ยารักษากระดูกพรุน ลดการเกิดกระดูกสะโพกหักแทบไม่ได้เลย
 |
| หน้าฝน 2025..ที่หน้าบ้าน |
เรียน คุณหมอสันต์ ค่ะ
ขอเรียนถามเรื่องแนวทางรั
ดิฉันอายุ 68+ ปี สูง 159 ซม. นน. 55 กก. มีโรคประจำตัวคือ LDL สูง ได้ยาลดไขมัน คุมได้ในช่วง 100-130 อย่างอื่นปกติ
เมื่อเดือน สค. นี้ ตรวจมวลกระดูก คุณหมอแจ้งว่ากระดูกพรุน ต้องเริ่มรักษาด้วยยากิน ตอนนี้ยังไม่ได้เริ่ม ให้ไปจัดการเรื่องฟันให้ดีก่อน ค่อยเริ่ม
อยากทราบว่า ถ้าไม่กินยา แต่ปรับอาหารให้มีแคลเซี่ยมเพิ่
จะช่วยมั้ยคะ
เนื่องจากกังวลว่า ถ้ากินยาแล้ว อนาคตเกิดต้องถอนฟัน จะมีผลกระทบ
ขอบพระคุณค่ะ
..........................................................
ตอบครับ
ผมจะตอบคำถามของคุณโดยอิงหลักฐานวิจัยอย่างเข้มงวดเลยนะ เพราะคำตอบของผมเนื้อหาอาจไม่เหมือนที่แพทย์ของคุณแนะนำคุณ
ประเด็นที่ 1. ไม่มีหลักฐานเกี่ยวกับการใช้ยานี้เมื่อพ้น 10 ปีไปแล้วเลย ทุกคนที่ใช้ยานี้จะถูกตัดหางปล่อยเมื่อใช้ยาครบสิบปี หลังจากนั้นการใช้ยาต่อไม่มีข้อมูลยืนยันเลยว่ามันอาจจะเสียมากกว่าได้หรือเปล่า นี่เป็นเรื่องต้องคิดหนักสำหรับคนที่อายุยังไม่มาก ผมหมายถึงว่าอายุต่ำกว่า 70 ปี เพราะคนเราคาดหมายว่าตัวเองจะกระดูกหักง่ายๆก็โน่น 80 หรือ 90 ปีไปแล้ว พอใช้ยาไปครบสิบปีกำลังจะได้ประโยชน์จากยาในวัยที่ลื่นตกหกล้มง่ายที่สุดก็ต้องหยุดยาเสียแล้ว เพราะถ้าไม่หยุดก็อาจจะกระดูกหักมากกว่าหยุดก็เป็นได้
ประเด็นที่ 2. ยารักษากระดูกพรุนเพิ่มปริมาณของแคลเซียมในกระดูกที่เอ็กซเรย์เห็นและคำนวณเป็นมวลกระดูก (BMD) ได้มากขึ้นก็จริง แต่มันเป็นคนละเรื่องกับการเพิ่มความทนทานต่อการแตกหักของกระดูก กล่าวคือธรรมชาติของกระดูกมีการทะยอยขุดของเก่าที่หมดอายุทิ้งไปเพื่อใส่กระดูกใหม่เข้าไปแทนของเก่าที่ชำรุดตลอดเวลา (remodeling) เมื่อคนเราแก่ตัวลงเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างกระดูกใหม่ (osteoblast) ไล่ทำงานไม่ทันเซลล์ที่ขุดกระดูกเก่าทิ้ง (osteoclast) ทำให้กระดูกมีโพรงโบ๋อยู่ทั่วๆไปมากขึ้น ยารักษากระดูกพรุนไปออกฤทธิ์ยับยั้งไม่ให้เซลล์ขุดกระดูกเก่าขุดของเก่าทิ้งเพื่อให้เหลือกระดูกเก่าเก็บไว้มากขึ้นกระดูกจะได้ไม่โบ๋ แต่ของเก่าก็คือของเก่า เมื่อมันหมดอายุเต็มไปด้วยรอยแตกเล็กๆน้อยๆแล้วหากยังไปเก็บมันไว้แม้ภาพเอ็กซเรย์มวลกระดูก (BMD) จะดูดีเพราะมีแคลเซี่ยมแน่นหนาขึ้น แต่มันไม่ได้เด้งดึ๋งแบบกระดูกใหม่ แถมมีความเปราะจนแตกลายงาเป็นเส้นเล็กน้อยอยู่ทั่วไป งานวิจัย [1] ผลของยารักษากระดูกพรุนต่อตัวกระดูกเปรียบเทียบผู้ใช้ยากับผู้ไม่ใช้ยาที่ต่างก็มาเกิดกระดูกสะโพกหักต้องผ่าตัดเปลี่ยนข้อแล้วเอากระดูกมาวิเคราะห์หารอยแตกเล็กๆ (microcrack) ด้วยวิธี Synchrotron micro-CT ซึ่งมีความละเอียดสามมิติจนเห็นรอยแตกเล็กมากระดับ microcrack ได้ ผลวิจัยพบว่ากระดูกของผู้ได้ยารักษากระดูกพรุนมีโพรงน้อยกว่าก็จริง แต่มีรอยแตกเล็กๆอยู่ทั่วไปมากกว่า และการทดสอบความแข็งของกระดูก (tensile strength) ในห้องทดลองพบว่ากระดูกของผู้ได้ยารักษากระดูกพรุนมีความเปราะและทนแรงกระแทกได้น้อยกว่า
ผลวิจัยนี้สอดคล้องกับงานวิจัยย้อนกลับไปดูผู้ใช้ยารักษากระดูกพรุนในชีวิตจริงมานานเกิน 3 ปี จำนวน 2009 คน ที่ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร BMJ [2] พบว่ากลุ่มผู้ใช้ยารักษากระดูกพรุนมีอัตราการเกิดกระดูกสะโพกหักไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยา
ประเด็นที่ 3. วิธีบอกสรรพคุณของยารักษากระดูกพรุน ทำให้ทั้งแพทย์ทั้งผู้ป่วยเข้าใจผิดว่ายามีสรรพคุณดีกว่าความเป็นจริง ซึ่งเขามีวิธีบอกสรรพคุณที่แยบยลหลายแบบ เช่น
วิธีที่ 1. เอาการวัดกระดูกสันหลังทรุด (compression fracture spine) เข้ามานับร่วมการวิจัยด้วยเพื่อให้เห็นความแตกต่างระหว่างผู้ใช้ยากับผู้ไม่ใช้ยา แต่ในชีวิตจริงการป้องกันกระดูกหักเรามุ่งไปที่กระดูกสะโพกหัก (hip fracture) ซึ่งเป็นความทุพลภาพที่แท้จริง ขณะที่การเกิดกระดูกสันหลังทรุดที่วินิจฉัยจากภาพเอ็กซเรย์นั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการอะไร จึงมักพบว่าในงานวิจัยส่วนใหญ่เมื่อเจาะลงไปเฉพาะการเกิดกระดูกสะโพกหักแบบเน้นๆเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ใช้กับไม่ใช้ยาแล้วจะพบว่าอัตราการเกิดกระดูกสะโพกหักแทบไม่แตกต่างกันเลย เช่นในงานวิจัยหนึ่งที่ผมแนบไว้ท้ายนี้ [3]
วิธีที่ 2. แสดงความแตกต่างระหว่างการเกิดกระดูกหักในหมู่ผู้ใช้กับไม่ใช้ยาเป็น% ที่แปลงมาจากค่าการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR) ซึ่งมีความหมายแตกต่างกันมากกับการลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ที่แพทย์ทั่วไปและผู้ป่วยทั่วไปเข้าใจได้แบบง่ายๆตรงๆ
ผมยกตัวอย่างงานวิจัย [3] นี้ก็ได้ เมื่อเจาะลึกลงไปในกลุ่มผู้สูญเสียมวลกระดูกสูงสุด (>4%) ซึ่งมีจำนวน 2805 คนกินยาอยู่นานสี่ปี กลุ่มควบคุมเกิดกระดูกสันหลังทรุด 6.9% กลุ่มกินยารักษากระดูกพรุนเกิดกระดูกสันหลังทรุด 3.7% เท่ากับว่ายาลดความเสี่ยง (ARR) การเกิดกระดูกสันหลังทรุดได้ = 6.9-3.7 = 3.2% ซึ่งฟังดูง่ายตรงไปตรงมาและลดได้นิดเดียวคือกินยาอยู่สี่ปีลดได้แค่ 3.2%
