25 มกราคม 2558

สองจิตสองใจเมื่อหมอให้กินยารักษากระดูกพรุน

      สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์  ดิฉันชื่อ .... อายุ 54 ปี ทำงานบัญชีค่ะ  ดิฉันติดตามงานเขียนของคุณหมอมาได้สักพักค่ะ เนื่องจากเพื่อนส่งไลน์มาให้ พออ่านแล้วติดงอมแงม  ได้ทั้งความรู้ ได้ความฮา คุณหมอเก่งจริงๆ ดิฉันต้องขอขอบคุณคุณหมอมากๆ ที่สละเวลาอันมีค่ามาตอบปัญหาสุขภาพ คุณหมอตอบละเอียดมาก อ่านแล้วเข้าใจโรคต่างๆ ตอบได้ละเอียดมากกว่าหมอที่ไปหาเสียอีก  เลยเป็นเหตุให้วันนี้ต้องเขียนมาหาคุณหมอ  เรื่องมีอยู่ว่า  ปกติดิฉันจะตรวจสุขภาพทุกปี ค่าความหนาแน่นของกระดูกจะเป็นบวกตลอด จนปี 54 และ 55  ดิฉันไม่ได้ตรวจ และเป็นช่วงที่หมดประจำเดือน
พอปี 56 ไปตรวจที่ .... ค่าที่ได้
         
        BMD  of  L1  =  -1.1
        BMD  of  L2  =  -1.2
        BMD  of  L3  =  - 0.9
        BMD  of  L1  =  - 2.2

ดิฉันไปหาหมอที่ .... คุณหมอให้ยา  1. chalkcap 1000 mg. cac03  1 เม็ดหลังอาหารเช้า 2. calctt sg ( calcttriol 0.25 mcg.  1 เม็ด  ดิฉันทานได้ ครึ่งปี  ปี 57 ก็ไปตรวจใหม่ ผลที่ได้แย่กว่าเดิม

        BMD  of  L1  =  -1.6
        BMD  of  L2  =  -2.1
        BMD  of  L3  =  - 2.1
        BMD  of  L1  =  - 2.7

คุณหมอที่ ... บอกว่ากินแคลเซียมช่วยไม่ได้แล้ว ให้กินยา แต่ต้องกิน 3- 5 ปี  ยาที่คุณหมอให้กินครึ่งปีคือ
1. chalkcap 1000 mg. cac03  1 เม็ดหลังอาหารเช้า
2. calctt sg ( calcttriol 0.25 mcg.  1 เม็ด      "
3.  viartril - s  ก่อนอาหารเช้า  ( ตัวนี้กินเพราะเข่าเสื่อม )
4.  protaxos 2 gm.  ก่อนนอน

          ดิฉันอ่านเอกสารกำกับยาของตัวที่ 4 ผลข้างเคียงน่ากลัวมากๆ เลยไม่กล้ากิน กินแค่ 3 ตัวแรก จนผ่านมาครึ่งปีครบที่คุณหมอนัดแล้วยังไม่กล้าไปหาหมอเพราะยังไม่ได้กินยา เลยตัดสินใจเขียนถามคุณหมอก่อน   อยากให้คุณหมอช่วยอธิบาย ว่ามันจำเป็นต้องกินไม๊ ถ้ากินแล้วผลข้างเคียงของยาเกิดขึ้นกับเราจะทำยังไง มันคุ้มกันหรือเปล่า เพราะมันไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่กลัวเกิดกับตัวเองค่ะ  กระดูกหักก็กลัว เลยตัดสินใจไม่ถูก   ตอนนี้มีคนแนะนำกินน้ำกระชายปั่น ปั่นเองค่ะ ผสมมะนาวกับน้ำผึ้ง  ทานวันละแก้ว เขาบอกจะช่วยสมานกระดูกให้แน่นขึ้น  แต่มีบางคนทักว่าจะทำให้ตับไตไม่ดี  คุณหมอพอทราบไม๊ค่ะ ควรเลิกทานไม๊ ดิฉันเห็นเป็นสมุนไพรก็เลยลองทานดูค่ะ
          มีปัญหาอีกเรื่องค่ะ พี่สะใภ้ปวดขามาก ไปหาที่คลีนิก หมอให้ทานยาแก้กระดูกพรุน ดิฉันไม่ทราบยี่ห้อยา พี่เขาบอกเป็นผงละลายน้ำ หมอเขาบอกกินป้องกันกระดูกพรุนไว้ก่อน แต่พี่เขากินค่ะ โดยที่พี่สะใภ้ไม่เคยตรวจความหนาแน่นของกระดูก   ดิฉันเลยสงสัยว่าทานป้องกันก่อนได้ด้วยเหรอค่ะ
          ดิฉันขอความกรุณาช่วยตอบปัญหาด้วยนะค่ะ  กลัวมากว่า มีอีเมลหาคุณหมอเยอะแล้วคุณหมอจะไม่ตอบ  ดิฉันจะรออ่านนะค่ะคุณหมอ  ขอให้บุญกุศลที่คุณหมอได้ทำความดีตรงนี้  ช่วยให้คุณหมอแข็งแรง มีสุขภาพดี ครอบครัวมีความสุข  เพื่อจะได้เขียนงานออกมาให้อ่านอีกนานแสนนาน จะตามอ่านจนกว่าจะอ่านไม่ไหวค่ะ  ขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ
ด้วยความเคารพอย่างสูง

