ถามหมอสันต์ไม่มีอะไรด่วน มีแต่หวานเย็นหรือเงียบสูญ

กราบสวัสดีคุณลุงหมอครับ,

ผมมีเรื่องสำคัญและด่วนมากที่จะมาขอความช่วยเหลือจากคุณลุงหมอครับ ตอนนี้คุณพ่อผมมีอาการหัวใจตีบหมอว่า เลือดแทบไม่สามารถไปเลี้ยงหัวใจได้ กำลังแอดมิดอยู่ที่โรงพยาบาล … เท่าที่คุย คุณหมอแจ้งว่าคุณพ่อตอนนี้เส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจตันไปแล้วโดยสมบูรณ์ 1 เส้น และ 2 เส้นที่เหลือก็ตีบ เลือดสามารถไหลไปเลี้ยงหัวใจผ่านเส้นเลือดฝอยเล็กๆที่จะไปได้เท่านั้น ซึ่งจะต้องผ่าตัดด่วนพอสมควร แต่พ่อผมยืนยันไม่ผ่าเด็ดขาด เพราะตอนแรกเราคุยกันว่าถ้าออกจากโรงพยาบาลได้จะพาพ่อไปหาคุณลุงหมอสันต์กัน เพราะพ่อเคยเล่าว่าถ้าเป็นโรคหัวใจคุณลุงหมอสามารถหายได้โดยไม่ต้องผ่าตัด แต่ตอนนี้เหมือนว่าถ้าออกโรงพยาบาลมาโดยไม่ผ่า พ่อสามารถเสียชีวิตได้ทุกวินาทีครับที่หมอทางโรงพยาบาลแจ้งมา ผมจึงหาทางติดต่อคุณลุงหมอเพื่อขอความกรุณาพิเคราะห์ว่าคุณพ่อผมจะมีทางอื่นรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดอยู่อีกไหม หรือถ้าต้องผ่าตัด คุณพ่อผมคงจะเชื่อคุณลุงหมอที่สุดแล้วและคงเป็นที่สุดของความหวังของเราครับ ถ้าหากคุณลุงหมอเห็นว่าเป็นเรื่องด่วนที่ต้องผ่าตัดจริงผมจึงอยากขอให้คุณลุงหมอช่วยคุยกับพ่อผมด้วยครับ และอาการของคุณพ่อที่คุณหมอทางรพ. บอก ผมก็ไม่ค่อยมีความรู้เลย จึงไม่แน่ใจว่าควรตัดสินใจอย่างไรครับ เพราะที่โทรคุยภายนอกตอนนี้พ่อไม่ได้เจ็บหน้าอก และคิดว่าจะกลับบ้านได้หรือคิดว่าท่านไม่ได้หนักอะไร แต่หมอแจ้งญาติมาแบบนี้ครับ ตอนนี้พ่ออยู่ห้องไอ ซี ยู ที่โรงพยาบาลลำปาง ไม่อนุญาตให้เยี่ยม โทรคุยได้อย่างเดียวครับ

พ่อเป็นแฟนคลับคุณลุงหมอมานานแล้ว แกจะเล่าให้ฟังตลอดว่าให้ทำอย่างไร ให้ทานอย่างไร อะไรควรทานไม่ควรทาน เหล้าไม่ดื่ม บุหรี่ไม่สูบ ระมัดระวังตลอดและดูแลสุขภาพ แต่แกทำงานสวนหนักมากๆ เราจึงไม่เคยทราบเลยว่าแกจะแอบป่วยเป็นโรคหัวใจตีบแบบนี้ครับ ขอความกรุณาคุณลุงหมอพิเคราะห์ด้วยนะครับว่าควรทำอย่างไรดี

พ่อชื่อ … อายุ 63 ปี แอดมิดอยู่ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ CCU เบอร์โทร … แพทย์เจ้าของไข้ นพ. … เบอร์คุณพ่อ … เบอร์ผม ….