แต่การนำเสนอสรรพคุณของยาเขาจะบอกว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกสันหลังทรุดในคนกลุ่มนี้ได้ 46.4% ทั้งที่เป็นข้อมูลชุดเดียวกัน เพราะเขาพูดถึงการลดความเสี่ยงแบบสัมพัทธ์ (RRR) ซึ่งหมายถึง%ความเสี่ยงที่ลดได้จาก%ความเสี่ยงเมื่อไม่ได้กินยา คือเอาเปอร์เซ็นต์มาหารด้วยเปอร์เซ็นต์แล้วคูณด้วยร้อย (RRR = {(3.2/6.9) x 100} = 46.4% โห แล้วมันใกล้กันไหมละครับ 3.2% กับ 46.4% ทั้งๆที่เป็นผลวิจัยเดียวกัน
กล่าวโดยสรุป การใช้ยารักษากระดูกพรุน
(1) ใช้ติดต่อกันได้แค่ไม่เกินสิบปีเท่านั้น หลังจากนั้นตัวใครตัวมัน ไม่มีผลบุญส่งยาวไปถึงช่วงไม่ได้ใช้ยาด้วยดอกนะ
(2) ยาแทบไม่ได้ลดการเกิดกระดูกสะโพกหักเลย
(3) การนำเสนอ%การลดความเสี่ยงกระดูกหักที่ว่าลดกันได้เป็นหลายสิบเปอร์เซ็นต์นั้น แท้จริงแล้วลดได้แค่สามสี่เปอร์เซ็นต์เท่านั้นเอง
สรุปของสรุปอีกที ประโยชน์และความเสี่ยงของยารักษากระดูกพรุน (bisphosphonate) ก้ำกึ่งกันมาก ไม่มีได้มีเสียมากกว่ากันชัดเจนแต่อย่างใด หมอสันต์ไม่อาจชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไรเพราะกลัวการบาดเจ็บที่ศีรษะ ขอให้ท่านสาธุชนโปรดตรองเอาเองจากข้อมูลวิจัยที่ผมให้ไว้นี้เถิด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Ma S, Goh EL, Jin A, Bhattacharya R, Boughton OR, Patel B, Karunaratne A, Vo NT, Atwood R, Cobb JP, Hansen U, Abel RL. Long-term effects of bisphosphonate therapy: perforations, microcracks and mechanical properties. Sci Rep. 2017 Mar 6;7:43399. doi: 10.1038/srep43399. PMID: 28262693; PMCID: PMC5338252.
2. Erviti J, Alonso A, Gorricho J, López A. Oral bisphosphonates may not decrease hip fracture risk in elderly Spanish women: a nested case-control study. BMJ Open. 2013 Feb 20;3(2):e002084. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002084. PMID: 23430594; PMCID: PMC3586051.
3. Chapurlat RD, Palermo L, Ramsay P, Cummings SR. Risk of fracture among women who lose bone density during treatment with alendronate. The Fracture Intervention Trial. Osteoporos Int. 2005 Jul;16(7):842-8. doi: 10.1007/s00198-004-1770-7. Epub 2004 Dec 3. PMID: 15580479.
