22 ธันวาคม 2552

เมื่อพบว่าสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก (PSA) สูงผิดปกติ

ต่อมลูกหมากคืออะไร


“ ต่อมลูกหมาก ( Prostate Gland) ” เป็นหนึ่งในอวัยวะสืบพันธุ์เพศชายที่มีความสำคัญเทียบเท่ากับมดลูกในผู้หญิง มันตั้งอยู่บริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะ หุ้มอยู่รอบท่อปัสสาวะตอนต้น ผิวด้านหลังอยู่ชิดกับลำไส้ใหญ่ส่วนปลายใกล้ทวารหนัก ทำหน้าที่สร้างน้ำและน้ำหลั่งต่างๆ ซึ่งเป็นอาหารของอสุจิที่สร้างโดยอัณฑะแล้วส่งมาตามท่ออสุจิมาพักที่ถุงน้ำเชื้อใกล้ๆกับต่อมลูกหมาก

ต่อมลูกหมากโต
ต่อมลูกหมายมีลักษณะพิเศษตรงที่แทนที่มันจะหยุดเติบโตเมื่อย่างเข้าวัยผู้ใหญ่เต็มตัว (คือราว 25 ปี) แต่ต่อมลูกหมากยังไม่หยุด ยังคงเติบโตไปไม่หยุด ยิ่งอายุมากขึ้นเท่าไหร่ต่อมลูกหมากก็ยิ่งโตมากขึ้นเท่านั้น โตจนคับที่และเบียดอัดท่อปัสสาวะจนมีอาการปัสสาวะไม่สะดวก ปวดระหว่างปัสสาวะ บางครั้งถึงกับมีเลือดออกด้วยก็มี

อาการต่อมลูกหมากโต
มีอาการปัสสาวะบ่อย คืนหนึ่งตื่นมาปัสสาวะมากกว่าสองครั้ง กลั้นปัสสาวะได้ไม่นาน ไม่เกินสองชั่วโมงก็ปวดอีกแล้ว ปวดแต่ละทีก็ปัจจุบันทันด่วน แต่พอไปถ่ายจริงกลับต้องเบ่งหรือรอตั้งนานกว่าปัสสาวะจะออกมาได้ เมื่อออกมาแล้วก็ไม่พุ่งเป็นลำเหมือนสมัยหนุ่มๆ กลับไหลช้าเป็นลำเล็กๆ บางทีก็ไหลๆหยุดๆไม่ต่อเนื่อง หรือเป็นหยดก็มี พอจบแล้วก็ยังรู้สึกว่าปัสสาวะไม่สุด อยากจะถ่ายอีก

การทำพีอาร์. (PR)
เนื่องจากผิวด้านหลังของต่อมลูกหมากอยู่ชิดกับลำไส้ใหญ่ส่วนปลายใกล้ๆทวารหนัก การตรวจขนาดของต่อมลูกหมากโดยทั่วไปแพทย์จึงใช้วิธีสวมถุงมือ เคลือบสารหล่อลื่น แล้วเอานิ้วมือสอดเข้าไปทางทวารหนักเพื่อคลำขนาดของต่อมลูกหมาก เรียกว่าการทำ PR ย่อมาจาก per rectal examination

มะเร็งต่อมลูกหมาก
เซลล์ต่อมลูกหมากก็เหมือนกับเซลล์ต่อมอื่นๆที่มีสิทธิ์กลายพันธุ์เป็นมะเร็งได้เช่นเดียวกัน แต่ผู้ชายกลัวมะเร็งต่อมลูกหมากมากกว่ามะเร็งที่อวัยวะอื่นเพราะในสหรัฐอเมริกามะเร็งต่อมลูกหมากครองแชมป์สาเหตุการตายอันดับหนึ่งของมะเร็งผู้ชาย ความกลัวนี้จึงแผ่มาถึงชายไทยด้วย ทั้งๆที่ผู้ชายไทยตายด้วยมะเร็งต่อมลูกหมายเพียง 4.8% ซึ่งนับว่าจิ๊บจ้อยมากเมื่อเทียบกับการตายจากมะเร็งสามอวัยวะหลักคือ ตับ ( 37.6%) ปอด ( 25.9%) และลำไส้ใหญ่ ( 10.8%) นอกจากนี้เมื่อเป็นแล้วมะเร็งต่อมลูกหมากก็ยังเป็นมะเร็งชนิดโตช้า จนเจ้าตัวมักเสียชีวิตด้วยโรคอื่นเสียก่อน

การป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมาก
งานวิจัยบ่งชี้ว่าอาหารที่มีไขมันจากสัตว์สูงสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมากขึ้น การหลีกเลี่ยงอาหารเหล่านี้จึงมีประโยชน์ในแง่ของการป้องกัน แต่ในแง่ของยาและสารเสริมยังไม่มีหลักฐานว่ามีอะไรป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมากได้ งานวิจัยบ่งชี้ว่าสารธรรมชาติหลายตัวเช่นไอโซฟลาโวนอยด์ เซเลเนียม วิตามินดี วิตามินอี อาจมีประโยชน์ในแง่การป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่หลักฐานขณะนี้ก็ยังไม่มากพอที่จะสรุปให้ได้แน่ชัด

การตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก
การตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากที่นิยมทำในผู้ชายอายุ 50-70 ปี มีสามวิธี คือ
(1) คลำต่อมลูกหมากหรือทำ PR หรือ
(2) การทำอุลตร้าซาวด์ต่อมลูกหมาก โดยทำผ่านหน้าท้องหรือผ่านทางทวารหนักก็ได้
(3) การเจาะเลือดหาสารชี้บ่งมะเร็งต่อลูกหมาก ( Prostate Specific Antigen, PSA)
สารพีเอสเอ. (PSA) ย่อมาจาก prostate specific antigen เป็นโปรตีนที่ผลิตโดยเซลล์ต่อมลูกหมาก ทั้งเซลล์ดีและเซลล์มะเร็ง เพื่อใช้เป็นน้ำเลี้ยงตัวอสุจิ โดยธรรมชาติสารนี้จำนวนหนึ่งจะเล็ดรอดเข้ามาสู่กระแสเลือดให้ตรวจวัดได้ ทำให้สารนี้ถูกน้ำมาใช้เป็นสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมากในการตรวจร่างกายประจำปี หากตรวจพบว่ามีสารพีเอสเอ.สูงกว่า 4 นาโนกรัม/มล. ก็ถือว่าระดับสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมากสูงกว่าปกติ

การแปลความหมายเมื่อสารชี้บ่งมะเร็งต่อลูกหมาก (PSA) สูงผิดปกติ
ก่อนอื่นจำเป็นต้องเข้าใจวิธีแปลความหมายผลการตรวจพีเอสเอ.โดยหลักสถิติการแพทย์ ซึ่งมีความซับซ้อนวกวนน่าเวียนหัวพอสมควร ดังนี้

ความไวของการทดสอบ (sensitivity) เท่ากับ 80 % หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมา 100 คน มาแกล้งลองตรวจหาสารพีเอสเอ.ดู จะพบว่าคนที่ผลการตรวจพีเอสเอ.ได้ผลบวก (พีเอสเอ.สูงกว่า 4 mg/ml) นั้นมีอยู่ 80 คน ส่วนอีก 20 คนนั้นตรวจได้ผลลบ ทั้งๆที่ทุกคนต่างก็เป็นมะเร็งเหมือนกัน ถ้าเราเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากอยู่จริง โอกาสจะตรวจเจอด้วยพีเอสเอ.มี 80% ซึ่งถือว่ามีความไวของการตรวจไม่ดีนัก คือถ้าเป็นมะเร็งอยู่จริง โอกาสตรวจแล้วเจอมี 80% เท่านั้นเอง อีก 20% ถึงเป็นก็ตรวจไม่เจอ

ความจำเพาะของการทดสอบ (specificity) เท่ากับ 25% หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าไม่ได้เป็นมะเร็งเลยมา 100 คน มาแกล้งตรวจหาสารพีเอสเอ.ดู คนที่ตรวจได้ผลลบจะมีเพียง 25 คน ที่เหลือตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่มีใครเป็นมะเร็งเลยสักคน จัดว่าเป็นการตรวจที่มีความจำเพาะต่ำมาก ให้ผลบวกเปะปะทั้งๆที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง คือแม้จะไม่ได้เป็นมะเร็งแต่ก็ตรวจได้ผลบวกตั้ง 75%

คนที่ตรวจได้ผลบวกมีโอกาสเป็นโรคจริงๆ (positive predictive value) ต่ำเท่ากับ 20% ถ้าพีเอสเอ. = 4 -10 ng/ml. กล่าวคือถ้าเอาคนที่ตรวจได้ผลบวกโดยมีระดับสารพีเอสเอ.สูง 4-10 mg/ml มา 100 คน จะมีคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริงๆประมาณ 20 คนเท่านั้น นั่นหมายความว่าใน 100 คนที่ตรวจได้ผลบวก มีตั้ง 80 ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก (อย่างไรก็ตาม ถ้าขยับขึ้นไปนับเฉพาะคนที่ผลการตรวจได้ระดับพีเอสเอ.สูงเกิน 10 ng/ml ขึ้นไป พบว่าโอกาสจะเป็นโรคจริงจะเพิ่มขึ้นเป็น 50%) 



