อยากถอดเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบ CRT-D
วันที่ 5 มีนาคม 2552 ผมมีอาการเส้นเลือดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เกิดอาการโคม่า ภรรยาได้เรียกรถฉุกเฉินของโรงพยาบาลที่ทำประกันสังคมอยู่ให้มารับตัวผมที่บ้าน เมื่อพาผมไปถึงร.พ. ทาง ร.พ.ก็ไม่สามารถรักษาผมได้เพราะไม่มีศูนย์หัวใจ ทางร.พ.บอกจะส่งผมต่อไปร.พ.ที่ทางโรงพยาบาล มีสัญญากันอยู่ แต่เนื่องจากผมมีอาการโคม่า ภรรยาจึงตัดสินใจขอให้ทางโรงพยาบาลที่ทำประกันสังคมอยู่ ส่งไปทีโรงพยาบาลที่มีศูนย์หัวใจ แต่โรงพยาบาลนี้ไม่มีประกันสังคม ผมต้องทำบอลลูนเส้นเลือดหัวใจ 1เส้น ต่อมีอาการหัวใจวายอีก 5 ครั้งหลังทำบอลลูนเส้นเลือดหัวใจ ทำให้แพทย์ที่ทำการรักษาประเมินการรักษาว่าต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ แบบพิเศษ ชนิด3สาย ที่เรียกว่า cardiac resynchronization therapy defibrillator ( CRT-D )ซึ่งมีราคาเกือบ แปดแสนบาทต่อเครื่อง คุณหมอบอกผมต้องใช้รุ่น3สายเพราะการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง2ห้องไม่เท่ากัน ตอนนี้ผมมาใช้ประกันสังคมที่โรงพยาบาลวชิระฯ และแบตเตอรี่บริษัทประเมินว่าใช้ได้อีกไม่น่าเกิน 1 ปี แต่ไม่สามารถประเมินได้แน่นอน ที่เปลืองกระแสไฟมากเพราเส้นLead ที่้อ้อมมาห้องล่างซ้ายของหัวใจด้านหน้า เพราะสายยาวไม่พอเข้าไปได้ประมาณ 1 ซมเท่านั้นจะวางจุดอื่นกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายก็วางไม่ได้ หาจุดวางลำบาก ผมไม่มีเงินที่จะไปใส่เครื่องราคาแพงขนาดนี้ คุณหมอที่วชิระฯบอกว่าราคา 500,000 เฉพาะเครื่อง สายไม่ต้องเปลี่ยน ผมไม่ทราบจะทำอย่างไรเพราะเมื่อไฟจากเครื่องหมด หัวใจผมคงทำงานไม่ได้ การที่ได้ใส่เครื่องครั้งที่แล้ว ก็ต้องกู้เงินนอกระบบมาจ่าย รวมทั้งเงินจากบัตรเครดิต ตอนนี้ก็ถูกฟ้องจากหลายธนาคาร เงินเดือนไม่พอใช้เพราะต้องเอาไปจ่ายหนี้ ผมจะขอความช่วยเหลือจากที่ใดได้บ้างครับ แต่ตั้งแต่ใส่เครื่องมาก็ยังไม่เคยช็อกหัวใจ เห็นคุณหมอบอกเปลี่ยนมาใช้ CRT ก็ได้ แต่ผมถามท่านพนักงานที่ขายเครื่องเขาก็บอกว่า เครื่อง CRT-D หรือ CRT ก็ยังเบิกประกันสังคมไม่ได้ เบิกได้แต่เครื่อง ICD ผมตอนนี้ก็หมดกำลังใจไม่ทราบจะทำอย่าง ลูกก็ต้องเรียนอยู่ ม.3 แฟนก็ตกงานมาเป็นปีแล้ว ชีวิตทุกวันนี้วันๆได้แต่นั่งคิด แต่คิดอะไรไม่ออก พอดีเข้าไปพบเว็บของคุณหมอ เลยเขียนมาเพื่อว่า อาจมีทางออกได้บ้าง ผมขอโทษนะครับหากเป็นการรบกวนคุณหมอ
ขอแสดงความนับถือ
................................................
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายศัพท์แสงให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเขาตามทันก่อนนะครับ
เรื่องที่ 1. ก็คือเมื่อเวลาเกิดหัวใจวายหรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute MI) ขึ้น หากเป็นรุนแรงจะมีบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตาย (infarct area) เป็นบริเวณกว้าง ซึ่งจะกลายเป็นเนื้อเยื่อพังผืดและต่อไปจะกลายเป็นจุดที่มีความเสี่ยงต่อการปล่อยไฟฟ้าให้หัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยหมดสติกะทันหันและเสียชีวิตหากไม่ได้รับการช่วยเหลือปั๊มหัวใจแล้วโทรศัพท์เบอร์ 1669 ให้พยาบาลเอาเครื่องช็อกไฟฟ้าวิ่งมาช็อกทันที มาตรฐานการรักษาปัจจุบันนี้จึงฝังเครื่องช็อกไฟฟ้าซึ่งเรียกว่า ICD (ย่อมาจาก Implantable Cardioverter Defibrillator) ไว้ในตัวคนป่วย พอหัวใจเต้นรัวปุ๊บเครื่อง ICD ก็ช็อกไฟฟ้าปั๊บโดยไม่ต้องรอให้หมดสติ เครื่อง ICD นี้ระบบสามสิบบาทก็ดี ประกันสังคมก็ดี ราชการก็ดี ใส่ให้ฟรี ราคาประมาณสองแสนนะครับ ไม่ใช่ของถูกๆ นั่นเป็นเรื่องหนึ่ง
เรื่องที่ 2. ก็คือในผู้ป่วยหัวใจวายบางรายพอฟื้นแล้วกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปมาก ก็ทำงานส่งเลือดได้ไม่เต็มที่ มีอาการหอบ เหนื่อย บวม เรียกว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ผู้ป่วยเหล่านี้งานวิจัยพบว่ามีบางคนที่หัวใจทั้งสี่ห้องเต้นไม่เข้าขากัน เหมือนสามีกับเมียหลวงเต้นแทงโก้กันก็แล้วเหยียบเท้ากันนะแหละ ทำให้หัวใจส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้น้อย จึงได้มีการผลิตเครื่องให้จังหวะการเต้น (pace maker) ชนิดใหม่ขึ้นมา ซึ่งให้จังหวะหัวใจทั้งสี่ห้องแบบตั้งเวลาให้เข้าขากันได้ เรียกว่าเครื่องรักษาหัวใจด้วยวิธีให้จังหวะ หรือ cardiac resynchronization therapy แต่หมอนิยมเรียกย่อกันว่า CRT ทีนี้ผู้ป่วยบางรายมีความจำเป็นต้องใช้ทั้งเครื่อง CRT และเครื่อง ICD ก็เลยมีพ่อค้าหัวใสเอามายำรวมเป็นเครื่องเดียวกันทำได้ทั้งการกระตุ้นและการช็อกเรียกว่า CRT-D ตัว D ที่เพิ่มเข้ามาย่อมาจาก defibrillator ซึ่งแปลว่าเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า
