ผลตรวจน้ำตาลสะสมในคนเป็นทาลาสซีเมียเชื่อถือไม่ได้ใช่ไหม
เรียนอาจารย์สันต์
ขอเรียนถามว่าดิฉันอายุ 52 ปี น้ำหนัก 50-51 kgs มาตลอด 5 ปี เป็น alpha thalassemia trait มีระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ประมาณ 99-105 และระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) อยู่ที่ 5.8-6.2 ขึ้นๆ ลงๆ แบบนี้ มาเกือบ 5 ปี ตรวจเลือดทุก 6 เดือน คุณหมอที่ดูแลบอกว่ายังไม่ต้องทานยา คำถามคือ เคยได้รับฟังมาว่าการเป็นโรคเลือดมีผลต่อการทดสอบ HbA1c เนื่องจากเป็นการทดสอบน้ำตาลที่เกาะอยู่บนเม็ดเลือดแดง เลยทำให้คิดว่าค่าที่ได้สูงปริ่มๆ เป็นค่าจริงหรือไม่ และเคยมีข้อมูลทางการวิจัยกล่าวไว้บ้างหรือไม่คะ
ขอบพระคุณล่วงหน้าในความกรุณา
.... ตึก Microbiology รพ. ....
.............................................................
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ไหนๆคุยกันเรื่องการตรวจค่าน้ำตาลในเลือดแล้วผมขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบเกณฑ์วินิจฉัยเบาหวานปัจจุบันนี้ว่าทำได้สี่แบบ คือ
1. ตรวจน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ถ้าได้ 126 mg/dL ขึ้นไปถือว่าเป็นเบาหวาน
2. ตรวจน้ำตาลในเลือดหลังให้กินน้ำตาลสองชั่วโมง (GTT) ถ้าได้มากกว่า 200 mg/dL ถือว่าเป็น
3. ตรวจน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ถ้าได้ 6.5% ขึ้นไป ถือว่าเป็น
4. ตรวจน้ำตาลในเลือดโดยไม่อดอาหาร (RPG) ถ้าได้ 200 mg/dL ขึ้นไปร่วมกับมีอาการเบาหวาน ถือว่าเป็น
ในบรรดาค่าที่ใช้ท้ังหมดนี้ ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) เป็นค่าที่เจ๋งที่สุด เพราะมันเป็นการวัดสถานะของน้ำตาลใน 2-3 เดือนที่ผ่านมาจึงไม่ต้องอดอาหาร ไม่มีผลแม้จะทำตัวดีเวอร์สองสามวันก่อนไปหาหมอ ไม่ถูกรบกวนโดยภาวะเครียดหรือการออกกำลังกายและมีระดับที่เสถียรแม้เจาะเลือดทิ้งไว้นาน ต่างจากค่าน้ำตาลหลังอดอาหารซึ่งตกอยู่ใต้อิทธิพลของความเครียด (ทำให้น้ำตาลสูงขึ้น) และการออกกำลังกาย (ทำให้น้ำตาลต่ำลง) และการเจาะเลือดทิ้งไว้นาน (ยิ่งทิ้งไว้นานยิ่งได้ค่าต่ำกว่าความเป็นจริง)
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. ถามว่าเป็นโรคทาลาสซีเมียมีผลทำให้ค่าน้ำตาลสะสมมากหรือน้อยกว่าความเป็นจริง ตอบว่าโรคทาลาสซีเมียทำให้น้ำตาลสะสมเพี้ยนไปก็จริง แต่เป็นความเพี้ยนที่บอกล่วงหน้าไม่ได้ว่าจะเพี้ยนไปทางมากหรือทางน้อยกว่าความเป็นจริง เพราะมันเพี้ยนไปได้ทั้งสองทาง เนื่องจากปกติจะมีดุลยภาพระหว่างการเกิดเม็ดเลือดแตกซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติ และการผลิตเม็ดเลือดแดงสีซีดซึ่งจะทำให้เม็ดเลือดมีอายุยืนยาวกว่าปกติ ดุลยภาพนี้แตกต่างกันไปในผู้ป่วยทาลาสซีเมียแต่ละคน
ให้ผมอธิบายเพิ่มเติมหน่อยนะ คือการวัดน้ำตาลสะสมก็คือการวัดว่าเมื่อให้ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดได้สัมผัสกับน้ำตาลในเลือดตลอดอายุขัยของเม็ดเลือดนั้นแล้วมันจะจับเอาน้ำตาลไว้ (กลายเป็น glycated hemoglobin) ได้มากกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นปัจจัยที่กำหนดค่าน้ำตาลสะสมมีสองปัจจัย คือระดับน้ำตาลในเลือด (ยิ่งสูงยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก) และอายุขัยของเม็ดเลือด (ยิ่งเม็ดเลือดอายุยืนยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก)
