30 พฤษภาคม 2555

PSA ..หงุดหงิดที่หมอพูดไม่เหมือนกัน


เรียนคุณหมอสันต์

เมื่อปีที่แล้วผมตรวจสุขภาพประจำปีได้ผล PSA = 4.1 และหมอแนะนำให้ไปตรวจซ้ำหลังจากนั้น 3 เดือนได้ 4.3 คราวนี้หมอแนะนำให้ผมตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ แต่ผมยังไม่ได้ตัดสินใจ ได้แต่กังวล หมอบอกว่าในระหว่างที่รอนี้ให้ผมตรวจ PSA ถี่ขึ้น คือแทนที่จะตรวจปีละครั้งคราวนี้ให้ตรวจทุก 3 เดือน แต่เพื่อนคนหนึ่งได้ forward ที่คุณหมอตอบคำถามในบล็อกเรื่อง PSA มาให้อ่านสรุปความได้ว่าคุณหมอแนะนำว่าไม่ควรตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปี เพราะมีข้อเสียมากกว่าข้อดี

ผมมีความข้องใจว่าทำไมหมอไม่ใช้ตำราเดียวกัน และมีคำแนะนำในเรื่องสำคัญที่เหมือนกัน คนไข้ไหนต้องทุกข์ใจเพราะป่วยแล้วยังต้องมาทุกข์ใจเพราะหมอพูดคนละอย่างไม่รู้จะเชื่อใครดีอีก

..........................................................

ตอบครับ

คุณไม่เคยได้ยินเหรอ ที่โบราณว่า

“....มากหมอ ก็มากความ..”

นั่นละครับ สัจจธรรม

เอาหัวใจของเรื่องก่อน เรื่องมากหมอมากความนั่นช่างหมอเขาเถอะ เพราะหมอมีหน้าที่เพียงแต่ให้ข้อมูล อย่างดีก็แถมคำแนะนำเข้าท่าบ้างไม่เข้าท่าบ้างมาให้ด้วยเท่านั้น แต่ในฐานะคนไข้ คุณมีหน้าที่กลั่นกรองใช้ดุลพินิจแล้วตัดสินใจเลือกด้วยตัวคุณเองว่าจะทำอะไรไม่ทำอะไร นี่เป็นชีวิตในพ.ศ.นี้ครับ คุณต้องปรับตัวเองตามให้ทัน

คือการตัดสินใจของแพทย์นี้มีพื้นฐานอยู่บนหลักในใจสองอย่าง คือ

(1) หลักฐานวิทยาศาสตร์หรือข้อมูลความจริง ซึ่งเปลี่ยนไปทุกวัน
(2) ความเชื่อหรือความศรัทธาของตัวแพทย์ต่อเรื่องใดเรื่องหนึ่ง 

แพทย์มักใช้ทั้งสองหลักนี้ควบกันไป แต่สัดส่วนในใจของแต่ละคนไม่เท่ากัน บ้างก็อิงหลักฐานเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ บ้างก็อาศัยความเชื่อของตัวเองเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ เนื่องจากหลักฐานข้อมูลนี้มีมากและเกิดใหม่จากงานวิจัยใหม่ๆตลอดเวลาจนแพทย์ยากที่จะตามทัน เพื่อช่วยให้หมอตัดสินใจรักษาคนไข้ได้ง่ายขึ้น จึงมีการจัดตั้งองค์กรวิชาชีพเฉพาะทางขึ้นมาทำหน้าที่พิเคราะห์หลักฐานบรรดามีแล้วสรุปเป็นคำแนะนำสำเร็จรูปให้แพทย์ ในเรื่องการป้องกันโรคนี้ องค์กรที่เป็นพี่ใหญ่ในโลกใบนี้คือ คณะทำงานป้องกันโรคอเมริกัน (USPSTF) คำแนะนำขององค์กรนี้มีอิทธิพลมาก นอกจากจะใช้เป็นข้ออ้างตีกันในศาลแล้ว แม้รัฐบาลเองยังต้องปรับนโยบายการดูแลสุขภาพไปตามองค์กรนี้บ่อยๆ 
ในปี พ.ศ. นี้ (2555) USPSTF ได้เปลี่ยนคำแนะนำเรื่องการตรวจ PSA เพื่อคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากสำหรับผู้ชายทั่วไปไม่ว่าอายุเท่าใดเสียใหม่ จากเดิมที่แนะนำว่าใครใคร่ทำก็ทำเถิด มาเป็นแนะนำใหม่ว่าการตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปีเพื่อคัดกรองโรคเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ มูลเหตุที่เปลี่ยนคำแนะนำไปเช่นนี้มีสามด้านคือ                                                                                                                                                  
ด้านที่ 1. ธรรมชาติของมะเร็งต่อมลูกหมาก มันเป็นมะเร็งที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี หมายความว่ามันหวานเย็น โตช้า เป็นแล้วไม่ค่อยตาย ไปตายเพราะเรื่องอื่นเสียก่อน ประมาณ 70% ของคนเป็นโรคนี้จะไปเสียชีวิตเอาตอนอายุพ้น 75 ปีไปแล้ว จะมีบ้างก็เป็นเพียงส่วนน้อยมากที่มะเร็งต่อมลูกหมากจะเป็นชนิดลูกนอกคอกคือเป็นแบบก้าวร้าวรุนแรง
ด้านที่ 2. ประโยชน์ของการตรวจ PSA ปัจจุบันนี้มีหลักฐานว่าการตรวจ PSA ทำให้พบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกได้เพิ่มขึ้น แต่การตรวจพบมะเร็งชนิดหวานเย็นได้เร็วกลับไม่มีประโยชน์อะไร เพราะพบไม่พบส่วนใหญ่ของมะเร็งต่อมลูกหมากก็ไม่มีอาการอะไรไปตลอดชีวิต การตรวจพบจึงไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคนี้ลง ความเชื่อที่ว่าการตรวจพบโรคได้แต่ระยะแรกและรีบรักษาจะทำให้ตายจากโรคน้อยลงนั้นได้รับการพิสูจน์ด้วยหลักฐานขนาดใหญ่แล้วว่าไม่เป็นความจริงสำหรับโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก กล่าวคือถ้ามองงานวิจัยขนาดใหญ่ที่สุดสองงาน งานวิจัยของอเมริกา (PLCO Cancer Screening Trial) สรุปได้ว่าการตรวจ PSA ไม่ลดอัตราตายเลย ส่วนงานวิจัยของยุโรป (ERSPC Trial) พบว่าลดการตายได้อย่างมาก 0-1 คน (มีศูนย์ด้วยนะ) ในทุก 1,000 คนที่ทำการตรวจ PSA ทุกปีนาน 11-14 ปี คือเรียกว่าประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราตายนั้นถ้ามีก็น้อยเสียจนจับต้องแทบไม่ได้ ส่วนความเชื่อที่ว่าการตรวจพบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกแล้วรีบรักษา จะบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการแพร่กระจายของมะเร็งในระยะท้ายนั้น ยังไม่มีหลักฐานใดๆบ่งบอกได้ว่าความเชื่อนี้เป็นจริง
ด้านที่ 3. ความเสี่ยงของการตรวจ PSA คือการตรวจชนิดนี้มีความเที่ยงตรง (positive predictive value) เพียง 20% หมายความว่ากรณีตรวจได้ผลบวก จะเป็นผลบวกเทียมเสีย 80% ทำให้สติแตกไปโดยไม่มีอะไรในกอไผ่ ยิ่งไปกว่านั้น คนที่ได้ผลบวกไม่ว่าแท้หรือเทียมยังจะได้รับคำแนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากมาตรวจซ้ำๆซากๆเจ็บแล้วเจ็บอีก แล้วสถิติในอเมริกาบอกว่าพวกที่ PSA สูงเกิน 4.0 นี้ ท้ายที่สุด 90% จะจบด้วยการรักษาคือไม่ผ่าตัดก็ฉายแสงหรือเบาะๆก็ให้ยาต้านฮอร์โมน แต่เนื่องจากปัจจุบันนี้ยังไม่มีวิธีทำนายว่าคนไหนจะเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น คนไหนจะเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าว คนส่วนใหญ่จึงเลือกวิธีผ่าตัด แต่ว่าตามสถิติคนเกือบทั้งหมดเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น การจับทุกคนผ่าตัดหมดรูดมหาราชจึงเป็นการผ่าตัดแบบเจ็บตัวฟรี เพราะผ่าไปก็ไลฟ์บอย ไม่ได้ทำให้บรรลุมรรคผลนิพพานหรือทำให้ตายช้าลงแต่อย่างใด แถมสถิติบอกว่าคนที่เข้าผ่าตัดต่อมลูกหมากทุก 1,000 คน จะมี 5 คนที่ตายภายในหนึ่งเดือนหลังการผ่าตัดเพราะภาวะแทรกซ้อน แล้วยังมีอีก 10-70 คนที่ไม่ตายแต่ก็คางเหลืองเพราะภาวะแทรกซ้อนระดับรุนแรงหลังการผ่าตัด แล้วยังอีก 200-300 คนที่จะอั้นฉี่ไม่อยู่ (urine incontinence) และนกเขาไม่ขัน (erectile dysfunction) เพราะการผ่าตัดต่อมลูกหมาก

      เมื่อเทียบประโยชน์ที่มีจิ๊บจ๊อย กับความเสี่ยงทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้ ชั่งน้ำหนักกันแล้ว USPSTF จึงสรุปว่าการตรวจ PSA ในคนทั่วไปไม่ว่าจะอายุเท่าใดเป็นเรื่องที่ได้ไม่คุ้มเสีย จึงไม่ควรทำ

        ส่วนประเด็นที่ว่าหมอพูดไม่เหมือนกันนั้น ผมยกตัวอย่างง่ายๆ เมื่อไม่กี่ปีมานี้บ้านเมืองของเรามีข่าวเสื้อแดงเสื้อเหลืองตีกันไม่เว้นแต่ละวัน ในบ้านของคุณเองทุกคนพูดเหมือนกันหรือเปล่าว่าเสื้อสีไหนดีสีไหนไม่ดี เรื่องแค่เนี้ยะซึ่งมีตัวแปรที่จะใช้ประกอบการพิจารณาไม่กี่ตัวคนในบ้านคุณยังพูดไม่เหมือนกันเลย เรื่องการแพทย์เป็นเรื่องที่ซับซ้อนและมีตัวแปรมาก แถมยังมีงานวิจัยซึ่งแสดงหลักฐานใหม่ๆออกมาตลอดเวลา แพทย์แต่ละคนก็มีโอกาสได้รับรู้เรื่องราวช้าเร็วไม่เท่ากัน บางคนตกข่าวความเปลี่ยนแปลงทางวิชาการแพทย์บางเรื่องอยู่นานถึง 30 ปียังมีเลย นี่เรื่องจริง ยังไม่นับเรื่องแพทย์ต่างแบ่งกันไปอยู่คนละสาขา แต่ละสาขาก็มีมุมมอง ความเชื่อ ความศรัทธา และแรงจูงใจที่แตกต่างกัน จึงเป็นธรรมดาที่แพทย์จะพูดไม่เหมือนกัน แต่นั่นก็ไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือตัวคุณมีวิธีใช้ดุลพินิจในการตัดสินใจเลือกที่ดีหรือยัง นั่นต่างหากที่สำคัญ และนั่นเป็นเหตุผลที่ผมยอมนั่งเขียนอะไรให้ท่านผู้อ่านได้อ่านกันอยู่นี่ไงครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม
2.       Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1325-9. [PMID: 19720969]
3.       Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28:1117-23. [PMID: 20124165] 
4.       Collin SM, Metcalfe C, Donovan J, Lane JA, Davis M, Neal D, et al.Associations of lower urinary tract symptoms with prostate-specific antigen levels, and screen-detected localized and advanced prostate cancer: a case-control study nested within the UK population- ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) study. BJU Int. 2008;102:1400-6. [PMID: 18540932] 
5.       Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9. [PMID: 19297565] 


......................................................
  30 พค. 55
กราบขอบพระคุณคุณหมอมากครับที่เขียนบทความนี้ ตาสว่างขึ้นมากเลย เพราะครอบครัวผมก็ประสบกับเหตุการณ์นี้อยู่ครับ คุณพ่อท่านตรวจสุขภาพประจำปีแล้วก็ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก Gleason score ก็ประมาณ 7 คุณพ่อผ่านการผ่าตัดรูดมหาราชอย่างที่คุณหมอเขียน (แถมแพงซะด้วย ผ่าด้วยหุ่นยนต์ครับ) แถมอัดด้วยฮอร์โมนอยู่สามเดือน ตามต่อด้วยฉายแสงแบบ IMRT เข้าไปอีก เนื่องจากผ่าแล้วพบว่ามี positive margin อยู่นิดนึง และแน่นอนครับมีผลเสียตามที่คุณหมอกล่าวทุกประการ เสียดายได้อ่านบทความของคุณหมอช้าไปครับ ผมว่าคนส่วนใหญ่รู้ว่าเป็นมะเร็งก็จะพยายามสู้ให้ถึงที่สุด แม้จะเป็นมะเร็งหวานเย็นอย่างที่คุณหมอว่า แต่อ่านบทความที่คุณหมอเขียนแล้วรู้สึกเหมือนสิ่งที่ทำไปจะได้ไม่คุ้มเสียยังไงไม่รู้ครับ สงสารคุณพ่อเหมือนกันครับที่ต้องโดนการรักษาเข้าไปหลายขนาน แถมยังต้องมาเครียดอีก