เอาละ ได้ฟังแบ็คกราวด์กันพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. ย้อนหลังไปเมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลครั้งแรก การที่ภรรยาของคุณตัดสินใจสละสิทธิประกันสังคม ไปใช้บริการของโรงพยาบาลที่ต้องจ่ายเงินเอง ผมเข้าใจเธอดีว่าเธอตัดสินใจอย่างนั้นเพราะอะไร เมื่อกำลังจะสูญเสียสิ่งที่มีค่าที่สุดไป คนเราจะดิ้นรนจนสุดกำลังเพื่อให้ได้สิ่งนั้นกลับมา ไม่ว่าจะเสียเงินถึงสลึงสุดท้ายก็จะทำ อันนั้นเป็นประเด็นหนึ่งนะครับซึ่งเธอได้ตัดสินใจไปแล้วอย่างน่าชื่นชมในความรักที่มีต่อคุณ และเป็นเรื่องที่แล้วไปแล้ว ไม่ใช่ประเด็นที่ผมกำลังจะพูดถึง แต่ประเด็นที่ผมจะพูดถึงต่อไปนี้ เป็นสำหรับท่านผู้อ่านอื่นๆทั่วๆไป ว่ายามหน้าสิ่วหน้าขวานหัวใจวายขึ้นมา ขณะที่ฐานะของเราก็ไม่ได้ร่ำรวย หากต้องตัดสินใจปฏิเสธระบบการรักษาที่เราต้องควักเงินเอง ไปใช้บริการฟรีแทน (สามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการ) มันจะผิดมากไหม มันจะเสียหายต่อชีวิตของคนที่เรารักไหม ผมตอบให้ท่านตรงนี้อย่างเต็มปากเต็มคำว่าไม่อย่างแน่นอนครับ ระบบสามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการแม้จะฟรีสำหรับเราในฐานะคนไข้ แต่รัฐเป็นผู้ลงทุนมหาศาลนะครับ มันเป็นระบบที่ดีมาก มีการส่งต่อกันไปเป็นทอดๆเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถจะรักษาโรคของเราได้ ระบบส่งต่อทำให้คนไข้ได้พบกับหมอที่เชี่ยวชาญทุกสาขาที่ต้องการครบถ้วน ผมเองแม้จะเป็นหมอผ่าตัดหัวใจเอกชน แต่ก็มีโอกาสได้ผ่าตัดหัวใจให้คนไข้สามสิบบาทและประกันสังคมไปแล้วแยะมากนับได้เป็นหลายร้อยคน ก็เพราะระบบการส่งต่อนี่แหละ แม้ว่าดุลพินิจว่าจะส่งใครไปที่ไหนเป็นดุลพินิจของหมอผู้รักษามือต้น โดยไม่เปิดโอกาสให้เราซึ่งเป็นคนจะได้เสียมากที่สุดไปร่วมตัดสินใจ แต่เชื่อผมเถอะครับ ในยามหน้าสิ่วหน้าขวาน ถ้าคุณไม่เชื่อดุลพินิจของหมอแล้วคุณจะไปเชื่อใครละ
2. ถามว่าเปลี่ยนจากเครื่อง CRT-D มาเป็นเครื่อง CRT ได้ไหม จะได้ประหยัดไปอีกสามสี่แสน ตอบว่าได้ เพราะผลการศึกษาอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ใช้เครื่องทั้งสองแบบนี้ก็ไม่ได้แตกต่างกัน
3. ถามว่าจะเลิกใช้ CRT ไปเลย ไม่ว่าจะเป็น CRT-D หรือ CRT ธรรมดา เลิกหมดได้ไหม ตอบว่าได้นะมันได้อยู่แล้ว แต่จะรัดกุมขึ้นถ้าผมรู้ว่าขณะนี้ขีดความสามารถในการทำงานของหัวใจคุณ (functional class) อยู่ระดับไหน ถ้าอยู่ระดับ class III ขึ้นไป หมายความว่าขยับลุกจะนั่งจะเดินนิดเดียวก็หอบแฮ่กๆแล้ว อย่างนี้ก็เลิก CRT ลำบากครับ แต่ถ้าอยู่ระดับ class II หมายความว่าพอเดินไปเดินมาในบ้านกระย่อยกระแย่งได้ แม้ว่าจะเดินไปตลาดไม่ไหว อย่างนี้ก็เลิกใช้ CRT ได้สบายมาก ไม่ว่าจะเป็น CRT หรือ CRT-D ไม่ใส่ไม่เส่ยมันทั้งนั้น ใส่แต่ ICD ซึ่งเป็นของฟรีอย่างเดียวก็ดีเหมือนกัน
4. ถ้าหัวใจอยู่ระดับ functional class II จะเลิกไม่ใส่อะไรทั้งนั้นได้ไหม CRT ก็ไม่ใส่ ไม่ใส่ทั้ง ICD ด้วย เพราะสามปีที่ผ่านมาก็ไม่เห็นมันจะได้ช็อกหัวใจสักแก๊กเดียว ตอบว่าอันนี้แล้วแต่คุณละครับ คือเครื่อง ICD เนี่ยแพทย์เขาใส่เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดหัวใจเต้นรัว ภาษาชาวบ้านแปลว่าใส่ “เผื่อเหนียว” เพราะความเสี่ยงมันยังมีอยู่ แม้จะน้อยมากแล้วเพราะสามปีมานี้ไม่เคยเต้นรัวเลย แต่ก็ยังไม่ได้เป็นศูนย์ ดังนั้นคุณตัดสินใจเอง คุณมีทางเลือก 2 ทางคือ
(1) ใส่ ICD เพราะเป็นของฟรี เงินหลวง ไม่ใช่เงินเรา ยังไงก็คุ้มอยู่แล้ว (พูดเล่นนะครับ หลวงเขาดีออก สาธุ)
(2) ไม่ใส่อะไรทั้งนั้น แล้วให้เมียและลูกไปเรียนวิธีการปั๊มหัวใจด้วยมือเปล่าตามจังหวะเพลง แบบว่า สุขกันเถอะเรา..เศร้าไปทำไม เผื่อเหนียว เวลาคุณหัวใจวายขึ้นมาก็ยังพอมีก๊อกสองคือเมียและก๊อกสามคือลูกให้อุ่นใจ
