรรเจิดที่สอดรับกับแนวคิดการกระจายอำนาจทางการเมืองเป็นปี่เป็นขลุ่ย เหลือเพียงแต่การวิจัยหาวิธีหาแหล่งที่มาของเงินที่ต่อเนื่องและงอกเงยได้เองโดยไม่ให้เป็นภาระกับงบประมาณของชาติมากเท่านั้นก็จะทำเป็นระบบขนาดใหญ่ของชาติได้
กลุ่มก่อการนี้รู้ดีว่างานระดับนี้มันต้องอาศัยพลังทางการเมืองที่จริงจังแน่วแน่จึงจะสำเร็จ จึงได้ช่วยกันล็อบบี้นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคการเมืองเก่าแก่ที่เป็นรัฐบาลอยู่ในขณะนั้น พยายามขายไอเดียระบบประกันสุขภาพแห่งชาติให้ แอบร่างกฎหมายเอาไว้แล้วด้วย แต่นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคนั้นไม่มีใครสนใจซื้อไอเดียเลย
กำเนิด “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”
ล่วงมาถึงปีพศ. 2544 ครบกำหนดเลือกตั้งใหม่ ได้เกิดพรรคการเมืองใหม่ทุนหนาใจถึงและมีวิธีรวบรวมสส.มาเข้าก๊วนอย่างแหวกแนวจึงมาแรงมาก กำลังที่อยู่ในฤดูกาลหาเสียงแข่งกับพรรคเก่าเจ้าประจำอยู่นั้น กลุ่มแพทย์ผู้ก่อการที่คอยหาจังหวะมานานก็เสียบโครงการประกันสุขภาพเข้าไปให้พรรคใหม่ ไม่น่าเชื่อว่าหัวหน้าพรรคใหม่จะซื้อไอเดียนี้โดยไม่มีรีรอ และไม่กี่ชั่วโมงหลังจากนั้น พรรคก็ประกาศสโลแกน “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค” ซึ่งเป็นที่ฮือฮาซื้อใจประชาชนทั่วประเทศได้แทบจะในเวลาไม่ถึงชั่วโมง แต่หลังไมค์พอสิ้นเสียงประกาศ พวกหมอกุนซือที่เสียบโครงการให้ก็พากันร้องกะต๊ากๆ เพราะในคำประกาศสโลแกนนั้นไม่มีการพูดถึงเบี้ยประกันสุขภาพ 1200 บาทต่อหัวต่อปีเลย หมอหัวหอกรีบโทรไปหาท่านว่าที่รัฐมนตรีสาธารณสุข ซึ่งท่านก็ให้ข่าวเพิ่มเติมในคืนนั้นคล้อยหลังการประกาศสโลแกนครั้งแรกไม่กี่ชั่วโมงว่าจะมีเบี้ยประกันรายปีด้วย
ทันที่ให้ข่าวเพิ่มไป ขุนพลฝีปากกล้าของพรรคการเมืองใหญ่เจ้าเก่าซึ่งเป็นคู่ปรับที่กำลังขับเคี่ยวชิงคะแนนเสียงกันอยู่ก็ดาหน้าออกมาช่วยกันสับแบบลูกระนาดกะเอาให้เละคาที่ทันทีว่าเห็นแมะพวกมือสมัครเล่นหน้าใหม่ปากพล่อยพวกนี้พี่น้องประชาชนจะเชื่อพวกมันได้ที่ไหน ยังไม่ทันข้ามวันมันโป้ปดมดเท็จพี่น้องแล้วเห็นไหม เห็นไหมพี่น้อง.. เหตุการณ์นี้เกิดก่อนหน้าวันเลือกตั้งไม่นานนัก วันต่อมาพรรคการเมืองใหม่ก็แก้เกมส์ด้วยการออกข่าวว่าเบี้ยประกัน 1200 บาทต่อหัวต่อปีไม่มีดอก มีแต่ “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”จริงๆแท้ๆไม่ต้องจ่ายอย่างอื่นเพิ่มอีก ผมนั่งฟังข่าวอยู่ได้แต่ร้องในใจว่าอามิตตาภะ..พุทธ อามิตตาภะ..พุทธะ น่าเสียดายเป็นอย่างยิ่งที่โครงการที่อุตส่าห์เลี้ยงต้อยบ่มเพาะกันมาเกือบสามสิบปีพอเวลาออกแขกโหมโรงจริงกลับประสบกับความฉุกละหุกสะดุดขาตัวเองกลายเป็นคนพิการตั้งแต่เปิดม่านเสียนี่
หลังจากสะดุดขาตัวเองในวันออกแขกแล้ว ระบบสามสิบบาทยังมาเจอตอใหญ่คือการลดบทบาทกระทรวงสาธารณสุขมันไม่ได้หมูอย่างที่คิด เพราะมีการต่อต้านชนิดจะเอากันถึงตาย เล่นกันทั้งใต้เข็มขัด เหนือเข็มขัด ในมุ้ง นอกมุ้ง อย่าให้ผมเล่าดีกว่า เพราะแม้มันจะเป็นความจริง แต่พูดไปแล้วไม่เป็นที่พอใจของผู้ฟัง แถมไม่มีประโยชน์อีกต่างหาก แต่ผลสุดท้ายก็คือระบบสามสิบบาทแม้จะเกิดขึ้นได้ จริง มีกองทุน สปสช. ขึ้นมาใหญ่คับฟ้า แต่กระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งใจจะยุบทิ้งก็ยังยิ้มเผล่เบ่งกล้ามอยู่ข้างๆ เท่ากับว่าระบบสามสิบบาทได้เพิ่มผู้บริหารจัดการจากคนเดียวมาเป็นสองคนซึ่งจ้องทะเลาะตบตีกันตั้งแต่วันแรก ส่วนผู้ให้บริการคือโรงพยาบาลต่างๆนั้นมีคนเดียวเท่าเดิม
