คิดว่าไม่ได้ล้ม แต่จริงๆแล้วล้ม

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ผมชื่อ … ผมปฏิบัติตัวตามคำแนะนำของคุณหมอมา 7 ปีแล้วครับ ผมทานผักและผลไม้ปั่นทุกวัน ประมาณวันละ 1,700 CC ทุกวัน ไม่ทานเนื้อหมูและเนื้อวัว ปลาและสัตว์ปีกเล็กน้อย ผมอายุใกล้ 78ปี แล้วครับ ดรรชนีมวลกาย 22 blood sugar 98HbA1c5.3 cholesterol 136 triglyceride 71 HDL39 LDL94 eGFR 78.18 ผลการตรวจนี้ผมตรวจเมื่อ เดือนมีนาคม ปี2564ครับ ผมออกกำลังด้วยการเดินอาทิตย์ละ1-2วันและเล่นกอล์ฟ1วัน ผมขอเรียนปรึกษาดังนี้ครับ
   เมื่อวันที่ 30 ตค.ผมไปเดินออกกำลังเกิดผิดพลาดจำเป็นต้องก้าวข้ามไม้ล้มแต่ผิดพลาดเล็กน้อยผมเกือบล้มแต่เอามือยันพื้นไว้ทัน แต่รู้สึกเจ็บสะโพกและหลังเล็กน้อย หน้าแข้งได้รับบาดเจ็บเป็นแผลเล็กๆ ในวันที่ 2 พย.ผมตื่นกลางดึกมีอาการมึนงงจนเกือบล้ม หลังจากนั้นก็มีอาการมึนงงทั้งวัน แต่ผมก็พยายามทำตัวเป็นปรกติขับรถและเมื่อเช้าก็ออกไปเดินออกกำลัง แต่อาการมึนงงก็ไม่หาย อยากเรียนถามคุณหมอว่าการล้มของผมที่ไม่มีผลกระทบต่อศรีษะจะมีผลกับสมองมั้ยครับ
ขอขอบพระคุณครับ

………………………………………………………………………

ตอบครับ

หมอที่รักษาผู้สูงอายุมีหลักในใจง่ายๆว่าเมื่อเกิดกรณีลื่นตกหกล้ม หากมีแผลหรือรอยช้ำหรือการปวดที่อวัยวะไหน แสดงว่ามีการกระแทกหรือบาดเจ็บที่อวัยวะนั้น และในทุกกรณีหากไม่มีการยืนยันมั่นเหมาะแบบช็อตต่อช็อตว่าสติยังดียังรู้ตัวอยู่อย่างดีตลอด หมอจะถือว่ามีภาวะวูบหรือหมดสติชั่วคราว (syncope) เกิดร่วมด้วยเสมอ เพราะในการวินิจฉัยแยกโรคมันจำเป็นต้องแบ่งสองเรื่องนี้ออกจากกัน คือ

เรื่องแรก การวูบหรือหมดสติ อันมีสาเหตุที่พึงวินิจฉัยแยกตั้งแต่ (1) หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจล้มเหลว (2) อุบัติการหลอดเลือดในสมอง (stroke) หรือเนื้องอกในสมอง (3) โลหิตจางหรือมีการเสียเลือด (4) ร่างกายขาดน้ำ (5) มีไข้หรืออยู่ในอุณหภูมิที่สูงนานเกินไป (6) อยู่ในท่ายืนโดยไม่ได้ขยับขานานๆ (7) ผลข้างเคียงของยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลดความดัน

เรื่องที่สอง การลื่นตกหกล้ม ซึ่งมีสาเหตุที่พึงวินิจฉัยแยกตั้งแต่ (1) ระบบการทรงตัวของร่างกายทำงานไม่ดี ซึ่งรวมถึงการทำงานของตาและหูชั้นในด้วย (2) กล้ามเนื้อท่อนล่างของร่างกายไม่แข็งแรง (3) มีโรคทางระบบประสาททำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือแข็งทื่อเช่นโรคพาร์คินสัน (4) เกิดจากผลข้างเคียงของยาเช่นยาลดไขมันทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง (5) เป็นผลของยานอนหลับหรือยากล่อมประสาท

ถ้าข้อมูลไม่ชัดเจน หมอทั่วไปก็ต้องเหมารวมเอาทั้งสองเรื่องเข้าด้วยกัน นั่นหมายความว่ามีโรคหรือสาเหตุที่ต้องวินิจฉัยแยกถึง 7+4 = 11 โรค ซึ่งต้องสืบสวนหรือคัดทิ้งด้วยการหาข้อมูลเพิ่มเติมจากการตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษไปทีละโรคๆจนวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงได้ ที่เล่าให้ฟังยาวเหยียดก็เพื่อจะให้เข้าใจว่าเวลาท่านถามอะไรมาสั้นๆหมอสันต์อาจตอบคำถามแบบฟันธงตรงๆทันทีไม่ได้เพราะความเป็นไปได้มีแยะแต่ข้อมูลมีน้อย

โอเค. ออกตัวแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามกัน

1.. ถามว่าล้มแต่หัวไม่กระแทกจะมีผลต่อสมองไหม หิ หิ ในกรณีของคุณพี่ผมขออนุญาตเปลี่ยนเป็นคำถามว่า “มีอาการลื่นตกหกล้มและอาการมึนๆงงๆจะมีอะไรในสมองไหม” ซึ่งคำตอบก็คือมีได้ครับ สาเหตุในสมองอาจเป็นเรื่องง่ายๆและหญ้าปากคอกเช่นมีเลือดคั่งในชั้นใต้เยื่อดูรา (subdural hematoma) ซึ่งอาจเกิดขึ้นเองจากเนื้อสมองเหี่ยวแล้วดึงหลอดเลือดเล็กๆขาด หรือเกิดจากการกระแทกเล็กๆน้อยตามขอบประตูหรือขอบหิ้งโป๊กเล็กๆเบาๆชนิดไม่รู้ตัว

2.. ถามว่าลื่นตกหกล้มแล้วมึนๆงงๆควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าคนสูงอายุที่ลื่นตกหกล้มถึงขั้นเจ็บก้นหรือเจ็บสะโพกอย่างคุณพี่นี้ ควรจะเข้าโรงพยาบาลสักหนึ่งครั้งครับ เพื่อให้หมอเขาวินิจฉัยแยกโรคทั้ง 11 โรคที่ผมจาระไนไว้ข้างต้น หากไม่เป็นโรคอะไรเลยก็ค่อยกลับบ้านแบบสบายใจ

3. ถามว่าถ้าในสมองไม่มีอะไรผิดปกติ อาการมึนๆงงๆหลังลื่นตกหกล้มจะเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่าเกิดจากสองกลุ่มสาเหตุใหญ่ คือ (1) สาเหตุก่อนการลื่นตกหกล้ม เช่น เป็นโรคโลหิตจาง หรือโรคทางระบบประสาทและสมอง หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะอยู่ก่อน เป็นต้น และ (2) สาเหตุหลังการลื่นตกหกล้ม เช่นเสียเลือดอยู่ภายในร่างกาย หรือเกิดการอักเสบจากอวัยวะภายในบาดเจ็บ หรือติดเชื้อแล้วหลอดเลือดขยายตัวความดันเลือดตก เป็นต้น

4. ข้อนี้ผมแถมให้ สิ่งที่เป็นปัญหาบ่อยที่สุดในเรื่องกระดูกสะโพกหักหลังการลื่นตกหกล้มของคนสูงอายุคือการวินิจฉัยโรคไม่ได้ ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้การลื่นตกหกล้มกลายเป็นโรคที่มีอัตราตายสูงในหมู่ผู้สูงอายุ สูงกว่าโรคมะเร็งบางชนิดเสียอีก สาเหตุที่วินิจฉัยไม่ได้เป็นเพราะ

4.1 ตัวผู้สูงอายุไม่อยากเข้าโรงพยาบาล จึงแอบไม่บอกใครหลังการลื่นตกหกล้ม

4.2 เมื่อญาติพาเข้าโรงพยาบาลแล้ว ตัวผู้สูงอายุให้การเพื่อให้หมอฟังดูเบากว่าความเป็นจริง หากหมอพลอยคิดว่ามันเบาตามคนไข้ไปด้วยก็จะพลาดการวินิจฉัยไปเลย ยกตัวอย่างเช่นของคุณพี่ท่านนี้เองท่านให้การว่า “จำเป็นต้องก้าวข้ามไม้ล้ม แต่พลาดเล็กน้อยคือเกือบล้มแต่เอามือยันพื้นไว้ทัน แต่รู้สึกเจ็บสะโพกและหลังเล็กน้อย หน้าแข้งได้รับบาดเจ็บเป็นแผลเล็กๆ” หากฟังตามเรื่องที่เล่าก็ดูเหมือนว่าไม่ได้ล้มเพราะยั้งไว้ทัน แต่หมอที่ทำงานมานานจะสรุปได้จากการสนธิข้อมูลทุกคำพูดได้ว่าแท้จริงแล้วมีการลื่นตกหกล้มอย่างแรงถึงขั้นมีการบาดเจ็บที่ก้นและหลัง หน้าแข้งครูดหรือกระแทกหรืองัดกับขอนไม้จนเป็นแผล โดยมีการใช้มือยันรับน้ำหนักตัวด้วย ดังนั้นมีความเป็นไปได้ที่จะมีกระดูกหักตั้งแต่ที่แขน หน้าแข้ง สะโพก และหลัง เห็นแมะ ว่าการวินิจฉัยจากคำให้การเนี่ยมันผิดได้ง่ายนะ

4.3 เทคโนโลยีที่ใช้ในห้องฉุกเฉินทั่วไปอาจวินิจฉัยกระดูกสะโพกหักแบบ hair line ไม่ได้ หมายถึงว่าการเกิดสะโพกหักในคนสูงอายุจำนวนหนึ่งเป็นการหักแบบกระดูกไม่ขยับเลย แต่ลำ (shaft) ของกระดูกขาได้แตกแบบร้าว (ภาษาเหนือเรียกว่าจั๊ด)ไปเรียบร้อยแล้ว ภาษาหมอเรียกว่า hair line fracture ซึ่งกรณีอย่างนี้หากเอ็กซเรย์แบบธรรมดาอาจลอดตาหมอไปได้ ต้องทำการตรวจด้วย CT จึงจะวินิจฉัยได้ โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งจึงวางแนวปฏิบัติบังคับไว้ว่าผํู้สูงอายุลื่นตกหกล้มเข้ามาต้องตรวจด้วย CT ทุกราย คนไข้ไม่เข้าใจนึกว่าโรงพยาบาลจะหาเงินกับคนไข้ แต่ความเป็นจริงนั้นเขาทำเพราะวิธีตรวจด้วย CT เป็นวิธีเดียวที่จะวินิจฉัยกระดูกสะโพกหักแบบนี้ให้ได้ชัวร์ๆตั้งแต่ในระยะที่ยังรักษาได้ง่าย

ผมสรุปปิดท้ายว่าเกือบร้อยทั้งร้อยของกระดูกหักในผู้สูงอายุเกิดจากการลื่นตกหกล้ม ถ้าไม่ลื่นตกหกล้มกระดูกก็แทบไม่มีโอกาสได้หัก การป้องกันการลื่นตกหกล้มต้องมุ่งไปที่การออกกำลังกายเพื่อ (1) ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อท่อนล่าง (2) ฝึกการทรงตัว (3) ฝึกสติขณะเคลื่อนไหว ให้สามารถเคลื่อนไหวได้กระฉับกระเฉงเสมอ ทั้งสามอย่างนี้เป็นสิ่งที่ผู้สูงอายุทุกคนต้องทำทุกวัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์