จะเอาทางไหนคุณเลือกเอาเองครับ ไม่เสียเงินทั้งคู่
5. ประเด็นสุดท้ายก็คือ โอ้หนอชีวิต ทำไมมันจะลำบากแสนเข็นอย่างนี้ ตัวข้าน้อยก็มาเป็นหัวใจวาย ธนาคารก็บี้จะเอาเงินคืน เมียก็ตกงาน ลูกก็ยังเรียน จะทำไงดี ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะทำอย่างนี้
5.1 ผมจะบอกตัวเองว่าเอ็งนี่โชคดีมากเลยนะ มีเมียดี เอ็งจะตายอยู่แล้วเมียเขาจะปล่อยเอ็งไปแล้วเก็บเงินไว้ใช้กับลูกก็ยังได้ แต่นี่เขาปล้ำเอาเอ็งกลับมา ก็เพราะเขารักเอ็ง แหม เกิดมาเป็นผู้ชายเนี่ย ไม่มีอะไรจะโชคดีไปกว่ามีเมียที่รักเราแล้วละครับ เพราะผมเคยเห็นคนที่เมียไม่รัก มันน่าสงซ้าน สงสาร เฮ้ย. นอกเรื่องแล้ว เอาเป็นว่าข้อหนึ่งเรามีเมียดีที่รักเราจริง มันก็ทำให้เรามีแฮง ไม่ได้หมายถึงอิ่มตื้อนะ แต่หมายถึงมี motivation แบบว่า
“..ความรักเป็นมนต์ดลใจ
ฝันไป พลังใจต่อสู้”
5.2 ผมจะเลิกใส่ CRT-D แล้วให้หมอใส่ ICD แทน เผื่อเหนียวไว้ จะได้มีแฮงอยู่กับลูกกับเมียไปนานๆ เพราะเขารักเรา เราต้องตอบแทนเขาโดยการทำมาหาเลี้ยงเขา เมียนะไม่เท่าไหร่หรอก แต่ลูกนี่สิคุณเอ๋ย ทำเขาเกิดมาแล้วจะตัดช่องน้อยหนีไปไม่เลี้ยงดูเขาได้อย่างไร ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ไม่กี่วันมานี้มีหมอฟันชาวโรมาเนียซึ่งเรียนหนังสือจบบอร์ดจากอเมริกามีเงินเป็นเศรษฐี พาลูกอายุ 14 ปีมาหาผม ลูกเขาเป็นสมองพิการตั้งแต่เกิด ทางหมอเรียกว่า cerebral palsy ภาษาชาวบ้านเรียกว่าเป็นเจ้าชายนิทราคือได้แต่นอนงอก่องอขิงไม่หือไม่อือมา 14 ปี เขามาปรึกษาว่าเมืองไทยมีวิธีรักษาทางเลือกอะไรอย่างอื่นที่จะช่วยลูกเขาได้โดยที่อเมริกาไม่มีบ้าง ผมตอบเขาว่าสิ่งที่เรามีแต่อเมริกาไม่มีคือการดูแลเอาใจใส่โดยพยาบาลและนักกายภาพของเรานะดีกว่านะเพราะมันมีมิติของความเป็นมนุษย์มากกว่า และแนะนำให้เขาทิ้งลูกไว้ที่นี่แล้วกลับไปทำงาน ปีหนึ่งมาเยี่ยมเขาสักหนก็ได้ เขายิ้มเศร้าๆส่ายหัวเดียะแล้วพูดว่า
“ผมมีความรับผิดชอบในฐานะที่เป็นพ่อ ผมจะทิ้งเขาไม่ได้แม้แต่เพียงวันเดียว และผมก็ไม่เคยทำเช่นนั้นตลอด 14 ปีที่ผ่านมา”
แหม ผมฟังแล้วน้ำตาตกใน ความรู้สึกที่พ่อมีให้ลูกนี้มันใหญ่หลวงนัก ผมพูดอย่างนี้คุณคงเข้าใจ
5.3 ผมจะนั่งลง ความจริงไม่ใช่นั่งหรอก จะเดินไปหาพวกนายธนาคาร คุยกับเขาดีๆ ว่าหนี้ที่เอาเงินเขามา จะหาทางออกอย่างไร สมัยก่อนเมื่อสิบกว่าปีมาแล้วเขาเรียกว่าเป็นการ “ปรับโครงสร้างหนี้” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือลดราคาให้ผมหน่อยละกัน สักครึ่งหนึ่งอะไรทำนองเนี้ยะและยืดเวลาชำระออกไปให้ผมอีกสักหนึ่งอสงไขย์ โดยผมมีแผนจะหาเงินมาใช้คุณดังต่อไปนี้ คือหนึ่งขายรถซื้อจักรยานขี่แทน สองขายบ้านมาอยู่บ้านเช่าแทน สามเมียผมจะไปทำงานล้างจานที่ร้านหน้าปากซอย สี่ผมจะสอนลูกให้ทำงานบ้านแทนแม่เขา ห้า..อะไรก็ว่าไป เชื่อผมเถอะ นายธนาคารเขาจะต้องยอมคุณ ผมรู้ เพราะผมมีเพื่อนเป็นนายธนาคารบ้างเหมือนกัน พวกนี้มีกรอบความคิดอย่างเดียวเหมือนกันหมด คือ “กำขี้ดีกว่ากำตด” ขอโทษถ้าเห็นว่าหยาบ แต่ภาษิตนี้เป็นคำสอนของรุ่นพ่อแม่เราเชียวนะ
ทำทั้งสามอย่างนี้คุณก็รอดแล้ว อย่าไปตีอกชกหัวกับชีวิตมากเลยคู้ณ คนอื่นที่เขาแย่กว่าคุณมีถมไป
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. HigginsSL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:1454–1459
2. YoungJB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial [comment]. JAMA. 2003;289(20):2685–2694
3. BristowMR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2004;350:2140–2150
4. MossAJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1996;335(26):1933–1940
5. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002;346(12):877–883
6. BuxtonAE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1999;341(25):1882–1890
7. BradleyDJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials [comment]. JAMA. 2003;289(6):730–740
8. BristowMR, Feldman AM, Saxon LA. Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) trial. COMPANION Steering Committee and COMPANION Clinical Investigators. J. Card. Fail. 2000;6(3):276–285
..........................