…………………………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามขอทบทวนนโยบายบล็อกหมอสันต์อีกทีนะเผื่อว่าแฟนบล็อกรุ่นใหม่ไม่ทราบ ว่าบล็อกนี้เปิดมาให้ความรู้แก่คนทั่วไปในการป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเอง เพียงแค่เอาคำถามมาเป็นสื่อในการสอนคนทั่วไป ไม่ใช่คลินิกออนไลน์ จึงไม่มีคำว่าด่วน เพราะหมอสันต์ปูนนี้แล้วไม่มีอะไรด่วน ไม่มีการันตีว่าจะตอบคำถามทุกฉบับ เพราะหมอสันต์เองเป็นคนธุระแยะ ว่างก็ตอบ ไม่ว่างก็ไม่ตอบ จดหมายไหนเนื้อหาซ้ำเก่าโดยไม่มีประเด็นให้ความรู้เพิ่มเติมก็ไม่ตอบ และไม่ตอบจดหมายเป็นการส่วนตัว ไม่ตอบทางโทรศัพท์ ต้องตอบทางบล็อกแบบเปิดเผยโล่งโจ้งเพื่อให้คนอื่นได้เรียนรู้ด้วยเท่านั้น นี่เป็นกฎกติกามารยาทของบล็อกนี้นะครับ เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าโรงพยาบาลแจ้งมาว่าพ่อสามารถเสียชีวิตได้ทุกวินาที ขอความกรุณาหมอสันต์พิเคราะห์ให้เป็นการด่วนได้ไหม ตอบว่า ฮี่..ฮี่ มนุษย์ทุกคนมีโอกาสเสียชีวิตได้ทุกวินาทีอยู่แล้วครับ แค่หายใจออกแล้วไม่มีการหายใจเข้า ก็สวีวี่วีหรือเด๊ดสะมอเร่ไปแล้ว ดังนั้นในการใช้บริการบล็อกหมอสันต์ย้ำอีกที ไม่มีคำว่าด่วนนะครับ มีแต่..หวานเย็นหรือเงียบสูญ

2.. ถามว่าสถานะเชิงการแพทย์ของคุณพ่อตอนนี้เป็นอย่างไร ซีเรียสแค่ไหน ตอบว่าผมได้ดูผลการตรวจสวนหัวใจและการตรวจต่างๆที่ส่งมาให้แล้ว หากประเมินตามผลท้้งหมดนี้ คำวินิจฉัยก็คือ “หลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น ร่วมกันเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แต่ไม่มีหัวใจล้มเหลว” ซีเรียสแค่ไหนก็คือช่วง 24 ชั่วโมงหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันช่วงนั้นเป็นช่วงซีเรียสมาก แต่ป่านฉะนี้แล้วไม่ซีเรียสแล้ว

3.. ถามว่าหมอจะให้ทำบอลลูนบายพาสคุณพ่อไม่เอา จะต้องเลือกทางไหนจึงจะดีที่สุด ตอบว่ากรณีของคุณพ่อคุณนี้เป็นเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบระดับรุนแรงสามเส้น แถมเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ถูกหามเข้าโรงพยาบาล แต่รอดตายมายิ้มเผล่ได้อีกครั้ง ภาษาหมอเรียกว่า abortive sudden death การจะต้องทำผ่าตัดบายพาสหรือทำบอลลูนไหม มีคำตอบที่ชัวร์ป๊าดเรียบร้อยแล้วโดยงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ OAT trial ซึ่งกลายมาเป็นคำแนะนำมาตรฐานทุกวันนี้ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ ได้เปรียบเทียบการรักษาแบบแทรกแซง (ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) กับการใช้ยาโดยไม่แทรกแซง ในคนไข้หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วรอดมาได้นานเกิน 24 ชั่วโมงแบบพ่อคุณนี้ เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปรักษาแบบแทรกแซง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเฉยๆไม่แทรกแซง พบว่าทั้งสองแบบให้ผลการรักษาในแง่ของอัตราตายในระยะยาวไม่ต่างกันครับ

