11 กรกฎาคม 2553

โรคสมองเสื่อม (Dementia)

โรคสมองเสื่อม (Dementia)

โรคสมองเสื่อม แบ่งเป็นสองชนิดใหญ่ คือ

1. สมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือด (vascular dementia) เช่น หลังเกิดอัมพาต หรือกรณีสมองเสื่อมจากหลอดเลือดเล็กๆตีบตัน หรือกรณีสมองเสื่อมจากเนื้อสมองทั้งหมดขาดออกซิเจนเช่นในกรณีช็อกหรือหัวใจหยุดเต้น (Global hypoxic ischemic injury)

2. สมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) หมายถึงโรคสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อตรวจภาพสมองจะพบเนื้อสมองเหี่ยว และเมื่อตรวจเนื้อสมองด้วยกล้องจุลทรรศน์แล้วจะพบเส้นใยประสาทพันกันเป็นกระจุก (neurofibrillary tangles หรือ NFTs ร่วมกับมีตุ่มผิดปกติ (senile plaques หรือ SPs) ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการความจำเสื่อมลงไปทีละน้อยในเวลาหลายปี ตามมาด้วยพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง มีปัญหาการใช้ภาษา การทำงาน และอาการทางระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหว


บางที่สองโรคนี้ก็พบในคนคนเดียวกัน เรียกว่าเป็นแบบผสม (mixed dementia)

การจัดการโรคสมองเสื่อม


การจัดการโรคสมองเสื่อมมีสี่ประเด็นหลัก คือ

1. การประเมินว่ามีการเสื่อมการทำงานของสมอง (cognitive dysfunction) อยู่จริงอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่

2. การยืนยันการวินิจฉัยด้วยภาพของสมอง

3. การสืบค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้

4. การบำบัดอาการของโรค



การประเมินความเสื่อมในการทำงานของสมอง

เครื่องมือประเมินพื้นฐานที่นิยมใช้กันทั่วไปคือการตรวจสภาพจิตอย่างย่อ (Mini Mental Status Examination หรือ MMSE) ซึ่งมีหลักการตรวจและให้คะแนนการทำงานของสมองใน 8 ด้านดังนี้

1. การรับรู้เวลา (Time oreintation) 5 คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ มีความสัมพันธ์กับการเกิดความจำเสื่อมมากขึ้นในอนาคต

2. การรับรู้สถานที่ (Place oreintation) 5คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ ถึงถนน ชั้นของอาคาร

3. การรับข้อมูลใหม่ (Registration) 3คะแนน บอกชื่อสามสิ่ง ให้จำจดไว้ ทบทวนชื่อให้ฟังทันที

4. ความสนใจและการคำนวณ (Attention) 5คะแนน นับถอยหลังเจ็ดเลข (serial sevens) หรือสะกดคำ world จากหลังไปหน้า

5. การระลึกรู้ข้อมูล (Recall) 3คะแนน ให้ทบทวนว่าสามสิ่งที่ลงทะเบียนไว้มีอะไรบ้าง

6. ภาษา (Language) 2คะแนน บอกชื่อดินสอ และนาฬิกา

7. การลอกเลียน (Repetition) 1คะแนน ให้พูดซ้ำหนึ่งประโยค

8. การสั่งการของสมอง (Complex execution)คะแนน 6 ให้วาดรูปห้าเหลี่ยมสองรูปซ้อนกัน

การทดสอบนี้มีคะแนนเต็ม 30 คนปกติควรได้ 25 คะแนนขึ้นไป ถ้าได้คะแนนต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นมากน้อยตามคะแนนที่ได้

การยืนยันการวินิจฉัยด้วยภาพสมอง

การตรวจสมองด้วยภาพทำได้สองแบบคือ การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) กับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI)
ถ้าเป็นสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือด ภาพของสมองจะเห็นเนื้อสมองตาย (infarction) ในบริเวณที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดที่เป็นโรค
ถ้าเป็นสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร์ กรณีที่ตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) จะเห็นว่าความแน่นของเนื้อสมองขาว (white matter) ลดลง กรณีตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) จะเห็นสัญญาณบอกความแน่น (T1, T2 signal) ลดลง
อนึ่ง การตรวจการไหลเวียนของเลือดในสมองด้วย SPECT หรือ PET ไม่ได้ใช้เป็นมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม

การสืบค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้

เนื่องจากโรคอัลไซเมอร์ก็ดี โรคสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดก็ดี ล้วนไม่มีวิธีรักษา ความสำคัญจึงอยู่ที่การสืบค้นหาสาเหตุอื่นที่ก่อให้เกิดอาการสมองเสื่อมที่เป็นสาเหตุที่ยังแก้ไขได้ ได้แก่

