โรคน้ำคั่งในสมอง (NPH) จะผ่าตัดแบบไหนดี

(กรณีอ่านจาก fb โปรดคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 71 มีอาการเดินเซๆเป็นบางครั้ง ไปตรวจแพทย์ทำ MRI แล้ววินิจฉัยว่าเป็น hydrocephalous ชนิดความดันไม่สูง และแนะนำให้ผ่าตัดสมองใส่สายระบายน้ำคาไว้ แต่เพื่อนที่ต่างประเทศบอกว่ามีวิธีระบายน้ำในสมองแบบไม่ต้องคาอะไรไว้ ให้ไปทำผ่าตัดที่ต่างประเทศ อย่างปรึกษาคุณหมอว่าควรจะผ่าตัดไหม ควรจะผ่าแบบไหนดีครับ

.

ตอบครับ

เรื่องที่คุณถามมาเป็นเรื่องใหม่ที่วงการแพทย์ยังไม่มีหลักฐานชี้ชัด ผมจะตอบคำถามของคุณเท่าที่หลักฐานปัจจุบันมี ก่อนอื่นผมขอชี้แจงก่อนว่าโรคน้ำคั่งในโพรงสมอง (hydrocephalous) นี้มันมีหลายแบบ แต่ละแบบมีกลไกการเกิดต่างกัน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเข้าใจพื่นฐานของเรื่องก่อน เรื่องนี้อาจวุ่นวายขายปลาช่อนและอ่านไม่สนุก ท่านผู้อ่านที่ไม่ชอบเรื่องวุ่นวายให้ผ่านบทความนี้ไปเลย ไม่ต้องอ่านก็ได้

มาจะกล่าวบทไป ก่อนอื่นท่านต้องรู้จักน้ำไขสันหลังก่อน ว่ามันเป็นน้ำในอ่างให้สมองลอยเท้งเต้งหรือจุ่มแช่อยู่ มันถูกผลิตขึ้นมาจากเนื้อเยื่อฟองน้ำ (Choroid plexus) ซึ่งดาดอยู่ที่พื้นผิวของโพรงกลวง กลางสมอง (ventricles) โพรงที่ 1 และ 2 (ซ้ายและขวา) แล้วไหลผ่านรูมอนโร (Foramen of Monro) ลงไปสู่โพรงที่ 3 ซึ่งจะไหลต่อผ่านท่อซิลเวียส (Aqueduct of Sylvius) ลงไปสู่โพรงที่ 4 แล้วไหลผ่านรูมาจงดี (Foramen of Magenie) ออกไปเชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียวกับน้ำไขสันหลังบ่อใหญ่ที่ทั้งสมองและแกนประสาทสันหลังต่างจุ่มแช่อยู่ในบ่อนี้ ผนังของบ่อนี้ซึ่งเป็นผิวในของกระโหลกศีรษะจะเคลือบด้วยเยื่อฟองน้ำชื่อ Arachnoidal villi ทำหน้าที่ดูดซับเอาน้ำไขสันหลังกลับเข้าสู่วงจรการไหลเวียนเลือดผ่านระบบท่อน้ำเหลืองและระบบหลอดเลือดดำ การไหลของมันนี้อาศัยแรงกระเพื่อม (pulsation) จากการบีบตัวของหัวใจและการหดและขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงเป็นตัวช่วยให้มันขยับๆไหลตามๆกันไปอย่างเป็นปกติทุกเมื่อเชื่อวัน ในบางคนอาจมีเหตุ (เช่นความผิดปกติแต่กำเนิดหรือเนื้องอกหรือแม้กระทั่งตัวอ่อนพยาธิ) อุดกั้น ทำให้ท่อหรือรูเลี้ยวบางอันอุดตันทำให้น้ำไขสันหลังไหลไปไม่ได้น้ำจึงคั่งอยู่ในโพรงสมองเกิดเป็นโรคน้ำคั่งแบบที่ไหลไม่ได้ จนเอ่อท้นและดันเอาโพรงสมองให้ขยายใหญ่ขึ้น เรียกโรคแบบนี้ว่า non communicating hydrocephalous ซึ่งเป็นการวินิจฉัยจากมุมมองของการไหลของน้ำไขสันหลัง

แต่ในบางคนไม่มีการอุดตันใดๆ น้ำยังไหลได้ปกติแต่ก็เกิดโพรงสมองใหญ่ขึ้นโดยไม่ทราบเหตุ หรือทราบแต่เลาๆ (เช่นสมองบาดเจ็บ เคยมีเลือดคั่ง เคยติดเชื้อ เป็นต้น พวกนี้ยังแบ่งได้เป็นอีกสองพวก คือพวกที่วัดความดันน้ำไขสันหลังได้ปกติ (normal pressure hydrocephalous – NPH) กับพวกที่วัดความดันน้ำไขสันหลังได้สูง (high pressure hydrocephalous) ทั้งสองพวกนี้เป็นคำวินิจฉัยโรคเดียวกันแต่จากมุมมองของความดันในสมอง

จากนั้นค่อยมาทำความรู้จักกับการผ่าตัดรักษาซึ่งมีอยู่สองแบบ

แบบแรก คือการใส่สายพลาสติกระบายน้ำไขสันหลังจากโพรงสมองไปปล่อยที่ท้อง (VP shunt) แล้วทิ้งสายนี้ไว้ในตัวเป็นการถาวร ซึ่งใช้รักษาน้ำคั่งในโพรงสมองได้ทุกแบบ กับ

แบบที่สอง เป็นการส่องกล้องเข้าไปทะลวงท่อซิลเวียสที่ก้นโพรงที่ 3 ให้โล่งโถง (Endoscopic Third Ventriculostomy – ETV) เพื่อให้น้ำไขสันหลังไหลสะดวก อาจมีการจี้ทำลายเนื้อเยื่อ Choroid plexus ที่ดาดผิวโพรงที่ 3 ไม่ให้ผลิตน้ำไขสันหลังได้มากๆอีกต่อไปเป็นรายการแถมด้วยก็ได้ วิธีนี้ไม่ต้องวางท่ออะไรไว้ มันเป็นการผ่าตัดที่ตั้งใจออกแบบมาแก้ไขกรณีมีการอุดกั้นท่อซิลเวียส แต่ต่อมาภายหลังหมอจำนวนหนึ่งเอาวิธีนี้มาผ่าตัดระบบน้ำไขสันหลังแบบรูดมหาราชไม่ว่าจะมีการอุดกั้นท่อหรือไม่ก็ตาม

วงการแพทย์ยังไม่ทราบว่าสำหรับโรคน้ำคั่งในโพรงสมองแบบ NPH ที่ไม่มีหลักฐานการอุดกั้นท่อซิลเวียส อย่างกรณีของคุณนี้ การผ่าตัดแบบ VP-shunt กับแบบ ETV อย่างไหนจะให้ผลดีกว่ากัน เพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ วงการแพทย์จึงยังคงถือว่าการผ่าตัดแบบเก่าคือ VP shunt เป็นวิธีรักษามาตรฐานอยู่

เอาละ เล่าพื้นฐานมายาวยืด คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าหมอวินิจฉัยว่ามีน้ำคั่งในโพรงสมองแบบ NPH แนะนำให้ผ่าตัด ควรทำผ่าตัดไหม ตอบว่าหากมีอาการเช่น เดินเซๆ หรือสมองเสื่อม หรือการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระผิดปกติโดยไม่มีเหตุอื่น และโดยที่อาการนั้นมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตแบบเหลืออดเหลือทนแล้ว ก็ควรทำการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตครับ โดยยอมรับความเสี่ยงที่จะมาพร้อมกับการผ่าตัดที่ชั่งน้ำหนักแล้วว่าคุ้มกับคุณภาพชีวิตที่จะดีขึ้น ทั้งนี้ต้องทำใจก่อนนะว่ามี 80% เท่านั้นเองที่อาการจะดีขึ้นหลังผ่าตัด

2.. ถามว่าจะใส่ VP shunt ที่เมืองไทย หรือไปผ่าตัด EVT ที่เมืองนอกดี ขอตอบเป็นสองประเด็นนะ ประเด็นแรก การผ่าตัดทั้งสองแบบทำได้ในเมืองไทยทั้งสองแบบ ไม่ต้องถ่อไปถึงเมืองนอกหรอก ประเด็นที่สอง วงการแพทย์ยอมรับวิธี VP shunt เป็นมาตรฐานการรักษา แลท่านซึ่งคิดจะแหกมาตรฐานไปลองการผ่าตัดแบบใหม่คือ EVT นั้นท่านย่อมทำได้เพราะเป็นสิทธิ์ของท่าน แต่ต้องยอมรับว่าข้อมูลว่าดีหรือชั่วกว่าวิธีมาตรฐานนั้นยังไม่มี ท่านจะต้องรับความเสี่ยงจากการไม่มีข้อมูลนี้เอาเอง

3.. ข้อนี้ท่านไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ ว่าสิทธิการิยะ ผู้สูงอายุท่านใดที่อยู่ๆก็มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ

(1) “สึ่งตึงเฉียบพลัน” คือแปลว่ามีอาการโง่ลงในบัดดล

(2) เดินเซๆหรือทรงตัวไม่ถนัด หรือ

(3) การขับถ่ายเบาถ่ายหนักขัดข้องกะทันหัน

หากไม่สามารถอธิบายอาการเหล่านั้นได้ด้วยเหตุผลเชิงประจักษ์อื่นๆ ให้วินิจฉัยตัวเองก่อนว่าอาจมีเลือดหรือน้ำคั่งในสมอง จะด้วยการเผลอใช้ศีรษะผิดประเภทของเครื่องมือคือเที่ยวเอาหัวไปโขกหรือกระแทกนั่นกระแทกนี่โดยรู้ตัวบ้างหรือไม่รู้บ้างก็ตาม ให้ท่านไปหาหมอเพื่อตรวจดูภาพของสมองเพื่อวินิจฉัยแยกโรคเลือดคั่งในสมองเรื้อรัง (chronic subdural hematoma) และโรคน้ำคั่งในสมอง (hydrocephalous) ทันที มันเป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำอันตรายอะไร แต่ข้อมูลที่ได้อาจมีผลช่วยตัดไฟที่จะทำให้พิการหรือทุพลภาพในวัยชราได้เสียตั้งแต่ต้นลม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Komlakh K, Oveisi H, Hossein Aghamiri S. Endoscopic third ventricolustomy as treatment option for normal pressure hydrocephalus. Eur J Transl Myol. 2022 Oct 18;32(4):10618. doi: 10.4081/ejtm.2022.10618. PMID: 36259576; PMCID: PMC9830389.

[อ่านต่อ...]

เสียงหายเฉียบพลันจากเนื้องอกในปอด

(ภาพวันนี้ / มวกเหล็กกำลังเย็นสบายดี)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ปรึกษาเรื่องคุณพ่ออายุ 88 ปี มีอาการเสียงหายแบบพูดไม่ได้เลยเฉียบพลันมาก เมื่อเดือนก่อนหมอเพิ่งวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอด และรอส่งชิ้นเนื้อไปตรวจเพิ่มเพื่อดูว่าจะใช้ยาล็อคเป้าหรือไม่ อยากถามคุณหมอว่าเรื่องเสียงหายไปเฉียบพลันควรจัดการอย่างไร และเรื่องมะเร็งปอดควรใช้ยาล็อคเป้าไหม

………………………………………………………

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถาม ผมอ่านเอาจาก CT ที่ส่งมาให้แล้วสรุปปัญหาว่า มีเนื้องอกที่ปอด ตัวก้อนเนื้องอกหรืออย่างน้อยก็ต่อมน้ำเหลืองในทรวงอกที่โตขึ้นอยู่ในตำแหน่งที่บีบอัดหรือรุกล้ำเข้าไปในเส้นประสาทคุมสายเสียงข้างซ้ายได้พอดี

ตรงนี้ผมขออธิบายกายวิภาคร่างกายมนุษย์ในย่านนี้หน่อยนะ มันร้อนวิชาเพราะบริเวณนี้เป็นพื้นที่ที่ผมผ่าตัดอยู่ประจำ กล่าวคือตรงที่โคนหลอดเลือดแดงซ้าย (Lt subclavian artery) แยกออกมาจากหลอดเลือดใหญ่ซึ่งกำลังโค้งเปลี่ยนทิศทางจากบนลงล่าง (aortic arch) เป็นจุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่สิบข้างซ้าย (Lt Vagus nerve) ซึ่งวิ่งออกมาจากฐานของสมองและตีคู่กับหลอดเลือดแดงที่คอข้างซ้าย (Lt common carotid artery) ลงมา พอลงมาต่ำได้ที่มันก็ออกแขนง recurrent laryngeal nerve คล้องโค้งของหลอดเลือดใหญ่ (aortic arch) วกกลับขึ้นไปหากล่องเสียง(glottis) ไปเลี้ยงสายเสียง (vocal cord) ข้างซ้าย ตรงที่เส้นประสาทมันตีโค้งวกกลับขึ้นนี้เป็นชุมทางต่อมน้ำเหลือง (sub aortic nodes) ซึ่งเป็นที่รับมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะในทรวงอกทั้งหลาย เมื่อต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้โตขึ้นก็จะบีบอัดหรือรุกล้ำเส้นประสาทคุมสายเสียงได้ไม่ยาก

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าเป็นมะเร็งในปอดทำให้เสียงแหบเฉียบพลันได้ไหม ตอบว่าได้แน่นอนครับ ด้วยกลไกการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้วต่อมน้ำเหลืองโตแล้วบีบอัดเส้นประสาทคุมสายเสียง

2.. ถามว่าจะตั้งต้นแก้ปัญหาเสียงแหบนี้ที่ตรงไหนดี ตอบว่าก็ต้องไปตั้งต้นที่หมอหูคอจมูก ให้เขาเอากระจกส่องดูสายเสียงเพื่อวินิจฉ้ยแยกเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็งปอดก่อน เช่น กล่องเสียงอักเสบ มีตุ่มบนสายเสียง เป็นต้น ถ้าไม่มีเหตุเหล่านี้ก็จะได้โฟกัสเรื่องมะเร็งในปอดอย่างเดียว

3.. ถามว่าจะมีวิธีทำให้เสียงกลับมาดีขึ้นได้ไหม ตอบว่าได้ครับ ด้วยการรักษาเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งหรือต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งแพร่กระจายมา จะด้วยการใช้ยาล็อคเป้า หรือฉายแสงก็ได้ทั้งนั้น ผมจำได้ว่ามีหมอญี่ปุ่นเคยรายงานผลการฉายแสงมะเร็งปอดเพื่อแก้เสียงแหบว่าได้ผลดีมาก

4.. ถามว่าเรื่องการรักษามะเร็งปอดจะเริ่มต้นที่ตรงไหนอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องรอให้หมอเขาเอาชิ้นเนื้อไปตรวจหายีนว่ามีการกลายพันธ์ชนิดที่มีตัวรับ EGFR (epidermal growth factor receptor) หรือไม่ ถ้ามีก็บ่งชี้ว่ามันจะสนองตอบต่อยาล็อคเป้าในกลุ่ม check point therapy ซึ่งมีงานวิจัยเปรียบเทียบออกมาแล้วว่าดี ดังนั้นหากมีตัวรับนี้ก็สมควรใช้ยาโดยวางเป้าหมายไว้ที่การเพิ่มคุณภาพชีวิต

5.. กรณีใช้ยาล็อคเป้าในกลุ่ม check point inhibitor หากทำได้ควรงดกินเนื้อสัตว์ไปเลย เพราะมีงานวิจัยว่าการงดกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดทำให้มะเร็งสนองตอบต่อยา check point inhibitor ได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม เนื่องจากคุณพ่อของคุณท่านอายุมากแล้วท่านจะเปลี่ยนอาหารหรือไม่นั้นคงต้องแล้วแต่ท่าน เอาแบบที่ท่านสบายใจก็แล้วกัน เพราะปูนนี้แล้วอะไรก็ไม่สำคัญเท่าคุณภาพชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม    

1. Jain P, Jain C, Velcheti V. Role of immune-checkpoint inhibitors in lung cancer. Ther Adv Respir Dis. 2018 Jan-Dec;12:1753465817750075. doi: 10.1177/1753465817750075. PMID: 29385894; PMCID: PMC5937156.
2. O’Brien M, Paz-Ares L, Marreaud S, Dafni U, Oselin K, Havel L, Esteban E, Isla D, Martinez-Marti A, Faehling M, Tsuboi M, Lee JS, Nakagawa K, Yang J, Samkari A, Keller SM, Mauer M, Jha N, Stahel R, Besse B, Peters S; EORTC-1416-LCG/ETOP 8-15 – PEARLS/KEYNOTE-091 Investigators. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy for completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (PEARLS/KEYNOTE-091): an interim analysis of a randomised, triple-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Oct;23(10):1274-1286. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00518-6. Epub 2022 Sep 12. PMID: 36108662.
3. Takahashi E, Koshiishi H, Takahashi M, Saitoh T, Takei H, Hayashi N. [Palliative radiation treatment for superior mediastinal lymph nodes of a patient with recurrent laryngeal nerve palsy-a case report of advanced lung cancer]. Gan To Kagaku Ryoho. 2012 Nov;39(12):2399-400. Japanese. PMID: 23268090.

