หลักฐานและความเห็นต่างกันของแพทย์ เรื่องโรคเบาหวานกับการกินผลไม้ (โดยไม่แยกหวานไม่หวาน)
สืบเนื่องมาจากที่ผมเผยแพร่ผ่านคลิปของสสส.เรื่
องแนะนำให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานกินผลไม้ให้มากขึ้นทั้งหวานและไม่หวานคละกันไปตามฤดูกาล แล้วมีแพทย์โรคเบาหวานจำนวนหนึ่งเขียนทักท้วงมาว่า "น่า" จะเกิดผลเสียต่อผู้ป่วยเบาหวานหรือเปล่า ผมจึงเขียนบล็อกนี้เพื่อสื่อสารกับเพื่อนแพทย์โดยเฉพาะ จึงจะใช้ภาษาและใช้หลักฐานวิจัยแบบวิชาการหน่อย ท่านผู้อ่านแฟนบล็อกที่ไม่ชอบอะไรที่เป็นเรื่องเชิงลึกทางวิชาการให้เปิดผ่านไปโดยไม่ต้องอ่านก็ได้ครับ เพราะใจความสำคัญสำหรับคนทั่วไปก็มีเพียงว่า "หมอสันต์แนะนำผู้ป่วยเบาหวานให้กินผลไม้มากขึ้นแบบหลากหลายหวานบ้างไม่หวานบ้างคละกันไปตามฤดูกาล แต่แพทย์โรคเบาหวานหลายท่านไม่เห็นด้วย" ใจความมีแค่นั้น ที่เหลือเป็นหลักฐานวิชาการประกอบ
เป้าหมายของการคุยกันในวันนี้คือเราควรจะแนะนำผู้ป่วยเบาหวานเรื่องการกินผลไม้ว่าอย่างไร บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่โลกมีอยู่ในตอนนี้
ในเรื่องผลไม้กับเบาหวานนี้ผมแยกเป็นสามประเด็น
(1) ผลไม้มีผลต่อเบาหวานอย่างไร
(2) การกินอาหารให้พลังงานโดยรวมมากเกินไป (ไขมัน แป้ง น้ำตาล)
(3) การเสพติดรสหวาน
ทั้งสามประเด็นนี้เป็นคนละเรื่อง ในเวลาจำกัดนี้ผมจะพูดถึงแต่เรื่องที่ (1) คือเรื่องผลไม้กับเบาหวานเท่านั้น ส่วนเรื่องที่ (2) และที่ (3) ขอละไว้ว่าเป็นเรื่องที่พวกเราเข้าใจตรงกันแล้ว จึงจะขอไม่พูดถึงในที่นี้
ประเด็นที่ 1. การทำวิจัยระดับ RCT ในด้านโภชนาการทำได้ยาก ผมเองก็เป็นคนชอบทำวิจัยทางด้านโภชนาการคนหนึ่ง จึงพูดได้เต็มปากว่ามันทำยากเลือดตากระเด็น ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยชิ้นหนึ่งซึ่งผมเพิ่งทำเสร็จและตีพิมพ์ไปชื่อ "ผลของอาหารไทยสุขภาพต่อตัวชี้วัดสุขภาพ" [1] ซึ่งเป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ขนาดเล็ก ใช้คนแค่ 64 คน ใช้เวลาแค่ 3 เดือน แต่ต้องใช้เงินไปถึง 5 ล้านบาท เพราะการทำวิจัยในทางโภชนาการมันมีปัจจัยกวนที่จะต้องใช้เงิน คน และเวลาเข้าไปไล่ควบคุมมากมายหลายจุด ดังนั้นในการคุยกันวันนี้เราจะคุยกันไม่รู้เรื่องเลยหากเราจะยึดแต่หลักฐานระดับ RCT โดยไม่ยอมรับหลักฐานระดับตามดูกลุ่มคน (cohort study) เพราะหลักฐานระดับ RCT มันอาจไม่มี ผมจึงขอสัญญาใจไว้ก่อนว่าเราจะคุยกันโดยยอมรับหลักฐานระดับ cohort ด้วย
ประเด็นที่ 2. การกินผลไม้สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงเบาหวานลง
มีหลักฐานระดับ cohort ขนาดใหญ่จำนวนมากพอสมควรที่บ่งชี้ว่าการกินผลไม้ (รวมแบบไม่แยกหวานไม่หวาน) ลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานลง [2-4] โดยมีความสัมพันธ์ในลักษณะยิ่งกินมากยิ่งลดความเสี่ยงได้มากในย่านที่ช่วงปริมาณการกินตกวันละ 200-300 กรัมต่อวัน
นอกจากนี้ยังมีหลักฐานระดับ cohort จำนวนมากพอควรที่บ่งชี้ว่าการกินผลไม้สัมพันธ์กับการลดอัตราตายโดยรวมของผู้ป่วยโรคเรื้อรังลง [5]
ประเด็นที่ 2. การจำกัดผลไม้ไม่ได้ทำให้ตัวชี้วัดเบาหวานดีขึ้น