เรื่องราวต่อจากนั้นท่านผู้อ่านเดาได้ไม่ยาก คนมีความรู้เกี่ยวกับการแพทย์และเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเพียงเล็กน้อยก็เดาได้ว่าโครงการนี้ในแง่ของการเงินในที่สุดมันต้องเจ๊งแหงๆ ลุ้นกันอยู่แค่ว่ามันจะเจ๊งเมื่อใดเท่านั้น ในแง่ของการบริหารจัดการมันก็จะต้องเจ๊งแหงๆเหมือนกัน เพราะของแบบนี้ทำคนเดียวดีกว่าทำสองคน พอฝ่ายหนึ่งขยับจะทำอะไรเพื่อแก้ปัญหา อีกฝ่ายก็เตะตัดขา เพราะอย่าว่าแต่สปสช.จ้องยุบกระทรวงเลย สธ.เองกำลังหาโอกาสทุกลมหายใจเข้าออกที่จะยุบสปสช.ทิ้งเสียแล้วเอาอำนาจบริหารจัดการเงินทั้งหมดมาทำเองอย่างที่ตัวเองเคยทำมาก่อน แค่รบกันอยู่อย่างนี้เวลาในชีวิตก็หมดไปแล้ว ไหนจะปัญหาเงินในระบบแห้งลงๆอีก สิ่งที่ตั้งใจทำแต่แรกและเป็นเหตุให้สร้างระบบนี้ขึ้นมา คือความตั้งใจจะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ประชาชนดูแลตัวเองได้นั้น..แทบไม่ได้ทำเลย
ล่วงมาถึงปีพศ. 2549 หลังการทำรัฐประหาร ทหารได้ตั้งรัฐบาล “ขิงแก่” ซึ่งนอกจากจะไม่คิดขวานขวายเรียกเก็บเงินเบี้ยประกันรายปีให้โครงการสามสิบบาทอยู่ได้แล้ว ยังยกเลิกการเก็บเงินสมทบจ่ายครั้งละสามสิบบาทเสียอีกด้วย นัยว่าเพื่อให้ประชาชนลืมคำว่าสามสิบบาทเสีย จะได้มาเรียกว่าโครงการนี้ว่าโครงการบัตรทองหรือโครงการศูนย์บาทแทน อามิตตาภะ..พุทธะ
ในปีพ.ศ. 2551 มีเลือกตั้งใหม่ พรรคเก่าเจ้าประจำได้กลับมาเป็นรัฐบาลที่ค่อนข้างมั่นคงแข็งแรงเพราะมีทหารขิงแก่หนุนอยู่ ผมได้เขียนจดหมายไปถึงท่านนายกรัฐมนตรีโดยฝากคนรู้จักวงในไปให้ ประเด็นที่ผมเสนอมีสองประเด็น
ประเด็นแรก คือขอให้ใช้โอกาสนี้ซ่อมแซมระบบสามสิบบาทด้วยการกำหนดให้จ่ายเบี้ยประกันรายปีเสีย โดยตอนนั้นตัวเลขมันขึ้นมาเป็น 2000 บาทต่อหัวต่อปีแล้ว
ประเด็นที่สอง คือขอให้ท่านจี้ให้ระบบสามสิบบาทโฟกัสที่การลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแทนการลงทุนไปกับการรักษา
ท่านนายกรัฐมนตรีอ่านแล้วจะคิดอย่างไรผมไม่รู้ รู้แต่ว่าท่านเฉย..ย
แต่อย่างน้อยในยุคสมัยของท่านก็ได้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ซึ่งมีคอนเซ็พท์ว่าเป็นโรงพยาบาลที่เอารั้วของตำบลเป็นรั้วของโรงพยาบาล เอาเตียงที่บ้านของผู้ป่วยเป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาล เอาพลังของชุมชนรวมทั้งตัวผู้ป่วยเอง เพื่อนบ้าน อสม. และจนท.ของรพ.สต.เป็นพลังส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรค และฟื้นฟูร่างกายให้ผู้คนในตำบล นับว่าเป็นก้าวสำคัญที่จะหันมาหาการส่งเสริมสุขภาพในระดับรากหญ้าอย่างจริงจัง โดยทั้งหมดนี้สปสช.ได้ให้น้ำเลี้ยงในรูปของเงินกองทุนสุขภาพตำบล
กลับมามองระบบสามสิบบาท นับจากนั้นฐานะการเงินของระบบสามสิบบาทก็สาละวันเตี้ยลงเรื่อยมาจนมาถึงยุครัฐบาลคืนความสุขให้ประชาชน ซึ่งท่านนายกตู่ออกปากเองเองว่าระบบนี้ใช้เงินมากเกินไป สิ่งที่เร่งรัดให้ระบบสามสิบบาทล่มสลายเร็วขึ้นมีหลายปัจจัยมาก แต่ผมจะขอพูดถึงสักห้าหกปัจจัย คือ
ปัจจัยที่ 1. ระบบสามสิบบาทคลอดออกมาแบบร้อนรน ระบบสนับสนุนยังไม่พร้อม และไม่เคยมีการพัฒนาระบบสนับสนุนเหล่านั้นเลยนับตั้งแต่เกิดระบบสามสิบบาทขึ้นมา นอกจากความไม่พร้อมเรื่องเงินดำเนินการที่จะต้องมีอย่างต่อเนื่องแล้ว ยังมีความไม่พร้อมของระบบสนับสนุนอีกหลายด้านหลายประเด็น ยกตัวอย่างเช่นกฎหมายให้สปสช.เป็นกองทุนผู้จ่ายค่าบริการ แต่ไม่มีกองทุนอื่นมาดูแลการวิจัยพัฒนากระบวนการผลิตให้ ทำให้สปสช.ต้องทำธุรกิจในสนามที่ตัวเองไม่รู้ความจริง พอสปสช.จะไปจ้างคนทำวิจัยพัฒนา ก็เป็นการทำอะไรนอกอำนาจที่กฎหมายให้มา ฝ่ายคู่ปรับเก่าซึ่งจ้องหาเหตุยุบสปสช.อยู่แล้วก็เอาไปขยายผลว่ามีการทุจริตใช้เงินผิดวัตถุประสงค์อย่างขนาดใหญ่เกิดขึ้นในสปสช. ผลก็คือสปสช.ถูกมัดมือให้เสียเงินเพราะไม่รู้ว่าตัวเองกำลังทำในสิ่งที่มีประสิทธิภาพที่สุดแล้วหรือไม่