1. การประเมินพิษเรื้อรังของยาที่รับประทานอยู่ซึ่งก่ออาการสมองเสื่อมได้ เช่น ยาสะเตียรอยด์ ยาดิจ๊อกซินรักษาโรคหัวใจ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ อินเตอร์เฟียรอนที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัส ยาฟลูนาริซินซึ่งใช้ขยายหลอดเลือดในสมอง ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะก่ออาการแบบสมองเสื่อมหรือซึมเศร้าได้เช่น ยากั้นเบต้าและ ACE inhibitors ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาคุมกำเนิดแบบฉีด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin)

2. ภาวะขาดวิตามินบี.12

3. ภาวะขาดโฟเลท

4. ภาวะขาดวิตามินดี

5. มีเลือดคั่งในกระโหลกศีรษะชั้นซับดูรา 

6. โรคซึมเศร้า (major depression)

7. ภาวะน้ำคั่งในสมองโดยความดันสมองไม่เพิ่ม (normal pressure hydrocephalus -NPH)

8. โรคฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ต่ำ

ควบคู่ไปกับการประเมินภาวะเหล่านี้ แพทย์จะตรวจร่างกายเพื่อประเมินว่ามีโรคหลอดเลือดอยู่หรือไม่ เช่นคลำดูหลอดเลือดแดงที่ขมับ (Temporal artery) ว่ามีชีพจรลด หรือกดเจ็บ หรือหนาตัวขึ้นหรือไม่ ส่องตรวจในลูกตาเพื่อดูผลของโรคเบาหวานหรือความดันต่อหลอดเลือดในลูกตา ตรวจหัวใจเพื่อดูภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ นอกจากนี้แพทย์จะตรวจท่าร่างเพื่อประเมินความเกร็งของกล้ามเนื้อและการทรงตัวเพื่อวินิจฉัยโรคพาร์คินสันไปด้วย

การบำบัดอาการของโรค

เนื่องจากผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมส่วนใหญ่จะตรวจไม่พบสาเหตุที่แก้ไขได้ ทั้งตัวโรคนี้เองก็ไม่มียาหรือไม่มีวิธีการผ่าตัดที่จะทำให้โรคหาย การจัดการโรคจึงมุ่งไปที่การบำบัดอาการที่มีอยู่เฉพาะหน้า ได้แก่

1. การป้องกันเส้นประสาทเสื่อม ยาที่นิยมใช้มี estrogen replacement therapy (ในผู้หญิง), วิตามินอี วิตามินซี และยาแก้อักเสบ NSAID แต่หลักฐานข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะบอกได้ว่ายาเหล่านี้ได้ผลจริงหรือไม่ ณ ขณะนี้จึงถือว่ายังไม่มียาใดชะลอการเสื่อมของการทำงานของเส้นประสาทได้จริง

2. การป้องกันความเสื่อมของเชาว์ปัญญา

ความเสื่อมของเชาวน์ปัญญาเกิดขึ้นพร้อมกับที่มีการลดจำนวนของเส้นประสาทโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ฐานของสมองส่วนหน้า มีข้อมูลเบื้องต้นว่ายาที่ออกฤทธิ์เสริมการส่งต่อสัญญาณประสาท (acetylcholinesterase inhibitors) ในสมอง มีผลเสริมเชาว์ปัญญา (เช่นความจำ) ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ได้บ้าง ยาเหล่านี้ได้รับอนุมัติให้เป็นยารักษาโรคอัลไซเมอร์แล้ว แต่ก็ใช้เพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้รักษาโรคให้หาย โดยต้องยอมรับฤทธิ์ข้างเคียงของยา คือคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร 

3. การบรรเทาอาการจิตเภท (psychosis)

โรคจิตเภท หรือโรคบ้า ในคนสมองเสื่อมมักมีลักษณะสามอย่างคือ
(1) ระแวง เช่นระแวงว่าแฟนมีชู้ ระแวงว่ามีคนขโมยเงิน
(2) ประสาทหลอน
(3) เห็นภาพหลอน
อาการเหล่านี้บำบัดได้ด้วยยาจิตเวช (neuroleptic drug) ซึ่งแบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่คือ ยาจิตเวชดั้งเดิมซึ่งมีฤทธิ์ข้างเคียงทำให้เกิดอาการสั่นแบบพาร์คินสันด้วย เช่นยา haloperidol (Haldol) และ risperidone (Risperdal) กับยาจิตเวชใหม่ซึ่งทำให้เกิดอาการสั่นแบบพาร์คินสันน้อยกว่าแต่ความแรงในการรักษาก็ต่ำกว่าด้วย เช่น quetiapine (Seroquel) 15 มก.วันละ 1-2 ครั้ง หรือ olanzapine (Zyprexa) 2.5 มก.วันละ 1-2 ครั้ง