[อ่านต่อ...]

ผมต้องขอโทษด้วย แอ็พ EMS 1669 เขาคงจะเจ๊งเสียแล้ว

(ภาพวันนี้ / หน้าบ้านวัน Christmas Eve)

(กรณีอ่านผ่าน fb กรุณาคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ผมได้เคยอ่านที่คุณหมอเขียนถึงแอ็พ EMS 1669 ของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (https://drsant.com/2022/09/ems-1669) ผมเห็นว่าตัวเองจะต้องได้ใช้จึงจะดาวน์โหลดไว้ แต่ไม่สามารถดาวน์โหลดได้ เพื่อนๆที่อ่านบทความเดียวกันเขาก็บอกว่าเขาไม่สามารถดาวน์โหลดได้เช่นกัน เมื่อวันก่อนมีเหตุฉุกเฉินต้องเข้าโรงพยาบาลพยายามดาวน์โหลดก็ไม่ได้อีก จึงอยากถามอาจารย์ว่าที่อาจารย์เขียนนั้นมันมีอยู่จริงหรือใช้ได้จริงหรือเปล่าครับ แล้วการโทรเรียก 1669 ที่อำเภอ… จังหวัด …. ก็นานมากจนรอไม่ไหว เขายังมีบริการอยู่หรือเปล่าครับ

………………………………………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่าแอ็พ Thai EMS 1669 เขายังให้บริการอยู่หรือเปล่า ตอบตามความเข้าใจของผมว่าคงจะเจ๊งไปเรียบร้อยแล้วครับ ผมต้องขอโทษด้วยที่เขียนบล็อกแนะนำไปแต่พอแฟนบล็อกเอาไปใช้จริงแล้วพบว่ามันใช้การไม่ได้ ที่เป็นอย่างนี้เพราะตอนที่ผมเขียนบล็อกเรื่องนี้ (6 กย 65) มันยังใช้การได้ดีอยู่ แต่ตอนนี้ที่ผมบอกว่าท่าทางแอ็พนี้จะเจ๊งไปเสียแล้ว เพราะผมประมวลเอาจากเหตุการณ์ต่างๆ ดังนี้

เหตุการณ์ที่ 1.

แอ็พ Thai EMS 1669 ซึ่งทำงานด้วยดีตลอดมาเกิดตีรวนกะทันหันและตัวแอ็พถูกถอนออกไปจากแอ็พสโตร์ตั้งแต่เดือนตค. 66 ซึ่งเป็นช่วงสิ้นสุดปีงบประมาณ ผมจึงเดาเอาว่าผู้รับเหมาที่รับจ้างทำแอ็พคงไม่ได้ต่อสัญญา ซึ่งเป็นเรื่องที่มักเกิดขึ้นเสมอกับงานราชการที่ต้องอาศัยจ้างเหมาให้เอกชนทำ มักจะต้องมีรายการตกลงกันไม่ได้เมื่อหมดสัญญาเป็นประจำ

เหตุการณ์ที่ 2.

เมื่อวันที่ 2 ต.ค.2566 สื่อมวลชลรายงานข่าวว่า “…ร.อ.นพ.อัจฉริยะ แพงมา เลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เปิดเผยความคืบหน้าการควบรวมหมายเลขฉุกเฉิน 1669 เปลี่ยนมาใช้สายด่วน 191 ร่วมกับตำรวจ ว่า ขณะนี้อยู่ระหว่างรอตำรวจว่าจะดำเนินการอย่างไร พร้อมยืนยันว่า กระบวนการตั้งแต่รับแจ้งเหตุจนประสานรถพยาบาลออกไปรับจะจบที่ 2 นาที และรถพยาบาลต้องเข้าถึงผู้แจ้งใน 6 นาที รวมเป็น 8 นาที ไม่ล่าช้าเหมือนที่ประชาชนกังวลใจ สายด่วน 191 จะทำหน้าที่คัดกรอง หากเป็นเรื่องฉุกเฉินทางการแพทย์จะส่งต่อมาที่ สพฉ.โดยระบบใหม่นี้จะแสดงพิกัดที่ต้นทางแจ้งเรื่องทันที ไม่ต้องสอบถามเส้นทางและพิกัด คล้ายกับระบบแอปพลิเคชันส่งอาหาร เพื่อลดขั้นตอน​ ที่ผ่านมา การรับเรื่องผ่านเบอร์ 1669 อยู่ที่ประมาณ 6,000,000 ครั้งต่อปี เป็นการร้องขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉิน 2,000,000 ครั้ง ส่วนอีก 4,000,000 ครั้งไปคาบเกี่ยวกับเหตุที่เป็นหน้าที่ตำรวจหรือหน่วยงานอื่น ส่วนเบอร์ 191 อยู่ที่ประมาณ 5,000,000 ครั้งต่อปี เมื่อควบรวมกันก็จะมีประมาณ 11 ล้านครั้ง คาดว่าจะใช้งบประมาณ 7,000 ล้านบาทในการเปลี่ยนแปลงระบบ..”

ผมอ่านเอาจากระหว่างบรรทัดของข่าวนี้ ตีความเอาเองได้ว่าอย่าว่าแต่แอ็พมือถือ EMS 1669 เลย ต่อไปสายด่วน 1669 เองก็อาจจะมีปัญหาให้ใช้การไม่ได้เอาอีกนานหลายเดือนหรือหลายปี เพราะ

(1) แผนที่จะยุบ 1669 ให้ไปเรียกที่ 191 แทนนั้น หากจะทำกันอย่างนั้นจริงๆต้องใช้เวลาฝึกอบรมตำรวจกันอีกหลายปี เพราะงานการแพทย์ฉุกเฉินเป็นงานรักษาพยาบาล กว่าตำรวจจะจับทางได้ต้องฝึกกันนานมาก..ก..ส์

(2) จากข้อมูลที่เลขาธิการสพฉ.แพล็มออกมาว่าสายที่เข้ามาทาง 1669 ปีละ 6 ล้านครั้ง เป็นสายด่วยสุขภาพแค่ 2 ล้านครั้ง เป็นสายมโนสาเร่ของตำรวจเสีย 4 ล้านครั้ง ประเด็นข้อสังเกตของผมก็คือสพฉ.ดำเนินการมาแล้วสิบกว่าปี แต่ยังทำงานกับสาย “ขี้หมา” ที่ไม่ใช่เรื่องการแพทย์ฉุกเฉินเสียตั้ง 66% คือยังไม่สามารถสื่อสารให้ประชาชนรู้วิธีใช้ 1669 ได้จนต้องคิดผ่องถ่ายให้ตำรวจไปรับสายแรกเข้าแทนให้รู้แล้วรู้รอด เวลาสิบกว่าปีนี้ก็นานเกินพอแล้วที่จะสรุปได้ว่ากิจการของสพฉ.ไม่ประสบความสำเร็จและทำท่าจะไปต่อไม่รอด

เหตุการณ์ที่ 3. สองวันก่อนผมไปนั่งกินข้าวเย็นที่บ้านเพื่อน เพื่อนผู้สูงวัยคนหนึ่งเขาเล่าให้ฟังว่าเขาป่วยเข้าห้องฉุกเฉินที่รพ.อำเภอ … ได้ยินชาวบ้านคุยกันเสียงดังล้งเล้งตรงที่นั่งพักคอยหน้าห้องฉุกเฉินว่า

“..ฉันโทรเรียก 1669 รอยี่สิบนาทีก็ยังไม่มา

จึงตัดสินใจโทรเรียกปอเต็กตึ๊ง

ที่มาโรงพยาบาลได้นี่ก็เพราะปอเต็กตึ๊งพามานะเนี่ย..”

จากทั้งสามเหตุการณ์นี้ผมจึงประเมินว่าทั้งแอ็พ Thai EMS 1669 ก็ดี สายด่วน 1669 ก็ดี กว่าจะกลับมาเป็นผู้เป็นคนได้อีกครั้งก็คงอีกนาน แฟนบล็อกหมอสันต์ท่านใดมีปัญหาต้องเข้าโรงพยาบาลเป็นการฉุกเฉิน หากเข้าตาจนก็ขอให้คิดถึงบริการของปอเต็กตึ้งหรือร่วมกตัญญูไปพลางก่อนก็แล้วกันครับ หิ..หิ

ปล.

ผมตอบคำถามของท่านครั้งนี้ ไม่ได้มีเจตนาจะดูหมิ่นหรือไม่สนับสนุน สพฉ. นะครับ เพราะผมนี่แหละที่เคยเหนื่อยยากลำบากลำบนช่วยสอนคนด้านการช่วยฟื้นคืนชีพให้คุณหมอแท้จริงและคุณหมอสมชายซึ่งปลุกปล้ำทำศูนย์นเรนทรอันเป็นต้นกำเนิดของสพฉ.ทุกวันนี้ ตำราคู่มือเวชกรฉุกเฉินระดับต้นซึ่งให้ความรู้แก่กำลังพลหลักของงานการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทยก็ผมนี่แหละเป็นบรรณาธิการคนแรกร่วมกับคุณหมอสมชาย ดังนั้นในบรรดาคนที่อยากเห็นสพฉ.เจริญรุ่งเรืองผมย่อมเป็นหนึ่งในนั้น เมื่อเห็นสพฉ.ออกอาการเป๋ ผมจึงขอใช้สิทธิ์แสดงความห่วงใย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

พืชทุกชนิดมีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน นี่เป็นความจริงทางวิทยาศาสตร์ที่แพทย์เองมักไม่รู้

(ภาพวันนี้: ภาพวาด impressionism ที่หมอสันต์ชื่นชอบเป็นพิเศษ พระบรมมหาราชวังมองจากท่าช้าง)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

คุณหมอสันต์ครับ

ผมเป็นมะเร็งปอดระยะสี่กำลังให้เคมีบำบัด แพทย์เคมีบำบัดแนะนำให้งดพืชผักผลไม้ ให้กินเนื้อนมไข่มากๆ ท่านอธิบายว่าพืชทุกชนิดยกเว้นถั่วเหลืองมี essential amino acid ไม่ครบ กินไปก็ทำให้ไตต้องขับทิ้งทำให้ร่างกายขาดโปรตีน และจะผอม ขณะที่ผมอ่านของหมอสันต์แนะนำให้กินอาหารพืชเป็นหลักเมื่อเป็นมะเร็ง ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าก็ในเมื่อพืชส่วนใหญ่ essential amino acid ไม่ครบแล้วร่างกายจะเอาโปรตีนไปใช้ได้หรือครับ

……………………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ก่อนตอบคำถาม ผมขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทันก่อนนะ คำว่าโปรตีน (protein) เป็นสารอาหารหลัก (macronutrient) หนึ่งในสามตัว อีกสองตัวคือคาร์โบไฮเดรต และไขมัน ขณะที่สารอาหารย่อย (micronutrients) ได้แก่วิตามินและเกลือแร่ต่างๆ ตัวโปรตีนเองเป็นโมเลกุลขนาดใหญ่ เมื่อมันถูกย่อยมันจะเหลือแต่โมเลกุลเล็กสุดที่เป็นโครงสร้างพื้นฐานของมันเรียกว่ากรดอามิโน (amino acid) ซึ่งกรดอามิโนมีทั้งหมด 20 ชนิด ในจำนวนนี้มีอยู่ 9 ชนิดที่ร่างกายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอย่างมนุษย์นี้ไม่สามารถสร้างขึ้นได้ ต้องอาศัยจากอาหารเท่านั้น จึงเรียกว่าเป็นกรดอามิโนจำเป็น (essential amino acid)

2.. ความเข้าใจว่าพืชส่วนใหญ่ยกเว้นถั่วเหลืองมีกรดอามิโนจำเป็นไม่ครบถ้วนนั้นไม่เป็นความจริง แต่เป็นความเชื่อที่วงการแพทย์ปลูกฝังใส่หัวผู้คนไว้ช้านานแล้วตั้งแต่สมัยที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ในเรื่องนี้ยังมีจำกัด แม้แต่แพทย์ส่วนใหญ่ในทุกวันนี้ก็ยังเชื่อเช่นนี้อยู่ ทั้งๆที่เรามีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ชัดขึ้นแล้วว่าความเชื่อนั้นเป็นความเชื่อที่ผิด ซึ่งนำไปสู่คำแนะนำผิดๆที่ว่าพืชเป็นแหล่งโปรตีนคุณภาพต่ำ ซึ่งนำไปสู่การเลือกกินอาหารแบบผิดๆคือพยายามกินเนื้อสัตว์เพราะกลัวขาดโปรตีน ซึ่งชักนำให้ผู้ป่วยเป็นโรคเรื้อรังที่สัมพันธ์กับการบริโภคเนื้อสัตว์มากเกินความจำเป็น

ตัวอย่างของหลักฐานที่ดีมากชิ้นหนึ่งคืองานวิจัยกรดอามิโน 20 ชนิดในอาหารจากตลาดอาหารอเมริกันครอบคลุมเนื้อสัตว์ทุกอย่างที่คนกินกันประจำและครอบคลุมพืชทุกกลุ่มที่ขายกันในตลาดแต่ละกลุ่มครอบคลุมพืชหลายชนิด ทั้งกลุ่ม ถั่วต่างๆ นัท ธัญพืช ผัก ผลไม้ และเห็ด แจกแจงผลการวิเคราะห์ให้เห็นว่าอาหารแต่ละอย่างมีกรดมามิโนแต่ละตัวในปริมาณเท่าใด งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสาร Nutrition Review เมื่อปี 2019 ข้อสรุปสำคัญจากงานวิจัยนี้คือพืชทุกชนิดแต่ละชนิดมีกรดอามิโนจำเป็นครบทุกตัว บางตัวมาก บางตัวน้อยแตกต่างกันไป ผมได้คัดลอกตารางผลวิจัยดังกล่าวมาให้ดูด้วย เผื่อท่านจะสนใจในรายละเอียด

ความจริงถึงไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ท่านอาจจะอนุมานเอาจากสามัญสำนึกของท่านก็ได้ว่าความเชื่อว่าพืชมีโปรตีนไม่ครบนั้นมันไม่เป็นความจริงจากการดูช้าง ม้า วัว ควาย หมู แพะ แกะ ซึ่งเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเหมือนกับมนุษย์เรา ต้องอาศัยกรดอามิโนจำเป็นจากอาหารมาเป็นวัตถุดิบให้เซลล์สร้างเป็นโมเลกุลจำเป็นในร่างกายเหมือนกับเรา แต่ว่าพวกมันทั้งหมดไม่กินเนื้อสัตว์เลย แล้วมันสร้างเนื้อของมันขึ้นมาจากไหนละครับ มันเอากรดอามิโนจำเป็นมาจากไหนละครับ ถ้าไม่ใช่เอามาจากหญ้าที่มันกิน ดังนั้น ผู้ผลิตและจำหน่ายกรดอามิโนจำเป็นที่แท้จริงคือพืชทุกชนิดนั่นเอง

3.. ประเด็นที่กลัวจะได้อาหารโปรตีนไม่พอนั้น งานวิจัยหลายครั้งได้ผลสรุปตรงกันทั้งฝั่งยุโรปและอเมริกาว่าในประเทศเหล่านี้ผู้คนได้อาหารโปรตีนมากเกินที่มาตรฐานกำหนดไว้ (RDA) ไปมาก ยิ่งคนกินเนื้อสัตว์ยิ่งได้รับโปรตีนเกินมาก ส่วนพวกกินมังสวิรัติและวีแกนก็ยังได้โปรตีนเกินที่มาตรฐานกำหนดอยู่ดี ดังนั้นความกลัวจะขาดโปรตีนเป็นความกลัวที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆรองรับเลย

แม้ไม่ใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์คุณก็ใช้สามัญสำนึกคาดการณ์เอาได้ อาหารโปรตีนที่เป็นแหล่งเดียวที่มนุษย์ใช้ในช่วงที่กำลังมีการเติบโตสูงสุด(ช่วงเป็นทารก 3-6 เดือนแรก) คือนมแม่ งานวิจัยปริมาณโปรตีนในนมแม่พบว่านมแม่มีโปรตีนแค่ 0.86% มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมด้วยนะ คือไม่ถึง 1% แล้วคุณคิดว่าเมื่อโตขึ้นมนุษย์เราจะใช้โปรตีนมากมายแค่ไหนละครับ

การวินิจฉัยด้วยสามัญสำนึกโดยเฉพาะถ้าเป็นแพทย์เองคือ สี่สิบปีที่ผ่านมานี้มีแพทย์ไทยคนไหนเคยเห็นโรคขาดโปรตีน (Kwashiorkor) บ้าง ไม่มีหรอกครับ เพราะมันเป็นโรคที่หากพบต้องรายงาน แต่ผมอ่านสถิติโรคทุกปีผมไม่เคยเห็นมีใครรายงานเลย ภาวะขาดอาหารที่พบเกือบทั้งหมดเป็นการขาดสารอาหารโดยรวมเพราะมีเหตุให้กินหรือดูดซึมไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขาดส่วนอาหารให้พลังงานซึ่งทำให้ร่างกายต้องสลายโปรตีนในกล้ามเนื้อออกมาใช้ (protein-calories malnutrition)

4.. ประเด็นกลัวผอมนั้น ความผอมหรือการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อเป็นการประชุมแห่งเหตุ สาเหตุใหญ่ที่สุดคือการกินไม่ได้ (เช่นฟันไม่ดี ซึมเศร้า สมองเสื่อม ได้ยาเคมีบำบัด เป็นต้น) ทำให้ร่างกายได้รับสารอาหารทุกชนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งแคลอรี่ไม่พอ ร่างกายจึงต้องสลายเอามวลกล้ามเนื้อมาสร้างพลังงานแทน ในประเด็นนี้การกินแต่อาหารแคลอรี่ต่ำ (เช่นกรณีกินอาหารแบบวีแกนแต่กินอาหารให้พลังงานไม่มากพอ) ก็เป็นอีกเหตุหนึ่งที่จะสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ สาเหตุรองลงไปคือการไม่ได้ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออย่างสม่ำเสมอ พูดง่ายๆว่าไม่ได้เล่นกล้ามหรือใช้กล้ามเนื้อ อีกสาเหตุหนึ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุคือการที่ฮอร์โมนที่ทำหน้าที่ช่วยสร้างกล้ามเนื้อลดระดับลง ทำให้การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อเป็นสิ่งที่พบบ่อยในผู้สูงอายุมากกว่าคนวัยอื่น ดังนั้นในเรื่องผอมนี้ ในแต่ละคนย่อมมีสาเหตุแตกต่างกันต้องไปแก้ที่สาเหตุของใครของมัน อย่าเอาแต่ยุให้กินเนื้อสัตว์แก้ผอมตะพึด กรณีกินอาหารให้แคลอรี่ไม่พอการกินเนื้อสัตว์ย่อมจะเพิ่มแคลอรี่ได้ทันใจอันนี้ผมยอมรับว่าจริง เพราะงานวิจัยทำที่อังกฤษทำการวิเคราะห์แหล่งแคลอรี่ในอกไก่ที่ถลกหนังแล้วพบว่า 50% มาจากไขมันที่แทรกอยู่ในเนื้ออกไก่นั่นแหละ ทั้งนี้เป็นที่รู้กันว่าไขมันให้แคลอรี่มากเป็นสองเท่าของอาหารคาร์โบไฮเดรตหรือโปรตีน แต่การเพิ่มแคลอรี่โดยอาหารพืชสามารถทำได้เช่นกันโดยการเจาะจงกินพืชที่ให้แคลอรี่มากขึ้น ทั้งไขมัน (เช่น ถั่ว งา นัท อะโวกาโด้ ทุเรียน) และคาร์โบไฮเดรต เช่น ธัญพืชไม่ขัดสี จะดีกว่าเสียอีกตรงที่ไม่ต้องรับผลเสียของการกินเนื้อสัตว์มากเกินไป

5.. หมอสันต์เองไม่ได้ยุให้เลิกกินเนื้อสัตว์ 100% แต่แนะนำให้คนที่กินแต่เนื้อสัตว์มากเป็นอาจิณให้หันมากินพืชให้มากขึ้น เพราะในงานวิจัย Meat consumption and mortality ของฮาร์วาร์ดที่แสดงให้เห็นว่าอัตราตายก่อนเวลาอันควรเพิ่มขึ้นตามปริมาณการบริโภคเนื้อสัตว์นั้น การแทรกแซงด้วยการเปลี่ยนอาหารแม้เพียงเล็กน้อยเช่นการเปลี่ยนแหล่งโปรตีนจากสัตว์มาเป็นจากพืชเพียง 3% ก็มีผลลดอัตราตายได้อย่างมีนัยสำคัญ

6.. ข้อนี้ผมขอเขียนถึงแพทย์โดยเฉพาะ สิ่งที่แพทย์พึงสังวรขณะแนะนำผู้ป่วยด้วยความเชื่อของตัวแพทย์เองนั้น แพทย์ควรตระหนักถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่บ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับโปรตีนจากสัตว์มากเกินความต้องการของร่างกายกับผลเสียต่อสุขภาพ เช่นอัตราตายก่อนเวลาอันควรเพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น ความดันเลือดสูงขึ้น การดำเนินของโรคหัวใจหลอดเลือดรุนแรงขึ้น เกิดภาวะกระดูกพรุนและสูญเสียดุลยภาพของแคลเซียม และทำให้ไตสูญเสียการทำงาน เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Gardner C.D., Hartle J.C., Garrett R.D., Offringa L.C., Wasserman A.S. Maximizing the intersection of human health and the health of the environment with regard to the amount and type of protein produced and consumed in the United States. Nutr. Rev. 2019;77:197–215. doi: 10.1093/nutrit/nuy073. 
2. Pan A, Sun Q, Bernstein AM, Schulze MB, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Red meat consumption and mortality: results from 2 prospective cohort studies. Arch Intern Med. 2012 Apr 9;172(7):555-63. doi: 10.1001/archinternmed.2011.2287.

[อ่านต่อ...]

เรื่องไร้สาระ (37) นักเรียนแก่หัดสีไวโอลิน

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่อนอ่านบทความเต็ม)

หมอสันต์เป็นคนขี้ลืม ไม่ใช่เพิ่งมาขี้ลืมเอาตอนแก่ เป็นมาตั้งแต่หนุ่มๆแล้ว สมัยเป็นผู้อำนวยการใหญ่ของรพ.เอกชนแห่งหนึ่ง พวกคนใกล้ชิดเช่นเลขาและคนระดับผอ.ฝ่ายจะค่อยๆเรียนรู้วิธี “อำ” ผมเพื่อให้ได้สิ่งที่ตัวเองอยากได้ ซึ่งบ่อยครั้งผมก็รู้ทันแต่ก็แกล้งโง่ทำเป็นไม่รู้ ส่วนที่ลืมจริงๆแล้วถูกอำยังไม่รู้ว่าถูกอำนั้นไม่รู้มีเท่าไหร่ นั่นเป็นเหตุผลหนึ่งที่ผมไม่ชอบงานบริหารซึ่งมีข้อมูลมากและเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาแถมยังตรวจสอบยาก สู้งานรักษาคนไข้และการให้ความรู้สุขภาพไม่ได้เพราะมีข้อมูลผลวิจัยถูกบันทึกไว้ตายตัวแน่นอนเป็น reference ที่สงสัยเมื่อไหร่ก็เปิดตรวจสอบได้เมื่อนั้น อย่างไรก็ตาม ผมตระหนักว่าความขี้ลืมมีธรรมชาติที่จะพัฒนาไปทาง “หนักขึ้น” ตามวัย ผมต้องหาวิธีหยุดยั้งมันไม่ให้ลามไปมากกว่านี้ ผลวิจัยทางการแพทย์บอกว่ามีวิธีเพิ่มการเชื่อมต่อและเพิ่มน้ำหนักสมองเพื่อรักษาโรคขี้ลืมนั้นมีวิธีหลักๆสี่ห้าวิธี คือ (1) กินอาหารที่มีพืชมากและหลากหลายมีเนื้อสัตว์น้อย (2) ออกกำลังกายให้หนักพอควรและเล่นกล้ามด้วย (3) ดูแลเรื่องการนอนหลับให้ดี (4) ฝึกสติสมาธิ (5) ทำกิจกรรมท้าทายสมองทุกวัน วิธีท้าทายสมองที่สร้างการเชื่อมต่อในสมองได้โดดเด่นที่สุดวิธีหนึ่งคือฝึกเล่นดนตรี ผมก็จดๆจ้องๆเรื่อยมาหลายปีแล้วว่าเมื่อไหร่จะได้เริ่มเสียที ซื้อเปียโนมาตั้งไว้ทั้งสองบ้านแต่ก็แค่ตั้งไว้ให้เด็กเช็ด ยังไม่เคยได้เล่น

วันหนึ่งผมไปร้องเพลงเป็นเพื่อนบรรดาผู้สูงอายุที่มาเข้า “แค้มป์คุณภาพชีวิตผู้สูงวัย (SQL)” ได้มีโอกาสฟังนักดนตรีวัยเจ็ดสิบกว่าที่เขาเชิญมาเล่นดนตรีสีไวโอลิน เป็นครั้งแรกที่ได้นั่งฟังไวโอลินจริงจังใกล้ชิด รู้สึกประทับใจในความไพเราะของเสียงไวโอลิน จึงเกิดปิ๊งไอเดียว่าเรียนไวโอลินน่าจะดีนะ อุปกรณ์ก็เล็กและเบาหิ้วง่ายเล่นง่าย จะเล่นที่ไหนก็ได้ คนเดียวก็เล่นได้ ไม่ต้องมีเพื่อนครบวง พอเขาจบรายการผมจึงชวนนักดนตรีท่านนั้นมานั่งคุย

หมอสันต์: “ไวโอลินเล่นยากไหมครับ”

นักดนตรี: “เป็นเครื่องดนตรีที่เล่นยากที่สุด ในบรรดาเครื่องดนตรีทั้งหลาย”

หมอสันต์: “อาจารย์เคยสอนคนแก่เล่นไวโอลินไหม อย่างที่แก่ที่สุดอายุเท่าไหร่”

นักดนตรี: “เคยครับ ลูกศิษย์ที่อายุมากของผมก็เช่นคุณอาเปี๊ยก โปสเตอร์ ตอนเริ่มเรียนท่านอายุเจ็ดสิบกว่า”

หมอสันต์: “อาจารย์สอนผมเล่นไวโอลินโดยไม่ต้องใช้ตัวโน้ตได้ไหม เพราะผมแพ้ตัวโน้ต เคยพยายามเรียนแล้วไม่เก็ทเลย”

นักดนตรี: “ไม่ได้ครับ เพราะผมเป็นศิษย์มีครู ผมต้องสอนตามที่ครูสอนผมมา”

หมอสันต์: “ขอโทษนะครับ ใครเป็นครูของอาจารย์”

นักดนตรี: “ครูสง่า อารัมภีร์ กับครูมนัส ปิติสาสน์”

หมอสันต์: “อ้า..ฮ้า เป็นศิษย์คนดังระดับศิลปินแห่งชาตินี่เอง อาจารย์มาสอนให้ผมเล่นไวโอลินได้ไหม ผมไม่เคยจับมาก่อนเลยนะ”

นักดนตรี: “ได้ครับ ถ้าคุณหมอรับปากกับผมว่าจะจับไวโอลินทุกวัน”

หมอสันต์: “โห ผมรับปากไม่ได้ดอก ได้แต่สัญญาว่ามีเวลาให้แค่ไหนก็เอากันแค่นั้น”

ในที่สุดก็ตกลงกันได้แบบ “ตามสภาพ” ครูแก่ นักเรียนแก่ เวลากระพร่องกระแพร่ง เรียนหลักสูตรที่เขียนไว้สำหรับสมองเด็ก ห้องเรียนก็คือห้องวาดรูปของ ม. นั่นแหละ ตั้งต้นทำสัญญากันว่าจะเรียนกันทุกวันจันทร์ แต่ในชีวิตจริงคือจันทร์แล้วเว้นๆๆไปอีกสองจันทร์สามจันทร์ แต่การนับเวลาเอาไว้คุยมักนับกันเป็นเดือน อย่างหมอสันต์ก็คุยได้แล้วว่านี่เรียนมาได้สี่เดือน แต่เรียนกี่ครั้งขอไม่พูดถึงนะ

มาถึงตอนนี้ผมจับหลักได้สี่ห้าหลัก

เรื่องแรก ที่ผมเรียนรู้คือเสียงไวโอลิน ว่ามันมีเอกลักษณ์ ความพริ้วไหว และชวนสร้างอารมณ์ได้แตกต่างกันตามวิธีการสีคันชัก ถ้าค่อยๆแผ่วความแรงของการสีลง เสียงมันจะพาเราไปสู่ความเงียบอย่างนุ่มนวลทำให้ใจเรากลายเป็นความเงียบที่สงบเย็นไปได้โดยอัตโนมัติ นี่เรียนรู้จากการสีสายเปล่านะ ยังไม่ทันสีตัวโน้ต

เรื่องที่สอง ผมเพิ่งรู้ว่าตำแหน่งที่นิ้วกดลงบนบาร์ของไวโอลินนั้นไม่มีขีดคั่นไว้ให้ จึงดิ้นได้ขยับได้ ดังนั้นในการสีหนึ่งตัวโน้ตจะต้องมีถึงห้าขั้นตอนในใจตามลำดับ คือ (1) กดนิ้วที่บาร์ (2) ทดลองสีเบาก่อน (3) ฟังเสียง (4) ขยับนิ้วให้เสียงตรงโน้ต (5) สีจริงหรือสีหนัก

เรื่องที่สาม ตัวโน้ตที่ว่าเป็นยาขมท่องจำยากนั้นเอาเข้าจริงๆแล้วนั่นเด็กๆ ที่ยากคือการคอยตั้งสติรู้ตัวและตื่นตัวอยู่เสมอว่าเมื่อกำลังสีโน้ตตัวนี้อยู่ โน้ตตัวต่อไปที่จะสีตามกันมาจะเป็นตัวอะไรต้องกดที่ตรงไหน ทั้งหมดนี้มีเวลาให้แค่เสี้ยววินาที ตรงนี้ต้องใช้สติมาก คือใช้ระดับมหาสตินั่นเทียว หลุดนิดเดียวเพลงเจ๊ง ที่เห็นเด็กๆ ฝรั่งบ้าง เอเซียบ้าง อายุเก้าขวบสิบขวบสีเพลงคลาสสิกกันไฟแล่บในคลิปวิดิโอนั้นอย่าไปคิดเอาอย่างเขาเชียว เพราะนั่นเขาสีกันมาตั้งแต่ชาติที่แล้ว

เรื่องที่สี่ ในการสีไวโอลินนี้หากอัตตาเข้ามาเมื่อไหร่เป็นเจ๊งเมื่อนั้น หมายความว่าหากตั้งใจสร้างผลงานให้คนชื่นชม หรือตั้งใจสีไม่ให้ผิด หรือแม้แต่ชำเลืองมองผู้ฟังหรือนักร้องนิดเดียว เพลงเจ๊งทันที เพราะไวโอลินนี้ไม่ถูกกับอัตตา ต้องสีเพื่อถวายพระเจ้าอย่างเดียวเท่านั้น สีดีหรือสีไม่ดีมอบผลงานให้พระเจ้าคนเดียวไปให้หมด คนอื่นไม่เกี่ยว คือให้หลับตาหรือทำตาปรือๆ แล้วค่อยๆสีไป อย่างนี้จึงจะสีรอด

เรื่องที่ห้า ในการสีไวโอลินห้ามสงสัยหรือวิพากย์วิจารณ์อะไรทั้งสิ้น สีไปตามตัวโน้ต ให้ตัวโน้ตพาไป มันจะพาไปลงนรกขึ้นสวรรค์ก็แค่ตามตัวโน้ตไป ตรงนี้ทำให้ผม “ได้คิด” ถึงการใช้ชีวิตของตัวเองด้วย ชีวิตคนเรามันก็น่าจะมีคนเขียนโน้ตไว้ให้แล้วแหละ หากเราไม่สงสัยอะไร แค่ตั้งใจใช้ชีวิตตามตัวโน้ตตัวที่กำลังสีและตัวถัดไปแค่นั้น ชีวิตนี้ก็รื่นรมย์ได้แล้ว

ขณะเรียนกันไป ตัวอาจารย์เห็นลูกศิษย์งุ่มง่ามก็มักจะเผลอเคี่ยวเข็น จนในที่สุดหมอสันต์ทนไม่ไหว ต้องขอแก้ไขสัญญาว่าอาจารย์อย่าคิดว่าจะมาสอนให้ผมเล่นไวโอลินได้เท่าพวกลูกศิษย์เด็กๆ เอาแค่ว่าอาจารย์มานั่งเป็นเพื่อนผมตอนผมสีไวโอลินก็พอ ผมจะสีดีเลวอย่างไรเป็นความรับผิดชอบของผม อาจารย์ไม่ต้องร่วมรับผิดชอบด้วย เพราะจ๊อบของอาจารย์คือมานั่งเป็นเพื่อน ครั้นตกลงกันได้อย่างนี้รู้สึกว่าชีวิตของนักเรียนแก่ก็มีคุณภาพมากขึ้น

นี่เรียนกันมาได้สี่เดือน เริ่มยักแย่ยักยันสีพอฟังเป็นเพลงได้หลายเพลงอยู่ เช่น Silent Night, Sleepy Lagoon, พี่ยังรักเธอไม่คลาย, เงาไม้, ม่านไทรย้อย, หงส์เหิน, Edelweiss เป็นต้น มีอยู่วันหนึ่งใกล้วันคริสต์มาส ผมไปกินข้าวเย็นที่บ้านเพื่อนแล้วสีไวโอลินเพลง Silent Night ให้เพื่อนๆร้องคลอเป็นกลุ่ม หมอสมวงศ์แอบอัดคลิปส่งไปในเฟซส่วนตัวของเธอ เพื่อนอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นนักแต่งเพลงชนะประกวดระดับโลกมาแล้ว เขียนคอมเมนต์มาว่า

“ดีแล้วครับ สำหรับบทที่ 1”

โห..ขอบพระคุณเป็นอันขาดนะ ที่ให้กำลังใจกัน
………………………

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เนื้องอกต่อมน้ำลาย ชนิด SUMP

(ภาพวันนี้ / แฮ้ปปิเนส)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ขอความเห็นที่สองครับ ผมอายุ 62 ปี เมื่อ 5-6 เดือนก่อนผมมีอาการเป็นไข้ แล้วมีก้อนตรงต่อมนำ้เหลืองโตขึ้นมาทันที แต่เดิมไม่มี หลังจากนั้น 2 สัปดาห์ต่อมนำ้เหลืองยุบลง 50% แล้วไม่ยุบอีกเลย ไปหาหมอหู ตา คอจมูก ที่ โรงพยาบาล … หมอบอกว่าน่าจะเป็นต่อมนำ้ลายอักเสบเดี๋ยวก็ยุบไปเอง รอไป 2 อาทิตย์ก็ยังไม่ยุบ เลยไปหาหมอเฉพาะทางมะเร็ง ที่โรงพยาบาล … มีการเจาะชิ้นเนื้อไปตรวจบอกว่าเป็นเนื้องอก (ตามผลที่แนบ) ซึ่งไม่สามารถยืนยันได้ว่าไม่เป็นมะเร็ง หมอแนะนำให้เอาออกเพราะถ้าใหญ่ยิ่งผ่ายาก ต้องวางยาสลบ และถ้าผ่าตอนนี้ก็มีโอกาสเกิดหน้าเบี้ยว ตาตก ปากเบี้ยว 15 % จากการผ่าตัด ค่าผ่าตัด 550,000 บาท

ขอความเห็นของคุณหมอครับ

………………………………………

ตอบครับ

ความเห็น

1.. ถ้าถือตามผลการตรวจทางพยาธิวิทยาที่พยาธิแพทย์อ่านมา หมอเขาอ่านเป็น SUMP (salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential) ซึ่งเป็นการอ่านแบบ “กั๊ก” ที่แปลความได้ว่าเป็นเนื้องอก (neoplasm) แน่นอน ไม่ใช่เนื้อต่อมน้ำลายปกติ แต่บอกไม่ได้ว่าเป็นเนื้องอกแบบธรรมดา (benign) หรือเป็นมะเร็ง (cancer) การอ่านกั๊กมาแบบนี้เป็นไปได้สองแบบ คือ

1.1 ภาพที่เห็นมันไม่ชัดแยกไม่ได้จริงๆ

1.2 เป็นการอ่านเอียงไปในทางป้องกันความผิดพลาด (play safe) ของตัวผู้อ่าน หมายความว่าหากเป็นมะเร็งขึ้นมาจะได้เซฟตัวผู้อ่านไม่ให้ถูกกล่าวโทษว่าอ่านผิด

2.. เมื่อเข้าไปอ่านดูผลการตรวจพบที่บรรยายเอาไว้ในขั้นละเอียดพบว่าความสม่ำเสมอของรูปร่างและการเรียงตัวอย่างเป็นระเบียบของเซลล์และลักษณะการแบ่งตัวของยีนบ่งชี้ค่อนข้างไปทางว่าเป็นเนื้อชนิดธรรมดา (benign) มากกว่าที่จะเป็นมะเร็ง แม้โอกาสจะเป็นมะเร็งยังมีอยู่แต่ก็ค่อนไปทางน้อย ซึ่งก็เป็นธรรมดาว่าในเข่งผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP ย่อมมีทั้งคนมีโอกาสเป็นมะเร็งมากบ้างน้อยบ้างต่างกันไปในแต่ละคน

3.. เมื่อดูงานวิจัยติดตามดูผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP ทั้งหมดในภาพใหญ่แล้วพบว่าท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยกลุ่มนี้จบด้วยการเป็นมะเร็งจริง 33.8% ซึ่งถือว่าเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ค่อนข้างมาก ทำให้การผ่าตัดโดยคิดว่ามันเป็นมะเร็งไว้ก่อนเป็นการรักษามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปสำหรับผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP อย่างคุณนี้

4. ในกรณีที่เป็นมะเร็งจากเซลล์ชนิดของคุณนี้ (myoepithelial cells) มันมักไม่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือกระแสเลือด  ถือเป็นมะเร็งชนิดที่ไม่รุนแรง (low grade) มีอัตรารอดชีวิตในสิบปีจากโรค (10 year disease specific survival) สูงถึง 90.2% ข้อมูลทั้งหมดมาจากคนไข้ที่ได้รับการผ่าตัดทั้งสิ้น แม้ว่าการผ่าตัดเองมีอัตราการกลับเป็นซ้ำที่เดิมสูงมาก (23-50%) ก็ยังให้อัตรารอดชีวิตที่ดี ส่วนข้อมูลจากคนไข้ที่เลือกไม่ผ่าตัดไม่มีเลย คือวงการแพทย์ไม่อาจรู้ได้เลยว่าธรรมชาติของโรคนี้หากไม่เข้าไปยุ่งเลยมันจะเป็นอย่างไร

คำแนะนำ

 ทางเลือกลำดับหนึ่งคือเลือกวิธีจะผ่าตัดเมื่อถึงเวลาที่ทราบค่อนข้างแน่ชัดว่าเป็นมะเร็งแล้ว ขณะที่ข้อมูลยังไม่ชัดนี้ก็ชะลอการผ่าตัดออกไปแล้วติดตามดูการขยายขนาดของเนื้องอกและการเพิ่มการรุกล้ำเนื้อเยื่อรอบๆด้วยภาพเช่น contrasted MRI อาจมีการใช้เข็มตัดชิ้นเนื้อซ้ำ (repeat FNA) อีกสักครั้ง เผื่อจะได้การวินิจฉัยที่เจาะจงมากขึ้น ซึ่งจะทำให้ตัดสินใจได้ง่ายขึ้น ตั้งรอบการประเมินผลข้อมูลเพื่อทบทวนการตัดสินใจใหม่ทุก 6 เดือน หากมีข้อบ่งชี้เช่น (1) เนื้องอกโตเร็ว ขยายเกินหนึ่งเท่าตัวขึ้นไปในหนึ่งปี หรือ (2) ภาพ MRI/CT บ่งชี้ว่าเนื้องอกรุกล้ำไปเนื้อเยื่อข้างๆ หรือ (3) ผลการตัดชิ้นเนื้อซ้ำวินิจฉัยได้ว่าเป็นมะเร็งแน่ชัดมากขึ้น ก็ค่อยตัดสินใจทำผ่าตัด

อีกทางเลือกหนึ่งที่เลือกได้และเป็นคำแนะนำมาตรฐานทั่วไปคือทำผ่าตัดเลยทันที โดยยอมรับความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด เป็นทางเลือกที่ผมแนะนำเป็นลำดับสอง ทางเลือกที่สองนี้ต้องยอมรับก่อนว่าโอกาสที่จะเสียเวลาทำผ่าตัดฟรีมีสูงถึง 66.2% บวกกับภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่ค่อนข้างรุนแรงจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทเส้นที่ 7 ซึ่งพบบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการอักเสบแบบเรื้อรังอยู่ก่อนแล้วเช่นในกรณีของคุณนี้ ขณะที่อีกด้านหนึ่งการชลอการผ่าตัดออกไปก่อนมีความเสี่ยงไม่มาก เพราะหากเป็นมะเร็งจริงเซลล์ชนิดนี้ไม่ก้าวร้าวและไม่ค่อยแพร่กระจายง่ายๆ การรอดูเชิงไปคราวละ 6 เดือนมองจากมุมของชนิดของเซลล์ไม่มีความเสี่ยงต่อความเป็นความตายอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อใดที่ข้อมูลชัดว่าค่อนไปทางเป็นมะเร็งค่อนข้างแน่ ค่อยตัดสินใจผ่าตัดก็ยังได้

ในกรณีที่คุณตัดสินใจเลือกเอาทางผ่าตัดเลย ถ้าตัวผมเป็นคนไข้ผมจะเลือกให้หมอศัลยกรรมพลาสติกที่ชำนาญโครงสร้างใบหน้า (maxilla-facial plastic and reconstructive surgeon) ทำผ่าตัดให้ โรงพยาบาลทั่วไปมีประสบการณ์กับโรคนี้น้อย เพราะโรคนี้เป็นโรคหายาก (rare) ทั้งโลกใบนี้มีคนเป็นโรคนี้รวมกันแล้วไม่ถึง 600 คน ในเมืองไทยโรงพยาบาลที่มีผลงานการทำผ่าตัดชนิดนี้มากก็เช่น รพ.ศิริราช และรพ.ราชวิถี เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Vázquez A, Patel TD, D’Aguillo CM, Abdou RY, Farver W, Baredes S, et al. Epithelial-myoepithelial carcinoma of the salivary glands: an analysis of 246 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153(4):569–574. doi: 10.1177/0194599815594788. 

2. Tung BK, Chu PY, Tai SK, Wang YF, Tsai TL, Lee TL, et al. Predictors and timing of recovery in patients with immediate facial nerve dysfunction after parotidectomy. Head and Neck. 2014;36(2):247–251. doi:10.1002/hed.23287. [PubMed] [Google Scholar]

[อ่านต่อ...]

หมอสันต์คุยกับดร.เอสซี่

(กรณีอ่านทาง fb โปรดคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

ก่อนอื่น ขอแจ้งข่าวฝากจากผู้จัดจำหน่าย “หนังสือคัมภีร์สุขภาพดี” ว่าจะขออนุญาตงดส่งหนังสือช่วงปีใหม่สำหรับออร์เดอร์ที่มาถึงในช่วง 27 ธค. 66 – 3 มค. 67 เพราะเป็นวันหยุดยาวของผู้ส่งหนังสือ อนึ่ง สำหรับท่านที่ขอส่วนลด 15% แบบที่เคยลดให้เมื่อวันพ่อเพื่อเอาไปเป็นของขวัญปีใหม่นั้น ลดให้ได้ครับแต่ต้องซื้อไม่ผ่านระบบชำระเงินของไลน์ช็อพโดยท่านนัดหมายผ่านทางไลน์ก่อนและท่านเดินทางมารับหนังสือเองที่กทม. เพราะถ้าทั้งจ่ายเปอร์เซ็นต์ให้ไลน์ช็อพด้วย ทั้งจ่ายค่าส่ง EMS ด้วย ทั้งลด 15% ด้วย โหลงโจ้งแล้วขาดทุน ส่วนลดทั้งหมดนี้เฉพาะในเทศกาลปีใหม่ก่อนถึงวันปิดร้าน (27 ธค. 66) หลังจากนั้นแล้วก็จะกลับไปหาราคาเต็มเหมือนเดิม

…………………………..

ดร.เอสซี่ (Calwell Eselstyn) เป็นศัลยแพทย์รุ่นก่อนผมสิบกว่าปี เขาไม่ได้ดังขึ้นมาจากงานผ่าตัด แต่ดังขึ้นมาจากการทำวิจัยเอาผู้ป่วยโรคหัวใจที่หมดทางไปแล้วมารักษาด้วยการให้กินอาหารมังสวิรัติแล้วได้ผลการรักษาที่ดีมาก เขาตีพิมพ์งานวิจัยของเขาในวารสารการแพทย์ระดับดีหลายฉบับ ตัวเขาเองเขียนหนังสือขายดีเล่มหนึ่งชื่อ Prevent and Reverse Heart Disease ผมเอาบทสนทนาแบบกันเองเมื่อพบกันครั้งล่าสุดมาให้แฟนบล็อกได้อ่านเล่นเพราะมีความรู้ที่ใช้ประโยชน์ได้หลายอย่างแฝงอยู่

ดร.เอสซี่:

“ปี 1967 เป็นช่วงที่ผมเข้าไปใกล้เมืองไทยมากที่สุด ตอนนั้นมันเป็นสงครามเวียดนาม และผมก็ถูกส่งไปเวียดนาม

เออนี่ ดร.สันต์ คุณเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ นี่ผมจะบอกอะไรให้ สมัยผมทำงานอยู่คลิฟแลนด์ สมัยนั้นหมอผ่าตัดมีแยะแต่ล็อกเกอร์มีน้อย ผมแชร์ล็อกเกอร์ห้องผ่าตัดกับ ดร.ฟาวาโลโร คุณรู้จักใช่ไหมว่าเขาเป็นใคร”

หมอสันต์:
“รู้.. เขาเป็นคนแรกที่คิดค้นการทำผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ

ว่าแต่ผมยังติดค้างไม่ได้ขอบคุณคุณอยู่เรื่องหนึ่ง คือผมเป็นหนี้งานวิจัยของคุณกับของดร.ออร์นิช (Dr. Dean Ornish) ว่าเป็นความบันดาลใจให้ผมรักษาโรคของผมเองด้วยการเปลี่ยนอาหารได้สำเร็จ”

ดร.เอสซี่:

ถ้าคุณดูให้ดีของผมกับของดีนก็ไม่เหมือนกันนะ ดีนเขาให้ทำอะไรมากมายหลายอย่างเยอะแยะ วิธีที่ดีนคิดขึ้นมันมาจากประสบการณ์ชีวิตของเขา บางช่วงในชีวิตของเขาเขาสุดโต่งถึงกับจะเลิกเอาอะไรกับชีวิตนี้ไปเสียทั้งหมดก็มี ส่วนของผมนั้นผมโฟกัสอย่างเดียวเลย คือเลิกกินเนื้อสัตว์มากินพืชแบบไขมันต่ำ เรื่องอื่นผมไม่ยุ่ง”

หมอสันต์:

“แต่ผมขอบคุณสิ่งที่ดีนทำหลายอย่าง อย่างการทำให้การฟื้นฟูหัวใจด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเป็นสิ่งที่เบิกได้ (จาก Medicare และ Medicaid) นี่ก็เป็นสิ่งที่ผมว่าดีมาก และผมยังคิดจะลอกเลียนไปใช้ในเมืองไทย”

ดร.เอสซี่:

“ดีแน่ แต่ขณะที่คุณจะเปลี่ยนนโยบายให้คนไข้เบิกได้ อย่าลืมคิดถึงการให้แพทย์เบิกได้ด้วยนะ เพราะถ้าคนไข้เบิกได้ แต่แพทย์เบิกไม่ได้ ความเปลี่ยนแปลงที่แท้จริงก็ไม่มีวันได้เกิดดอก”

นพ.สันต์:

“ฮะ ฮะ ฮ่า ผมเข้าใจ ผมเข้าใจ ว่าแต่งานของคุณมาระยะหลังนี้ผมรู้สึกคุณจะพูดถึงไนตริกออกไซด์ (NO) มากเป็นพิเศษ”

ดร.เอสซี่:

” ใช่ เพราะไนตริกออกไซด์มันเป็นกลไกอธิบายว่าทำไมอาหารพืชเป็นหลักจึงได้ผล อย่างเช่นคุณเคี้ยวผักเช่น Kale, spinash, rubarb, green, beet สัก 6 ครั้งจะเพิ่มปริมาณไนตริกออกไซด์และไนเตรทในผักมากขึ้น เมื่อผสมกับแบคทีเรียที่ลิ้น มันก็กลายเป็นไนไตรท์ เมื่อมีกรดแอสคอร์บิก (วิตามินซี) อยู่ด้วย มันก็กลายเป็นไนตริกออกไซด์ (NO) ซึ่งไปทำให้เยื่อบุผิวหลอดเลือด (endothelium) ขยายตัวได้ดีขึ้น ในอีกด้านหนึ่งก็มีของไม่ดีในเรื่องนี้ อย่างคาเฟอีนนี่ก็เป็นตัวทำลายเยื่อบุผิวหลอดเลือดนะคุณ”

นพ.สันต์:

“อ้าว เหรอ ฮะ ฮ่า แต่ตรงนี้ผมไม่ซื้อคุณหรอกนะ เพราะผมขาดกาแฟไม่ได้”

ดร.เอสซี่:

นั่นแล้วแต่คุณ แต่ผมจะเข้มงวดกับสิ่งที่มีหลักฐานว่าไม่ได้ผล และทิ้งสิ่งที่ไม่มีหลักฐานว่าได่ผล อย่างยานี่ผมทิ้งหมด เพราะไม่มียาอะไรจะช่วยได้ อย่างแอสไพริน (ASA) นี่ก็เป็นพิษต่อตับ ยากั้นเบต้า (betablocker) นี่ก็ไม่ได้ลดอัตราตายเลยยกเว้นกรณีมีหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย น้ำมันปลา (fish oil) ก็ไม่มีหลักฐานเลยว่าจะช่วยอะไรได้ คุณเคยได้ยินไหมว่าคนไข้ถูกหามเข้าห้องฉุกเฉินเพราะขาดโอเมก้า3 ฮะ ฮ่า…ไม่มี ไฟเซอร์ทำยาออกมาเพิ่มไขมันดี (HDL) แต่กินแล้วกลับทำให้คนไข้ตายมากขึ้นจึงไม่เอาออกมาขาย

ทุกวันนี้ผมจึงโฟกัสที่สอนให้ผู้ป่วยกินอาหารพืชเป็นหลัก ไม่เอาเนื้อสัตว์ทั้งสิ้น ทั้งน้ำมันปลา ไข่ นม โยเกิร์ด คาเฟอีน น้ำตาล อย่างมากผมก็ยอมรับน้ำผึ้งได้นิดหน่อย เน้นพืชที่ไขมันต่ำ ไม่ใช้น้ำมัน หากทำอาหารเองก็ใช้อะไรอย่างอื่นแทนน้ำมันผัดทอด เช่น ใช้ไวน์ ใช้เบียร์ แทนน้ำมันผัดทอด เป็นต้น หากซื้อเขากินก็บอกแม่ค้าไปเลยอย่าใช้น้ำมันผัดทอดเพราะคุณแพ้น้ำมันจะได้ไม่ทะเลาะกับแม่ค้า การกินอาหารอย่างนี้โอกาสที่จะเกิดสาร TMAO ซึ่งเป็นตัวก่อการอักเสบของหลอดเลือดขึ้นในกระแสเลือดจะลดเหลือ 0% ทันที

ใจผมนี้ ถ้าในตลาดมีคนทำ vegetable broth เป็นผงหรือเป็นน้ำขายไว้ใช้แทนน้ำมันได้ก็จะดี

ในระดับสังคม ถ้ากฎหมายบังคับแพทย์ให้เสนออาหารแบบกินพืชเป็นหลัก (PBWF) เป็นทางเลือกในการรักษาคนไข้โรคหัวใจให้เขาเลือกเอาเอง ควบคู่ไปกับทางเลือกการใช้ยาหรือการทำบอลลูนบายพาส เขาจะเลือกอย่างไหนให้เขาเลือกเอง หากได้อย่างนี้ก็จะดี”

นพ.สันต์:

“จะไม่เป็นการตัดทางทำมาหากินของแพทย์ด้วยกันมากไปหน่อยหรือ”

ดร.เอสซี่:

ฮ่า ฮ่า ผมบอกว่าถ้าได้ก็ดี แต่ผมรู้ว่าแพทย์เราไม่ยอมให้มันเกิดขึ้นได้หรอก ผมไม่ได้เป็นปฏิปักษ์กับการประกอบอาชีพของแพทย์ แต่ทุกอย่างมันควรทำกันแต่พอดี

คุณเชื่อไหม มีคนไข้คนหนึ่งมาหาผม แพทย์โรคหัวใจใส่ขดลวด (stent) ให้เขาไปแล้วทั้งหมด 14 ตัว และในแต่ละวันเขาต้องกินยาที่แพทย์จ่ายให้ 22 ชนิด

แล้วแพทย์บางคนยังบอกให้คนไข้ที่ความดันต่ำให้กินเนื้อสัตว์มากๆเพื่อเพิ่มความดัน แล้วจะได้กินยาหัวใจซึ่งมีผลลดความดันได้ คุณว่าอย่างนี้มันเกินพอดีไหมละ”

(บทสนทนากันต่อจากนี้เป็นเรื่องซุบซิบนินทาในวงการของตัวเองซึ่งมีเหมือนกันทุกวงการ ไม่เหมาะที่จะนำมาเผยแพร่ต่อสาธารณะ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

Merry Christmas ขอแค่ได้มีชีวิตอยู่ค่ะคุณหมอ.. แค่ได้มีชีวิตอยู่

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

ใกล้เทศกาลคริสต์มาสแล้ว ผมเกิดนึกถึงผู้ป่วยคนหนึ่งขึ้นมาได้ ผมไม่แน่ใจว่าผมเคยเขียนถึงผู้ป่วยคนนี้แล้วหรือยัง แต่หากเขียนแล้วก็คงนานเกินสิบปีมาแล้ว วันนี้ขอเขียนถึงอีกครั้ง เพราะบรรยากาศมันชวนให้เขียน

เธอเป็นยอดหญิงนักกีฬา ซึ่งก็ไม่ใช่เรื่องแปลกเพราะคนกีวี่ส่วนใหญ่บ้ากีฬา แต่เธอคนนี้ ถ้าจำไม่ผิดเธอชื่อคริสตี้ เธอไปเล่นสกีที่ฐานภูเขาไฟแล้วเกิดอุบัติเหตุพลัดล้มลงกลิ้งคลุกหิมะแล้วถูกหิมะฝังไว้โดยไม่มีใครรู้เห็น รู้แต่ว่าเธอออกสกีแล้วหายไป พวกอาสาสมัคร ski patrol พากันสกีออกค้นหา ทั้งเอาคอปเตอร์ออกค้นหาไปทั่วก็ไม่เจอ ผ่านไปตั้งหลายวันจึงมีคนพบ เธอหมดสติ ยังไม่ตาย แต่อยู่ในสภาพโคม่า หัวใจเต้นแผ่วมาก เธอถูกส่งมาแผนกของผมเพื่อกู้ชีพโดยใช้เครื่อง heart-lung machine ค่อยๆเพิ่มอุณหภูมิร่างกาย แต่ท้ายที่สุดก็ไม่ได้ใช้เครื่องเพราะร่างกายเธอฟื้นด้วยตัวมันเอง แค่นิ้วตีนดำเพราะหิมะกัดต้องตัดทิ้งเกือบทุกนิ้ว เธอนอนฟื้นฟูหัวใจอยู่ในวอร์ดของผมนานจนผมคุ้นเคยกับเธอ วันหนึ่งก่อนจำหน่ายเธอกลับบ้าน เป็นเดือนสิงหา กลางหน้าหนาว (ที่นั่นเป็นขั้วโลกใต้ หน้าหนาวกลับข้างกับยุโรป) ผมไปราวด์ ผมคุยกับเธอและถามเธอว่า

     “From now on, what do you want in life?”

     “จากนี้ไป คุณต้องการอะไรในชีวิต” เธอตอบว่า

     “๋Just living, doctor. Just living.”

     “ขอแค่ได้มีชีวิตอยู่ค่ะคุณหมอ แค่ได้มีชีวิตอยู่”

ความหมายจากสีหน้าและน้ำเสียงของเธอก็คือการที่เธอได้ชีวิตกลับมานี้มันเป็นอะไรที่ต้องขอบคุณจริงๆ มันเป็นของขวัญฟรีๆ ที่ดีจริงๆ ได้มาแค่นี้เธอก็มีความสุขแล้ว จนเธอไม่ต้องการอะไรอื่นอีกแล้ว ขอแค่นี้ก็พอแล้ว แค่นี้ก็มีความสุขแล้ว

 นี่คือสปิริตคริสต์มาส

ชีวิตนี้มันเป็นของขวัญที่มีค่า เรารู้ว่ามันอาจจะแตกดับได้ทุกเมื่อแม้อีกหนึ่งลมหายใจข้างหน้านี้จะเกิดอะไรขึ้นกับชีวิตเราหรือเปล่าเรายังไม่รู้เลย การที่เราได้มีชีวิตอยู่ในลมหายใจนี้ ในแว้บนี้ ได้หายใจเข้าออกในช็อตนี้ ทีละช็อต ทีละช็อต มันเป็นของขวัญล้ำค่าที่ได้มาฟรีๆโดยไม่ต้องไปซื้อหาหรือทำงานหนักแลกเอาเลย การที่เราได้ชีวิตมาอีกหนึ่งลมหายใจนี่มันเป็นเรื่องที่น่าขอบคุณ ขอบคุณจักรวาลที่ให้ชีวิตเรามาอีกหนึ่งลมหายใจ ขอบคุณที่ให้เดี๋ยวนี้มา ขอบคุณจริงๆ มองชีวิตอย่างนี้ ก็มีความสุขได้ทันทีเลย ไม่ต้องไปยุ่งอะไรกับเรื่องราวสถานะการณ์ในชีวิตซึ่งยุ่งขิงราวกับมหากาพย์

ในโอกาสที่จะเข้าเทศกาลคริสต์มาสและปีใหม่ 2024 นี้ ผมขอฉวยโอกาสลาไปทำกิจส่วนตัว แบบว่าจะสะสางสมบัติบ้าและตั้งใจว่าจะปลีกวิเวกหมกมุ่นฝึกทักษะบางอย่าง (ดนตรี) เพื่อใช้รักษาโรคสมองเสื่อมให้ตัวเอง คงจะไม่ได้เขียนบล็อกในช่วงนี้ จึงขอกล่าวคำ Merry Christmas And A Happy New Year 2024 To You ไว้ตอนนี้เลย ขอให้แฟนบล็อกทุกท่านซึ่งได้ของขวัญมีค่ามาเท่ากับคริสตี้ (หรือดีกว่าคริสตี้ตรงที่ท่านมีนิ้วตีนครบ) จงมีความสุขอย่างที่คริสตี้มี

และเช่นเคย ผมจะขออนุญาตโละจดหมายที่ค้างไว้เพราะตอบไม่ทันอีกเป็นร้อยฉบับให้จากไปสวีวี่วีพร้อมกับปีเก่าเพื่อป้องกัน “กลุ่มอาการดินพอกหางหมู” อันเป็นการเจ็บป่วยอีกโรคหนึ่งของหมอสันต์ ที่ต้องมาโละเอาตอนสิ้นปีก็เพื่อป้องกันไม่ให้แฟนบล็อกโกรธเอา

เพราะปีใหม่ท่านว่าอย่าไปโกรธใคร มันไม่ดีนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เรื่องไร้สาระ (38) เบื้องหลังชีวิตนักเรียนแพทย์ยากจน

(ภาพวันนี้ / แม็กโนเลีย)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เมื่อปีกลาย มูลนิธิซึ่งทำงานสงเคราะห์นักศึกษาแพทย์ยากจนในชนบทมาขอบทความเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเองของผมเพื่อไปพิมพ์ในหนังสือประจำปีของมูลนิธิ ผมจึงเขียนบทความนี้ให้ไปด้วย ผมเห็นว่าเป็นเรื่องไร้สาระที่จะเอามาสลับฉากแก้เบื่อเรื่องการเจ็บป่วยได้ จึงเอามาให้แฟนบล็อกอ่านเล่น

มันเป็นแง่มุมหนึ่งของชีวิตผมเองในอดีต สมัยเป็นนักศึกษา คือประมาณหกปีนับจากพ.ศ. 2516 เป็นต้นมา พอเข้ามาเรียนได้สองปีจะขึ้นปีที่สามชีวิตก็ผกผัน เมื่อแม่บอกว่าหลังจากพ่อตายเมื่อสองปีก่อน แม่ก็พยายามกู้หนี้ยืมสินมาส่งเสียลูกสามคน มาถึงตอนนี้แม่หมดปัญญาแล้ว ต้องให้พี่ชาย (ซึ่งเพิ่งเรียนจบ) ส่งเสียน้องคนเล็ก (ซึ่งเพิ่งเข้าปีหนึ่ง) ส่วนสันต์นั้นให้ไปหาทางไปต่อเอาเอง

“เป็นเทวดาตกสวรรค์เสียแล้วนิ”

ผมรู้ตัวดีว่าเป็นนักเรียนประเภทตัวแสบที่ไม่ได้เป็นที่ชื่นชอบของครูอาจารย์เอาเสียเลยไม่ว่าจะใช้ตัวชี้วัดตัวไหน เรียนหนังสือก็ไม่เรียน ผลการเรียนก็ไม่ดี มีตกมีหล่น มีตัว F ด้วยซึ่งไม่มีเสียหรอกที่นักเรียนแพทย์ทั้งชั้นจะมีใครได้ตัว F แถมยังมัวแต่ไปบ้ากิจกรรมไฮปาร์คด่ารัฐบาลเป็นงานหลัก (อยู่แค่ปีสองผมก็ได้รับเลือกตั้งเป็นรองนายกองค์การนักศึกษาแล้ว!) ว่างงานไม่มีอะไรทำผมก็เขียนหนังสือ ออกหนังสือพิมพ์ภายในมหาลัยค่อนขอดอาจารย์ว่าเป็นไดโนเสาร์เต่าล้านปี หิ หิ ลูกศิษย์แบบนี้ครูที่ไหนเขาจะรักลงละครับ

ผมเริ่มแก้ปัญหาด้วยการเข้าหาเจ้าหนี้ หัวอกผู้นำนักศึกษายุคฟ้าสีทองที่ด่านายทุนแบบด่าเช้าด่าเย็น ต้องเข้าหาเจ้าหนี้เพื่อขอประนอมหนี้ตั้งแต่สมัยที่ไม่มีกฎหมายประนอมหนี้ หุ..หุ ลองนึกภาพดูว่ามันน่าจะพะอืดพะอม แต่ผิดคาด เจ้าหนี้ช่างเป็นคนใจดีมีเมตตา พร่ำสรรเสริญคุณความดีของคุณพ่อผมที่ป่วยและตายไปแล้วไม่ขาดปาก และยอมรับข้อเสนอขอประนอมหนี้ของผมอย่างไม่มีเงื่อนไข คือผมขอจ่ายคืนแต่เงินต้น ตัดดอกเบี้ยทิ้งหมด และจะเริ่มจ่ายคืนเมื่อผมเรียนจบได้งานทำแล้ว โดยไม่มีกำหนดด้วยว่าจะจ่ายหมดในเวลาเท่าไหร่ โห.. ช่างเป็นแผนประนอมหนี้ที่เจ้าเล่ห์ซะ แล้วเจ้าหนี้ก็แกล้งโง่ตกลงซะงั้น ดังนั้นใครอย่ามาด่าว่าคนรวยตะพึดนะ ถึงผมจะเป็นคนจนแต่ผมก็ไม่ชอบให้ใครมาว่าคนรวยให้ฟัง

กลับจากปิดเทอมมาเรียนหนังสือ ผมวางแผนจัดการค่าเทอมที่ค้างชำระมาแล้วสองเทอมซึ่งก่อนหน้านั้นผมได้แก้ปัญหาด้วยวิธี “ซุกกิ้ง” คือจับหนังสือทวงค่าเทอมซุกไว้ในลิ้นชักหัวเตียงดื้อๆ แบบ ไม่มี ไม่หนี ไม่จ่าย ผมจะแก้ปัญหานี้อย่างไรดี

ผมเป็นนักเรียนแพทย์รุ่นแรกซึ่งต้องเรียนคณะวิทยาจนจบปริญญาตรีก่อน อาจารย์ในคณะวิทยาไม่มีใครเชื่อหรอกว่าคนอย่างผมจะเรียนหนังสือจบ และข้อสำคัญไม่มีอาจารย์คนไหนที่รู้เช่นเห็นชาติผมมาแต่ปีหนึ่งจะมาเชื่อน้ำมนต์ของผม ตอนนั้นคณะแพทย์ยังไม่ได้เริ่มกิจการ แต่อาจารย์คณะแพทย์บางท่านได้เริ่มลงมาประจำการบ้างแล้ว ผมใช้วิธีแอบดอดเข้าหาอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งซึ่งเพิ่งได้ตำแหน่งเป็นรองอธิการบดี ผมเสนอท่านว่า

“บริเวณมหาวิทยาลัยกว้างใหญ่ถูกไถโล่งเตียนแทบไม่มีไม้ยืนตันเลย จำเป็นต้องมีการปลูกต้นไม้อย่างขนาดใหญ่ ผมเคยเรียนเกษตรแม่โจ้มา ผมขอใช้เวลานอกเวลาเรียนเป็นคนงานปลูกต้นไม้ให้มหาวิทยาลัย แลกกับการที่มหาวิทยาลัยยกเว้นค่าเทอมให้ผม และผมขอสิทธิ์กินข้าวที่โรงอาหารของมหาลัยฟรีสามมื้อ”

อาจารย์ใหม่ ยังไม่รู้อิโหน่อิเหน่ ท่านเชื่อน้ำมนต์ผม แต่ผมก็ไม่ได้ทำให้ท่านผิดหวังนะ ผมนำคนงานปลูกต้นไม้กลางแดดกลางฝน สร้างเรือนเพาะชำแบบทำเองขึ้นมา ติดต่อหน่วยงานกรมป่าไม้ที่จ.ตรังเอากล้าไม้ยืนต้นมาปลูกในมหาวิทยาลัยเป็นจำนวนมาก พูดแล้วจะหาว่าโม้ ที่เขียวๆอยู่ทุกวันนี้ส่วนหนึ่งฝีมือของผมเอง

แล้วผมก็เรียนจบป.ตรี ต้องข้ามไปเรียนแพทย์ต่อกับคณะแพทย์ ซึ่งหมายถึงการไปกินไปนอนอยู่ในโรงพยาบาล หมดหนทางที่จะทำมาหากินนอกเวลาอีกต่อไป จะอาศัยใบบุญของเพื่อนๆยาไส้ไปวันๆนานๆก็อาย และหนังสือทวงค่าเทอมก็เริ่มกองสุมอีกแล้ว ผมต้องเดินสายประนอมหนี้อีกรอบ คราวนี้ผมเข้าหาท่านอธิการบดี ท่านเป็นไม้เบื่อไม้เมากับผมมาก่อน เพราะปีสองปีก่อนหน้านั้นจ๊อบหลักขององค์การนักศึกษาคือการนำนักศึกษาประท้วงไม่เข้าห้องเรียน แต่ผมรู้ว่าท่านเป็นวิศวะและเป็นอดีตนักฟุตบอล ผมจึงโยนลูก

“ผมไม่มีเงินจ่ายค่าเทอม แต่จบแล้วผมมีงานทำแน่นอน

เพราะผมมีสัญญากับรัฐบาลว่าจบแล้วเขาจะรับผมเป็นข้าราชการ

ผมขอทำสัญญากับมหาลัย ขอแปะค่าเทอมตลอดหลักสูตร

จบแล้วผมผ่อนชำระเป็นรายเดือนพร้อมดอกเบี้ย”

ท่านอธิการบดีเอาบ้องยาเส้นเคาะโต๊ะ เสียงดัง ก๊อก..ก๊อก..ก๊อก แบบใช้ความคิด แล้วว่า

“อย่าไปพูดถึงสัญญิงสัญญาเลย เพราะไม่มีระเบียบรองรับให้ผมมีอำนาจทำสัญญาอย่างนั้นได้

เรามาตกลงกันอย่างลูกผู้ชายดีกว่า

ว่าผมรับปากกับสันต์ว่าจะให้สันต์ได้เรียนจนจบ

สันต์รับปากกับผมว่าจบแล้วจะส่งเงินค่าเทอมคืนให้มหาลัยจนครบทุกบาท ไม่ต้องมีดอก”

โห..เสร็จโก๋สิ สัญญาลูกผู้ชาย มีหรือผมจะไม่รีบคว้า และนี่เป็นสัญญา “กยศ.” ฉบับแรกของประเทศไทยเลยนะ ผมขอบันทึกไว้เป็นประวัติศาสตร์หน่อยว่ามันเป็นสัญญาปากเปล่า ค้ำประกันด้วยเกียรติยศ ไม่มีการเบี้ยว เพราะผมส่งคืนครบแล้วทุกเม็ด มาสมัยนี้ กยศ. ต้องทำสัญญาเป็นตัวหนังสือ ต้องมีผู้ค้ำประกัน แล้วเป็นไง หิ..หิ เบี้ยวกันเละ และไหนๆสัญญาปากเปล่าแบบไม่มีกฎหมายรองรับก็หมดอายุความแล้ว ผมขอเปิดเผยชื่อท่านอธิการบดีเสียเลย ท่านชื่อ ดร ผาสุข กุลละวณิชย์

หมดภาระเรื่องค่าเทอมไปแล้วหนึ่งเรื่อง ยังเหลือเรื่องค่าข้าว ยังไม่ทันคิดอะไรเลย เพราะมัวแต่ตื่นเต้นกับการได้ขึ้นวอร์ดฝึกเป็นหมอรับผิดชอบคนไข้ วันหนึ่งท่านคณบดีคณะแพทย์เดินทางลงมารับตำแหน่ง ท่านจำผมได้ตั้งแต่ตอนสัมภาษณ์ผมเข้าเรียนแพทย์ ท่านถามผมว่า

“สันต์มีปัญหาอะไรไหม” ผมได้ช่องจึงรีบตอบว่า

“มีปัญหาความยากจนครับ” ท่านยิ้มและย้อนถามผมแบบแซวๆว่า

“ของตัวเอง หรือของมวลชน”

การคุยกันวันนั้นทำให้เกิดรายการบุญหล่นทับหัวแม่ตีน (อุ๊บ ขอโทษ หัวแม่เท้า) คือท่านคณบดีคุยกับผู้บริจาคที่ไม่ประสงค์จะออกนามในกรุงเทพรายหนึ่ง เขาตกลงให้ทุนผ่านมูลนิธิ มนข. (มูลนิธิช่วยนักเรียนที่ขาดแคลน) แก่ผม ปีละ 6000 บาท หรือเดือนละ 500 บาท จนผมเรียนจบ โดยไม่มีเงื่อนไขผูกมัดใดๆทั้งสิ้น

“โห โอ้..ว่าอนิจจาความรัก เพิ่งประจักษ์ดุจสายน้ำไหล”

ผมกลายเป็นเศรษฐีขึ้นมาทันที เงินเดือนเดือนแรกออกมา อดไม่ได้ต้องเลี้ยงตอบแทนเพื่อนๆนักเรียนแพทย์ผู้มีพระคุณที่เอื้อเฟื้อข้าวน้ำแก่ผมมานาน ผมจำได้ว่าพาเพื่อนๆไปกินอาหารเย็นกันที่วงเวียนโอเดียน มีอาจารย์หนุ่มจากคณะวิทยาท่านหนึ่งเห็นสุมหัวประชุมใหญ่กันอยู่จึงแวะมาทักทาย เพื่อนคนหนึ่งปากโป้งเพ็ดทูลว่า

“วันนี้เจ้าสันต์มันรวยจากทุนการศึกษาเด็กยากจน จึงเลี้ยงใหญ่” อาจารย์ท่านนั้นยิ้มและสัพยอกว่า

“นี่ถ้าเจ้าของทุนเขามาเห็นเข้าคงเสียใจนะเนี่ย ให้เงินมาน้อยไป”

ฮ่า ฮ่า ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

แต่เงินเดือนๆละ 500 บาทแม้จะมากโขอยู่ ผมก็ยังต้องประหยัดเลือกใช้แต่เรื่องจำเป็น เพราะการเป็นนักศึกษาแพทย์สมัยนั้นมีค่าใช้จ่ายมากกว่าที่ผมเคยคิดไว้ ความจำเป็นต้องมีเวลาขึ้นวอร์ดให้มากทำให้ผมต้องกัดฟันลงขันกับเพื่อนๆเช่าห้องแถวข้างโรงพยาบาลนอน แถมตำราแพทย์ก็ช่างมีมากมาย แน่นอนว่านักศึกษายากจนอย่าไปฝันเรื่องซื้อตำรา แต่แค่จะลงขันกัน “ก๊อป” ตำราที่ใต้หวันเขาก๊อปแบบของเถื่อนมาอีกต่อหนึ่งแล้วเข้าคิวแบ่งกันอ่านแค่นี้ก็เป็นเงินโขแล้ว

มีอยู่วันหนึ่ง อาจารย์ผู้หญิงซึ่งเพิ่งกลับมาจากเมืองนอก ท่านพานักศึกษาแพทย์กลุ่มผมราวด์วอร์ด ท่านคงทนดูที่ผมไว้ผมทรงรากไทรเกะกะลูกตาไม่ได้ ในที่สุดท่านก็ออกปาก

“การเป็นแพทย์เราต้องทำตัวให้ผู้ป่วยเขาสบายใจหน่อย

อย่างผมยาวรุงรังนี่ พี่ขอให้สันต์ตัดเสียหน่อยไม่ได้หรือ”

ด้วยอารมณ์ขันอันใสซื่อบริสุทธิ์ ผมเลิกผมทรงรากไทรให้อาจารย์ดูปกคอเสื้อของผมที่ซ่อนอยู่ข้างใต้

“ผมจำเป็นต้องปกปิดคอเสื้อที่มันขาดยุ่ยไว้ครับ

เอาไว้ผมเรียนจบมีเงินซื้อเสื้อใหม่แล้ว

ผมสาบานว่าจะถ่ายรูปหน้าตรงไม่สวมหมวกของแพทย์ที่ดีส่งมาให้อาจารย์ดู”

เพราะบทสนทนากันเล่นๆวันนั้น วันรุ่งขึ้นอาจารย์ผู้หญิงเอาเสื้อขาวแขนยาวเก่าๆของสามีเธอมาให้ผมสองตัว สามีของเธอท่านตัวใหญ่ ผมตัวเล็ก แต่ไม่มีปัญหา เพราะยุคนั้นเป็นยุคเสื้อตัวใหญ่กางเกงตัวเล็ก ผมใส่เสื้อสองตัวนั้นจนเรียนจบแพทย์..ด้วยความสุขในหัวใจอย่างยิ่ง

วันเวลาผ่านไป ชีวิตก็ดำเนินไป สุขบ้างทุกข์บ้าง สุขมากกว่าทุกข์ จนกระทั่งผมเข้าวัยชรา ผมกลายเป็นที่รู้จักทั่วไปโดยผมไม่ได้ตั้งใจ วันหนึ่ง มีสื่อมวลชนฉบับหนึ่งมาสัมภาษณ์ผมในโอกาสที่ผมรับรางวัลอะไรสักอย่างจำรายละเอียดไม่ได้แล้ว เธอถามผมว่า

“อะไรทำให้คุณหมอเป็นคนมีเมตตา ทั้งต่อคนไข้และต่อสังคมด้วย”

ผมตอบว่า

“ผมไม่รู้ว่าผมเป็นคนมีเมตตาจริงหรือเปล่า.. ผมรู้แต่ว่าตลอดชีวิตผมได้รับความรักจากคนรอบตัวแบบไม่อั้นและไม่มีเงื่อนไข”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

อุปมาการตรวจสวนหัวใจเหมือนการหามผีมาถึงป่าช้า..ไม่เผาก็ต้องฝัง

(ภาพวันนี้ / เข้าหน้าหนาว เริ่มมองเห็นดอกกุหลาบเทวดาเลี้ยง)