22 ธค. 54
เรียนคุณหมอ สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพยิ่ง
ก่อนอื่นผมกราบขอบพระคุณที่คุณหมอ ตอบคำถามของผม และแนะนำเตือนสติ ซึ่งผมเรียนให้ทราบตามตรงเลยครับว่า ผมซึ่งเป็นคนไข้ หัวใจล้มเหลว ยังไม่ทราบถึงรายละเอียดเครื่อง จนกระทั่งคุณหมอได้กรุณาอธิบายจนละเอียด ตลอดระยะเวลา สองปีครึ่งมานี้ (ผมใส่เครื่อง CRT-D เมื่อ19 มีนาคม 2552) ก็มีแต่ความกังวลมาตลอดเพราะทราบจากทางคุณหมอที่ใส่เครื่องและบริษัทที่จำหน่ายเครื่อง ว่าสายที่อ้อมมาหัวใจห้องล่างหาจุดวางสายLead ลำบากมากเข้าไปได้นิดเดียวต้องตั้งกระแสไฟไว้ให้สูงพอเพื่อสามารถมีกระแสไฟไปกระตุ้นหัวใจห้องล่าง คุยกับบริษัทเครื่องเขาก็บอกให้ใจเย็นๆ ตั้งแต่เริ่มใส่เครื่อง ปรึกษาภรรยาว่าจะทำอย่างไรดีหากแบตเตอร์รี่หมด ภรรยาก็บอกให้คิดเรื่องอื่นอย่างเพิ่งคิดเรื่องนี้
ผมไม่แน่ใจครับ ว่าหัวใจล้มเหลวอยู่ Class ไหน แต่ปัจจุบันผมสามารถขึ้นสะพานลอยได้ แต่เมื่อถึงสุดบันใดแล้วผมจะเหนื่อยหายในไม่ทัน ต้องใช้ปาก ช่วยหายใจ แต่เวลาเครียดมากๆ ก็มีอาการแน่นหน้าอก ตอนที่ไปโรงพยาบาลเมื่อเดือน มีนาคม 2552 ได้รับการสวนหัวใจ ก็ปรากฏว่า
1.เส้นที่กลางหน้าอกเกิดการอุดตัน 100% จุดนี้เส้นเลือดหัวใจ ได้รับการทำบอลลูนและใส่เสต้นท์ ความยาวประมาณ 2 ซม.กว่า ต่อมาเมื่อผมเปลี่ยนมาใช้ประกันสังคมที่ รพ.วชิระฯ เกิดการตีบซ้ำ เมื่อเมือนมิถุนายน 2553 คุณหมอสวนหัวใจใส้เสต้นท์ซ้อน 1 อัน และเนื่องจากลามมากขึ้น คุณคุณหมอจึงต้องใส่อีก 1 อัน ประมาณว่าหลอดเลือดเส้นนี้ตันไปประมาณ 4 ซ.ม.กว่าๆ
2. อีกเส้นหนึ่งตันอยู่ 50% คุณหมอเลยไม่ทำอะไร
3. อีกเส้นหนึ่งคุณหมอบอกว่าปกติ
ได้ทำการตรวจเอ็คโค่หัวใจเมื่อประมาณ ต้นปีที่ผ่านมา คุณหมอไม่ได้คุบถึงผล เห็นแต่ค่า EF= 56 % ( ตอนสวนหัวใจและใส่เครื่อง ทำเอ็คโค่ ประมาณเดือนมีนาคม 2552 ปลายเดือนจนถึงเดือนพฤษภาคม 2552 ถ้าจำไม่ผิด ได้ค่า EF ดังนี้
ครั้งแรก 28%
ครั้งที่สอง ประมาณ ผมจำไม่ได้ ทราบแต่ว่าทำเอ็คโค่หัวใจตอนเดือน พฤษภาคม 2552 ได้ประมาณ 47%
เคยถามคุณหมอว่าหัวใจดีขึ้นหรือครับ คุณหมอบอกว่าตอนไม่ได้ เพราะใส่เครื่องหากต้องการรู้จริงต้องปิดเครื่อง CRT-D แต่ต้องมานอนตรวจที่โรงพยาบาล
ตอนนี้ผมก็ทราบเกี่ยวกับสภาพร่างกายเท่านี้ครับ แต่การเดินไปมาในบ้าน หรือที่ทำงานไม่เหนื่อยนอกจากถ้าเดินไกลก็เหนื่อยครับ แต่จำได้ว่าตอนสวนหัวใจใหม่ๆยังไม่ใส่เครื่อง สวนตอน11โมงเช้า ก็มาหัวใจหยุดเต้นตอนประมาณ4 โมงเย็น เป็นอยู่หนักคือหวัใจหยุดเต้น ประมาณ 3 ครั้ง และเต้นรัวจนต้องทำการกระตุกหัวใจ 2 ครั้ง คุณหมอเลยให้ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอกก่อน แล้วจึงมาตัดสินใจ ให้ใส่เครื่อง CRT-D ตอนหลัง
เรื่องหนี้กับทางธนาคารก็ได้ประนอมหนี้บางธนาคาร แต่บางธนาคารเขาให้สำนักงานกฏหมายฟ้องอย่างเดียว และไม่ลด ผู้พิพากษาก็ตัดสินตามสำนักงานฟ้อง พอตัดสินเสร็จเราก็ยังต้องจ่ายค่าทนายโจทก์อีก ตอนนี้ที่ประนอมหนี้ไม่ได้ขึ้นศาลตัดสินหมดครับ ก็ต้องจ่ายให้ธนาคาพร้อมดอกเบีย เบี้ยปรับ สารพัด ก็อีกสองปีครับถึงจะจ่ายกันหมด บ้านก็ยังติดจำนองอยู่ทำอะไรไม่ได้ ตอนนี้ภาษีเงินกู้ธนาคารบอกขึ้นครับ ต้องจ่ายภาษีเงินกู้เพิ่มอีก แต่ก็ตัดเงินต้นแต่ละงวดได้น้อยลงมาก
สุดท้ายนี้ผมกราบขอบพระคุณคุณหมออีกครั้งครับ
.................................................
ตอบครับ (ครั้งที่ 2)
1. คุณเดินขึ้นสะพานลอยได้แม้ว่าจะไปหอบที่บนสะพาน และเดินไปเดินมาในบ้านและที่ทำงานได้ อย่างนี้เรียกว่ามี functional class II ซึ่งนิยามว่า “มีอาการเมื่อออกแรงมากกว่าการใช้ชีวิตประจำวันในบ้านตามปกติ” ครับ
2. ตรวจ ejection fraction (EF) ได้ 56% หมายความว่าก่อนหัวใจบีบตัวมีเลือดคาอยู่ในหัวใจ 100% พอหัวใจบีบตัวแล้ว เลือดที่คาอยู่นั้นถูกส่งออกไปเลี้ยงร่างกาย 56% คนปกติทั่วไปจะมีค่านี้ 50% ขึ้นไป กรณีของคุณนี้ข้อมูลบ่งชี้ว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างดีขึ้นจนกลับมาเป็นปกติแล้ว เพราะการที่จะมี EF ดีขนาดนี้ไม่ใช่เพียงอาศัยการเล่นจังหวะปล่อยไฟฟ้าจากเครื่อง CRT-D เท่านั้นจะบรรลุได้ ต้องอาศัยกลไกการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจที่กลับมาดีเป็นปกติแล้วด้วยจึงจะบรรลุได้ ข้อมูลสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจก่อนใส่เครื่อง CRT-D ไม่ใช่ประเด็นพิจารณาว่าจะเอาเครื่องออกได้หรือไม่ เพราะการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจหลังเกิดหัวใจหยุดเต้นใหม่ๆ กับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจในสภาพปกติที่มี functional class II เป็นคนละเรื่องกัน ผมแนะนำให้คุณเดินหน้าไปสู่การเอาเครื่อง CRT-D ออกเลย โดยแจ้งความจำนงกับหมอ ซึ่งหมอเขาจะต้องมีขั้นตอนปิดเครื่องแล้วประเมินการทำงานของหัวใจระยะหนึ่ง (หลายเดือน) อยู่แล้ว
3. อาการเครียดแล้วแน่นหน้าอก เป็นประเด็นหลอดเลือดหัวใจตีบ คนละประเด็นกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งนิยามโดย EF จึงไม่นำมาพิจารณาเรื่องจะใส่หรือจะถอด CRT-D
4. ผมแปลไทยเป็นอังกฤษตามที่คุณเล่ามา คุณมีโรคที่หลอดเลือด LAD 100% และใส่บอลลูนไปแล้วแม้จะเบิ้ลสองครั้งแต่ก็ได้รักษาแล้ว และหลอดเลือด LCf มีรอยตีบ 50% ส่วนหลอดเลือดข้างขวาหรือ RCA ไม่มีรอยตีบ พูดภาษาหมอคือคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสองเส้น (double vessel disease) ซึ่งจัดว่าเป็นระดับกลางๆ ไม่ถึงกับมาก แต่ประเด็นสำคัญคือโรคจะดำเนินไปสู่การเป็นมากขึ้น ถ้าคุณไม่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคุณในเรื่องการออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด ผมแนะนำให้คุณย้อนอ่านคำตอบเรื่องเหล่านี้ในบล็อกนี้ในประเด็นการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (total lifestyle modification) แล้วเอาไปปฏิบัติ โรคของคุณก็จะไม่ดำเนินไปข้างหน้า แถมถ้าทำดีๆก็จะกลับหายได้อีกด้วย
5. เรื่องหนี้กับทางธนาคารผมขออนุญาต "โนคอมเมนท์" นะครับ เพราะวันหนึ่งข้างหน้าผมอาจจะต้องไปกู้หนี้ธนาคาร เดี๋ยวนายธนาคารเขาจำได้แล้วผมจะลำบาก..แหะ แหะ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ขอแสดงความนับถือ
................................................
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายศัพท์แสงให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเขาตามทันก่อนนะครับ
เรื่องที่ 1. ก็คือเมื่อเวลาเกิดหัวใจวายหรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute MI) ขึ้น หากเป็นรุนแรงจะมีบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตาย (infarct area) เป็นบริเวณกว้าง ซึ่งจะกลายเป็นเนื้อเยื่อพังผืดและต่อไปจะกลายเป็นจุดที่มีความเสี่ยงต่อการปล่อยไฟฟ้าให้หัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยหมดสติกะทันหันและเสียชีวิตหากไม่ได้รับการช่วยเหลือปั๊มหัวใจแล้วโทรศัพท์เบอร์ 1669 ให้พยาบาลเอาเครื่องช็อกไฟฟ้าวิ่งมาช็อกทันที มาตรฐานการรักษาปัจจุบันนี้จึงฝังเครื่องช็อกไฟฟ้าซึ่งเรียกว่า ICD (ย่อมาจาก Implantable Cardioverter Defibrillator) ไว้ในตัวคนป่วย พอหัวใจเต้นรัวปุ๊บเครื่อง ICD ก็ช็อกไฟฟ้าปั๊บโดยไม่ต้องรอให้หมดสติ เครื่อง ICD นี้ระบบสามสิบบาทก็ดี ประกันสังคมก็ดี ราชการก็ดี ใส่ให้ฟรี ราคาประมาณสองแสนนะครับ ไม่ใช่ของถูกๆ นั่นเป็นเรื่องหนึ่ง
เรื่องที่ 2. ก็คือในผู้ป่วยหัวใจวายบางรายพอฟื้นแล้วกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปมาก ก็ทำงานส่งเลือดได้ไม่เต็มที่ มีอาการหอบ เหนื่อย บวม เรียกว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ผู้ป่วยเหล่านี้งานวิจัยพบว่ามีบางคนที่หัวใจทั้งสี่ห้องเต้นไม่เข้าขากัน เหมือนสามีกับเมียหลวงเต้นแทงโก้กันก็แล้วเหยียบเท้ากันนะแหละ ทำให้หัวใจส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้น้อย จึงได้มีการผลิตเครื่องให้จังหวะการเต้น (pace maker) ชนิดใหม่ขึ้นมา ซึ่งให้จังหวะหัวใจทั้งสี่ห้องแบบตั้งเวลาให้เข้าขากันได้ เรียกว่าเครื่องรักษาหัวใจด้วยวิธีให้จังหวะ หรือ cardiac resynchronization therapy แต่หมอนิยมเรียกย่อกันว่า CRT ทีนี้ผู้ป่วยบางรายมีความจำเป็นต้องใช้ทั้งเครื่อง CRT และเครื่อง ICD ก็เลยมีพ่อค้าหัวใสเอามายำรวมเป็นเครื่องเดียวกันทำได้ทั้งการกระตุ้นและการช็อกเรียกว่า CRT-D ตัว D ที่เพิ่มเข้ามาย่อมาจาก defibrillator ซึ่งแปลว่าเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า