4. การบรรเทาอาการกังวล (Anxiety)

ผู้ป่วยสมองเสื่อมมักกังวลและ “ติด” ผู้ดูแล ยาใช้ช่วยลดความกังวล มีหลายตัวคือ (1) Buspirone (BuSpar) 5 มก.วันละ 2 ครั้ง มักใช้เป็นตัวแรก (2) ยาในกลุ่ม Benzodiazepines เช่นยา Xanax ซึ่งมีข้อเสียที่ทำให้ง่วงและบางครั้งกลับทำให้กระวนกระวาย (3) trazodone 50 มก. ก่อนนอน ใช้ในรายที่มีอาการกังวลมาก

5. การบรรเทาอาการซึมเศร้า Depression

มาตรการไม่ใช้ยารวมถึง

(1) การหัดใช้ชีวิตอยู่กับปัจจุบัน slow down ให้ชีวิตลดความเร่งรีบลง ละเลียดกับสิ่งละอันพันละน้อยที่อยู่ตรงหน้าโดยทิ้งอดีตและอนาคตไว้ก่อน ทำอะไรให้มันน้อยลง ให้มันช้าลง

(2) จัดตารางการใช้ชีวิตประจำวันให้ร่างกายได้รับการพักผ่อนพอเพียง

(3) ออกกำลังกายให้ได้ถึงระดับมาตรฐาน คือหนักพอควร (เหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) ต่อเนื่องกันวันละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วัน ควบกับการออกกำลังกายแบบสร้างความแข็งแร็งให้กล้ามเนื้ออีกสัปดาห์ละอย่างน้อย 2 ครั้ง

(4) ฝึกตามสังเกตความคิดตัวเองให้ทัน เพื่อดับวงจรความคิดซ้ำซาก เปลี่ยนวิธีคิดใหม่เป็นคิดบวก ทางการแพทย์เรียกการรักษาแบบนี้ว่า cognitive therapy

(5) รับการสนับสนุนจากสังคมรอบตัว เช่นไปหาเพื่อน หาญาติ โทรศัพท์ปรับทุกข์กับคนที่สนิท ไม่ควรตัดขาดจากคนรอบข้าง (5) ใช้สิ่งแวดล้อมช่วยรักษา เช่น ออกไปถูกแสงแดด (phototherapy) สัมผัสธรรมชาติ

มาตรการรักษาด้วยยา มียาที่แพทย์ใช้อยู่สองกลุ่ม คือ

(1) กลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) เหมาะกับคนสมองเสื่อม เช่น Sertraline (Zoloft) 25-50 มก.ต่อวัน Paroxetine (Paxil) 10-20 มก.ต่อวัน

(2) ยากลุ่ม Tricyclic antidepressants ไม่ค่อยเหมาะกับผู้สมองเสื่อม เพราะทำให้สับสนและง่วงตอนกลางวัน


6. การบรรเทาอาการนอนไม่หลับ

ควรเริ่มด้วยมาตรการไม่ใช้ยาก่อน เข้านอนให้เป็นเวลา จัดห้องนอนให้มืดและเงียบและใช้ห้องนอนเพื่อการนอนอย่างเดียว อย่าตั้งโทรทัศน์หรือคอมพิวเตอร์ในห้องนอน หลีกเลี่ยงการทำงานหรือกิจกรรมที่ตื่นเต้นหรือเครียดรวมทั้งการออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน เพราะจะทำให้ร่างกายตื่นและหลับยาก
มาตรการใช้ยา แพทย์มักเลือกยาช่วยนอนหลับที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น Diphenhydramine (Benadryl) 25-50 มก.ก่อนนอน Chloral hydrate (500-1000 มก.) ก่อนนอน หรือ Zolpidem 5-10 มก.ก่อนนอน เป็นต้น

การบรรเทาอาการร่วมอื่นๆ

ผู้เป็นโรคซึมเศร้าง อาจมีอาการร่วมอื่นๆซึ่งแพทย์ต้องรักษาไปพร้อมกัน เช่น

1. อาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่อยู่ ใช้ยา oxybutynin (Ditropan) 2.5 – 5 มก.วันละสองครั้ง หรือ tolterodine (Detrol) 2 มก.วันละสองครั้ง

2. อาการสั่น หรือ Parkinsonism หลักการรักษาคือเพิ่มโดปามีนในสมอง อาจจะโดยการหยุดยาที่มีฤทธิ์ต้านโดปามีน หรือให้ยาเสริมฤทธิ์โดปามีนเช่น levodopa และ carbidopa การเพิ่มระดับโดปามีนในคนสมองเสื่อมจะทำให้สับสนและมีประสาทหลอนมากขึ้น จึงควรเลือกทำเมื่อมีอาการสั่นมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตหรือความปลอดภัยของผู้ป่วยเท่านั้น.