วงการแพทย์รู้ดีแล้วว่าปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติซึ่งทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ได้แก่ โรคเม็ดเลือดแดงแตก การล้างไตในโรคไตเรื้อรัง การฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูก การเสียเลือด การถ่ายเลือด
ส่วนปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุยืนกว่าปกติที่ทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้สูงกว่าความเป็นจริงนั้น ได้แก่ โรคโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก หรือขาดโฟเลท หรือขาดวิตามินบี.12 หรือผู้ป่วยตัดม้าม
ส่วนโรคโลหิตจางชนิดทาลาสซีเมียนั้นงานวิจัยพบว่าทำให้ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดเพี้ยนไปได้ทั้งสองทิศทาง คือบ้างได้ต่ำกว่าความเป็นจริง บ้างได้สูงกว่าความเป็นจริง เอาแน่ไม่ได้ อย่างที่บอกไปแล้ว
2. ถามว่า.. อ้าว หมดคำถามแล้วนี่ โอเค. ถามมาข้อเดียวก็ตอบข้อเดียว ปิดเคสได้
ก่อนจบขอตั้งข้อสังเกตนิดหน่อยว่าคุณทำงานกับการตรวจแล็บก็สนใจการใช้ผลการตรวจวินิจฉัยโรคของตัวเอง คือสนใจว่าผลตรวจนี้มันเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ผมจะบอกคุณว่าเหล่านั้นไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ประเด็นสำคัญคือเมื่อผลตรวจเลือดบ่งชี้ว่าคุณ "อาจจะ" เข้ามาสู่ระยะใกล้จะเป็นโรคเบาหวาน (prediabetes) ข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว เป็นพระคุณอย่างสูงแล้ว อย่าไปโฟกัสผิดที่ คือไม่ต้องเสียเวลาไปพิสูจน์ว่าผลนั้นเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ควรจะรีบลงมือเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเพื่อไม่ให้เป็นเบาหวาน ในกรณีของคุณซึ่งไม่ได้อ้วน การลดการบริโภคแคลอรี่อาจจะไม่ใช่ประเด็น แต่การเปลี่ยนแหล่งของแคลอรี่จากกินเนื้อสัตว์ไปเป็นกินพืชมากขึ้้นเป็นประเด็น เพราะปัจจุบันนี้เป็นที่รู้กันแน่ชัดแล้วว่าโรคเบาหวานนั้นสัมพันธ์กับการกินอาหารเนื้อสัตว์มาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015:38(Suppl. 1):S8-S16. http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S8
2. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care. 2011:34(Suppl. 2):S184-S190.
3. Mikesh LM, Bruns DE. Stabilization of glucose in blood specimens: mechanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis. Clin Chem. 2008:54(5):930–932. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18443184
4. Shepard J, Airee A, Dake A, McFarland M, Vora A. Limitations of A1c interpretation. South Med J. 2015:108(12):724-729. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26630892
5. Cohen RM, Franco RS, Khera PK, et al. Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood. 2008:122(10):4284-4291.
6. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
7. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
8. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
ขอเรียนถามว่าดิฉันอายุ 52 ปี น้ำหนัก 50-51 kgs มาตลอด 5 ปี เป็น alpha thalassemia trait มีระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ประมาณ 99-105 และระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) อยู่ที่ 5.8-6.2 ขึ้นๆ ลงๆ แบบนี้ มาเกือบ 5 ปี ตรวจเลือดทุก 6 เดือน คุณหมอที่ดูแลบอกว่ายังไม่ต้องทานยา คำถามคือ เคยได้รับฟังมาว่าการเป็นโรคเลือดมีผลต่อการทดสอบ HbA1c เนื่องจากเป็นการทดสอบน้ำตาลที่เกาะอยู่บนเม็ดเลือดแดง เลยทำให้คิดว่าค่าที่ได้สูงปริ่มๆ เป็นค่าจริงหรือไม่ และเคยมีข้อมูลทางการวิจัยกล่าวไว้บ้างหรือไม่คะ
ขอบพระคุณล่วงหน้าในความกรุณา
.... ตึก Microbiology รพ. ....
.............................................................
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ไหนๆคุยกันเรื่องการตรวจค่าน้ำตาลในเลือดแล้วผมขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบเกณฑ์วินิจฉัยเบาหวานปัจจุบันนี้ว่าทำได้สี่แบบ คือ
1. ตรวจน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ถ้าได้ 126 mg/dL ขึ้นไปถือว่าเป็นเบาหวาน
2. ตรวจน้ำตาลในเลือดหลังให้กินน้ำตาลสองชั่วโมง (GTT) ถ้าได้มากกว่า 200 mg/dL ถือว่าเป็น
3. ตรวจน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ถ้าได้ 6.5% ขึ้นไป ถือว่าเป็น
4. ตรวจน้ำตาลในเลือดโดยไม่อดอาหาร (RPG) ถ้าได้ 200 mg/dL ขึ้นไปร่วมกับมีอาการเบาหวาน ถือว่าเป็น
ในบรรดาค่าที่ใช้ท้ังหมดนี้ ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) เป็นค่าที่เจ๋งที่สุด เพราะมันเป็นการวัดสถานะของน้ำตาลใน 2-3 เดือนที่ผ่านมาจึงไม่ต้องอดอาหาร ไม่มีผลแม้จะทำตัวดีเวอร์สองสามวันก่อนไปหาหมอ ไม่ถูกรบกวนโดยภาวะเครียดหรือการออกกำลังกายและมีระดับที่เสถียรแม้เจาะเลือดทิ้งไว้นาน ต่างจากค่าน้ำตาลหลังอดอาหารซึ่งตกอยู่ใต้อิทธิพลของความเครียด (ทำให้น้ำตาลสูงขึ้น) และการออกกำลังกาย (ทำให้น้ำตาลต่ำลง) และการเจาะเลือดทิ้งไว้นาน (ยิ่งทิ้งไว้นานยิ่งได้ค่าต่ำกว่าความเป็นจริง)
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. ถามว่าเป็นโรคทาลาสซีเมียมีผลทำให้ค่าน้ำตาลสะสมมากหรือน้อยกว่าความเป็นจริง ตอบว่าโรคทาลาสซีเมียทำให้น้ำตาลสะสมเพี้ยนไปก็จริง แต่เป็นความเพี้ยนที่บอกล่วงหน้าไม่ได้ว่าจะเพี้ยนไปทางมากหรือทางน้อยกว่าความเป็นจริง เพราะมันเพี้ยนไปได้ทั้งสองทาง เนื่องจากปกติจะมีดุลยภาพระหว่างการเกิดเม็ดเลือดแตกซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติ และการผลิตเม็ดเลือดแดงสีซีดซึ่งจะทำให้เม็ดเลือดมีอายุยืนยาวกว่าปกติ ดุลยภาพนี้แตกต่างกันไปในผู้ป่วยทาลาสซีเมียแต่ละคน
ให้ผมอธิบายเพิ่มเติมหน่อยนะ คือการวัดน้ำตาลสะสมก็คือการวัดว่าเมื่อให้ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดได้สัมผัสกับน้ำตาลในเลือดตลอดอายุขัยของเม็ดเลือดนั้นแล้วมันจะจับเอาน้ำตาลไว้ (กลายเป็น glycated hemoglobin) ได้มากกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นปัจจัยที่กำหนดค่าน้ำตาลสะสมมีสองปัจจัย คือระดับน้ำตาลในเลือด (ยิ่งสูงยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก) และอายุขัยของเม็ดเลือด (ยิ่งเม็ดเลือดอายุยืนยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก)