ในระยะแรกของโครงการสามสิบบาท สมัยนั้นผมยังรับราชการอยู่ ผมได้มีโอกาสเข้านั่งประชุมร่วมกันท่านรัฐมนตรีหลายครั้ง แต่ละครั้งผมสังเกตว่าท่านรัฐมนตรีต้องจดเรื่องการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนเฉพาะกิจต่างๆที่จะต้องเอาไปทำให้เกิดขึ้นเป็นสิบๆเรื่อง ซึ่งอยู่มาจนรัฐบาลชุดนั้นหมดไปแล้วผมก็ยังไม่เห็นเรื่องที่ท่านจดไปเกิดขึ้นแม้แต่เรื่องเดียว
ปัจจัยที่ 2. สปสช.ไม่เจนจัดในวิธีการจ่ายเงินในรูปแบบที่จะสามารถหลอกล่อให้คู่ค้าทำตามวัตถุประสงค์ของตัวเองได้ คอนเซ็พท์ของธุรกิจที่ว่าจ่ายเงินให้ต่อหัวต่อปีแล้วสถานพยาบาลคู่สัญญาจะหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพนั้น สปสช.ลืมไปว่าคู่สัญญาที่แท้จริงของสปสช.นั้นไม่ใช่สธ.ที่กำลังทะเลาะกันอยู่ แต่คือผอ.รพ.ต่างๆทั่วประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่มีสัมปทานอยู่ในตำแหน่งคนละไม่กี่ปี สำหรับรพ.ชุมชนเล็กๆ ผอ.อยู่กันคนละปีสองปีก็หนีไปเรียนต่อแล้ว ระยะเวลาแค่นี้ ขณะที่เงินในเก๊ะก็ไม่มีใช้ สปสช.ก็ตั้งแง่ว่าหากจะเอาเงินต้องส่งใบเรียกเก็บที่ถูกต้องตรงสะเป๊กมา พวกผอ.สมัครเล่นเหล่านั้นอย่างดีที่เขาจะทำให้ได้ก็คือเอาเวลาไปนั่งปั่นใบเรียกเก็บเงินที่ตรงสะเป๊คให้สปสช. หมอที่ฉลาดและคล่องแคล่วก็ถูกใช้ให้ไปนั่งคุ้กใบเรียกเก็บเงิน เวลาที่จะเอาไปรักษาคนไข้ยังไม่มีด้วยซ้ำ อย่าว่าแต่การไปคิดค้นหานวัตกรรมเรื่องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งเป็นเรื่องไกลตัวที่กว่าจะเห็นผลก็อีกหลายปีข้างหน้าเลย
ปัจจัยที่ 3. สปสช.ไม่เจนจัดในความลึกซึ้งของการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) จึงจำเป็นต้องอาศัยหลักการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence based medicine) ในการบีบให้คู่ค้าควบคุมต้นทุน เนื่องจากสปสช.ไม่สันทัดในเรื่องการแพทย์แบบอิงหลักฐาน จึงจำเป็นตัองญาติดีกับแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านในเชิงลึก ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางเหล่านั้นมาออกแบบระบบการผลิตให้ด้วยหวังว่าภายใต้คอนเซ็พท์ของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน คอนเซ็พท์ที่แพทย์เฉพาะทางออกแบบมาจะมีประสิทธิภาพคุ้มค่าเงินสูงสุด แต่ในความเป็นจริงมันมีปัจจัยย่อยอีกสองตัวที่สปสช.คาดไม่ถึง คือ
(1) สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย สปสช.ก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้เพราะตามกฎหมายสปสช.ต้องจ่ายค่าบริการที่จำเป็น ผลก็คือสปสช.เสียเงินมากแต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย
(2) แพทย์เฉพาะทางจะออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนโดยมีเป้าหมายที่จะให้การรักษาเชิงลึกนั้นได้ผลดีที่สุดเต็มกำลังที่ความรู้และประสบการณ์ที่ตัวเองมี เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) จะออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่งานออกแบบที่สปสช.ต้องการที่แท้จริงคือตัองการการออกแบบที่มองระบบสุขภาพทั้งระบบว่าทรัพยากรอันจำกัดควรจะถ่ายน้ำหนักไปทางไหนในทุกสาขาวิชาจึงจะคุ้มค่าที่สุด ผลของการใช้ผู้เชี่ยวชาญมาทำงานที่มุมมองของเขาครอบคลุมไม่ถึง ทำให้สปสช.ได้กระบวนการผลิตที่สิ้นเปลืองแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดอุบัติการณ์และอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย
ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย
และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย
ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึง 90%
ปัจจัยที่ 4. การที่เรามีระบบประกันสุขภาพที่ดีสองศรีพี่น้องคือระบบสามสิบบาทและระบบประกันสังคม ทำให้ประเทศไทยกลายเป็นสวรรค์ของคนไข้จากประเทศโลกที่สามทั้งหลาย ระบบที่เปิดกว้างของเรา ดึงดูดเอาคนไข้จากต่างประเทศที่ระบบการรักษาพยาบาลของเขาแย่มากๆพากันเดินทางมารักษาโรคยากๆในประเทศไทย ไม่เฉพาะประเทศบ้านใกล้เรือนเคียง แต่รวมไปถึงประเทศที่อยู่ไกลอย่างเอเซียใต้หรืออาฟริกาด้วย ถึงขั้นมีทัวร์ประกันสุขภาพมาเมืองไทยเพื่อเอาผู้ป่วยโรคยากๆมารับการรักษาผ่านระบบประกันสุขภาพราคาถูกๆของเราด้วยวิธีการที่เจาะเข้ามาในระบบได้อย่างแนบเนียนรวมทั้งการลงทะเบียนเป็นคนงานอยู่ในระบบประกันสังคมด้วย การหลั่งไหลเข้ามาปลอมใช้ หรือสิงใช้ หรือขอใช้ระบบบริการแบบดื้อๆของคนต่างชาติเหล่านี้ เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่จะเร่งให้สปสช.ล่มสลายเร็วขึ้น เพราะนานไปมันจะกลายเป็นต้นทุนคงที่ (overhead) ที่จะดูดทรัพยากรอันจำกัดออกจากระบบไปโดยไม่ทันรู้ตัว
ปัจจัยที่ 5. สปสช.เป็นความฝันในโลกของการกระจายอำนาจทางการเมืองสู่ท้องถิ่น แต่สิ่งนั้นไม่เกิดขึ้นในชีวิตจริง ครั้งสุดท้ายที่เราได้ยินเรื่องการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นคือรัฐธรรมนูญปีพ.ศ. 2540 ด้วยความหวังว่าเมื่อนักการเมืองท้องถิ่นยิงกันตายไปสักสิบปีแล้วรัฐบาลท้องถิ่นจะมีวุฒิภาวะพอที่จะรับงานบริหารรัฐกิจอย่างการดูแลสุขภาพประชาชนไปดูแลเองได้ แต่ความเป็นจริงคือผ่านไปแล้วยี่สิบปีนักการเมืองท้องถิ่นก็ยังยิงกันตายอยู่ไม่เลิก และการทำรัฐประหารเบิ้ลหลายครั้งก็ทำให้การเมืองของเราถอยไปอยู่ยุคหอยกับเปลือกหอย คือถอยไปอยู่ประมาณปีพศ. 2519 ยังไม่รู้อีกกี่สิบปีจึงจะต้วมเตี้ยมไปถึงปี 2540 เมื่อไม่มีคู่ค้าที่มีลักษณะเป็นชุมชนซึ่งเป็นฐานรากที่แท้จริงของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ มีแต่คู่ค้าอย่างกระทรวงสธ.ของเรานี้ซึ่งยังมีระบบการทำงานแบบราชการดั้งเดิมอยู่ การที่สปสช.จะประสบความสำเร็จสมความตั้งใจก็ต้องยอมรับว่ายาก ไม่ใช่ความผิดของใคร เพราะมันเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมทางการเมือง
ปัจจัยที่ 6. ในการเป็นกองทุนสุขภาพนี้ สปสช.ถูกออกแบบให้มาเป็นพระเอกโดยไม่มีพระรอง แต่มาเล่นในหนังจริงที่มีพระรอง โดยที่สองพระต่างจ้องจะเตะตัดขากันไปกันมา ผมหมายถึงกระทรวงสธ.กับสปสช. หากจะให้กิจการดูแลสุขภาพประชาชนสำเร็จ จำเป็นจะต้องยุบอันใดอันหนึ่งไปเสีย ไม่ยุบกระทรวงสธ.ก็ต้องยุบสปสช. การที่สปสช.จะเพิกเฉยต่อการมีอยู่ของสธ.โดยการแก้กฎหมายให้ตัวสปสช.เองไปมีบทบาทแทนสธ.ในแง่ของการผลิตบริการเสียเองนั้น ดูเผินๆเป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้ภาระกิจเดินหน้าไปได้ แต่มองให้ลึกซึ้งการทำเช่นนั้นจะยิ่งนำพาระบบเข้ารกเข้าพง ระบบจะสูญเสียทรัพยากรที่มีจำกัดอยู่แล้วมากยิ่งขึ้นไปอีก
การแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปัญหาที่ผมไล่เลียงทั้งหกปัญหาข้างต้นคือสาระหลัก แต่ความพยายามจะแก้กฎหมายโดยที่ปัญหาทั้งหกนั้นยังอยู่มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย แต่เนื่องจากผมเขียนบทความนี้เพื่อตอบคำถามที่ว่าผมมีความเห็นต่อการแก้กฎหมายนี้อย่างไรบ้าง ผมจึงจำเป็นต้องพูดถึงการแก้กฎหมายนี้บ้างสักเล็กน้อย ดังนี้
ประเด็นที่ 1.