งานวิจัยแบบ RCT [6] แบ่งผู้ป่วยเบาหวานออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจำกัดการกินผลไม้ไม่ให้ได้คาร์โบไฮเดรตจากผลไม้เกินวันละ 10 กรัม (เช่นกินแอปเปิลวันละไม่เกิน 100 กรัม หรือกินกล้วยไม่เกินวันละ 50 กรัม เป็นต้น) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆได้ไม่จำกัดจำนวน โดยอย่างน้อยต้องได้คาร์บจากผลไม้ไม่น้อยกว่าวันละ 10 กรัม ทำวิจัยอยู่นาน 12 สปด. ได้ผลสรุปว่ากลุ่มที่จำกัดผลไม้ ตัวชี้วัดเบาหวานรวมทั้งน้ำตาลในเลือดไม่ได้ดีขึ้นแตกต่างจากกลุ่มที่กินผลไม้มากเลย
ประเด็นที่ 4. ผู่ป่วยเบาหวานกินอินทผาลัมไม่ได้ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นมากกว่ากลุ่มควบคุม
งานวิจัยในลักษณะนี้มีหลายงาน [7,8] ใช้อินทผาลัมตั้งแต่วันละไม่กี่ผลไปจนถึง 100 กรัมต่อวัน ส่วนใหญ่ให้ผลไปทางเดียวกันว่าการกินอินทผาลัมนานระดับ 4 สัปดาห์ขึ้นไปไม่ได้เพิ่มน้ำตาลในเลือดให้สูงขึ้นกว่ากลุ่มควบคุมแต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอิทผาลัมไม่ใช่ตัวแทนของผลไม้หวานที่หลากหลาย คงจะสรุปงานวิจัยนี้เพื่อเอาไปใช้กับผลไม้อื่นยังไม่ได้
ประเด็นที่ 5. ถ้าให้คนเป็นเบาหวานเจาะจงกินแต่ผลไม้ที่มีรสหวานมากแล้วจะเกิดอะไรขึ้น
ไม่มีใครตอบคำถามนี้ได้ เพราะงานวิจัยผลไม้กับเบาหวานที่ทำมาแล้วทั้งหมดทั่วโลก ล้วนทำกับผลไม้รวมแบบหวานบ้างไม่หวานบ้างปนกันไปตามฤดูกาลเพราะในชีวิตจริงผู้คนเขากินกันอย่างนั้น ไม่มีงานวิจัยใดในโลกนี้เลยที่สามารถเจาะจงเลือกเอาแต่ผลไม้หวานมาทดลองให้คนเป็นเบาหวานกิน แนวคิดจะแนะนำให้คนกินผลไม้ไม่หวานหลีกเลี่ยงผลไม้หวานไม่สอดคล้องกับชีวิตจริง ยกตัวอย่างผลไม้ไทยก็ได้ ลอกเลือกผลไม้ที่ไม่มีรสหวานเลยให้ดูสักหน่อยซิว่าจะมีอยู่จริงไหม มะม่วงได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน มะละกอได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน สับปะรดได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน แตงโมได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน มังคุดได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน ละมุดได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน ลำไยได้ไหม..ไม่ได้มันหวาน ดังนั้นการวิจัยที่เป็นไปได้ในชีวิตจริงคือเปรียบเทียบการให้กินหรือไม่ให้กินผลไม้โดยรวม หรือเปรียบเทียบให้กินมากกับให้กินน้อย โดยยอมรับว่าผลไม้ต้องเปลี่ยนชนิดไปตามฤดูกาล ไม่ต้องไปกะเกณฑ์ว่าจะต้องมีเปอร์เซ็นต์ความหวานกี่เปอร์เซ็นต์เพราะมันกะเกณฑ์ไม่ได้
การแนะนำผู้ป่วยไม่ให้กินผลไม้หวาน ผลลัทพ์ที่เกิดขึ้นในชีวิตจริงคือผู้ป่วย (อย่างน้อยก็ที่มาถึงมือผมหลายคน) ไม่ยอมกินผลไม้เลยเพราะอะไรก็หวานหมด เวลาผมทำแค้มป์รักษาโรคเบาหวานผมจะให้ผู้ป่วยกินมื้อเช้าที่มีแต่ผลไม้ตามฤดูกาลหลายชนิดหั่นราดโยเกิร์ตโดยไม่มีอาหารอื่นเลย ปรากฎว่าผู้ป่วยบางรายไม่ยอมกินเพราะหมอของเขาห้ามกินผลไม้ ผมจึงเอาเครื่องวัดน้ำตาล 24 ชม. (CGM) มาติดแขนให้ทุกคนด้วยเพื่อให้เขาเห็นระดับน้ำตาลของเขาขณะทำการรักษาเขาจะได้สบายใจว่าเขายังคุมสถานะการณ์ได้
การทำให้ผู้ป่วยกลัวผลไม้นี้จะแก้ไขไม่ได้ตราบใดที่ยังกลัวว่าหากให้ผู้ป่วยกินผลไม้แล้วโรคเบาหวานจะแย่ลงแม้จะไม่มีหลักฐานอย่างนั้นสักนิดเดียวก็ตาม ผมจึงเสนอให้สสส.สปอนเซอร์งานวิจัยระดับ RCT เพื่อดูผลของการกิน "ผลไม้ไทย" ต่อโรคเบาหวานโดยแยกกลุ่มอาสาสมัครเป็น 4 แขนคือ
(1) กลุ่มควบคุม
(2) กลุ่มห้ามกินผลไม้เกิน 2 ชิ้น (คาร์บไม่เกิน 10 กรัม) และต้องไม่ใช่ผลไม้หวานด้วย (มีลิสต์รายการผลไม้รส "ไม่หวาน" ที่อนุญาตให้กินได้ให้)