..........................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าเป็นกระดูกบาง หมอให้การรักษาด้วยแคลเซียมแล้วทำไมแทนที่จะดีขึ้นกลับแย่ลงจนกลายเป็นกระดูกพรุน ขอตอบเป็นสองแง่นะ
     ในแง่ที่ 1. ในคนที่กินอาหารปกติทั่วๆไปซึ่งมีแคลเซียมพอเพียงอยู่แล้ว การทานยาเม็ดแคลเซียมเสริมจะไม่ไปเปลี่ยนกลไกการสร้างและสลายกระดูกหรอกครับ
     ในแง่ที่ 2. ปัจจัยร่วมที่ทำให้เกิดกระดูกบางกระดูกพรุนมันมีมากมายหลายหลาก จำเป็นจะต้องพิเคราะห์ให้ละเอียดเป็นคนๆไป การดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายแคลเซียมอาจจะเกาไม่ถูกที่คัน มันก็เลยไม่ดีขึ้นไงครับ

     2. ถามว่าพอตรวจครั้งที่สอง กลายเป็นกระดูกพรุน (T score ต่ำกว่า -2.5) หมอให้กินยารักษากระดูกพรุน แต่อ่านฉลากดูแล้วมันน่ากลัวเหลือเกิน จะไม่กินได้ไหม มาอีกละ แบบว่าจะให้หมอสันต์ฟันธงแบบหมอดูทางโทรทัศน์คนหนึ่งที่เอะอะก็ ฟันธง...ฟันธง ถ้าผมทำอย่างนั้นได้ผมก็กลายเป็นหมอดูไปแล้วสิครับ การแก้ปัญหาสุขภาพมันไม่ได้แก้ง่ายๆเหมือนแก้โจทย์คณิตศาสตร์ แทนที่จะตอบคำถามคุณว่าจะไม่กินยาได้ไหม ผมแนะนำให้คุณทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     2.1 สาเหตุของกระดูกพรุนที่พบบ่อยในผู้สูงอายุก็คือการไม่ได้กระแทกกระทั้นกระดูกเท่าที่ควร คือธรรมชาติของกระดูกนี้หากมีแรงกระแทกบ่อยๆ มันก็จะหนา หากไม่มีแรงกระแทกมันก็จะบาง กระดูกมีความสัมพันธ์กับแรงโน้มถ่วงของโลก มนุษย์อวกาศไปอยู่นอกโลกถึงได้กระดูกบางง่ายไง คนอยู่บนโลกนี้ไม่ได้ไปอวกาศแต่หากเอาแต่นั่งจุมปุ๊กดูทีวีหรือจิ้มไอแพดก็จะกระดูกบางเช่นกัน มันต้องกระโดดโลดเต้น กระแทกๆ จึงจะดี ถ้าแก่แล้วกระแทกไม่ไหวก็ดึงๆง้างๆกระดูกทุกวันก็ยังดี มันจึงจะไม่บาง ดังนั้นสิ่งแรกที่คุณต้องทำก็คือต้องเล่นกล้าม