ขอแก้กรอบการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายเก่าให้สปสช.จ่ายเงินกองทุนฯเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ขอแก้เป็นการจ่ายเงินกองทุนฯ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการด้วย แปลไทยให้เป็นไทยว่ากฎเดิมระบุว่าสปสช.ต้องจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเท่านั้น แต่กฎใหม่ขอแก้ว่าให้สปสช.จ่ายเงินให้หน่วยงานอื่นก็ได้ที่สนับสนุนงานสุขภาพ เว้นให้เข้าใจในระหว่างบรรทัดว่าเป็นเพราะโรงพยาบาลนั้นอยู่ใต้กระทรวงสธ.ซึ่งเป็นไม้เบื่อไม้เมากันสปสช.ทำอะไรก็ไม่ได้ จึงจะไปจ้างคนอื่นเช่นเทศบาลหรือโรงเรียนให้ทำแทน (พูดเล่น แต่ประมาณนี้)
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่ต้องแก้กฎหมายหรอก แต่ยุบหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเสีย ระหว่างกระทรวงสธ.กับสปสช. ส่วนหมอที่เหลือใช้จากการยุบหน่วยงานก็เอาไปสร้างสรรงานส่งเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแทน ก็จะได้ตำบลที่เป็นโมเดลดีๆขึ้นมาหลายร้อยตำบล
ประเด็นที่ 2.
แก้คำนิยามคำว่า “การบริการสาธารณะสุข” โดยขอขยายคำนิยามว่า “ให้หมายความรวมถึงการสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขด้วย” แปลไทยให้เป็นไทยคือสปสช.จะเอาเงินไปจ้างองค์กรอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลให้ทำงานซึ่งน่าจะเป็นงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่คำนิยามในกฎหมายเก่าไม่เอื้อให้ทำได้
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย ตราบใดที่ยอมรับให้คงมีสปสช.อยู่และจะให้เขาเป็นกองทุนจ่ายเงินเพื่อให้คนมีสุขภาพดี เขาจะเอาเงินไปจ่ายให้ใครก็ต้องยอมให้เขาจ่ายได้เถอะ อย่าไปมัดมือเขาไว้หรือตะแบงเบรกเขาด้วยบาลีเลย
ประเด็นที่ 3.
แก้นิยามคำว่า “สถานบริการ” ให้หมายความรวมถึงหน่วยงานที่สนับสนุนส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย
ประเด็นที่ 4. ขอขยายนิยามของคำว่า “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข” ให้กว้างขวางหลากหลายขึ้น เช่นให้ครอบคลุมการจ้างผู้รับเหมาช่วงด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย
ประเด็นที่ 5.
ขอแก้ไขสะเป็กและจำนวนคนที่จะนั่งเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เอาคนนี้เข้า เอาคนนั้นออก โดยในส่วนของผู้แทนวิชาชีพขอเพิ่มตัวแทนองค์กรคุ้มครองผู้บริโภคเข้ามา ตัดตัวแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกไป เพิ่มผู้แทนสภาแพทย์แผนไทยเข้ามาหนึ่งคน และผู้แทนสภาวิชาชีพอื่นๆรวมกันอีกหนึ่งคน ตัดส่วนผู้แทนรัฐบาลท้องถิ่นออก เอาผู้แทนนักวิชาชีพสายแพทย์เข้ามา แปลไทยเป็นไทยได้สองข้อ คือ (1) อยากจะโละโรงพยาบาลเอกชนออกไป (2) นับไปนับมาแล้วที่นั่งฝ่ายหมอมีมากขึ้น แต่ที่นั่งฝ่ายคนไข้มีน้อยลง
ความเห็นของหมอสันต์ก็คือ ไม่เห็นด้วย เพราะ
(1) ในแง่ของการมีรพ.เอกชนอยู่ในระบบสามสิบบาทเป็นตัวเปรียบเทียบประสิทธิภาพการบริหารที่ดี การบริหารโดยไม่มีการเปรียบเทียบแข่งขัน จะทำให้ประสิทธิภาพแย่ลงและสิ้นเปลืองเงินของระบบมากขึ้น
(2) สัดส่วนที่นั่งระหว่างหมอกับคนไข้ใครมากใครน้อยไม่ใช่เรื่องสำคัญแต่มันเป็นเรื่องเซ็นซิทีฟ ผมไม่เข้าใจว่าจะไปแหย่รังแตนทำไม
ประเด็นที่ 6.
แก้ไขหน้าที่ของกรรมการจากเดิมที่ให้ “กำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการ ดำรงชีวิต และอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ “ แก้เป็นให้เพิ่มคำว่า “โดยต้องคำนึงถึงต้นทุนการบริการ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือเป็นการเตรียมปลดแอกตัวเอง (สปสช.) ออกจากความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งคอยแต่จะอ้างอิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ตะพึดโดยอ้างว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์คือความจำเป็น คราวนี้ "จำเป็น" อย่างเดียวไม่พอนะ ต้องคำนึงถึงการเป็น "ของถูก" ด้วย
ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะการจะสร้างระบบเพื่อคนจน จะไปมุ่งเอาแต่ของแพงๆมันจะเป็นไปได้อย่างไร อีกอย่างการไปยึดมั่นถือมั่นว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นสัจจธรรมนั้นเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป หลักฐานวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์เป็นเพียงผลวิจัยเปรียบเทียบการรักษาสองแบบ ซึ่งผลจะเปลี่ยนไปตามสิ่งแวดล้อมที่ใช้ออกแบบการวิจัยที่ส่วนใหญ่กำหนดโดยผู้ผลิตยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ การไปเคารพนับถือผลวิจัยว่าเป็นความจำเป็น จะไปเข้าทางปืนของผู้ผลิตและจำหน่ายยาและอุปกรณ์การแพทย์ เท่ากับว่าเราสร้างระบบสามสิบบาทขึ้นมาเพื่อ "ผู้ขายยาและอุปกรณ์การแพทย์จงเจริญ"
ประเด็นที่ 7.