เอาละ ได้ฟังแบ็คกราวด์กันพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. ย้อนหลังไปเมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลครั้งแรก การที่ภรรยาของคุณตัดสินใจสละสิทธิประกันสังคม ไปใช้บริการของโรงพยาบาลที่ต้องจ่ายเงินเอง ผมเข้าใจเธอดีว่าเธอตัดสินใจอย่างนั้นเพราะอะไร เมื่อกำลังจะสูญเสียสิ่งที่มีค่าที่สุดไป คนเราจะดิ้นรนจนสุดกำลังเพื่อให้ได้สิ่งนั้นกลับมา ไม่ว่าจะเสียเงินถึงสลึงสุดท้ายก็จะทำ อันนั้นเป็นประเด็นหนึ่งนะครับซึ่งเธอได้ตัดสินใจไปแล้วอย่างน่าชื่นชมในความรักที่มีต่อคุณ และเป็นเรื่องที่แล้วไปแล้ว ไม่ใช่ประเด็นที่ผมกำลังจะพูดถึง แต่ประเด็นที่ผมจะพูดถึงต่อไปนี้ เป็นสำหรับท่านผู้อ่านอื่นๆทั่วๆไป ว่ายามหน้าสิ่วหน้าขวานหัวใจวายขึ้นมา ขณะที่ฐานะของเราก็ไม่ได้ร่ำรวย หากต้องตัดสินใจปฏิเสธระบบการรักษาที่เราต้องควักเงินเอง ไปใช้บริการฟรีแทน (สามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการ) มันจะผิดมากไหม มันจะเสียหายต่อชีวิตของคนที่เรารักไหม ผมตอบให้ท่านตรงนี้อย่างเต็มปากเต็มคำว่าไม่อย่างแน่นอนครับ ระบบสามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการแม้จะฟรีสำหรับเราในฐานะคนไข้ แต่รัฐเป็นผู้ลงทุนมหาศาลนะครับ มันเป็นระบบที่ดีมาก มีการส่งต่อกันไปเป็นทอดๆเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถจะรักษาโรคของเราได้ ระบบส่งต่อทำให้คนไข้ได้พบกับหมอที่เชี่ยวชาญทุกสาขาที่ต้องการครบถ้วน ผมเองแม้จะเป็นหมอผ่าตัดหัวใจเอกชน แต่ก็มีโอกาสได้ผ่าตัดหัวใจให้คนไข้สามสิบบาทและประกันสังคมไปแล้วแยะมากนับได้เป็นหลายร้อยคน ก็เพราะระบบการส่งต่อนี่แหละ แม้ว่าดุลพินิจว่าจะส่งใครไปที่ไหนเป็นดุลพินิจของหมอผู้รักษามือต้น โดยไม่เปิดโอกาสให้เราซึ่งเป็นคนจะได้เสียมากที่สุดไปร่วมตัดสินใจ แต่เชื่อผมเถอะครับ ในยามหน้าสิ่วหน้าขวาน ถ้าคุณไม่เชื่อดุลพินิจของหมอแล้วคุณจะไปเชื่อใครละ
2. ถามว่าเปลี่ยนจากเครื่อง CRT-D มาเป็นเครื่อง CRT ได้ไหม จะได้ประหยัดไปอีกสามสี่แสน ตอบว่าได้ เพราะผลการศึกษาอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ใช้เครื่องทั้งสองแบบนี้ก็ไม่ได้แตกต่างกัน
3. ถามว่าจะเลิกใช้ CRT ไปเลย ไม่ว่าจะเป็น CRT-D หรือ CRT ธรรมดา เลิกหมดได้ไหม ตอบว่าได้นะมันได้อยู่แล้ว แต่จะรัดกุมขึ้นถ้าผมรู้ว่าขณะนี้ขีดความสามารถในการทำงานของหัวใจคุณ (functional class) อยู่ระดับไหน ถ้าอยู่ระดับ class III ขึ้นไป หมายความว่าขยับลุกจะนั่งจะเดินนิดเดียวก็หอบแฮ่กๆแล้ว อย่างนี้ก็เลิก CRT ลำบากครับ แต่ถ้าอยู่ระดับ class II หมายความว่าพอเดินไปเดินมาในบ้านกระย่อยกระแย่งได้ แม้ว่าจะเดินไปตลาดไม่ไหว อย่างนี้ก็เลิกใช้ CRT ได้สบายมาก ไม่ว่าจะเป็น CRT หรือ CRT-D ไม่ใส่ไม่เส่ยมันทั้งนั้น ใส่แต่ ICD ซึ่งเป็นของฟรีอย่างเดียวก็ดีเหมือนกัน
4. ถ้าหัวใจอยู่ระดับ functional class II จะเลิกไม่ใส่อะไรทั้งนั้นได้ไหม CRT ก็ไม่ใส่ ไม่ใส่ทั้ง ICD ด้วย เพราะสามปีที่ผ่านมาก็ไม่เห็นมันจะได้ช็อกหัวใจสักแก๊กเดียว ตอบว่าอันนี้แล้วแต่คุณละครับ คือเครื่อง ICD เนี่ยแพทย์เขาใส่เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดหัวใจเต้นรัว ภาษาชาวบ้านแปลว่าใส่ “เผื่อเหนียว” เพราะความเสี่ยงมันยังมีอยู่ แม้จะน้อยมากแล้วเพราะสามปีมานี้ไม่เคยเต้นรัวเลย แต่ก็ยังไม่ได้เป็นศูนย์ ดังนั้นคุณตัดสินใจเอง คุณมีทางเลือก 2 ทางคือ
(1) ใส่ ICD เพราะเป็นของฟรี เงินหลวง ไม่ใช่เงินเรา ยังไงก็คุ้มอยู่แล้ว (พูดเล่นนะครับ หลวงเขาดีออก สาธุ)
(2) ไม่ใส่อะไรทั้งนั้น แล้วให้เมียและลูกไปเรียนวิธีการปั๊มหัวใจด้วยมือเปล่าตามจังหวะเพลง แบบว่า สุขกันเถอะเรา..เศร้าไปทำไม เผื่อเหนียว เวลาคุณหัวใจวายขึ้นมาก็ยังพอมีก๊อกสองคือเมียและก๊อกสามคือลูกให้อุ่นใจ
จะเอาทางไหนคุณเลือกเอาเองครับ ไม่เสียเงินทั้งคู่
5. ประเด็นสุดท้ายก็คือ โอ้หนอชีวิต ทำไมมันจะลำบากแสนเข็นอย่างนี้ ตัวข้าน้อยก็มาเป็นหัวใจวาย ธนาคารก็บี้จะเอาเงินคืน เมียก็ตกงาน ลูกก็ยังเรียน จะทำไงดี ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะทำอย่างนี้
5.1 ผมจะบอกตัวเองว่าเอ็งนี่โชคดีมากเลยนะ มีเมียดี เอ็งจะตายอยู่แล้วเมียเขาจะปล่อยเอ็งไปแล้วเก็บเงินไว้ใช้กับลูกก็ยังได้ แต่นี่เขาปล้ำเอาเอ็งกลับมา ก็เพราะเขารักเอ็ง แหม เกิดมาเป็นผู้ชายเนี่ย ไม่มีอะไรจะโชคดีไปกว่ามีเมียที่รักเราแล้วละครับ เพราะผมเคยเห็นคนที่เมียไม่รัก มันน่าสงซ้าน สงสาร เฮ้ย. นอกเรื่องแล้ว เอาเป็นว่าข้อหนึ่งเรามีเมียดีที่รักเราจริง มันก็ทำให้เรามีแฮง ไม่ได้หมายถึงอิ่มตื้อนะ แต่หมายถึงมี motivation แบบว่า