     และเมื่อไม่นานมานี้ก็มีการทำงานวิจัยขนาดใหญ่แบบเดียวกันนี้ซ้ำอีกซึ่งได้ผลแบบเดียวกันตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA ดังนั้นผมแนะนำบนพื้นฐานของงานวิจัยทั้งสองงานนี้ว่าพ่อของคุณไม่ควรไปผ่าตัดหัวใจครับ แต่ควรรับการรักษาด้วยยากินแทน เพราะในเมื่อผลมันเท่ากันแล้วคุณจะดิ้นรนไปบอลลูนไปผ่าตัดทำไมละครับ

     คำแนะนำของผมซึ่งฟังดูขวางโลกพิกลนี้ ผมไม่ได้คิดขึ้นเองนะครับ แต่เป็นคำแนะนำมาตรฐานในการรักษาหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิน 24 ชั่วโมง (2011 ACCF/AHA focus update NSTEMI) ซึ่งเขาแนะนำว่าการคัดเลือกเอาผู้ป่วยที่เสถียรและพ้น 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งเป็นโรคหนัก (เช่นเอ็นไซม์ Trop-T สูง)ไปสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวด ถือเป็นทางเลือกที่ประโยชน์ยังไม่ชัด มีหลักฐานสนับสนุนอ่อน (class IIb recommendation) แพทย์จะต้องพูดถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของแต่ละทางเลือกให้คนไข้ฟังให้ดีก่อนที่จะแนะนำให้คนไข้ทำ

     แล้วอย่าถามต่อว่าแล้วทำไมหมอหัวใจเขาแนะนำทำบอลลูนหรือผ่าตัดตะพึดโดยไม่บอกว่ามีอีกทางเลือกหนึ่งคือไม่ต้องทำก็ได้ละ เออ ได้มีการทำวิจัยติดตามดูซึ่งก็พบว่าหมอหัวใจไม่ยอมทำตามคำแนะนำการรักษามาตรฐานใหม่ซะงั้น โดยไม่มีเหตุผลอื่นใดทั้งสิ้น งานวิจัยติดตามดูพฤติกรรมแพทย์นี้ตีพิมพ์ในวารสาร Archive of Internal Medicine  ฉบับ 2011;171(18):1636-1643. ซึ่งบรรณาธิการได้เขียนบทบรรณาธิการบอกเบาะแสสาเหตุไว้โต้งๆ ชนิดไม่มีการกระมิดกระเมี้ยนใดๆเลย ว่า

     “.. (ขอโทษ ท่านผู้อ่านแนะนำให้เซ็นเซอร์ตรงนี้ออก).. “

 4… ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับหนักตีบสามเส้นแล้วอย่างนี้ มีโอกาสหายไหม ตอบว่า หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันนี้คือไม่ว่าโรคจะหนักหนาขนาดไหน ก็มีโอกาสถอยกลับได้ (regression) ปัจจัยที่ทำให้โรคถอยกลับได้เท่าที่วงการแพทย์มีหลักฐานแน่ชัดแล้วก็คือการลดไขมันในเลือดลง งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าโรคถอยกลับได้เพาะการปรับอาหารไปเป็นกินพืชล้วนแบบมีไขมันต่ำ งานวิจัยของหมอ Ornish พบว่าโรคนี้ถอยกลับได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง คือปรับอาหารไปกินพืชไขมันต่ำ ควบกับออกกำลังกาย และควบกับจัดการความเครียด ไปพร้อมกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

…………………………………………….

บรรณานุกรม

1. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.

2. Deyell MW, Buller CE, Mi8ller LH, Wang TY et al. Impact of national clinical guideline recommendation for revascularization of persistently occluded infarct-related arteries on clinical practice in the United States. Arch I*ntern Med. 2011;171(18):1636-1643.

3. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.

4. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998

5. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.

6. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
7. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.