ขอเพิ่มแหล่งที่มาของรายได้ว่า “นอกจากเงินงบประมาณตามวรรคหนึ่ง ให้สำนักงานมีรายได้ประกอบด้วย (๑) เงินอุดหนุนจากหน่วยงานรัฐ ภาคเอกชนหรือองค์กรอื่น รวมทั้งจากต่างประเทศ องค์กร ระหว่างประเทศ และเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคให้สำนักงาน (๒) ค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการจากการการดำเนินกิจการของสำนักงาน (๓) ดอกผลของเงินหรือรายได้จากทรัพย์สินของสำนักงาน
เงินและทรัพย์สินของสำนักงานไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดินตาม กฎหมายว่าด้วยเงินคงคลังและกฎหมายว่าด้วยวิธีการงบประมาณ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ สปสช.จะขอสิทธิทำมาหาเงินเองด้วย และหาได้แล้วขอสิทธิ์เก็บเอาไว้ใช้เองทั้งหมด
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย สปสช.เป็นกองทุนทำหน้าที่คอยจ่ายเงินให้ผู้ขายบริการ ตัวเองจะไปหาเงินทำไม ถ้าตัวเองหาเงินด้วย เช่นทำสถานบริการด้วย ก็เท่ากับว่าเอาเงินตัวเองไปซื้อสินค้าของตัวเอง ของดีของห่วยก็ต้องซื้อเพราะเป็นของตัวเองทำ แล้วที่เขาตั้งเจ้ามาให้ทำหน้าทีเลือกซื้อของดีๆให้ประชาชนนั้นเจ้าลืมเสียแล้วหรือ วิธีแก้ที่ถูกต้องคือถ้าเงินไม่พอจ่ายเจ้าก็ต้องให้รัฐหาวิธีแก้ไขเช่นออกกฎหมายเก็บเบี้ยประกันสุขภาพเป็นต้น
ประเด็นที่ 8.
เพิ่มสะเป็คของคนจะมาเป็นเลขาธิการว่าในหนึ่งปีก่อนสมัครต้องไม่เคยเป็นผู้เข้าร่วมงานของสปสช. แปลไทยให้เป็นไทยก็คือกีดกันคนในสปสช.ไม่ให้ได้เป็นเลขาธิการ
ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย ทุกวันนี้คนเก่งหายากอยู่แล้ว คนเก่งอาจจะเป็นคนในหรือคนนอกก็ได้ จะไปกีดกันเขาทำไม
ประเด็นที่ 9.
ขอแก้ไขนิยามรายรับเหมาจ่ายรายหัว ว่าให้แยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนที่จ่ายจากงบประมาณของรัฐออกจากรายรับเหมาจ่ายรายหัว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคำขอแก้นี้คงมีเจตนาอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างคือ
(1) หาวิธีตะแบงโยกงบรัฐบาลมาเพิ่มในรูปของเงินเดือนข้าราชการหมอพยาบาลต่างๆ เพราะเดิมเงินส่วนนี้ถูกตัดหายเกลี้ยงเพราะถือว่าให้เหมาโหลงโจ้งมาในรายรับเหมาจ่ายรายหัวแล้ว หรือ
(2) อยากจะเคี้ยะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาท เพราะหากภาครัฐได้เงินเดือนมาเพิ่ม (ซึ่งเป็นประมาณ 50% ของเงินเหมาจ่ายรายหัว) แต่รพ.เอกชนไม่ได้ รพ.เอกชนก็ต้องบ๊ายบายเพราะสู้ไม่ไหว ต้นทุนเท่ากันแต่รายรับน้อยกว่ากันเท่าตัว ใครจะอยู่ได้
ความเห็นของหมอสันต์คือ ไม่เห็นด้วยเลย เพราะ
(1) ถ้าเงินไม่พอ ต้องให้รัฐหาทางเพิ่มเงิน ไม่ใช่แอบโยกเอาเงินเดือนไปเบิกอีกทาง โดยที่มันก็เป็นเงินของรัฐอยู่ดี แต่การทำเช่นนี้จะทำให้ประสิทธิภาพของการผลิตลดลงทันตาเห็นเพราะต้นทุนแรงงานไม่ถูกนับเป็นต้นทุนการผลิต จึงไม่มีความขวานขวายที่จะลดต้นทุนในส่วนนั้น ทั้งๆที่อุตสาหกรรมนี้เป็นอุตสาหกรรมที่อาศัยแรงงานเป็นหลัก (labor intensive industry) นะครับ ท้ายที่สุดต้นทุนแรงงานจะปูด ซึ่งก็เข้าเนื้อรัฐอยู่ดี แล้วจะเรียกว่าบริหารมีประสิทธิภาพได้อย่างไร
(2) ส่วนหากจะขอแก้ข้อนี้ด้วยแนวคิดจะเตะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาทนั้น ผมว่าคนคิดบ้าแล้ว (ผมรู้ว่ามีคนบ้าแบบนี้อยู่จริงๆ บ้าอย่างเหนียวแน่นด้วย)
(3) หากระบบเงินเดือนถูกแยกออกจากจำนวนหัวประชากรที่แพทย์ดูแล จะเป็นการปลดล็อคฉีกยันต์ที่ใช้ตรึงแพทย์ไว้ในพื้นที่ที่มีงานมากตามหัวประชากร จะมีผลให้แพทย์เฮโลไปออกันอยู่ในที่ๆมีโรงเรียนให้ลูกเรียนแต่ไม่ค่อยมีงานอะไรให้ทำ เพราะอยู่ที่ไหนก็หาตำแหน่งได้และมีเงินเดือนเท่ากัน ใครจะไปอยู่ในที่กันดารและลำบาก
บทส่งท้าย
ท่านผู้อ่านโปรดสังเกตนะครับ ว่าร่างขอแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ ไม่มีประเด็นที่สำคัญยิ่งยวดสามประเด็นนะ คือ