(3) กลุ่มที่ให้กินผลไม้ได้มากตามใจชอบ อย่างน้อยต้องได้คาร์บจากผลไม้ 10 กรัมขึ้นไป แต่ยังห้ามผลไม้รสหวานอยู่
(4) กลุ่มที่ให้กินผลไม้ได้ไม่อั้นตามใจชอบ กินให้หลากหลายตามฤดูกาลไม่คำนึงถึงว่าหวานหรือไม่หวาน
ทำวิจัยอยู่สัก 6 เดือนแล้ววัดดูตัวชี้วัดทุกตัวที่วัดดูได้ งานวิจัยนี้จะช่วยให้ความกังขาว่างานวิจัย cohort ต่างๆที่สรุปมาว่าผลไม้ลดความเสี่ยงเบาหวานได้นั้นจะเชื่อดี หรือไม่เชื่อดี ถ้าได้เห็นกับตาตัวเองว่าผู้ป่วยไทยกินผลไม้ไทยผลต่อเบาหวานมันเป็นอย่างไร น่าจะสร้างความมั่นใจให้ได้ ผมเสนอไปแล้วสสส.ท่านจะเห็นดีเห็นงามด้วยหรือไม่ก็คงแล้วแต่ท่าน ถ้าท่านเห็นด้วยและให้เงิน คณะผู้วิจัยก็ยังต้องไปลุ้นที่ด่านกก.จริยธรรมอีกด่านหนึ่ง ว่าท่านจะขัดข้องตรงที่ห้ามคนกินผลไม้นานถึง 6 เดือนไหม ถ้าท่านขัดข้อง ก็ตัดกลุ่มห้ามกินผลไม้ออกไปเสีย เหลือแค่สามกลุ่มก็ยังโออยู่นะ ดีกว่าไม่ได้ลงมือทำอะไรสักอย่างเพื่อแก้ปัญหานี้เลย
ในขณะที่งานวิจัยนี้ยังไม่เกิดขึ้นจริง ผมก็ขอถือเอาตามงานวิจัยเท่าที่มีอยู่จากทั่วโลก ณ ขณะนี้ว่าผม
"แนะนำให้ผู้ป่วยเบาหวานกินผลไม้ให้มากถึงวันละ 2-3 เสริฟวิ่ง (200-300 กรัม) และกินให้หลากหลายตามฤดูกาล คละกันไปทั้งหวานและไม่หวาน ตามข้อมูลปัจจุบันที่บ่งชี้ว่าการกินผลไม้แบบคละกันไปนี้สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงเบาหวานลง"
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
[1] Chaiyodsilp S, Watcharapichat P, Suwanjutah T, Purivatanapong S, Lawantrakul P, Chaiyodsilp P, Wirayacharuwat S, Krupimai B, Euathanikkanon C, Vitheejongjaroen P, Bhawamai S, Luangthongkum P. A Comparison of a Healthy Thai Diet and Contemporary Thai Diet on Health Indices in Individuals With Noncommunicable Diseases: A Randomized Controlled Trial. Res Med J [internet]. 2025 Mar. 28 [cited 2026 Aug. 6];48(1):e270918. available from: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/ramajournal/article/view/270918
[2] Li, Shuangshuang & Miao, Song & Huang, Yubei & Liu, Zhaolu & Tian, Huan & Yin, Xiuxiu & Tang, Weihong & Steffen, Lyn & Xi, Bo. (2014). Fruit intake decreases risk of incident type 2 diabetes: an updated meta-analysis. Endocrine. 48. 10.1007/s12020-014-0351-6.
[3] Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2014 Jul 29;349:g4490. doi: 10.1136/bmj.g4490. Erratum in: BMJ. 2014;349:5472. PMID: 25073782; PMCID: PMC4115152.
[4] Muraki I, Imamura F, Manson JE, Hu FB, Willett WC, van Dam RM, Sun Q. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ. 2013 Aug 28;347:f5001. doi: 10.1136/bmj.f5001.
[5] Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2014 Jul 29;349:g4490. doi: 10.1136/bmj.g4490. Erratum in: BMJ. 2014;349:5472. PMID: 25073782; PMCID: PMC4115152.
[6] Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, Gregersen S. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J. 2013 Mar 5;12:29. doi: 10.1186/1475-2891-12-29. PMID: 23497350; PMCID: PMC3599615.