นอกจากการมีความจำเพาะในการตรวจคัดกรองต่ำมากเกินไปจนให้ผลบวกเปะปะแล้ว มะเร็งต่อมลูกหมากยังเป็นมะเร็งที่โตช้ามาก ใช้เวลาหลายสิบปีกว่าจะไปถึงระยะอันตราย ผู้ป่วยมักไปเสียชีวิตด้วยโรคอื่นๆเสียก่อนที่จะเสียชีวิตด้วยมะเร็งต่อมลูกหมาก แม้ว่างานวิจัยที่อย่างดีในยุโรปจะพบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากแล้วรีบรักษาแต่ต้นมือ สามารถลดอัตราตายได้ประมาณ 20% แต่ก็ต้องแลกกับการเจ็บตัวฟรีจากการตรวจเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็นและการลงมือรักษาก่อนเวลาอันควรโดยที่ยังไม่ทราบว่าอย่างไหนจะมีน้ำหนักมากกว่ากัน
ฝ่ายที่ถือว่าการคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากมีด้านดีมากกว่า เชื่อว่าเมื่อตรวจพบว่าสารพีเอสเอ.สูงก็จะนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการตัดตัวอย่างชิ้นเนื้ออกมาตรวจและการรักษามะเร็งเสียตั้งแต่ระยะต้น หรืออย่างน้อยก็ทำให้มีการเฝ้าระวังต่อเนื่องและกำหนดจังหวะเข้ารักษาได้ทันท่วงที ซึ่งอย่างไรก็ดีกว่ารอไปทราบเอาตอนมะเร็งแพร่กระจายจนรักษาไม่ได้แล้ว
ฝ่ายที่ถือว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากมีด้านเสียมากกว่า เชื่อว่าถ้าตรวจพบว่าพีเอสเอ.สูงผิดปกติจะก่อความกังวลใจ ทั้งๆที่จริงๆแล้วมีโอกาสเป็นโรคเพียง 20% เท่านั้น นอกจากนี้เมื่อพบว่ามีพีเอสเอ.สูงก็มักจะนำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมที่เจ็บตัวยิ่งขึ้น เช่นการตัดชิ้นเนื้อ หรือนำไปสู่การผ่าตัดรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเร็วเกินไป ซึ่งจริงๆแล้วอาจจะยังไม่จำเป็นต้องลงมือรักษาก็ได้ เพราะโอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตด้วยมะเร็งต่อมลูกหมากอาจมีต่ำพอๆกันหรือต่ำกว่าความเสี่ยงของการผ่าตัดรักษาด้วยซ้ำไป
เนื่องจากหลักฐานปัจจุบันยังไม่อาจสรุปได้ว่าควรถือตามความเชื่อของฝ่ายใดมากกว่ากัน ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการเจาะเลือดดูสารพีเอสเอ.จึงต้องเป็นการตัดสินใจของผู้ป่วยเอง โดยแพทย์ทำได้เพียงแค่ให้ข้อมูลเท่านั้น ในกรณีที่ทำการตรวจไปแล้วและได้ผลออกมาแล้วว่าผิดปกติ แพทย์และผู้ป่วยต้องนั่งลงทำความเข้าใจความหมายของผลการตรวจให้ถ่องแท้ แล้วร่วมกันตัดสินใจว่าจะไปทางไหนระหว่างทางเลือกสองแพร่ง อันได้แก่
(1) รอไปก่อน ยังไม่ทำอะไรที่รุนแรง เพียงแต่ติดตามดูพีเอสเอ.และขนาดของต่อมลูกหมากจากการตรวจทางทวารหนักและการตรวจอุลตร้าซาวด์ต่อมลูกหมาก ตามรอบการตรวจร่างกายประจำปีไปตามปกติ จนกว่าจะมีหลักฐานว่าระดับพีเอสเอ.เพิ่มสูงยิ่งขึ้นๆ หรือต่อมลูกหมากโตยิ่งขึ้นๆ หรือมีอาการผิดปกติให้เห็นจึงค่อยเดินหน้าตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อจากต่อมลูกหมากออกมาตรวจ
(2) ไม่ต้องรอ เดินหน้าตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อของต่อมลูกหมากออกมาตรวจเลย ถ้าผลการตรวจชิ้นเนื้อได้ผลว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริง ก็เดินหน้าทำผ่าตัดรักษามะเร็งต่อมลูกหมากไปเลย
ทั้งสองวิธี ไม่มีหลักฐานพอที่จะบอกได้ว่าวิธีใดดีกว่า ผู้ป่วยจึงต้องตัดสินใจเลือกเอาเอง

....................................

วิธีอ้างถึงบทความนี้ = สันต์ ใจยอดศิลป์. เมื่อพบว่าสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก (PSA) สูงผิดปกติ. Health.Co.Th Journal 2009:1:p.4ุ7.



เอกสารอ้างอิง

Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis LJ, Recker F, Berenguer A, Maattanen L, Bangma CH, Aus G, Villers A, Rebillard X, van der Kwast T, Blijenberg BG, Moss SM, de Koning HJ, Auvinen A. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 360:1320, March 26, 2009.

Perkins GL, Slater ED, Sanders GK, Prichard JG. Serum tumor markers. Am Fam Physician 2003;68:1075-82.