1. ไม่มีแม้แต่แอะเดียว คำน้อยก็ไม่เคยมี ที่จะช่วยแก้ปัญหาให้ระบบสามสิบบาทย้ายโฟกัสจากการรักษาพยาบาลไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างตรงๆโต้งๆและอย่างเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งๆที่ตรงนั้นเป็นเหตุผลหลักที่ชักนำให้มีการคิดก่อตั้งระบบสามสิบบาทนี้ขึ้นมา
2. ไม่มีวิธีการแก้ปัญหาการขาดแคลนเงินป้อนระบบด้วยวิธีที่ตรงเป้าที่สุดคือเรียกเก็บเบี้ยรายปีจากคนที่มีเงินจ่ายได้ ทั้งๆที่เรื่องนี้เป็นมูลเหตุใหญ่ที่ชักนำให้เกิดการคิดแก้ไขกฎหมายฉบับนี้ และเป็นประเด็นที่นายกรัฐมนตรีคนปัจจุบันพูดจั่วหัวไว้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าเงินมันไม่พอใช้ นี่เรียกว่าขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่ แต่พอเหลาลงไปกลายเป็นบ้องกัญชา เข้าใจว่าการต่อต้านมาแรงมาก นี่ขนาดเป็นรัฐบาลเผด็จการคุมอำนาจเด็ดขาดนะยังมิกล้าเลย
3. ไม่มีประเด็นการควบรวมสามกองทุน (สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) มาให้สปสช.บริหาร ทั้งๆที่การทำอย่างน้้นจะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบและลดต้นทุนได้อีกมาก แสดงว่าคนทำมาค้าขายทั้งคนนอกคนในและ "เจ้าที่" ของแต่ละกองทุนที่มีได้มีเสียกับสวัสดิการราชการและประกันสังคมนั้นเขาปึ๊กจริงๆ
ดังนั้น สรุปส่งท้าย ความเห็นของหมอสันต์ก็คือการแก้ไขพรบ.ประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ แก้ก็เหมือนไม่แก้ จะแก้สำเร็จหรือไม่สำเร็จ กิจที่แท้จริงก็ยังไม่สำเร็จอยู่ดี เพราะเรื่องใหญ่ๆที่สมควรแก้ก็ไม่กล้าแตะ ส่วนเรื่องเล็กๆหยุมหยิมที่เกิดจากการมีองค์กรบริหารสององค์กรทำงานเดียวกันซ้ำซ้อนนั้น สำหรับรัฐบาลเผด็จการที่มีอำนาจเต็มเด็ดขาดอยู่ในมือ ถ้าท่านผู้อ่านเป็นรัฐบาล ท่านจะแก้โดยการแก้กฎหมายหรือจะยุบทิ้งให้เหลือองค์กรเดียวละครับ..ผมตั้งไว้เป็นคำถาม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
........................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (1)
ทำไมเราไม่เพิ่มรายได้ให้ระบบโดยเปิดให้ซื้อบัตรเสริมโดยสมัครใจเช่นปีละ 1 หมื่นบาทหรือแม้กระทั่ง 5 หมื่นบาทต่อปี แลกกับสิทธิได้ใช้คลินิกพิเศษที่เปิดขึ้นเป็นช่องทางด่วนเหมือน green channel สมัยที่ทำบัตรประกันสุขภาพ 500 บาทสมัยก่อน อาจเพิ่มสิทธิ์ให้เลือกสถานพยาบาลได้เองด้วย คนซื้อก็จะได้ทั้งความสะดวกส่วนตัวและได้ทำบุญช่วยให้ระบบสามสิบบาทให้อยู่ได้ด้วย
..........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (2)
ขอบคุณค่ะ ชอบค่ะ
การสอนให้ผู้ป่วยดูแลต้วเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว(่Simple 7) คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกายและบุหรี่ มีผลลดอัตราการตายลงได้ถึง 90%
..........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (3)
แต่ผมดูแล้วมีแต่คนอยากให้ยุบหน่วยงานตระกูล ส.กัน เพราะใช้จ่ายเงินผิดประเภท ไม่ตามกฎหมายนี่หล่ะครับ ส่วนตัวก็เห็นด้วยนะครับ พอมีคนกลาง ก็ต้องมีค่าหัวคิว ค่าการจัดการตามมา หลังๆนี้ พบว่า เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ใช้เวลาทำงานด้านข้อมูลมากกว่าบริการประชาชน เพื่อให้ได้ข้อมูลแลกกับเงินที่หน่วยส.จ่ายมาให้ เช่น ฉีดวัคซีนเด็กใช้เวลา 15นาที แต่นั่ง key ข้อมูลให้ถูกต้องใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 30-45นาที
...........................................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน (4)
อาจารย์ครับ ผมเป็นพชท.3 อยากถามอาจารย์ว่าการจะลดการบริหารจัดการรวมทั้งการตัดหัวคิวจากส่วนกลางไม่ว่าจะเป็นสป.สช. หรือ สธ. อาจารย์คิดว่ารพศ. รพจ. รพช. จะมีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวทั้งหมดได้เองไหมครับ
..........................................................................