     เริ่มต้นก็เอาท่าร่างให้ได้ก่อน ยืดตัวขึ้น แขม่วพุงไว้ตลอดเวลา แขม่วพุงตลอดชาติ เวลาเดินก็ยืดตัวขึ้น กำมือหลวมๆ เตะขาไปให้ไกลแล้วปล่อยให้ส้นเท้าลงกระทบพื้น คือเดินให้มันสง่าหนักแน่นไม่ใช่ค่อมหลังแล้วค่อยๆเหยียบดินเหมือนกลัวแผ่นดินถล่ม เวลานั่งก็พยายามอย่าพิงพนัก คือนั่งเต็มก้นจนก้นชนพนักแต่ยืดตัวขึ้นตรง แขม่วพุง พอชักมีแรงก็เริ่มเล่นกล้ามด้วยการใช้ท่ากายบริหาร หรือยกน้ำหนัก ดึงสายยืด อะไรก็ได้ที่เป็นการเล่นกล้าม ผมเคยเขียนสอนวิธีเล่นกล้ามไปแล้วหลายครั้ง คุณหาอ่านในบล็อกนี้เอาได้

     เล่นกล้ามแล้วคุณต้องวัดตัวเองดูด้วยว่ากล้ามของคุณแข็งแรงใช้ได้หรือยัง ผมจะบอกวิธีวัดให้ วิธีวัดเหล่านี้กรมศึกษาธิการของแคลิฟอร์เนียเขาใช้วัดเด็กนักเรียน อย่างน้อยคุณต้องวัดกล้ามเนื้อสามกลุ่มนี้ว่ามันแข็งแรงโอเค. คือ

     2.1.1 กล้ามเนื้อยืดหลัง (back extensors) ให้คุณนอนคว่ำเหยียดเท้าตรงเอาท้องน้อยทับสองมือไว้ แล้วเชิดศีรษะขึ้นให้สูงที่สุดสูงจนคางพ้นพื้นอย่างน้อยหนึ่งคืบ (9 นิ้ว) เชิดคาไว้อย่างนั้นแหละนานๆ ถ้าเป็นนักเรียนครูเขาจะเอาไม้บรรทัดมาวัดว่ายกคางได้สูงกี่นิ้ว (ดูรูป) ตอนทดสอบตัวเองใหม่ๆคุณอาจยกคางจากพื้นได้ไม่ถึงหนึ่งนิ้ว แต่ฝึกกล้ามเนื้อนี้ไปและก็จะยกได้เอง การมีกล้ามเนื้อยืดหลังที่แข็งแรง จะป้องกันหลังหักแบบหลังค่อม (compression fracture) ซึ่งเป็นปลายทางของคนที่กระดูกสันหลังพรุนทั้งหลาย

   2.1.2 กลุ่มกล้ามเนื้อท่อนบน (upper body muscles) วิธีวัดก็คือวิดพื้น ง่ายๆเลย นอนคว่ำมือทาบพื้นตรงใต้หัวไหล่ กางขา เท้าจิกพื้น เหยียดขาตรง ตัวตรง แล้วใช้กำลังแขนค่อยๆดันตัวเองให้ยกสูงขึ้นจนศอกเหยียดตรง คุณอาจจะว่าหมอสันต์จะบ้าเหรอมาชวนให้หญิงชราวิดพื้น แหะ แหะ ฟังดูเหมือนบ้าแต่ไม่บ้าหรอกครับ หญิงชรา จำเป็นต้องมีกล้ามเนื้อท่อนบนที่แข็งแรง ท่าวิดพื้นเป็นท่ามาตรฐานในการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ upper body ถ้าคุณทำครั้งแรกยกตัวไม่ขึ้นเลยผมก็ไม่ได้ว่าอะไร แต่ทำไปทำไปมันจะยกขึ้นเอง ถ้ายกยังไม่ขึ้น ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อ upper body ยังใช้ไม่ได้ ต้องพยายามเล่นกล้ามกันต่อไป พยายามจนวิดพื้นขึ้นลงๆได้สักสิบครั้ง


     2.1.3 กลุ่มกล้ามเนื้อท่อนล่าง (low body muscle) ได้แก่กล้ามเนื้อหน้าขา (quadriceps) หลังขา (hamstrings) และน่อง (gastrocnemius) วิธีวัดก็ง่ายๆคือทำหลังตรงๆ นั่งยองๆแล้วลุกขึ้นโดยไม่ใช้มือช่วย แล้วก็นั่งลุกๆช้าๆแบบเนี้ยะ ถ้าทำได้โดยสะดวกโยธินไม่โอดโอยก็ถือว่ากล้ามเนื้อท่อนล่างแข็งแรงโอเค.

