แคลเซี่ยมสะกอร์ (Calcium score) 546
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 48 ปี สูง 166 ซม. น้ำหนัก 69 กก. ผมเคยไปตรวจหัวใจแล้วไม่พบอะไรผิดปกติยกเว้นมีไขมัน HDL ต่ำ (35) และไตรกลีเซอไรด์ 223 และหมอก็บอกว่าผมเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ เพราะผมไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่เป็นความดัน ไม่สูบบุหรี่ ตัวผมเองออกกำลังกายในยิมวันละชั่วโมงเกือบทุกวัน และพ่อแม่ของผมก็มีอายุยืนไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่เมื่อเดือนที่แล้วผมได้ไปตรวจแคลเซียมที่หัวใจ หมอ (คนละรพ.กับที่แรก) บอกว่าผมมีคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจถึง 546 คะแนน ถือว่ามีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก และจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและยาลดไขมัน ผมตกใจและกลัวมาก จึงอยากจะถามคุณหมอว่า 1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ 2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม 3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม 4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่
ขอบพระคุณครับ
.........................................................
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. คุณสูง 166 ซม. นน. 69 กก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 23.6 กก/ตรม. ถ้านับตามมาตรฐานคนเอเซียซึ่งถือว่าดัชนีมวลกายระดับที่ไม่ก่อโรคไม่ควรเกิน 23 คุณก็เริ่มจะมีส่วนเกินแล้วนะครับ อย่างน้อยก็พุง
ประเด็นที่ 2. การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดของแพทย์ท่านแรกนั้น ประเมินจากปัจจัยเสี่ยงและระดับไขมันและระดับความดัน ซึ่งมีชื่อเรียกว่าฟรามิงแฮมสกอร์ (Framingham score) บ้าง ATP-III score บ้าง ซึ่งผมกดดูคร่าวๆแล้วคุณมีความเสี่ยงที่จะตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้าประมาณ 8% ซึ่งจัดว่าเป็นกลุ่มผู้มีความเสี่ยงต่ำ (ต่ำกว่า 10%ถือว่าต่ำ) ซึ่งการประเมินของแพทย์ท่านแรกก็คงได้ผลประมาณนี้
ประเด็นที่ 3. การประเมินของแพทย์ท่านที่สองนั้นใช้ข้อมูลสมัยใหม่เข้ามาร่วมด้วย คือข้อมูลผลการตรวจแคลเซียมที่หัวใจ (coronary artery calcium หรือ CAC) คำแนะนำที่ออกใหม่ในการประเมินแบบนี้มีชื่อว่า SHAPE Guidelines คำแนะนำนี้เป็นความพยายามที่จะค้นหาคนเป็นโรคแต่การใช้คะแนนความเสี่ยงแบบฟรามิงแฮมหาไม่เจอ โดยเอาผลการตรวจ CAC มาเป็นตัวช่วยคัด คะแนนแคลเซียมสะกอร์เขาเรียกว่า Agatston score ซึ่งบอกปริมาณรวมของแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ ในภาพรวมถ้าคะแนนนี้เกิน 400 คะแนนก็ถือว่าเป็นโรคมากแล้ว ในทางปฏิบัติต้องดูเทียบกับคนวัยเดียวกัน ซึ่งจะบอกเป็นเปอร์เซ็นไทล์ อย่างของคุณนี้ผมเดาว่าอย่างน้อยต้องอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ 97 ขึ้นไป หมายความว่าคนในวัยเดียวกันนี้ 100 คน หากจะเรียงลำดับว่าใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือดนี้มากกว่ากัน คุณได้ประมาณที่สาม มีคนอีก 97 คน เป็นโรคนี้น้อยกว่าคุณ ดังนั้นตาม SHAPE Guidelines จึงจัดคุณเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) คือมีโอกาสจะตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้านี้มากกว่า 20% ขึ้นไป แพทย์คนที่สองเขาประเมินคุณด้วย SHAPE Guidelines ระดับความเสี่ยงจึงแตกต่างจากคนแรกด้วยประการฉะนี้
ประเด็นที่ 4. คุณอาจจะสงสัยว่าแล้วเขาจะดั้นด้นค้นหาคนที่มีความเสี่ยงมากหรือน้อยไปทำไม เพราะคำแนะนำให้ป้องกันโรคนี้อันได้แก่การงดบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดอาหารไขมัน ถ้าเป็นความดันเลือดสูงและเบาหวานก็รักษาให้เต็มที่นั้น เป็นคำแนะนำสำหรับทุกคนไม่ว่าเสี่ยงมากเสี่ยงน้อยก็ต้องทำอยู่แล้ว คำตอบก็คือมันยังมีการป้องกันโรคอีกแบบหนึ่ง คือป้องกันด้วยยากิน ซึ่งไม่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงน้อยเพราะยาก็มีข้อเสียของมันอยู่ แต่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงมาก ยาที่ว่านั้นก็คือยาต้านเกล็ดเลือด (เช่นแอสไพริน) กับยาลดไขมัน เขาค้นหาคนมีความเสี่ยงสูง ก็เพื่อจะเอามาทานยาป้องกันสองตัวนี้แหละครับ เขาเรียกการป้องกันแบบนี้เว่าการป้องกันสำหรับคนเป็นโรคแล้ว (secondary prevention)
เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ ตอบว่าจริงครับ
2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม ตอบว่าคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (Agatston score) ไม่มีพลาดครับ เพราะเครื่องคำนวณจากแคลเซียมที่เรามองเห็นด้วยตาเปล่าจะๆเป็นปื้นขาวว่อกอยู่บนฟิลม์เอ็กซเรย์ ไม่พลาดแน่นอน ไม่ต้องทำใหม่
3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม ตอบว่าจริงครับ เพราะแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจสัมพันธ์ (corelate) ตรงๆกับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด)
4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่ ตอบว่าไม่ต้องถึงขั้นเตรียมตัวตายหรอกครับ แต่ควรตั้งอกตั้งใจทำการป้องกันโรค ทั้ง
4.1 การป้องกันปฐมภูมิ อันได้แก่ออกกำลังกายทุกวัน ทานอาหารที่มีแคลอรี่ต่ำและไขมันต่ำ จัดเวลาพักผ่อนให้พอ จัดการความเครียดให้ดี เลิกบุหรี่ ถ้าเป็นความดันสูงก็รักษาอย่าให้ความดันตัวบนเกิน 130 มม.) และ
4.2 การป้องกันทุติยภูมิ อันได้แก่ การทานยาแอสไพรินและยาลดไขมัน ให้ไขมัน LDL ต่ำกว่า 100 มก/ดล.เข้าไว้
อนึ่ง ขอให้เข้าใจเสียใหม่ ความเชื่อที่ว่าโรคหัวใจขาดเลือดเป็นแล้วไม่หาย มีแต่จะเป็นมากขึ้นนั้นไม่จริงนะครับ มีหลักฐานวิจัยซึ่งใช้วิธีติดตามสวนหัวใจดูที่พิสูจน์ได้แน่ชัดแล้วว่าหากทำการป้องกันจริงจังโรคที่เป็นมากจะกลับเป็นน้อยลง (regression) ได้ พูดง่ายๆว่าโรคนี้หายได้ถ้าขยันปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตจริงจัง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ผมอายุ 48 ปี สูง 166 ซม. น้ำหนัก 69 กก. ผมเคยไปตรวจหัวใจแล้วไม่พบอะไรผิดปกติยกเว้นมีไขมัน HDL ต่ำ (35) และไตรกลีเซอไรด์ 223 และหมอก็บอกว่าผมเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ เพราะผมไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่เป็นความดัน ไม่สูบบุหรี่ ตัวผมเองออกกำลังกายในยิมวันละชั่วโมงเกือบทุกวัน และพ่อแม่ของผมก็มีอายุยืนไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่เมื่อเดือนที่แล้วผมได้ไปตรวจแคลเซียมที่หัวใจ หมอ (คนละรพ.กับที่แรก) บอกว่าผมมีคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจถึง 546 คะแนน ถือว่ามีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก และจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและยาลดไขมัน ผมตกใจและกลัวมาก จึงอยากจะถามคุณหมอว่า 1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ 2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม 3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม 4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่
ขอบพระคุณครับ
.........................................................
ตอบครับ
ประเด็นที่ 1. คุณสูง 166 ซม. นน. 69 กก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 23.6 กก/ตรม. ถ้านับตามมาตรฐานคนเอเซียซึ่งถือว่าดัชนีมวลกายระดับที่ไม่ก่อโรคไม่ควรเกิน 23 คุณก็เริ่มจะมีส่วนเกินแล้วนะครับ อย่างน้อยก็พุง
ประเด็นที่ 2. การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดของแพทย์ท่านแรกนั้น ประเมินจากปัจจัยเสี่ยงและระดับไขมันและระดับความดัน ซึ่งมีชื่อเรียกว่าฟรามิงแฮมสกอร์ (Framingham score) บ้าง ATP-III score บ้าง ซึ่งผมกดดูคร่าวๆแล้วคุณมีความเสี่ยงที่จะตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้าประมาณ 8% ซึ่งจัดว่าเป็นกลุ่มผู้มีความเสี่ยงต่ำ (ต่ำกว่า 10%ถือว่าต่ำ) ซึ่งการประเมินของแพทย์ท่านแรกก็คงได้ผลประมาณนี้