“..ความรักเป็นมนต์ดลใจ
ฝันไป พลังใจต่อสู้”
5.2 ผมจะเลิกใส่ CRT-D แล้วให้หมอใส่ ICD แทน เผื่อเหนียวไว้ จะได้มีแฮงอยู่กับลูกกับเมียไปนานๆ เพราะเขารักเรา เราต้องตอบแทนเขาโดยการทำมาหาเลี้ยงเขา เมียนะไม่เท่าไหร่หรอก แต่ลูกนี่สิคุณเอ๋ย ทำเขาเกิดมาแล้วจะตัดช่องน้อยหนีไปไม่เลี้ยงดูเขาได้อย่างไร ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ไม่กี่วันมานี้มีหมอฟันชาวโรมาเนียซึ่งเรียนหนังสือจบบอร์ดจากอเมริกามีเงินเป็นเศรษฐี พาลูกอายุ 14 ปีมาหาผม ลูกเขาเป็นสมองพิการตั้งแต่เกิด ทางหมอเรียกว่า cerebral palsy ภาษาชาวบ้านเรียกว่าเป็นเจ้าชายนิทราคือได้แต่นอนงอก่องอขิงไม่หือไม่อือมา 14 ปี เขามาปรึกษาว่าเมืองไทยมีวิธีรักษาทางเลือกอะไรอย่างอื่นที่จะช่วยลูกเขาได้โดยที่อเมริกาไม่มีบ้าง ผมตอบเขาว่าสิ่งที่เรามีแต่อเมริกาไม่มีคือการดูแลเอาใจใส่โดยพยาบาลและนักกายภาพของเรานะดีกว่านะเพราะมันมีมิติของความเป็นมนุษย์มากกว่า และแนะนำให้เขาทิ้งลูกไว้ที่นี่แล้วกลับไปทำงาน ปีหนึ่งมาเยี่ยมเขาสักหนก็ได้ เขายิ้มเศร้าๆส่ายหัวเดียะแล้วพูดว่า
“ผมมีความรับผิดชอบในฐานะที่เป็นพ่อ ผมจะทิ้งเขาไม่ได้แม้แต่เพียงวันเดียว และผมก็ไม่เคยทำเช่นนั้นตลอด 14 ปีที่ผ่านมา”
แหม ผมฟังแล้วน้ำตาตกใน ความรู้สึกที่พ่อมีให้ลูกนี้มันใหญ่หลวงนัก ผมพูดอย่างนี้คุณคงเข้าใจ
5.3 ผมจะนั่งลง ความจริงไม่ใช่นั่งหรอก จะเดินไปหาพวกนายธนาคาร คุยกับเขาดีๆ ว่าหนี้ที่เอาเงินเขามา จะหาทางออกอย่างไร สมัยก่อนเมื่อสิบกว่าปีมาแล้วเขาเรียกว่าเป็นการ “ปรับโครงสร้างหนี้” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือลดราคาให้ผมหน่อยละกัน สักครึ่งหนึ่งอะไรทำนองเนี้ยะและยืดเวลาชำระออกไปให้ผมอีกสักหนึ่งอสงไขย์ โดยผมมีแผนจะหาเงินมาใช้คุณดังต่อไปนี้ คือหนึ่งขายรถซื้อจักรยานขี่แทน สองขายบ้านมาอยู่บ้านเช่าแทน สามเมียผมจะไปทำงานล้างจานที่ร้านหน้าปากซอย สี่ผมจะสอนลูกให้ทำงานบ้านแทนแม่เขา ห้า..อะไรก็ว่าไป เชื่อผมเถอะ นายธนาคารเขาจะต้องยอมคุณ ผมรู้ เพราะผมมีเพื่อนเป็นนายธนาคารบ้างเหมือนกัน พวกนี้มีกรอบความคิดอย่างเดียวเหมือนกันหมด คือ “กำขี้ดีกว่ากำตด” ขอโทษถ้าเห็นว่าหยาบ แต่ภาษิตนี้เป็นคำสอนของรุ่นพ่อแม่เราเชียวนะ
ทำทั้งสามอย่างนี้คุณก็รอดแล้ว อย่าไปตีอกชกหัวกับชีวิตมากเลยคู้ณ คนอื่นที่เขาแย่กว่าคุณมีถมไป
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. HigginsSL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:1454–1459
2. YoungJB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial [comment]. JAMA. 2003;289(20):2685–2694
3. BristowMR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2004;350:2140–2150
4. MossAJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1996;335(26):1933–1940
5. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002;346(12):877–883
6. BuxtonAE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1999;341(25):1882–1890
7. BradleyDJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials [comment]. JAMA. 2003;289(6):730–740
8. BristowMR, Feldman AM, Saxon LA. Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) trial. COMPANION Steering Committee and COMPANION Clinical Investigators. J. Card. Fail. 2000;6(3):276–285
..........................
22 ธค. 54
เรียนคุณหมอ สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพยิ่ง
ก่อนอื่นผมกราบขอบพระคุณที่คุณหมอ ตอบคำถามของผม และแนะนำเตือนสติ ซึ่งผมเรียนให้ทราบตามตรงเลยครับว่า ผมซึ่งเป็นคนไข้ หัวใจล้มเหลว ยังไม่ทราบถึงรายละเอียดเครื่อง จนกระทั่งคุณหมอได้กรุณาอธิบายจนละเอียด ตลอดระยะเวลา สองปีครึ่งมานี้ (ผมใส่เครื่อง CRT-D เมื่อ19 มีนาคม 2552) ก็มีแต่ความกังวลมาตลอดเพราะทราบจากทางคุณหมอที่ใส่เครื่องและบริษัทที่จำหน่ายเครื่อง ว่าสายที่อ้อมมาหัวใจห้องล่างหาจุดวางสายLead ลำบากมากเข้าไปได้นิดเดียวต้องตั้งกระแสไฟไว้ให้สูงพอเพื่อสามารถมีกระแสไฟไปกระตุ้นหัวใจห้องล่าง คุยกับบริษัทเครื่องเขาก็บอกให้ใจเย็นๆ ตั้งแต่เริ่มใส่เครื่อง ปรึกษาภรรยาว่าจะทำอย่างไรดีหากแบตเตอร์รี่หมด ภรรยาก็บอกให้คิดเรื่องอื่นอย่างเพิ่งคิดเรื่องนี้
ผมไม่แน่ใจครับ ว่าหัวใจล้มเหลวอยู่ Class ไหน แต่ปัจจุบันผมสามารถขึ้นสะพานลอยได้ แต่เมื่อถึงสุดบันใดแล้วผมจะเหนื่อยหายในไม่ทัน ต้องใช้ปาก ช่วยหายใจ แต่เวลาเครียดมากๆ ก็มีอาการแน่นหน้าอก ตอนที่ไปโรงพยาบาลเมื่อเดือน มีนาคม 2552 ได้รับการสวนหัวใจ ก็ปรากฏว่า
1.เส้นที่กลางหน้าอกเกิดการอุดตัน 100% จุดนี้เส้นเลือดหัวใจ ได้รับการทำบอลลูนและใส่เสต้นท์ ความยาวประมาณ 2 ซม.กว่า ต่อมาเมื่อผมเปลี่ยนมาใช้ประกันสังคมที่ รพ.วชิระฯ เกิดการตีบซ้ำ เมื่อเมือนมิถุนายน 2553 คุณหมอสวนหัวใจใส้เสต้นท์ซ้อน 1 อัน และเนื่องจากลามมากขึ้น คุณคุณหมอจึงต้องใส่อีก 1 อัน ประมาณว่าหลอดเลือดเส้นนี้ตันไปประมาณ 4 ซ.ม.กว่าๆ
2. อีกเส้นหนึ่งตันอยู่ 50% คุณหมอเลยไม่ทำอะไร
3. อีกเส้นหนึ่งคุณหมอบอกว่าปกติ
ได้ทำการตรวจเอ็คโค่หัวใจเมื่อประมาณ ต้นปีที่ผ่านมา คุณหมอไม่ได้คุบถึงผล เห็นแต่ค่า EF= 56 % ( ตอนสวนหัวใจและใส่เครื่อง ทำเอ็คโค่ ประมาณเดือนมีนาคม 2552 ปลายเดือนจนถึงเดือนพฤษภาคม 2552 ถ้าจำไม่ผิด ได้ค่า EF ดังนี้
ครั้งแรก 28%
ครั้งที่สอง ประมาณ ผมจำไม่ได้ ทราบแต่ว่าทำเอ็คโค่หัวใจตอนเดือน พฤษภาคม 2552 ได้ประมาณ 47%
เคยถามคุณหมอว่าหัวใจดีขึ้นหรือครับ คุณหมอบอกว่าตอนไม่ได้ เพราะใส่เครื่องหากต้องการรู้จริงต้องปิดเครื่อง CRT-D แต่ต้องมานอนตรวจที่โรงพยาบาล
ตอนนี้ผมก็ทราบเกี่ยวกับสภาพร่างกายเท่านี้ครับ แต่การเดินไปมาในบ้าน หรือที่ทำงานไม่เหนื่อยนอกจากถ้าเดินไกลก็เหนื่อยครับ แต่จำได้ว่าตอนสวนหัวใจใหม่ๆยังไม่ใส่เครื่อง สวนตอน11โมงเช้า ก็มาหัวใจหยุดเต้นตอนประมาณ4 โมงเย็น เป็นอยู่หนักคือหวัใจหยุดเต้น ประมาณ 3 ครั้ง และเต้นรัวจนต้องทำการกระตุกหัวใจ 2 ครั้ง คุณหมอเลยให้ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอกก่อน แล้วจึงมาตัดสินใจ ให้ใส่เครื่อง CRT-D ตอนหลัง
เรื่องหนี้กับทางธนาคารก็ได้ประนอมหนี้บางธนาคาร แต่บางธนาคารเขาให้สำนักงานกฏหมายฟ้องอย่างเดียว และไม่ลด ผู้พิพากษาก็ตัดสินตามสำนักงานฟ้อง พอตัดสินเสร็จเราก็ยังต้องจ่ายค่าทนายโจทก์อีก ตอนนี้ที่ประนอมหนี้ไม่ได้ขึ้นศาลตัดสินหมดครับ ก็ต้องจ่ายให้ธนาคาพร้อมดอกเบีย เบี้ยปรับ สารพัด ก็อีกสองปีครับถึงจะจ่ายกันหมด บ้านก็ยังติดจำนองอยู่ทำอะไรไม่ได้ ตอนนี้ภาษีเงินกู้ธนาคารบอกขึ้นครับ ต้องจ่ายภาษีเงินกู้เพิ่มอีก แต่ก็ตัดเงินต้นแต่ละงวดได้น้อยลงมาก
สุดท้ายนี้ผมกราบขอบพระคุณคุณหมออีกครั้งครับ
.................................................
ตอบครับ (ครั้งที่ 2)
1. คุณเดินขึ้นสะพานลอยได้แม้ว่าจะไปหอบที่บนสะพาน และเดินไปเดินมาในบ้านและที่ทำงานได้ อย่างนี้เรียกว่ามี functional class II ซึ่งนิยามว่า “มีอาการเมื่อออกแรงมากกว่าการใช้ชีวิตประจำวันในบ้านตามปกติ” ครับ
2. ตรวจ ejection fraction (EF) ได้ 56% หมายความว่าก่อนหัวใจบีบตัวมีเลือดคาอยู่ในหัวใจ 100% พอหัวใจบีบตัวแล้ว เลือดที่คาอยู่นั้นถูกส่งออกไปเลี้ยงร่างกาย 56% คนปกติทั่วไปจะมีค่านี้ 50% ขึ้นไป กรณีของคุณนี้ข้อมูลบ่งชี้ว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างดีขึ้นจนกลับมาเป็นปกติแล้ว เพราะการที่จะมี EF ดีขนาดนี้ไม่ใช่เพียงอาศัยการเล่นจังหวะปล่อยไฟฟ้าจากเครื่อง CRT-D เท่านั้นจะบรรลุได้ ต้องอาศัยกลไกการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจที่กลับมาดีเป็นปกติแล้วด้วยจึงจะบรรลุได้ ข้อมูลสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจก่อนใส่เครื่อง CRT-D ไม่ใช่ประเด็นพิจารณาว่าจะเอาเครื่องออกได้หรือไม่ เพราะการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจหลังเกิดหัวใจหยุดเต้นใหม่ๆ กับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจในสภาพปกติที่มี functional class II เป็นคนละเรื่องกัน ผมแนะนำให้คุณเดินหน้าไปสู่การเอาเครื่อง CRT-D ออกเลย โดยแจ้งความจำนงกับหมอ ซึ่งหมอเขาจะต้องมีขั้นตอนปิดเครื่องแล้วประเมินการทำงานของหัวใจระยะหนึ่ง (หลายเดือน) อยู่แล้ว
3. อาการเครียดแล้วแน่นหน้าอก เป็นประเด็นหลอดเลือดหัวใจตีบ คนละประเด็นกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งนิยามโดย EF จึงไม่นำมาพิจารณาเรื่องจะใส่หรือจะถอด CRT-D
4. ผมแปลไทยเป็นอังกฤษตามที่คุณเล่ามา คุณมีโรคที่หลอดเลือด LAD 100% และใส่บอลลูนไปแล้วแม้จะเบิ้ลสองครั้งแต่ก็ได้รักษาแล้ว และหลอดเลือด LCf มีรอยตีบ 50% ส่วนหลอดเลือดข้างขวาหรือ RCA ไม่มีรอยตีบ พูดภาษาหมอคือคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสองเส้น (double vessel disease) ซึ่งจัดว่าเป็นระดับกลางๆ ไม่ถึงกับมาก แต่ประเด็นสำคัญคือโรคจะดำเนินไปสู่การเป็นมากขึ้น ถ้าคุณไม่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคุณในเรื่องการออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด ผมแนะนำให้คุณย้อนอ่านคำตอบเรื่องเหล่านี้ในบล็อกนี้ในประเด็นการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (total lifestyle modification) แล้วเอาไปปฏิบัติ โรคของคุณก็จะไม่ดำเนินไปข้างหน้า แถมถ้าทำดีๆก็จะกลับหายได้อีกด้วย
5. เรื่องหนี้กับทางธนาคารผมขออนุญาต "โนคอมเมนท์" นะครับ เพราะวันหนึ่งข้างหน้าผมอาจจะต้องไปกู้หนี้ธนาคาร เดี๋ยวนายธนาคารเขาจำได้แล้วผมจะลำบาก..แหะ แหะ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