3. อาการปวด ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุที่แก้ได้ เช่น กระดูกหลังหัก อาการปวดมักทำให้ปัญหาพฤติกรรมแย่ลง จึงควรใช้ยาแก้ปวด (พาราเซตตามอลหรือ NSAID ) ถ้าจำเป็น

4. อาการกลืนลำบาก เป็นอาการที่พบบ่อยในภาวะเส้นประสาทเสื่อม โดยเฉพาะอย่างยิ่งประสาทด้านการเคลื่อนไหว เช่น พาร์คินสัน ปัญหาของกลืนลำบากคือการสำลัก ซึ่งแก้ได้ในระยะแรกด้วยการลดขนาดและความแข็งของอาหาร ในรายที่รุนแรงอาจต้องให้อาหารทางสายยางหรือทำเจาะให้อาหารทางสายยางเข้ากระเพาะ ทั้งนี้ต้องแยกให้ออกจากคนไข้กลืนลำบากที่เกิดจากการทำงานของสมองส่วนหน้าและข้างเสื่อม (frontotemporal dementia) ซึ่งกลืนได้แต่ชอบอมอาหารไว้ในปากนานๆแล้วถ่มออก ซึ่งต้องแก้ด้วยพฤติกรรมบำบัด

5. การขับรถ ผู้ป่วยอัลไซมเมอร์มีความปลอดภัยในการขับรถต่ำกว่าคนอายุเดียวกัน ในกรณีที่การมองเห็นเสีย ควรเลิกขับรถ

6. อาการเสื่อมอย่างรวดเร็ว (abrupt decline) มักเกิดจากเรื่องแทรก ได้แก่

6.1 โรคแทรกซ้อน เช่นติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและปอดบวม เลือดออกใต้ชั้นดูรา อัมพาตอัมพฤกษ์ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ลิ่มเลือดไปอุดที่ปอด

6.2 การสนองตอบต่อความเครียด เช่น ย้ายที่อยู่ ต้องไปในฝูงชน การต้องเผชิญหน้ากับคนอื่น การนอนไม่หลับ

6.3 ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีบอกไม่ได้ ทำให้กระวนกระวาย ฉุนเฉียว เช่นเกิดกระดูกสันหลังหัก ตะโพกหัก โดยไม่รู้ตัว เป็นต้น

เกิดจากยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าไม่มีคนจัดยาให้ อาจกินยาผิด กินยาเกินขนาด

การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม เป็นปัญหาซับซ้อนที่รวมหลายปัญหาจากหลายมิติเข้าด้วยกัน ทั้งด้านสภาพร่างกายของผู้ป่วย สภาพจิตใจ สภาพครอบครัว สังคม และสิ่งแวดล้อมรอบตัว แผนการดูแลจึงต้องจัดให้เหมาะ ซึ่งแตกต่างกันไปตามสภาพของผู้ป่วยแต่ละคน


.............................................


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". J of Psychiatric research 1975; 12 (3): 189–98. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6. PMID 1202204.

2. Jellinger KA. Morphologic diagnosis of "vascular dementia" - a critical update. J Neurol Sci. Jul 15 2008;270(1-2):1-12. [Medline].

3. Jellinger KA. The pathology of "vascular dementia": a critical update. J Alzheimers Dis. May 2008;14(1):107-23. [Medline].

4. Alzheimer's Association. 2010 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & Dementia. Mar 2010;6:158-194. [Medline]

5. Savva GM, Wharton SB, Ince PG, Forster G, Matthews FE, Brayne C. Age, neuropathology, and dementia. N Engl J Med. May 28 2009;360(22):2302-9. [Medline].

6. Green RC, Roberts JS, Cupples LA, Relkin NR, Whitehouse PJ, Brown T, et al. Disclosure of APOE genotype for risk of Alzheimer's disease. N Engl J Med. Jul 16 2009;361(3):245-54. [Medline].

7. Weintraub D, Rosenberg PB, Drye LT, et al. Sertraline for the Treatment of Depression in Alzheimer Disease: Week-24 Outcomes. Am J Geriatr Psychiatry. Feb 2010;18(4):332-40. [Medline].