     2.2 คุณต้องไปเจาะเลือดตรวจระดับวิตามินดี. เดี๋ยวนี้หาเจาะง่าย ถ้าเจาะเลือดแล้วพบว่าวิตามินดีต่ำก็ต้องรักษาโรคขาดวิตามินดี. ด้วยการทานวิตามินดี.จนระดับกลับเป็นปกติ และก็ต้อปรับการใช้ชีวิต เช่นออกแดดบ้าง ควบกับทานอาหารที่มีวิตามินดีเช่นตับปลาค้อด ปลาซาลมอน หรือทานวิตามินดีเสริม เพราะตราบใดที่ระดับวิตามินดี.ของคุณไม่ปกติ ตราบนั้นไม่ต้องไปแสวงหายารักษากระดูกพรุน เพราะมันจะไม่ได้ผลหรอก

     2.3 คุณต้องปรับอาหารการกินของคุณไป ให้ได้รับแคลเซียมในอาหารอย่างพอเพียง ในอาหารนะ ไม่ใช่แคลเซียมเสริมเป็นเม็ด เพราะแคลเซียมในอาหารกับแคลเซียมที่เป็นยาเม็ดเสริมมีกลไกการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายต่างกัน กล่าวคือคุณต้องทานผักผลไม้ให้มากพอ ที่ว่ามากพอก็คืออย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป อย่างน้อยนะ โดยที่หนึ่งเสริฟวิ่งเทียบเท่าแอปเปิลหนึ่งผล หรือผักสลัดหนึ่งจาน

     2.4 คุณต้องแก้ไขปัจจัยร่วมที่อาจทำให้กระดูกหักที่แก้ได้ให้หมดก่อน ถ้าผอม หมายถึงดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 คุณต้องออกกำลังกายและเพิ่มอาหารโปรตีนให้ดัชนีมวลกายถึงเกณฑ์มาตรฐานก่อน เพราะคนผอมย่อมจะกระดูกหักง่ายเป็นธรรมดา บุหรี่และแอลกอฮอล์ทำให้กระดูกพรุน ต้องเลิก วิตามินเอ.ถ้าทานมากๆก็ทำให้กระดูกพรุน จะให้ดีควรเลิกทานวิตามินเอ.ไปเสียเลย ยาสมุนไพรหรือยาลูกกลอนที่ใช้สะเตียรอยด์ทำก็ทำให้กระดูกพรุน ต้องเลิกเช่นกัน นอกจากนั้นก็ยังต้องแก้ไขความเสี่ยงที่จะทำให้เงอะงะลื่นตกหกล้มง่าย เช่นยาสารพัดที่ทำให้มึนหรือเมาต้องหยุด สายตาที่เห็นไม่ชัดต้องแก้ ไฟที่แยงตาในบ้านต้องปรับใหม่ ตลอดจนการจัดสัมภารกในบ้านช่องห้องหอ ต้องแก้ไขให้หมด

     คุณทำทั้งสี่อย่างนั้นให้ครบ โดยเฉพาะการออกกำลังกายให้ทำทุกวัน นานสองปี แล้วไปประเมินความแน่นของกระดูกและความเสี่ยงกระดูกหักกับคุณหมอเขาอีกที ถ้าประเมินแล้วยังอยู่ในภาวะกระดูกพรุนและมีความเสี่ยงกระดูกหักอยู่อีก ถึงตอนนั้นก็ต้องยอมรับว่าการใช้ยารักษากระดูกพรุนก็มีประโยชน์คุ้มค่ากับความเสี่ยงของยา