วงการแพทย์รู้ดีแล้วว่าปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติซึ่งทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ได้แก่ โรคเม็ดเลือดแดงแตก การล้างไตในโรคไตเรื้อรัง การฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูก การเสียเลือด การถ่ายเลือด
ส่วนปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุยืนกว่าปกติที่ทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้สูงกว่าความเป็นจริงนั้น ได้แก่ โรคโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก หรือขาดโฟเลท หรือขาดวิตามินบี.12 หรือผู้ป่วยตัดม้าม
ส่วนโรคโลหิตจางชนิดทาลาสซีเมียนั้นงานวิจัยพบว่าทำให้ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดเพี้ยนไปได้ทั้งสองทิศทาง คือบ้างได้ต่ำกว่าความเป็นจริง บ้างได้สูงกว่าความเป็นจริง เอาแน่ไม่ได้ อย่างที่บอกไปแล้ว
2. ถามว่า.. อ้าว หมดคำถามแล้วนี่ โอเค. ถามมาข้อเดียวก็ตอบข้อเดียว ปิดเคสได้
ก่อนจบขอตั้งข้อสังเกตนิดหน่อยว่าคุณทำงานกับการตรวจแล็บก็สนใจการใช้ผลการตรวจวินิจฉัยโรคของตัวเอง คือสนใจว่าผลตรวจนี้มันเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ผมจะบอกคุณว่าเหล่านั้นไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ประเด็นสำคัญคือเมื่อผลตรวจเลือดบ่งชี้ว่าคุณ "อาจจะ" เข้ามาสู่ระยะใกล้จะเป็นโรคเบาหวาน (prediabetes) ข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว เป็นพระคุณอย่างสูงแล้ว อย่าไปโฟกัสผิดที่ คือไม่ต้องเสียเวลาไปพิสูจน์ว่าผลนั้นเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ควรจะรีบลงมือเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเพื่อไม่ให้เป็นเบาหวาน ในกรณีของคุณซึ่งไม่ได้อ้วน การลดการบริโภคแคลอรี่อาจจะไม่ใช่ประเด็น แต่การเปลี่ยนแหล่งของแคลอรี่จากกินเนื้อสัตว์ไปเป็นกินพืชมากขึ้้นเป็นประเด็น เพราะปัจจุบันนี้เป็นที่รู้กันแน่ชัดแล้วว่าโรคเบาหวานนั้นสัมพันธ์กับการกินอาหารเนื้อสัตว์มาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015:38(Suppl. 1):S8-S16. http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S8
2. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care. 2011:34(Suppl. 2):S184-S190.
3. Mikesh LM, Bruns DE. Stabilization of glucose in blood specimens: mechanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis. Clin Chem. 2008:54(5):930–932. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18443184
4. Shepard J, Airee A, Dake A, McFarland M, Vora A. Limitations of A1c interpretation. South Med J. 2015:108(12):724-729. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26630892
5. Cohen RM, Franco RS, Khera PK, et al. Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood. 2008:122(10):4284-4291.
6. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
7. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
8. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