ประเด็นที่ 3. การประเมินของแพทย์ท่านที่สองนั้นใช้ข้อมูลสมัยใหม่เข้ามาร่วมด้วย คือข้อมูลผลการตรวจแคลเซียมที่หัวใจ (coronary artery calcium หรือ CAC) คำแนะนำที่ออกใหม่ในการประเมินแบบนี้มีชื่อว่า SHAPE Guidelines คำแนะนำนี้เป็นความพยายามที่จะค้นหาคนเป็นโรคแต่การใช้คะแนนความเสี่ยงแบบฟรามิงแฮมหาไม่เจอ โดยเอาผลการตรวจ CAC มาเป็นตัวช่วยคัด คะแนนแคลเซียมสะกอร์เขาเรียกว่า Agatston score ซึ่งบอกปริมาณรวมของแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ ในภาพรวมถ้าคะแนนนี้เกิน 400 คะแนนก็ถือว่าเป็นโรคมากแล้ว ในทางปฏิบัติต้องดูเทียบกับคนวัยเดียวกัน ซึ่งจะบอกเป็นเปอร์เซ็นไทล์ อย่างของคุณนี้ผมเดาว่าอย่างน้อยต้องอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ 97 ขึ้นไป หมายความว่าคนในวัยเดียวกันนี้ 100 คน หากจะเรียงลำดับว่าใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือดนี้มากกว่ากัน คุณได้ประมาณที่สาม มีคนอีก 97 คน เป็นโรคนี้น้อยกว่าคุณ ดังนั้นตาม SHAPE Guidelines จึงจัดคุณเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) คือมีโอกาสจะตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้านี้มากกว่า 20% ขึ้นไป แพทย์คนที่สองเขาประเมินคุณด้วย SHAPE Guidelines ระดับความเสี่ยงจึงแตกต่างจากคนแรกด้วยประการฉะนี้
ประเด็นที่ 4. คุณอาจจะสงสัยว่าแล้วเขาจะดั้นด้นค้นหาคนที่มีความเสี่ยงมากหรือน้อยไปทำไม เพราะคำแนะนำให้ป้องกันโรคนี้อันได้แก่การงดบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดอาหารไขมัน ถ้าเป็นความดันเลือดสูงและเบาหวานก็รักษาให้เต็มที่นั้น เป็นคำแนะนำสำหรับทุกคนไม่ว่าเสี่ยงมากเสี่ยงน้อยก็ต้องทำอยู่แล้ว คำตอบก็คือมันยังมีการป้องกันโรคอีกแบบหนึ่ง คือป้องกันด้วยยากิน ซึ่งไม่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงน้อยเพราะยาก็มีข้อเสียของมันอยู่ แต่เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงมาก ยาที่ว่านั้นก็คือยาต้านเกล็ดเลือด (เช่นแอสไพริน) กับยาลดไขมัน เขาค้นหาคนมีความเสี่ยงสูง ก็เพื่อจะเอามาทานยาป้องกันสองตัวนี้แหละครับ เขาเรียกการป้องกันแบบนี้เว่าการป้องกันสำหรับคนเป็นโรคแล้ว (secondary prevention)
เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. คะแนนแคลเซี่ยมที่หัวใจสูงหมายความว่ามีความเสียงมากจนต้องกินยาต่างๆทันทีจริงหรือ ตอบว่าจริงครับ
2. คะแนนแคลเซียมที่หัวใจผิดพลาดได้หรือเปล่า ต้องทำซ้ำไหม ตอบว่าคะแนนแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (Agatston score) ไม่มีพลาดครับ เพราะเครื่องคำนวณจากแคลเซียมที่เรามองเห็นด้วยตาเปล่าจะๆเป็นปื้นขาวว่อกอยู่บนฟิลม์เอ็กซเรย์ ไม่พลาดแน่นอน ไม่ต้องทำใหม่
3. ผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงไหม ตอบว่าจริงครับ เพราะแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจสัมพันธ์ (corelate) ตรงๆกับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด)
4. ถ้าผมเป็นจริง ผมถึงขั้นต้องเตรียมตัว (เช่นพินัยกรรม) เผื่อหัวใจวายตายเลยหรือไม่ ตอบว่าไม่ต้องถึงขั้นเตรียมตัวตายหรอกครับ แต่ควรตั้งอกตั้งใจทำการป้องกันโรค ทั้ง
4.1 การป้องกันปฐมภูมิ อันได้แก่ออกกำลังกายทุกวัน ทานอาหารที่มีแคลอรี่ต่ำและไขมันต่ำ จัดเวลาพักผ่อนให้พอ จัดการความเครียดให้ดี เลิกบุหรี่ ถ้าเป็นความดันสูงก็รักษาอย่าให้ความดันตัวบนเกิน 130 มม.) และ
4.2 การป้องกันทุติยภูมิ อันได้แก่ การทานยาแอสไพรินและยาลดไขมัน ให้ไขมัน LDL ต่ำกว่า 100 มก/ดล.เข้าไว้
อนึ่ง ขอให้เข้าใจเสียใหม่ ความเชื่อที่ว่าโรคหัวใจขาดเลือดเป็นแล้วไม่หาย มีแต่จะเป็นมากขึ้นนั้นไม่จริงนะครับ มีหลักฐานวิจัยซึ่งใช้วิธีติดตามสวนหัวใจดูที่พิสูจน์ได้แน่ชัดแล้วว่าหากทำการป้องกันจริงจังโรคที่เป็นมากจะกลับเป็นน้อยลง (regression) ได้ พูดง่ายๆว่าโรคนี้หายได้ถ้าขยันปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตจริงจัง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