     ประเด็นก็คือการจัดการปัจจัยเสี่ยงกระดูกหักให้รอบคอบนี้มันมีโอกาสสำเร็จสูงมาก ถ้าคุณทำตามที่ผมบอกครบถ้วนแล้วจริงๆสองปียังไม่ดีขึ้นคุณช่วยเขียนมาหาผมอีกครั้งสิครับ เพราะผมยังไม่เคยเห็นใครที่ทำแล้วไม่ได้ผล หากคุณทำแล้วไม่ได้ผล ผมรับปากว่าจะรับดูแลแนะนำคุณฟรีๆเป็นพิเศษ แต่คุณต้องทำสี่ข้อที่ว่าข้างต้นให้ครบก่อนนะ ถ้าคุณไม่ได้ทำ ไม่ต้องเขียนมาก็ได้ เพราะ..กรรมของใคร ก็กรรมของ... (หิ หิ ขอโทษ)

     3. ถามว่าพี่สะใภ้ปวดขาแล้วหมอให้ยารักษากระดูกพรุนแก้ปวดขามันจะรักษากันได้ไหม ตอบว่าอาการปวดไม่ใช่อาการของโรคกระดูกพรุน และยารักษากระดูกพรุน (bisphosphonate) ไม่ว่าตัวไหน ก็ไม่ได้รักษาอาการปวดขาหรือปวดกระดูกหรอกครับ แถมมันยังมีฤทธิ์ข้างเคียงที่จะทำให้ปวดกระดูกซะอีกด้วย
   
     ในประเด็นการใช้ยารักษากระดูกพรุนป้องกันไม่ให้กระดูกที่ดีๆอยู่ไม่ให้พรุนนี้ หมอบางคนก็คิดแบบนี้จริงๆนะครับ แต่ว่านั่นเป็นแค่ความคิดความเชื่อส่วนบุคคล ไม่มีงานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะเป็นหลักฐานยืนยันได้ว่ายารักษากระดูกพรุนจะป้องกันกระดูกที่ยังดีๆอยู่ไม่ให้พรุนได้

     4. ถามว่ากระชาย รักษากระดูกพรุนได้ไหม ยังดีนะ หลายเดือนก่อนมีคนถามผมว่านมกระชายดีไหม ผมเข้าใจผิดนึกว่าเขาพูดถึง "นมกระเทย" กว่าจะรู้ว่าเป็นสมุนไพรคนถามก็โดนเอ็ดฟรีไปหลายคำ

     ถามว่านม..เอ๊ยไม่ใช่ กระชาย รักษากระดูกพรุนได้ไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะผมไม่มีความรู้เรื่องสมุนไพร ทราบแต่ว่าใช้แทนขนมหวานได้ เพราะสมัยผมเป็นเด็กมีฐานะยากจน แม่เอากระชายต้มให้จิ้มน้ำตาลทรายกินแทนขนมหวาน เพราะไม่มีเงินซื้อขนมหวานให้กิน มันก็พอแก้ขัดได้นะครับ

     5. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมเล่าให้คุณและท่านผู้อ่านอื่นๆฟังเป็นความรู้ประดับกาย คือการดูแลตัวเองในสี่ประเด็นข้างต้นนั้นต้องทำก่อนเสมอ แต่หากทำเต็มที่แล้วยังมีความเสี่ยงกระดูกหักอยู่ หมอเขาก็จะรักษากระดูกพรุนด้วยยา ซึ่งถึงตอนนั้นหมอเขาจะมีวิธีรักษาที่หลากหลายมากโดยเลือกให้เหมาะเฉพาะคนไข้แต่ละคน ไม่ใช่มีแต่ใช้ยารักษากระดูกพรุน (bisphosphonate) อย่างเดียว เฉพาะการรักษามาตรฐานที่รับรองโดย FDA ก็มีอยู่ตั้งหกวิธี คือ (1) ใช้ยารักษากระดูกพรุน (2) ใช้ฮอร์โมนเพศ ซึ่งใช้ได้ทั้งฮอร์โมนเพศชายและฮอร์โมนเพศหญิง (3) ใช้ฮอร์โมนแคลซิโทนินจากต่อมไทรอยด์ (4) ใช้ยาเสริมฤทธิ์เอสโตรเจน เช่น raloxifene (5) ใช้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (6) ใช้ยาใหม่ชื่อ denosumab ซึ่งเป็นแอนตี้บอดี้ที่ออกฤทธิ์บล็อกโปรตีนที่ส่งสัญญาณให้ร่างกายสลายกระดูก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Accessed on January 25, 2015 at http://nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf