หมอสันต์เขียนจดหมายถึงศบค. เสนอ 4 ข้อ

ผมคิดถึงศบค.ขึ้นมาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย ความจริงก็มีอยู่นิดหน่อยคือเพิ่งละจากอีเมลจากจนท.ของศบค.ที่ติดต่อเข้ามาคุยเรื่องอื่น ในอารมณ์ที่คิดถึงศบค.นี้ ผมจึงหยิบคอมขึ้นมาเขียนจดหมายถึง โดยผมเสนอศบค.อย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย 4 เรื่อง คือ

ข้อเสนอที่ 1. เลิกการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนเสีย ที่ตั้งท่าว่าจะซื้อ ATK เพื่อแจกไปตามชุมชนหรือตามบ้านนั้น ก็ควรเลิกเสียทั้งหมด เหลือแต่การตรวจวินิจฉัยผู้มีอาการแล้วเพื่อนำเข้าสู่กระบวนการรักษาอย่างเดียว เพราะผลการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนในหมู่ผู้ไม่มีอาการจะไม่เปลี่ยนแผนจัดการโรคเลย เนื่องจาก

1.1 ข้อมูลการตรวจเชิงรุกในชุมชนที่ทำในกทม.และปริมณฑลก่อนหน้านี้ทำให้เราทราบว่าอัตราการติดเชื้อในชุมชนมากเป็นประมาณ 10 เท่าของการติดเชื้อที่รายงานอย่างเป็นทางการผ่านระบบของศบค. คือมีการติดเชื้อไปแล้วประมาณ 10% ขึ้นไป ด้วยอัตราการติดเชื้อในชุมชนมากระดับนี้ มันเกินระดับที่จะทำการควบคุมโรคด้วยกระบวนการเชิงระบาดวิทยาปกติ (คัดกรอง สอบสวน กักกัน) ไปแล้ว ข้อมูลที่ได้มาจึงเอาไปใช้ไม่ได้ มีแต่จะทำให้ประชาชนเสียขวัญ

1.2 ข้อมูลการติดเชื้อในหมู่ผู้ได้วัคซีนครบแล้ว (breakthrough infection) ในระดับโลก พบว่ามีอุบัติการณ์อยู่ระหว่าง 4-40% โดยประมาณ ในประเทศที่การฉีดวัคซีนครอบคลุมได้ค่อนข้างดีเช่นอังกฤษ อิสราเอล พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ติดเชื้อใหม่เป็นผู้ที่ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว งานวิจัย viral load ของผู้ติดเชื้อเปรียบเทียบความสามารถติดเชื้อ (infectability) ของไวรัสของผู้เคยได้วัคซีนครบกับผู้ไม่เคยได้วัคซีนพบว่าไม่ต่างกันเลย คือยังแพร่เชื้อไปติดคนอื่นได้ทั้งคู่ ดังนั้นเป็นที่แน่ชัดว่าวัคซีนแม้จะลดการตายได้ดี แต่อาจจะไม่ลดการติดเชื้อ ดังนั้นการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนจึงมีแต่จะได้ตัวเลขผู้ป่วยใหม่เพิ่มขึ้น มิใยว่าจะฉีดวัคซีนไปได้มากแค่ไหนแล้วก็ตาม

ข้อเสนอ 2. เลิกใช้ Herd Immunity เป็นเป้าหมายในการจัดการโรคเสีย สำหรับโรคโควิด herd immunity ที่เราคาดหมายว่าจะเกิดขึ้นเมื่อฉีดวัคซีนได้ครอบคลุมแล้วนั้น ไม่มีวันได้เกิดขึ้นในความเป็นจริง เพราะวัคซีนไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อหลังฉีดวัคซีน (breakthrough infection)

ข้อมูลที่พิมพ์เผยแพร่โดยรัฐบาลอิสราเอล ระบุว่าประสิทธิภาพของวัคซีนไฟเซอร์ในการป้องกันการติดเชื้อระดับมีอาการ ลดลงจาก 94% ก่อนมีเดลต้า เหลือ 64% หลังมีไวรัสกลายพันธุ์เดลต้า

สอดคล้องกับงานวิจัยสาธารณสุขสก๊อตแลนด์ซึ่งตีพิมพ์ใน Lancet ระบุว่าวัคซีนไฟเซอร์ครบสองเข็มลดการป้องกันการติดเชื้อโควิดแบบมีอาการลงจาก 92% เมื่อเริ่มแรกมีไวรัสอัลฟ่า ลงมาเหลือ 79% เมื่อมีเดลต้า ขณะที่วัคซีนแอสตร้าสองเข็มลดจาก 75% เหลือ 60%

แม้การติดเชื้อตามธรรมชาติ งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Nature ก็พิสูจน์ได้ว่าน้ำเหลืองของคนที่ติดเชื้อไวรัสอัลฟาตามธรรมชาติมีแรงทำลาย (neurtralize)ไวรัสเดลต้าน้อยลงสี่เท่าเมื่อเทียบกับไวรัสอัลฟา

โรคโควิดที่มีสายพันธ์เดลต้าเป็นตัวเอกจึงเป็นโรคที่ป้องกันการแพร่กระจายด้วยวัคซีนอย่างเด็ดขาดไม่ได้ มันจึงจะเป็นโรคที่จะอยู่กับเราไปอีกนานหลายปีหรือตลอดไป หรือจนกว่าวงจรของการติดเชื้อและความแรงของการติดเชื้อจะลงตัวของมันเองเหมือนอย่างเช่นโรคหวัดหรือโรคไข้หวัดใหญ่ คือมากับเป็นรอบๆ แต่ละรอบก็มีป่วยมีตายพอประมาณพอให้คนกับเชื้อโรคเกี้ยเซี้ยอยู่กันไปได้ ดังนั้น ควรเลิกฝันถึง herd immunity แต่หันเหเป้าหมายการจัดการโรคมาที่การลดอัตราตายของผู้ที่มีอาการป่วยแล้ว การเร่งฉีดวัคซีนก็ควรทำเพื่อวัตถุประสงค์นี้ คือจะต้องพุ่งเป้าไปที่กลุ่มมีความเสี่ยงตายจากโรคสูงก่อน ไม่ใช่ปูพรมวัคซีนให้ครอบคลุมก่อน อนึ่ง การใช้ใบรับรองการฉีดวัคซีนมาเป็นส่วนหนึ่งในการควบคุมหรือกักกันโรคก็เป็นสิ่งที่ไร้ประโยชน์ ควรเลิกไปเสียด้วย

ข้อเสนอ 3. เตรียมตัวเข้าสู่ยุคของการฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำซาก ข้อมูลการเกิดของเชื้อกลายพันธ์และการลดลงของประสิทธิผลของวัคซีนเก่าต่อเชื้อกลายพันธ์ใหม่จะนำไปสู่การฉีดวัคซีนกระตุ้น (booster) ซ้ำซากเข็ม 3, 4, 5 อย่างไม่รู้อนาคตว่าจะไปจบสิ้นที่ไหน ซึ่งจะเป็นปัญหากับประเทศไทยที่ไม่สามารถผลิตวัคซีนได้เอง ศบค.ควรหันไปเตรียมรับมือกับปัญหามีวัคซีนไม่พอใช้ และปัญหาไม่มีเงินซื้อวัคซีนในระยะยาว เสียตั้งแต่วันนี้