(กรณีอ่านผ่าน fb โปรดคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพครับ

ผมอายุ 52 ปี สูง 182 cm หนัก 77 kg ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ทำงานในสภาวะที่มีความเครียดสูงพอสมควรแต่ไม่ตลอดเวลา และทานอาหารที่แย่อย่างไม่ระมัดระวังตัว ชอบทานเนื้อวัว ผักก็ทานตามที่ให้มา ดื่ม Alcohol บ้างตามโอกาสเดือนละ 2-4 ครั้ง ในอดีตต้นปีเคยมีจุกเสียดพัก 2 ชม ไม่หาย จึงไป รพ เพื่อตรวจ ทั้งตรวจเอมไซน์ X-ray ECG ผลทุกอย่างปรกติครับ

ทำการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี แต่ผลปีนี้ซึ่งตรวจเมื่อต้นเดือนธันวาคม ออกมาดังนี้ครับ
– น้ำตาล และน้ำตาลสะสม ปรกติ
– Cholesterol = 247 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย)
– HDL = 56
– LDL = 178 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย)
– TG = 59 ปรกติ
– ค่าตับ/ไตปรกติ
– X-ray and ECG ปรกติ

ผล EST ได้ผล Positive EST for ischemia at moderate-high workload. ซึ่งผมก็ได้พบกับหมอหัวใจหลังจากนั้นใน 1 สัปดาห์โดยทำ Echo ผลออกมาปรกติดี และได้รับยามา 3 ตัว B-Aspirin, Lipitor 20 mg และยาอมใต้ลิ้นเมื่อมีอาการ (isosorbide) โดยที่คุณหมอหัวใจให้นัดหมายทำการสวนหัวใจ ในกลางเดือนมกราคม

หลังจากนั้นผมได้ศึกษา clips ของคุณหมอและปัญหาถามตอบที่พอจะสัมพันธ์กับกรณีของผม ผมได้ปฎิบัติตัวอย่างจริงจังซึ่งผ่านมาแค่ 3 สัปดาห์ดังนี้ครับ
– ลดเนื้อสัตว์ใหญ่ลงทันที 90% โดยทานเนื้อปลาแทน, ผักและผลไม้เป็นหลัก
– เริ่มออกกำลังกายโดยการเดิน treadmill เพื่อให้ได้ความเหนื่อย >150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยยังไม่หักโหมนักเพราะพึ่งเริ่มแต่จะทำให้มากขึ้นตามลำดับครับ
– พยายามนอนหลับให้มากขึ้น > 6-7 ชม ต่อวัน (อดีต แค่ 3-4 ชม)
– ลดความเครียดลงไปได้ครึ่งประมาณครึ่งนึงของที่เคย (ทำใจ ลดความคาดหวัง และอยู่กับปัจจุบันมากขึ้น) แต่จะทำให้ได้ดีมากขึ้นกว่านี้ครับ
– หนักลดลงไปเล็กน้อยประมาณ 1.5kg
– HR จากนาฬิกา เฉลี่ย 4 weeks อยู่ประมาณ 62 bpm (avg Resting) และ 113 bpm (avg High) แต่ตอนออกกำลังกายผมก็สามารถทำได้ถึง >148 bpm เป็นช่วงๆ ครับ

จากข้อมูลของผมที่มีอยู่ในปัจจุบันนี้ ใคร่ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้ครับ

1. หากทำการสวนหัวใจฉีดสีตามนัดหมายแต่เพื่อวิเคราะห์หาความตีบเท่านั้น โดยที่จะขอใช้แนวทางการรักษาไม่รักษาแบบรุกล้ำ ทั้ง balloon และ ขดลวด จะเป็นสามารถเป็นไปได้ไม๊ครับ คุณหมอท่านแนะนำว่าถ้าไม่เกิน 70% ก็ไม่ทำอะไร แต่ผมเกรงว่าหากตีบเกินแล้วผมควรจะทำอย่างไรดี? ถอยออกมาก่อนจะดีหรือไม่

2. หรือมีวิธีการตรวจอื่นที่เหมาะสมกับกรณีของผมก่อนที่จะสวนหัวใจหรือไม่

3. หากผมต้องการใช้แนวทางไม่รุกล้ำดังในข้อ 1 ผล EST ของผมมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ในการที่จะเกิดปัญหาที่ไม่คาดคิดกับหัวใจในอนาคต เพราะต้องเดินทางต่างประเทศปีละ 3-4 ครั้งครับ และหากคุณหมอชี้ว่ามีความเสี่ยงผมควรจะปฏิบัติตัวเช่นไรในระหว่างเดินทางไกลครับ

4. ผมสังเกตว่าการเหนื่อยหลังจากการออกกำลังกายจะใช้เวลาในการ Recovery ค่อนข้างนาน ซึ่งสัมพันธ์กันกับผล EST อันนี้เป็นข้อบ่งชี้อะไรที่น่ากังวลไม๊ครับ และผมสามารถที่จะพัฒนาการ recovery ของผมได้อย่างไรบ้างครับ

5. ผมเริ่มทานยา Lipitor 20mg แล้ว แต่ยังไม่ได้เริ่มทาน B-Aspirin 81mg เลยเนื่องจากยังต้องทำฟันอีก 1-2 ครั้งและจะมีการเย็บแผลและเลือดออกพอควร ซึ่งคุณหมอคลีนิคหัวใจให้ผมเริ่มทานหลังจากที่ทำฟันแล้วเสร็จ, ผมควรจะเริ่มทานเลยไม๊ครับถ้าหากยังต้องไปสวนหัวใจตามนัดหมาย

6. PM 2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดตีบครับ

7. หากคุณหมอมีคำแนะนำใดๆ เพิ่มเติมกับผู้ที่เริ่มต้นดูแลสุขภาพอย่างผมก็จะเป็นพระคุณอย่างยิ่งครับ

ท้ายนี้ขอให้คุณหมอสันต์ มีสุขภาพกายและใจแข็งแรงอยู่คู่สังคมไทยไปนานๆครับผม
Merry Christmas and Happy New Year

…………………………………………………..

ตอบครับ

1. ถามว่าการยอมรับการตรวจสวนหัวใจ (CAG) เพื่อวิเคราะห์หาความตีบเท่านั้น โดยที่จะไม่รักษาแบบรุกล้ำ จะเป็นไปได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้แต่ถ้าตั้งใจจะไม่รักษาแบบรุกล้ำจะเอาตัวเองไปเสี่ยงสวนหัวใจทำไมละครับ เพราะการตรวจสวนหัวใจเป็นการตรวจที่รุกล้ำและมีอัตราตาย เราจะทำก็ต่อเมื่อจำเป็น ซึ่งมีสองกรณีเท่านั้น คือกรณีเจ็บหน้าอกแบบด่วนพักแล้วไม่หายเจ็บ (acute MI) และกรณีมองข้ามช็อตไปแล้วอย่างไรเสียก็ตั้งใจจะรักษาแบบรุกล้ำอยู่แล้วซึ่งจะทำต่อจากการสวนหัวใจได้ทันทีในคราวเดียว (ad hoc) นอกจากสองกรณีนี้ไม่ควรทำเพราะ

1.1 การเข้าตรวจสวนหัวใจอุปมาเหมือนผีถูกหามไปถึงป่าช้าแล้ว ไม่เผาก็ต้องฝัง โอกาสที่จะถูกจับรักษาแบบรุกล้ำไม่ว่าจะเป็นบอลลูนหรือบายพาสจึงมีสูงมาก

1.2 เกณฑ์ที่จะตัดสินใจรักษาแบบรุกล้ำกรณีที่ไม่ใช่กรณีด่วน (acute MI) มีสองเกณฑ์เท่านั้น คือ

(1) เกณฑ์เชิงอาการวิทยา หมายถึงอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งหากรุนแรงเกินเกรด 3/4 ขึ้นไปก็ถือว่าควรทำการรักษาแบบรุกล้ำเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิต แต่เกณฑ์นี้ส่วนใหญ่แพทย์แทบไม่ได้ใช้เลย เพราะมีน้อยมากที่ผู้ป่ายจะเจ็บหน้าอกถึงเกรด 3/4 ส่วนใหญ่เป็นเกรด 1/4 คือออกแรงมากๆแล้วจึงจะเจ็บนิดๆ บางคนไม่มีอาการเลยด้วยซ้ำไป แค่มาตรวจสุขภาพประจำปีก็ถูกจับสวนหัวใจแล้ว ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นการกระทำที่มากเกินไปและไม่ถูกต้องด้วยหลักวิชาแพทย์

(2) เกณฑ์เชิงกายวิภาค (anatomy) หมายถึงว่ารอยตีบมีกี่เปอร์เซ็นต์ ที่ตำแหน่งไหนบ้าง แพทย์ส่วนใหญ่อาศัยเกณฑ์นี้ ซึ่งกี่เปอร์เซ็นต์นี้มันเป็นการเดาเอาจากภาพ แพทย์ที่อยากทำการรักษาแบบรุกล้ำมีแนวโน้มจะบอกเปอร์เซ็นต์การตีบไปทางสูง ดังนั้นหากคุณเจอแพทย์ที่อยากทำบอลลูนใส่ขดลวดเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว โอกาสที่คุณจะรอดไม่ต้องทำนั้นยากส์ (มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่ายากมาก)

อนึ่งพึงเข้าใจไว้ด้วยว่าตีบกี่เปอร์เซ็นต์นี้ไม่สัมพันธ์กับความยืนยาวของชีวิตเลย แต่ตำแหน่งที่ตีบตรงโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) มีความสัมพันธ์กับความยืนยาวของชีวิต ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้เจ็บหน้าอกถึงระดับรบกวนคุณภาพชีวิต ประโยชน์ที่จะได้จากการสวนหัวใจมีอย่างเดียวคือบอกว่าที่ตำแหน่ง LM มีรอยตีบเยอะหรือไม่ ซึ่งหากมีเยอะควรต้องไปทำผ่าตัดบายพาส

ข้อมูลที่ว่ามีรอยตีบที่ตำแหน่ง LM หรือไม่นี้ ไม่ต้องตรวจสวนหัวใจก็สามารถรู้ได้ โดยการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (coronary CTA) ซึ่งเป็นวิธีตรวจที่ปลอดภัยกว่าการตรวจสวนหัวใจด้วยประการทั้งปวง แต่ก็อีกนั่นแหละ คนที่จะเข้าตรวจ CTA ควรต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าหากตรวจพบรอยตีบที่โคนข้างซ้ายแล้วตนจะยอมรับการผ่าตัดบายพาสหรือไม่ หากไม่ยอมรับก็ไม่ต้องตรวจ CTA เพราะเสียเงินเสียเวลาเปล่า

2. ถามว่าผล EST ที่ได้ผลบวกนั้นมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ตอบว่าหากหักผลบวกเทียม (26%) ทิ้ง การที่ EST ได้ผลบวกควรวินิจฉัยตนเองได้เลยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เร่งด่วนแน่นอนแล้ว ควรลงมือรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตคืออาหารการออกกำลังกายและการจัดการความเครียดทันที หากอยากเลือกวิธีรักษาแบบรุกล้ำจึงค่อยไปสวนหัวใจ

กรณีรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เป็นการลดโอกาสเกิด heart attack ไม่ใช่เพิ่มโอกาส การใช้ชีวิตปกติรวมทั้งเดินทางต่างประเทศปีละ 3-4 ครั้งไม่ได้เป็นปัญหา และไม่ต้องปฏิบัติตัวอย่างไรเป็นพิเศษนอกเหนือไปจากการกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ออกกำลังกาย และจัดการความเครียด

3. ถามว่าอาการการเหนื่อยหลังจากการออกกำลังกายจนต้องพักนานเป็นเพราะเหตุใด ตอบว่าเป็นเพราะความฟิตของระบบหัวใจหลอดเลือดลดลง ซึ่งส่วนหนึ่งมักเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เป็นอยู่ อาการนี้จะดีขึ้นจากปรับอาหารขยันออกกำลังกายและจัดการความเครียด

4. ถามว่าการเริ่มต้นกินยาแอสไพรินเป็นเรื่องเร่งด่วนไหม ตอบว่าไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน กรณีของคุณนี้คุณยังไม่เคยเกิด heart attack หรือ stroke การใช้ยาแอสไพรินเป็นการใช้แบบป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ซึ่งข้อมูลปัจจุบันพบว่าใช้หรือไม่ใช้ก็ได้ ไม่ต่างกัน ต่างจากคนที่เกิด heart attack หรือ stroke มาแล้ว พวกนั้นการใช้ยาแอสไพรินเป็นการใช้แบบ secondary prevention ซึ่งมีหลักฐานว่าใช้ดีกว่าไม่ใช้

5. ถามว่าฝุ่น PM 2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดตีบ ตอบว่าวงการแพทย์ยังไม่ทราบ ทราบแต่ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างภูมิศาสตร์ที่มีฝุ่น PM5สูง มีความสัมพันธ์กับการที่ผู้คนในละแวกนั้นจะเกิด heart attack มากขึ้น แต่ยังไม่รู้ว่ามันมีความสัมพันธ์ในเชิงเป็นเหตุเป็นผลกันหรือเปล่า หรือว่าเป็นการพบร่วมกันเฉยๆ

6. ถามว่าหมอสันต์มีคำแนะนำอะไรเป็นพิเศษไหม ตอบว่า คุณจะยอมรับหรือไม่ยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำไม่ใช่เรื่องสำคัญ แบบไหนก็ได้เอาแบบที่ชอบๆ แต่การเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งมันหมายถึงการเปลี่ยนนิสัยการกินการอยู่อันเป็นเรื่องที่ไม่ง่ายนัก คุณต้องลงทุนลงแรงตรงนี้ อย่าไปมัวแต่รำมวยเที่ยวตรวจนั่นตรวจนี้ ทำนั่นทำนี่ กินยานั่นกินยานี่ โดยไม่ยอมเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ซึ่งทั้งหมดนั้นไม่ได้ทำให้โรคของคุณถอยกลับได้ สิ่งเดียวที่จะทำให้โรคของคุณถอยกลับได้คือการเปลี่ยนนิสัยการกินการอยู่ พึงจำไว้ว่า

“วิธีชีวิตเดิม นำคุณมาเป็นโรคเรื้อรัง

คุณไม่มีวันจะออกจากการเป็นโรคเรื้อรังได้ หากคุณยังมีวิถีชีวิตแบบเดิม”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เป็นป่วยจาก Tarlov Cyst หรือเป็นปลายประสาทอักเสบจากอะไรกันแน่

(ภาพวันนี้ / เสจรัสเซีย)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียน คุณหมอสันต์ ค่ะ

หนูอยากจะรบกวนปรึกษา ถ้าคุณหมอจะกรุณา เมื่อประมาณ ปลายเดือน 7 ที่ผ่านมา หนูมีอาการชา นิ้วมือ คือ นิ้วนาง และ ก้อย ข้างซ้ายรวมถึงฝ่ามือด้านสองนิ้วนั้น หนูจึงได้ไปหาหมอกระดูกด้านมือ คุณหมอบอกว่า หนู เป็นพังผืดขอศอกรัด และมีการ ตรวจ  EMG ซึ่งคุณหมอบอกว่า ยังเป็นน้อย จึงให้ทานยา Lyrica 75 mg แล้วนัดมาดู 3 เดือน ผ่านมาได้ สองอาทิตย์ อาการมากขึ้น หนูจึงลองไปหา หมอระบบประสาท  (Neuro Med ) ซึ่ง หมอได้ให้ ปรับยา ทานยา เป็น lyrica 200 mg/day เช้า 100 mg ก่อนนอน 100 mg ในระหว่าง นั้น หนู มีอาการ เท้า ซ้ายเริ่ม สั่นข้างใน ( อาการเหมือนเราวางเท้าอยู่บน มอเตอร์ จะรู้สึก สั่นข้างใน แต่ภายนอก ปรกติ) แรกๆ จะเป็นเมือ เท้ากระเทือน หลังๆ เป็น ตลอดเวลา นอกจากนี้ ยัง มีรู้สึก เส้นประสาท สั่น เป็นครั้งคราว ที่เท้าขวาบ้าง ใต้ฝ่าเท้าบ้าง นิ้วมือบ้าง เคยถามคุณหมอ Neuro Med  คุณหมอบอกว่า ปรกติ เป็นอาการ ของโรค เส้นประสาท อักสบ มันเป็นไปได้ทั้งร่างกาย ในระหว่าง ที่ทานยา หนูมี ตุ่มแพ้ ผิวหนัง ขึ้น ก็ทายา ก็ยุบไป  มีอาการ ปวดเบ้าตา เหมือนตาแห้ง แต่ไปเชค ทุกอย่างปรกติ ก็หายไป มีอาการ  Burning mouth ซินโดรม ไปหาหมอฟัน ซึ่งปัจจุบัน เป็นๆ หายๆ  

เมื่อกลางเดือน พย ที่ผ่านมา คุณหมอ Neuro Med มีให้ไปทดสอบการทำงาน รับรู้ความรู้สึกของเส้นประสาท โดยมีเครื่องมาวางบนมือ และ เท้า มีการเป่าลมเย็น ร้อน และ สั่น แรงมากน้อยต่างกัน แล้วให้เราตอบเราเรารู้สึกไหมค่ะ ผลออกมาว่า เท้าทั้งสองข้างและมือซ้าย ผิดปรกติ มีอขวาอย่างเดียวที่ดูจะโอเค โดย เท้าซ้าย อาการ แย่สุด ณ ตอนนี้ อาการมือซ้าย ดีขึ้นมากค่ะ แต่เท้าซ้าย ยังเหมือนเดิม และเริ่มมาสั่นที่เท้าขวา ตอนนี้ ทั้งเท้าซ้ายและขวา มีอาการชาตลอดเวลาค่ะ  มือขวา มีชาเพิ่ม เล็กน้อยที่นิ้วชี้กับนิ้วโป้ง หนูกำลังงงว่า หนูทานยา มาตลอด แต่ ทำไม อาการเพิ่มขึ้น จากเดิม เป็นแค่ที่มือ แต่ตอนนี้ มาเป็นที่ เท้าทั้งสองข้างด้วย ทุกวันนี้ คุณหมอ Neuro Med ให้ทานยา  lyrica 150 mg/day  และ  Cymbalta 30 mg ในขณะเดียวกัน ก่อนหน้านี้ หนูออกกำลังกาย โดยการวิ่งเหยาะๆ 30 นาที แต่พอมือมีปัญหา เลยเปลี่ยนเป็น เดิน 30 นาที ค่ะ โดย 2 เดือน ที่ผ่านมา หนูเริ่มเดินได้น้อยลง เพราะมีอาการ ปวดหลังล่าง ช่วงเอว แล้ว ร้าวลงขาซ้ายมาใต้เข่า  หนูได้มีไปทำกายภาพ ซอตเวฟ ฝังเข็ม ก็ไม่ดีขึ้น จนระยะหลัง เดินไป 10 นาที ก็ปวดมาก จนกระทั่ง ปัจจุบัน แค่นั่ง ก็ยังปวดเอว และ หลังมากค่ะ หนูจึงได้ ไปหาหมอกระดูกสันหลัง และได้ทำ MRI ผลตามเอกสารที่แนบมาให้ค่ะ หมอกระดูกบอกว่า ในส่วนของหมอนรองกระดูกเสื่อมตามอายุ ไม่น่า จะทำให้ปวด ขนาดนี้ แต่อาจจะมาจาก Tarlov cyst ท่านจึงโอนไปให้เจอ หมอ ศัลยกรรม ระบบประสาทส่วน กระดูกสันหลัง หมอศัลยกรรมบอกว่า ไม่แนะนำให้ผ่าตัด ไม่สามารถที่จะเอาออกได้ เพราะเป็น cyst เส้นประสาท  ภาวะแทรกซ้อนเยอะ และ การผ่าตัดไม่ค่อยประสบความสำเร็จ บางคนผ่าแล้วไม่หาย ให้ดำรงชีวิตอยู่กับมัน ปวดก็กินยา ท่านเคย refer ผู้ป่วยคนหนึ่งให้ไปผ่า ที่  USA กับ DR. … ซึ่งเป็นหมอเก่ง ก็ไม่หาย  หมอศัลยกรรมยังบอกอีกว่า อาการปวดเอวและหลัง อาจจะไม่ได้มาจาก Cyst แต่มาจากหมอนรองกระดูก “annular fissure” และก็ยังบอกอีกว่า เท้าชา ไม่น่าจะเกี่ยวกับ Tarlov cyst แต่อาจจะเกี่ยวกับระบบปัสสาวะ ซึ่งหนูมีอาการ เจ็บท่อปัสสาวะ เวลาปัสสาวะ มานาน 1 ปี แล้วค่ะ หมอ ทางเดินปัสสาวะ ที่หาอยู่บอกว่า เป็น กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอักเสบ ให้หนูทาน lyrica 25 mg และ บริหาร ท่า Plevic floor relaxation หนูลองหาข้อมูลเกี่ยวกับ Tarlov cyst ในเมืองไทย หาไม่เจอเลยค่ะ ตอนนี้หนูไม่รู้จะทำอย่างไรดีค่ะ อาการปวด มันมากขึ้นทุกวันๆ ตกลงการปวดเอวและหลังมาจาก กล้ามเนื้อ , หมอนรองกระดูก หรือ  tarlov cyst   ตอนนี้ หนูสับสนตกลงหนูเป็นโรคอะไรกันแน่ แล้วจะทำอย่างไรต่อไปดีค่ะ

รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยค่ะ

ขอบพระคุณมากค่ะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

……………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบขอนิยามศัพท์ก่อนนะ

ซิสต์ (Cyst) คือการที่มีน้ำไปขังเป็นถุงเป็นแอ่งอยู่ในร่างกาย โดยมีเยื่อบุ (epithelium) หุ้มรอบถุงนั้นไว้ มีกระจายอยู่ทั่วร่างกาย ในแทบทุกอวัยวะ ซิสต์อาจขยายขนาดโตขึ้นได้มากเช่นโตถึงจุน้ำได้เป็นลิตรก็เป็นได้ แต่ซิสต์ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง และมีโอกาสน้อยมากที่ซิสต์จะกลายเป็นมะเร็ง

Tarlov Cyst คือซีสต์ที่ก่อตัวขึ้นในรูกระดูกสันหลังที่ปกติมีแกนประสาทสันหลังวิ่งอยู่ (spinal canal) คนทั่วไปมีทาร์ลอฟซีสต์อยู่ประมาณ 5% ความพิเศษของทาร์ลอฟซิสต์มีสามอย่าง คือ (1) ผนังของมันไม่ได้มีแค่เยื่อบุเหมือนซีสต์ทั่วไป แต่มักมีเส้นประสาทวิ่งอยู่ในผนังด้วย (2) น้ำที่อยู่ในซีสต์ไม่ใช่น้ำธรรมดา แต่เป็นน้ำไขสันหลังซึ่งเชื่อมต่อกับน้ำไขสันหลังที่เป็นบ่อน้ำใหญ่ซึ่งสมองและแกนประสาทสันหลังจุ่มแช่อยู่ในนั้น หากน้ำนี้รั่วออกมานอกร่างกาย จะกลายเป็นมหากาพย์ที่แก้ไขได้ยาก (3) โพรงของซิสต์ที่ปกติหากเป็นซีสต์ทั่วไปจะมีแต่น้ำอยู่นั้นของทาร์ลอฟซิสต์นี้มักมีเส้นประสาทวิ่งผ่ากลางโพรงด้วย ทำให้การตัดเอาซิสต์ออกไม่ง่ายอย่างใจนึก เพราะหากไปโซ้ยเอาเส้นประสาทสำคัญเข้า การทำงานของร่างกายที่เส้นประสาทเส้นนั้นควบคุมอยู่ (เช่นกลั้นอุจจาระปัสสาวะ) ก็จะเสียไปเลย

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าอาการมือชาตีนชาปวดเอวร้าวลงขาปวดท่อฉี่เกิดจากอะไร ตอบว่า “ไม่ทราบครับ” ได้แต่ตั้งชื่อเรียกได้ว่าเป็นปลายประสาทอักเสบ (neuropathy) ซึ่งคำนี้ไม่ได้บ่งบอกถึงสาเหตุใดๆทั้งสิ้น ความเป็นไปได้มีตั้งแต่ (1) ไม่มีวันค้นสาเหตุพบ ซึ่งข้อนี้มีโอกาสเป็นมากที่สุด (2) กระดูกทับเส้นที่คอ (3) กระดูกหรือหมอนกระดูกทับเส้นที่หลัง (4) ทาลอฟซิสต์กดทับเส้นประสาท (5) โรคของเส้นประสาทส่วนปลายจากสารพัดเหตุ เช่นเบาหวาน ขาดวิตามินบี. เป็นต้น

2.. ถามว่าตรวจพบทาร์ลอฟซีสต์ขนาดบะเร่ง (5 ซม) ร่วมกับมีอาการเส้นประสาทระดับเอวถูกกด จะวินิจฉัยเลยได้ไหมว่าซีสต์ทำให้เกิดอาการเหล่านี้ ตอบว่าได้ แต่มีความแม่นยำประมาณ 40% เพราะคนธรรมดาที่เดินถนนอยู่โดยไม่มีอาการอะไรเลยหากจับมาทำ MRI กระดูกสันหลังจะพบว่า 60% มีความผิดปกติไม่อะไรก็อะไรสักอย่าง แต่เขาไม่มีอาการอะไร ดังนั้นการตรวจพบไม่ได้หมายความว่านั่นจะเป็นต้นเหตุ ในทางการแพทย์มักใช้วิธีทดลองผ่าตัดรักษาดู หากอาการหายก็ขอบคุณพระเจ้า หากอาการไม่หายก็แล้วกันไป แต่ในกรณีทาร์ลอฟซีสต์การทดลองรักษาด้วยการผ่าตัดมันไม่คุ้มกันเพราะภาวะแทรกซ้อนมาก (เช่นน้ำไขสันหลังรั่ว หรือไปตัดเอาเส้นประสาทสำคัญทำให้อั้นอึอั้นฉี่ไม่ได้ เป็นต้น) และโอกาสจะบำบัดอาการได้ก็ไม่มีความแน่นอนเลย

ในกรณีของคุณ อาการมีทั้งระดับคอและระดับหลัง หลักการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นมีอยู่ว่าอาการทั้งหมดมักมาจากเหตุเดียวมากกว่าที่จะเป็นการประชุมแห่งเหตุ หากไปวินิจฉัยว่าทาร์ลอฟซิสต์เป็นเหตุก็อธิบายอาการที่มือไม่ได้ ดังนั้นหมอสันต์วินิจฉัยขั้นต้นว่าทาร์ลอฟซิสต์ไม่ใช่เหตุที่ทำให้เกิดอาการ เหตุที่ทำให้เกิดอาการน่าจะเป็นเหตุระดับระบบประสาทส่วนปลายทั้งระบบ ซึ่งเป็นเหตุอะไรก็ยังไม่รู้ และในตำราบอกว่าส่วนใหญ่ก็จะไม่รู้ตลอดกาล

3.. ถามว่าควรตระเวณหาหมอที่ยอมผ่าทาร์ลอฟซีสต์ให้ดีไหม ตอบว่าเอ๊ะ .. ก็เพิ่งพูดไปแหม็บๆไงว่าทาร์ลอฟซิสต์ไม่น่าจะเป็นสาเหตุเพราะอธิบายอาการที่มือไม่ได้ แล้วจะไปผ่ามันออกทำไมละ เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเปล่าๆ

4.. ถามว่าจะไปหาหมอที่ยอมผ่าตัดหมอนกระดูกให้ดีไหม ตอบว่าการวินิจฉัยหมอนกระดูกแตกกดเส้นประสาทนั้นมีสององค์ประกอบคือ ภาพ (anatomy) และอาการ (physiology) หากสองอย่างนี้สอดคล้องต้องกันเป็นอันดีก็น่าจะวินิจฉัยและทดลองรักษาด้วยการผ่าตัดได้ แต่กรณีของคุณนี้ภาพไม่ได้สื่อว่ามันจะก่ออาการมากมายอย่างที่คุณเป็น ในกรณีที่ภาพขัดแย้งกับอาการอย่างนี้ การทู่ซื้ผ่าตัดไปก็มักจะกลายเป็นการเกาไม่ถูกที่คัน คือผ่าแล้วอาการไม่หาย เพราะมันคนละเรื่องเดืยวกัน

5.. ถามว่าหมอยูโรบอกว่าเป็นกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอักเสบมีความเป็นไปได้มากไหม ตอบว่าให้กลับไปอ่านข้อ 2 วรรค 2 ว่าโรคที่ส่วนล่างของร่างกายอธิบายอาการที่มือไม่ได้ จึงมีความเป็นไปได้น้อย

6.. ถามว่าแล้วจะให้หนูทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าไม่ต้องทำอะไรครับเพราะอาการของคุณมีมากแต่ไม่มากจนใช้ชีวิตไม่ได้ (เช่นยังไม่ถึงกับกลั้นอึกลั้นฉี่ไม่อยู่) ดังนั้น ให้ฝึกรับมือกับอาการผิดปกติของร่างกายด้วยการรับรู้ ทำความคุ้นเคย และยอมรับที่จะอยู่กับมันไป มันมาก็มา มันไปก็ไป เอาประโยชน์จากการที่ร่างกายมีอาการที่ชาวบ้านเขาไม่มีมาใช้ฝึกวางความคิดเสียเลย เรียกว่าเวทนานุสติปัฏฐาน

ตรงนี้ให้คุณทำความเข้าใจความลึกซึ้งของชีวิตในประเด็นนี้หน่อย ว่าร่างกายนี้แท้จริงแล้วไม่มี มันเป็นเพียง “อาการ” ที่จิตสำนึก (consciousness) รับรู้ตีความเอาจากคลื่นไฟฟ้าที่รายงานเข้ามาทางปลายประสาทหรืออายตนะ (sense organs) แปลไทยให้เป็นไทยว่าร่างกายนี้จะปรากฎขึ้นก็เฉพาะเวลาที่เราตื่น ตอนเราหลับร่างกายนี้ไม่มี แม้ในความฝันเราไปเที่ยวไหนต่อไหนเราก็ใช้ร่างกายอื่น เพราะร่างกายนี้นอนอยู่บนเตียงจะไปเที่ยวกับเราได้อย่างไร ดังนั้นร่างกายนี้จะเป็นอะไรจะไม่เป็นอะไรมันสำคัญที่การที่จิตสำนึกจะรับรู้ว่ามันจะเป็นอะไรไม่เป็นอะไร ส่วนนิยามทางการแพทย์เรื่องโรคนั้นโรคนี้เป็นเพียงสมมุติบัญญัติว่าร่างกายนี้มีอยู่จริงโดยไม่เกี่ยวกับจิตสำนึกรับรู้ นี่มันเป็นสองมุมมองที่ไม่เหมือนกัน มุมมองทางการแพทย์ทำให้คุณหมดทางออก ลองมามองจากมุมใหม่นี้ดูบ้างสิ

ลองทำเองดูนะ เวทนานุสติปัฏฐาน ถ้าไม่สำเร็จ ให้หาเวลามาเข้า Spiritual Retreat ส่วนการหาหมอนั้น หาหมอประสาทวิทยารักษาปลายประสาทอักเสบคนเดียวก็พอ ไม่งั้นจะเข้าล็อค มากหมอ ก็มากความ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]