03 กุมภาพันธ์ 2555

fPSA/PSA ratio โธ่เอ๋ย..เป็นกรรมของคุณแท้ๆ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมได้อ่านเรื่องปัญหา PSA ที่คุณหมอกรุณาโพสต์ไว้เมื่อปี 2009 แล้ว ขณะนี้ผมพบเรื่อง PSA ratio ที่ยังกังวลใจ หาคำตอบไม่ได้ อยากขอรบกวนปรึกษาคุณหมอครับ ขอเรียนประวัติของการรักษาต่อมลูกหมากอักเสบของผมตั้งแต่ปี 2549 ดังนี้ครับ
เดือน 09/2549 ผมตรวจร่างกายประจำปี พบว่าค่า PSA สูง (6.69) จึงเข้าพบคุณหมอเฉพาะทางเพื่อปรึกษา มีค่า PSA และ PSA ratio และการรักษาดังนี้ครับ
เดือน 11/49 ค่า PSA: 6.170 มีค่า PSA ratio: 0.0627
เดือน 11/49 ค่า PSA: 4.793 หลังจากทานยา Tarivid นาน 2 อาทิตย์
เดือน 05/50 ค่า PSA: 4.787 มีค่า PSA ratio: 0.0620
เดือน 11/50 ค่า PSA: 5.848 มีค่า PSA ratio: 0.0630
เดือน 01/51 ค่า PSA: 5.6
เดือน 03/51 ค่า PSA: 5.867 มีค่า PSA ratio: 0.0630 (ทำการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ 10 ชิ้น ไม่พบความผิดปกติ)
เดือน 08/51 ค่า PSA: 5.363 มีค่า PSA ratio: 0.0530
เดือน 02/52 ค่า PSA: 6.603 มีค่า PSA ratio: 0.0980 (ผมมีเพศสัมพันธ์ก่อนเจาะเลือดตรวจ 2-3 วัน)
เดือน 03/52 ค่า PSA: 6.0
เดือน 07/52 ค่า PSA: 5.452 มีค่า PSA ratio: 0.0730
เดือน 01/53 ค่า PSA: 5.553 มีค่า PSA ratio: 0.0830
เดือน 06/53 ค่า PSA: 5.261 มีค่า PSA ratio: 0.071
เดือน 08/54 ค่า PSA: 5.78
เดือน 02/55 ค่า PSA: 4.998 มีค่า PSA ratio: 0.078 (คุณหมอใช้ถุงมือสอดเข้าไปคลำต่อมลูกหมาก พบว่าปกติครับ)
คือค่า PSA ของผมวิ่งอยู่ระหว่าง 4.7-6 (ถ้าไม่นับ 6.603 ที่สูงเพราะเพศสัมพันธ์)
แต่ค่า PSA ration ผมต่ำกว่าเกณฑ์ 15% ที่พ้นขีดต้องสงสัยมาค่อนข้างมาก
ได้อ่านบทความของคุณหมอที่เคยอธิบายเรื่อง PSA สูง ผมก็ทำใจให้ตามดูกันไป แต่ปัญหาเรื่อง PSA ratio ที่ต่ำกว่าเกณฑ์มากทำให้ผมเกิดความไม่สบายใจ คุณหมอที่ปรึกษาอยู่ ก็แนะนำให้ผมตามดูไปเรื่อยๆ เพราะกราฟของ PSA ไม่ได้ขึ้นสูงอย่างรวดเร็วแต่เป็นการแกว่งไปมาเท่านั้น คุณหมอคิดว่าน่าจะเป็นการอักเสบภายในเท่านั้น แต่ถ้าผมทนไม่ได้ คุณหมอจะทำการตรวจชิ้นเนื้อให้ ปกติ ผมก็ปัสสาวะปกติ มีเหลืออยู่บ้างเล็กน้อยเวลาปัสสาวะเสร็จ ฉี่แรง ไม่สะดุด ไม่ปวด ตอนกลางคืนก็ไม่ตื่นมาปัสสาวะ เมื่อเดือน 06/53 ผมปรึกษาคุณหมอว่าผมมีอาการหลั่งเร็ว จะเป็นสาเหตุหนึ่งหรือไม่ คุณหมอก็อธิบายว่ามีส่วน เพราะเป็นการอักเสบภายในได้ คุณหมอให้ยาชาผมมาทาก่อนมีเพศสัมพันธ์ เพราะอาจจะช่วยลดการอักเสบได้ ปัจจุบันก็ใช้ยานี้อยู่บ้าง แต่ประมาณ 2-3 เดือนที่ผ่านมาไม่ได้มีเพศสัมพันธ์เลย จึงไม่ทราบยาช่วยให้ได้ผลลดการอักเสบหรือไม่ ผมออกกำลังกายเล่นเทนนิสอาทิตย์ละชั่วโมงครึ่ง น้ำหนัก 58-60 กก. สูง 168 ซม. อายุ 46 ปี ทานอาหารแบบเลี่ยงเนื้อสัตว์ ไม่ทานเนื้อ ทานมะละกอ มะเขือเทศ น้ำแครอทแยกกาก ดื่มกาแฟ เป็นประจำ ไม่สูบบุหรี่ ครอบครัวมีประวัติเป็นมะเร็ง คุณพ่อและคุณปู่เป็นมะเร็งปอดเพราะสูบบุหรี่หนักทั้งคู่ คุณย่าเป็นมะเร็งลำไส้เสียชีวิต คุณอาตัดต่อมลูกหมากไปแล้ว
ผมรบกวนขอความเห็นจากคุณหมอครับ

ขอขอบพระคุณในความกรุณาของคุณหมอมากๆ ครับ

........................................

ตอบครับ

อ่านจดหมายของคุณแล้วผมอดไม่ได้ ต้องร้องเพลง

“..โธ่เอ๋ย เป็นกรรมของคุณแท้ๆ
คุณมาแส่ มารักฉันทำไม...”


เพราะว่าความเซ็งมะก้องด้องในชีวิตที่เกิดขึ้นกับคุณขณะนี้มันไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้น และจะไม่เกิดขึ้นเลย ถ้าคุณไม่ไปเจาะเลือดดูค่า PSA และ free PSA เข้า แต่ทั้งหมดจะโทษคุณก็ไม่ได้ ต้องโทษวงการแพทย์ (ที่มีผมเป็นสมาชิกอยู่ด้วย) ที่ทำให้คนเข้าใจผิดตลอดมาว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยวิธีนี้จะทำให้เกิดความปลอดภัยรอดตายจากมะเร็งชนิดนี้มากขึ้น ซึ่งไม่จริง ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขอถือโอกาสนี้ป่าวประกาศให้สาธุชนทราบทั่วกันว่าคณะกรรมการป้องกันโรคแห่งชาติอเมริกัน ( USPSTF) ซึ่งเป็นองค์กรของรัฐบาลอเมริกัน ได้ออกหนังสือแจ้งอย่างเป็นทางการเมื่อปลายปีที่แล้วว่าได้ทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์ถ้วนทั่วแล้วแนะนำว่า “ผู้ชายที่สุขภาพดีๆไม่มีอาการผิดปกติอะไรไม่ควรไปเจาะ PSA เพื่อคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก เพราะการตรวจดังกล่าวไม่มีผลลดอัตราตายจากมะเร็งต่อมลูกหมากลงแต่อย่างใด แถมยังเพิ่มโอกาสเจ็บตัวฟรีจากการตรวจเพิ่มเติมและการรักษาซึ่งในหลายกรณีก็ไม่จำเป็น” ในคำประกาศนี้ยังได้แนบผลวิจัยนับร้อยรายการมายืนยันซึ่งผมนั่งอ่านจนตาแฉะแล้วก็สรุปว่าผมเห็นด้วยทุกประการ

เอาละทีนี้มาตอบจดหมายของคุณ

1. ประเด็นนัยสำคัญของค่า PSA เพื่อให้ผู้อ่านทั่วไปตามทันผมขอสรุปย่อๆว่า PSA ก็คือโปรตีนที่ต่อมลูกหมากผลิตออกมาซึ่งส่วนหนึ่งเล็ดออกมาในกระแสเลือดให้ตรวจได้ ค่า PSA ในเลือดนี้มีความสัมพันธ์กับโอกาสเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก วงการแพทย์จึงเอามาเป็นสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ว่าการตรวจชนิดนี้มีความไว (sensitivity) เพียง 80 % เท่านั้น หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมา 100 คน มาแกล้งลองตรวจหา PSA ดู จะพบว่าคนที่ผลการตรวจพีเอสเอ.ได้ผลบวก (สูงกว่า 4 ng/ml) นั้นมีอยู่ 80 คน ส่วนอีก 20 คนนั้นตรวจได้ผลลบ ทั้งๆที่ทุกคนต่างก็เป็นมะเร็งเหมือนกันหมด และการตรวจชนิดนี้มีความจำเพาะ (specificity) ต่ำมาก คือ 25% เท่านั้น หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าไม่ได้เป็นมะเร็งเลยมา 100 คน มาแกล้งตรวจหา PSA ดู คนที่ตรวจได้ผลลบจะมีเพียง 25 คน ที่เหลือตรวจได้ผลบวกหมด ทั้งๆที่ไม่มีใครเป็นมะเร็งเลยสักคน และเมื่อเอาคนที่ตรวจได้ผลบวกที่ค่าอยู่ระหว่าง 4-10 mg/ml มาวิเคราะห์ดูร้อยคน พบว่ามีคนเป็นโรคจริงๆ แค่ 20 คน ภาษาหมอเรียกว่ามี positive predictive value 20% เท่านั้นเองซึ่งถือว่าต่ำมาก จัดเป็นการตรวจที่ให้ผลบวกเปะปะคือเอะอะก็ได้ผลบวกหมด

2. ประเด็น free PSA คืออะไร เนื่องจากคนที่ตรวจ PSA ได้ผลบวกนิดหน่อย (4-10 ng/ml) มีโอกาสเป็นมะเร็งในอนาคตต่ำเหลือเกิน (20%) ถ้าจะจับคนพวกนี้ไปตัดชิ้นเนื้อหามะเร็งกันหมดก็จะเจ็บตัวฟรีเป็นส่วนใหญ่ (แม้ว่าจะมีบางคนโดนไปแล้วก็ช่างเถอะ) ประกอบกับมีผู้พบว่าค่า PSA ที่ตรวจได้นี้มันเป็นค่ารวมของพีเอสเอ.ที่จับกับโปรตีน และพีเอสเอ.ที่อยู่เป็นอิสระซึ่งเรียกว่า free PSA หรือ fPSA โดยพบว่ายิ่งมีสัดส่วนของ fPSA มาก ยิ่งมีโอกาสเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากน้อย จึงมีผู้คิดวิธีตรวจหาค่าทั้งสองค่าแล้วเอาค่า fPSA ตั้ง เอาค่า PSA ไปหารได้ผลลัพท์ออกมาเรียกว่า fPSA/PSA ratio ถ้ามีส่วนที่เป็น fPSA มาก ratio นี้ก็จะสูง ก็จะมีโอกาสเป็นมะเร็งต่ำ

3. ประเด็นประโยชน์ของ ratio การที่ถ้า fPSA/PSA ratio ต่ำจะเพิ่มความไวและความจำเพาะของการตรวจ PSA มากขึ้น ทำให้เกิดประเด็นสำคัญว่าเนื่องจากวิธีตรวจ PSA ดั้งเดิมมันมีความจำเพาะต่ำมากอยู่ก่อนแล้ว ถ้าการตรวจ fPSA/PSA ratio เพิ่มความจำเพาะได้ มันเพิ่มได้มากอย่างมีนัยสำคัญหรือเปล่า คำตอบก็มีให้แล้วจากงานวิจัยของพวกหมอที่ญี่ปุ่นซึ่งรายงานว่าถ้าใช้จุดตัด PSA ratio ที่ 0.155 จะเพิ่มความจำเพาะของการตรวจเป็น 56% ซึ่งผมก็ยังเห็นว่าไม่จำเพาะเจาะจงมากพออยู่ดี คือหมายความว่าคนที่ตรวจ PSA ได้ผลบวกด้วย ได้ค่า fPSA/ PSA ratio ต่ำด้วย มีโอกาสเป็นโรคจริงประมาณ 56% หรือประมาณครึ่งหนึ่งเท่านั้นเอง ซึ่งก็แทบไม่ต่างจากการเดาเอาแบบโยนหัวก้อย

4. ประเด็นค่าปกติของ fPSA/PSA ratio ในคนไทย ที่คุณครวญครางว่า ratio ของคุณออกมาต่ำนั้น เขาเทียบกับค่าปกติของฝรั่ง แต่คุณเป็นคนไทยนะ ต้องใช้ค่าปกติของคนไทย ได้มีทีมวิจัยที่มหิดลวิจัยในผู้ชายไทยที่ไม่มีอาการป่วยและสรุปพิสัยปกติของ fPSA/PSA ratio ว่าเท่ากับ 0.00 – 0.32 ซึ่งคนละเรื่องกับค่าปกติของฝรั่งเลย ถ้าผลวิจัยของมหิดลนี้เชื่อถือได้ (ผมเชื่อเพราะเป็นหลักฐานเดียวที่มีอยู่ตอนนี้) ก็หมายความว่าค่า fPSA/PSA ratio นี้เอามาใช้กับคนไทยไม่ได้ เพราะขนาดต่ำจนเป็นศูนย์ก็ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติอยู่เลย แล้วมันจะไช้ประโยชน์ได้พรื้อละครับ แต่ถ้าคุณไม่เชื่องานวิจัยในคนไทย จะใช้ตัวเลขของฝรั่ง นั่นก็เรื่องของคุณแล้ว

5. ประเด็นความเข้าใจเรื่องชั้นของหลักฐาน ในการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ หลักฐานสำคัญตามลำดับความเชื่อถือได้คือ (1) PSA เป็นชั้นต่ำสุด (2) ดูค่า PSA ร่วมกับ fPSA/PSA ratio เป็นชั้นดีขึ้นมาหน่อย (3) การตัดชิ้นเนื้อตรวจเป็นชั้นสูงสุดคือเป็นหลักฐานจำเพาะที่สุด (definitive) ตัวคุณได้ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจแล้ว เมื่อปี 51 และได้ผลลบ นั่นเป็นหลักฐานที่ definite แล้วว่าคุณไม่เป็นโรคนี้ แต่คุณยังมาคร่ำครวญกับหลักฐานระดับต่ำกว่าซึ่งบอกว่าคุณมีโอกาสเป็นโรคมากเท่ากับการโยนหัวก้อย เอ.. นี่ต่อมดุลพินิจของคุณท่าจะมีปัญหานะเนี่ย

6. ประเด็นธรรมชาติของโรค (natural course) มะเร็งต่อมลูกหมากยังเป็นมะเร็งที่โตช้ามาก ใช้เวลาหลายสิบปีกว่าจะไปถึงระยะอันตราย ผู้ป่วยมักไปเสียชีวิตด้วยโรคอื่นๆ (รวมทั้งโรค ป.ส.ด. ประสาทแด๊กซ์) เสียก่อนที่จะเสียชีวิตด้วยมะเร็งต่อมลูกหมาก แม้ว่างานวิจัยที่อย่างดีในยุโรปจะพบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากแล้วรีบรักษาแต่ต้นมือ สามารถลดอัตราตายได้ประมาณ 20% แต่ก็ต้องแลกกับการเจ็บตัวฟรีจากการตรวจเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็นและการลงมือรักษาก่อนเวลาอันควร โดยที่ USPSTF ได้ชั่งน้ำหนักแล้วสรุปว่าการตรวจ PSA มีผลเสียมากกว่าผลดี ไม่ทำดีกว่า

7. ถามความเห็นผม ว่าผมเป็นคุณผมจะทำยังไงหรือครับ ผมจะโยนผลการตรวจทั้ง PSA และ fPSA/PSA ratio ทิ้งถังขยะหมด และไม่ยุ่งกับการตรวจทั้งสองอย่างนี้อีกเลย ถ้าหมอพูดชวนให้ผมตรวจอีกผมจะเอาน้ำล้างหูเสียแล้วเปลี่ยนหมอ แล้วเอาเงินที่จะจ่ายค่าตรวจนั้นพาแฟนไปออกเดทแทน เผื่อฟลุ้คจะได้มีกิจกรรมแบบฆราวาสอีกครั้ง..หลังจากห่างหายไปนานตั้ง 2-3 เดือน ฮิ..ฮิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chou, MD, Roger; Croswell, MD, MPH, Jennifer M.; Dana, MLS, Tracy; Bougatous, BS, Christina; Blazina, MPH, Ian; Fu, PhD, Rongwei; Gleitsmann, MD, MPH, Ken; Koenig, MD, MPH, Helen C. et al. (7 October 2011). "Screening for Prostate Cancer - A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force". United States Preventive Services Task Force. Accessed on February 3, 2012 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/prostate/prostateart.htm.

2. Kuriyama M, Kawada Y, Arai Y, Maeda M, Egawa S, Koshiba K, Imai K, and Yamanaka H. Significance of Free to Total PSA Ratio in Men with Slightly Elevated Serum PSA Levels: A Cooperative Study. Jpn. J. Clin. Oncol. 1998; 28 (11): 661-665. doi: 10.1093/jjco/28.11.661

3. Prijavudhi A, Kotivongsa K, Chotivongsa S, Mangkornsangkaew C. Thailand Laboratory Tumor Marker Services and A Reference Range Surveyed in a Thai Group. Journal of laboratory Medicine and Quality Assurance;2003;25 (Sup.3);

.....................................

6 กพ. 55

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ในความกรุณาให้ความกระจ่างในเรื่องที่ผมกังวลแบบไม่ควรกังวลจนอาจจะกลายเป็นมะเร็งจริงๆ เพราะเครียดเกินไป ผมอ่านแล้วก็ได้รับความสบายใจมากขึ้น หลังจากจิตใจรู้สึกขึ้นๆ ลงๆ ตลอด ทุกครั้งที่เห็นผลจากหมอ ผมก็จิตตกกลัวตายทุกที (คล้ายกับอาการ ป.ส.ด. อย่างที่คุณหมอว่าไว้)คิดว่าทางเลือกที่คุณหมอแนะนำนั้น น่าจะเหมาะสมที่สุด

ขออำนาจคุณพระศรีรัตนตรัยอำนวยพรให้คุณหมอสุขภาพแข็งแรง และมีโอกาสช่วยเหลือผู้ประสบปัญหาสุขภาพ (จิต) อย่างผมมากๆ (ที่อาจจะหลงไปกับกระแสของโลกทันสมัย หลงไปกับมาตราฐานของตัวเลขเกินกว่าเหตุ)

ขอบคุณมากๆ ครับ.