ตอบจม.ฉบับที่ 4.
รพ.ทุกระดับหรือแม้แต่รพ.สต. (สถานีอนามัยเดิม) มีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวของตัวเองแน่นอนล้านเปอร์เซ็นต์ครับ ยิ่งตัดการแทรกแซงจากส่วนกลางให้เหลือ 0% จ่ายแต่เงินค่าใช้จ่ายรายหัวต่อหัวต่อปีให้ผ่านสป.สช.อย่างเดียวได้ พวกเขา (รพ.) ยิ่งบริหารตัวเองได้สะดวก
หลักฐานที่ผมใช้ตอบคำถามนี้แม้จะไม่มีงานวิจัย แต่ผมพอมีหลักฐานาอย่างน้อยสามอย่าง
1. รพ.บ้านแพ้ว (จ.สมุทรสาคร) ซึ่งเป็นรพช. (รพ.ชุมชนหรือรพ.อำเภอ) พอปล่อยให้ไปดูแลตัวเองก็ไม่เห็นจะมีปัญหาอะไร เจริญรุ่งเรืองในแง่ฐานะทางเศรษฐกิจเกินความคาดหมายเสียด้วยซ้ำ ในแง่ของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคประชาชนเขาก็ทำได้ไม่แพ้รพ.ในสังกัดสธ.แต่อย่างใด จริงๆแล้วความสำเร็จของรพ.บ้านแพ้วกลายเป็น "ผี" ที่หลอกหลอนผู้บริหารสธ.ว่ามันจะกลายเป็นหลักฐานพิสูจน์ว่าการมีสธ.ไม่ใช่สิ่งจำเป็น จนโครงการที่จะให้รพ.นำร่องอีก 7 โรง (เช่นรพ.หาดใหญ่ รพ.สระบุรี) ออกไปบริหารตัวเองต้องถูกงุบงิบงับเก็บเข้าลิ้นชักไป
2. รพช.หล่มเก่า (จ.เพชรบูรณ์) ในสมัยผอ.คนก่อนหน้านี้ ก็เคยทำระบบบริหารจัดการตัวเองโดยอิงชุมชนอย่างได้ผลดีมาแล้ว สามารถทำได้ถึงขั้นประชาชนยอมลงขันคนละหนึ่งบาทต่อวันอย่างต่อเนื่องเพื่อสนับสนุนกิจการของรพ. ทำให้รพ.อยู่ได้ทั้งๆที่มีผู้ป่วยต่างชาติที่ทะลักผ่านเขตแดนเข้ามาใช้บริการเป็นจำนวนมาก การดูแลผู้ป่วยเหล่านี้รพช.หล่มเก่าไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากสป.สช. แต่จะไม่ดูก็ไม่ได้ เพราะคนไข้เขามาถึงที่แล้ว โดยวิสัยการเป็นรพ.ก็ต้องดูเขา
3. หมอและพยาบาลในรพ.ทุกคนคุณหยิบขึ้นมาสักคนหนึ่งสิ คนไหนก็ได้ มีใครบ้างทำคลินิกซื้อขายยาเก็บเงินคนไข้ไม่เป็น เกือบทุกคนทำเป็นทั้งนั้น ที่ผมรู้เพราะตัวผมเองก็เคยบริหารรพ.ชุมชนมา ที่พวกเขาอยู่ได้ทุกวันนี้ทั้งๆที่เงินสนับสนุนต่อหัวต่อปีถูกขลิบค่าโน่นค่านี่ไปจนค่าใช้จ่ายมันเกินรายรับไปบักโกรก แล้วทำไมเขาอยู่กันได้ละ พวกเขาอยู่กันได้ก็เพราะพวกเขามีทักษะในเรื่องการบริหารจัดการทรัพยากรในการรักษาพยาบาลที่ดีเยี่ยม สิ่งเหล่านี้มันอยู่ในสายเลือด
คุณหมอเขียนมาก็ดีแล้ว ผมขอเพิ่มเติมเนื้อหาบทความของผมไปอีกนิดหนึ่งนะว่า ข้อเสนอของผมก็คือ ระบบสาธารณสุขของชาติที่น่าจะลงตัวที่สุดก็คือจ่ายเงินตรงให้รพ.คู่สัญญาให้เขาต่อหัวของประชากรที่เขาดูแลต่อปีนั้นดีแล้ว แต่ขอให้เขาได้รับเงินนั้นทุกเม็ดทุกดอกได้ไหม และขอให้เขาบริหารจัดการเงินนั้นเองทั้งหมดได้ไหม อย่ามีนายที่ไม่รู้เรื่องแล้วสั่งโน่นสั่งนี่ได้ไหม น้องผอ.รพช.คนหนึ่งพูดกับผมว่า "ทุกวันนี้หนูเป็นน้ำล้างตีนให้พวกรุ่นพี่ในกระทรวง" ไม่ต้องให้เขามีนายสองนายสามนายได้ไหม นายนั้นสั่งให้รายงานเรื่องนี้ นายนี้สั่งห้ามรายงานมันนะ เออ แล้วแม่...จะเอาไงกันวะ (ขอโทษ เผลอน็อตหลุด)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