ยกตัวอย่างเช่นที่ประเทศเนเธอร์แลนด์ได้ทดลองฉีดวัคซีน mRNA ในขนาดต่ำกว่าปกติ 10 เท่าเข้าชั้นในผิวหนัง (ID) แล้วพบว่าได้ภูมิคุ้มกันดีเท่ากับฉีดขนาดปกติเข้ากล้าม ถ้าศบค.สนับสนุนให้มีการวิจัยแบบนี้ในเมืองไทยซึ่งใช้เวลาแค่สองเดือนก็รู้เรื่อง แล้วเอาผลมาประยุกต์ใช้ ก็เท่ากับว่าที่เราจะได้วัคซีนไฟเซอร์มา 2 ล้านโด้ส เราก็เอามาฉีดให้คนได้ถึง 20 ล้านคนแทนที่จะฉีดได้แค่ 2 ล้านคน อย่างนี้เป็นต้น นวัตกรรมอื่นๆเช่นการผลิตวัคซีนในรูปแบบ monoclonal antibody จากพืช ที่คนไทยมีศักยภาพจะทำได้ ศบค. ก็ต้องสนับสนุนอย่างใจป้ำถึงลูกถึงคนเพื่อให้ทำสำเร็จ

ข้อเสนอที่ 4. ย้ายมาโฟกัสที่การวิจัยยาเพื่อนำผลมาเปลี่ยนวิธีการจัดการโรค โรคโควิดตอนนี้พ้นระยะที่จะกดให้อยู่ด้วยวิธีการทางระบาดวิทยาไปแล้ว วัคซีนก็ป้องกันการแพร่โรคไม่ได้หมด การจัดการโรคควรจะหันมาที่การใช้มาตรการทางเภสัชวิทยา ตอนนี้ยาที่มีหลักฐานการวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ว่าลดการตายได้มีสองตัวเท่านั้นคือ dexamethasone และ monoclonal antibody ซึ่งเป็นยาที่ใช้กดปฏิกริยาภูมิคุ้มกันที่มากเกินไป (hyperactive immunity) ทั้งคู่ นับถืงวันนี้ยังไม่มียาที่ลดอัตราตายด้วยการฆ่าไวรัสเสียตั้งแต่ระยะแรกของโรค ในแง่นี้มียาที่มีศักยภาพสูงอยู่สามตัว คือ (1) ยาต้านไว้รัสเช่น favipiravir (2) ยา ivermectin และ (3) สมุนไพรฟ้าทลายโจร

ivermectin นั้น ผลวิจัยแบบเมตาอานาไลสีสที่ครอบคลุมงานวิจัยระดับ RCT ทั้งหมดที่ทำโดยหอสมุดโค้กเรนพบว่าหลักฐานยังไม่พอที่จะสนับสนุนให้ใช้ยานี้รักษาโควิด ในประเทศไทยที่ศิริราชได้ทำวิจัยไปแล้วด้วยกลุ่มตัวอย่าง 100 คนแล้วได้ผลว่า ivermectine รักษาโควิดได้ผลไม่ต่างจากยาหลอก ขณะนี้ที่ศิริราชกำลังขยายกลุ่มตัวอย่างไปเป็น 1,000 คน ผลวิจัยชิ้นนี้จะมีความสำคัญมาก อาจจะเปลี่ยนแผนการจัดการโรคที่ทำมาทั้งหมดเลยก็ได้ เราควรจะรอผลวิจัยนี้ก่อนที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้ ivermectin หรือไม่

ส่วน favipiravir และฟ้าทลายโจรนั้น ยังไม่มีงานวิจัยระดับ RCT สนับสนุนว่าลดอัตราตายได้จริงหรือไม่ ศบค.ควรใช้อำนาจที่มีทำให้เกิดการวิจัยยาสองตัวนี้ในระดับ RCT ซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องยากเย็นอะไรเลย ใช้คนไข้ไม่กี่ร้อยคน ใช้เวลาแค่สองเดือนและใช้เงินไม่มากเลย ก็จะได้คำตอบแล้ว คำตอบที่ได้จะมีผลเปลี่ยนการจัดการโรคและเปลี่ยนวิธีใช้งบประมาณในการควบคุมโรคอย่างหน้ามือเป็นหลังมือ อาจจะช่วยประหยัดเงินเป็นพันๆล้านบาทก็ได้ การลงทุนทำวิจัยนี้ย่อมดีกว่าที่จะจัดการโรคไปแบบดุ่ยๆไปโดยที่ไม่รู้ว่ายาที่เรากำลังใช้อยู่มันได้ผลหรือไม่ได้ผล

นอกจากยาทั้งสามตัวนี้แล้วยังอาจมีมาตรการทางเภสัชวิทยาอย่างอื่นอีกที่มีศักยภาพคุ้มค่าที่จะลงมือทำวิจัยพิสูจน์ ยกตัวอย่างเช่นการให้วิตามินดี.เป็นยาร่วมรักษาทันทีที่ติดเชื้อโควิด ทุกวันนี้มีแต่หลักฐานว่าในคนป่วยเป็นโควิดที่อาการหนักล้วนสัมพันธ์กับการมีระดับวิตามินดีต่ำแต่ไม่รู้ว่ามันสัมพันธ์ในลักษณะเป็นเหตุเป็นผลต่อกันหรือเปล่า การทำวิจัยระดับ RCT เพื่อพิสูจน์ว่าการให้วิตามินดี.ร่วมรักษาจะให้ผลการรักษาแตกต่างจากยาหลอกหรือไม่ก็เป็นงานวิจัยที่ง่ายๆแต่ผลที่ได้อาจยิ่งใหญ่จนเปลี่ยนจุดจบที่เลวร้ายของโรคไปเลยก็ได้

สรุปว่าผมเสนอศบค.ให้โฟกัสที่ 4 อย่าง

(1) เลิกตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนเสีย

(2) เลิกยึดถือ herd immunity เป็นเป้าหมายในการจัดการโรค

(3) ทำวิจัยฉีดวัคซีนเข้าชั้นผิวหนัง (ID) เพื่อประหยัดวัคซีนซึ่งต่อไปจะต้องฉีดซ้ำซาก

(4) ทำวิจัยยาสี่ตัว คือ ivermectin, favipiravir ฟ้าทลายโจร และวิตามินดี.

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Odenheimer A, Shepherd D. Pfizer shot halts severe illness in Israel as delta spreads. Bloomberg. 5 July 2021. www.bloomberg.com/news/articles/2021-07-05/israel-sees-decline-in-pfizer-vaccine-efficacy-rate-ynet-says.
2. Sheikh A, McMenamin J, Taylor B, Robertson C, Public Health Scotland and the EAVE II Collaborators. SARS-CoV-2 Delta VOC in Scotland: demographics, risk of hospital admission, and vaccine effectiveness. Lancet2021;397:2461-2. doi:10.1016/S0140-6736(21)01358-1 pmid:34139198
3. Planas D, Veyer D, Baidaliuk A, et al. Reduced sensitivity of SARS-CoV-2 variant Delta to antibody neutralization. Nature2021. doi:10.1038/s41586-021-03777-9. pmid:34237773
4. Farinholt T, Doddapaneni H, Qin X, et al. Transmission event of SARS-CoV-2 delta variant reveals multiple vaccine breakthrough infections.medRxiv2021.06.28.21258780. 2021doi:10.1101/2021.06.28.21258780.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
5. Baraniuk C. How long does covid-19 immunity last?BMJ2021;373:n1605. doi:10.1136/bmj.n1605 pmid:34193457
6. Lucas C, Vogels CBF, Yildirim I, et al. Impact of circulating SARS-CoV-2 variants on mRNA vaccine-induced immunity in uninfected and previously infected individuals.medRxiv2021.07.14.21260307 [Preprint]. 2021doi:10.1101/2021.07.14.21260307.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
7. Roozen GVT, Prins MLM, Binnendijk RV, Hartog GD, Kuiper VP et al. Tolerability, safety and immunogenicity of intradermal delivery of a fractional dose mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in healthy adults as a dose sparing strategy. medRxiv 2021.07.27.21261116; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.27.21261116

………………………………………