เป็นหมอที่ไม่ได้รักษาคนไข้ แต่อยากให้ภูมิแน่น

สวัสดีค่ะ อ.สันต์ 

หนูลาออกจากหมอเพื่อมาเลี้ยงลูกหลายปีแล้วค่ะหนูกลัวความรู้หมอจะหายหมดค่ะ หนูเห็นอาจารย์ความรู้แน่นมาก ไม่ทราบว่าอาจารย์พอจะแนะนำ วิธีทบทวนความรู้ได้ไหมคะ
ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

…………………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่ากลัวความรู้หายจะทบทวนภูมิให้แน่นอยู่เสมอได้อย่างไร ตอบว่าความรู้ที่เรียนมายังไงมันต้องหายไปตามกาลเวลาอยู่แล้ว แม้คุณจะยังท่องจำได้ขึ้นใจแต่มันก็จะล้าสมัยใช้การไม่ได้อยู่ดี ประมาณว่าครึ่งหนึ่งล้าสมัยไปในเวลาประมาณ 5 ปี ดังนั้นคุณอัดภูมิตัวเองให้แน่นยังไง้ก็ไม่มีประโยชน์เพราะแน่นแต่ใช้การไม่ได้จะมีประโยชน์อะไร ดังนั้นการศึกษาต่อเนื่อง (CME) จึงเป็นวาระหลักของการคงความรู้วิชาแพทย์ให้ใช้การได้ ไม่ใช่การคอยทบทวนภูมิเก่าให้แน่น

2..ถามว่าการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ควรทำอย่างไร ตอบว่าแพทยศาสตร์ศึกษา แก่นของวิธีการคือ problems based learning หมายความว่าตื่นเช้าขึ้นมาทุกวันคุณต้องจับประเด็นปัญหาทางการแพทย์ขึ้นมาเรียงไว้สักสองสามปัญหาก่อนว่าวันนี้จะคุณจะแก้ปัญหาอะไร เอาประเด็นรอบตัวนั่นแหละ เช่นสมมุติว่าตื่นมาวันนี้คุณกำลังจะให้ลูกหย่านมวัวแล้วกังวลว่าลูกจะขาดโปรตีน แค่นี่ก็เป็นประเด็นปัญหาให้คุณศึกษาต่อเนื่องได้เป็นเดือนๆแล้ว ตัวอย่างประเด็นที่คุณจะตั้งขึ้นมาก็เช่น ประเด็นที่ 1. จะรู้ได้อย่างไรว่าลูกขาดโปรตีน นี่เป็นประเด็นการวินิจฉัยโรค แล้วคุณก็ไปค้นคว้าในอินเตอร์เน็ทถึงวิธีและเกณฑ์วินิจฉัยโรคขาดโปรตีน เพราะเจอร์นาลทุกฉบับอ่านได้จากอินเตอร์เน็ท ไม่ต้องเสียเงิน ให้คุณอ่านผ่าน Sci-Hub ซึ่งผมเคยบอกวิธีไว้นานแล้ว และอย่าแปลกใจนะว่าหลังจากค้นคว้าไปจนเมื่อยลูกกะตาแล้ว คุณพบว่าตัวอย่างเคสโรคขาดโปรตีน (Kwashiorkor) อย่างเดียวเพียวๆช่างหายากเหมือนงมเข็ม หิ..หิ อย่างดีก็พบแต่ตัวอย่างผู้ป่วยขาดอาหารโดยรวมหรือขาดแคลอรี่แล้วพาลพาให้ขาดโปรตีนไปด้วย นี่ก็เป็นความรู้ใหม่จากการศึกษาต่อเนื่องแล้วเห็นแมะ ว่าโรคขาดโปรตีนเพียวๆโดยไม่ขาดอาหารอื่นนั้นแท้จริงแล้วมีน้อยมาก แต่วงการแพทย์เราไปตีปี๊บว่าระวังนะ จะขาดโปรตีน ขาดโปรตีน ขาดโปรตีน โดยที่ของจริงในหลายสิบปีที่ผ่านมาแทบไม่มีตัวอย่างคนป่วยจริงๆให้เห็นเลย

หรือยกตัวอย่างคุณตั้งประเด็นที่ 2. ว่าการไม่ได้กินนมวัวหรืออาหารเนื้อสัตว์จะทำให้เด็กไม่โตจริงหรือไม่ คุณก็ไปค้นคว้าอินเตอร์เน็ทอีกว่าบรรดางานวิจัยในโลกนี้ที่เขาวิจัยเปรียบเทียบความสูงน้ำหนักอายุว่าการกินสัตว์กับไม่กินสัตว์อัตราการเติบโตของเด็กมันจะต่างกันอย่างไร ซึ่งมันก็จะพาคุณแตกประเด็นไปอีก ว่ามีพวกที่ไม่กินสัตว์แต่เสริมวิตามินบี.12 กับพวกที่ไม่ได้เสริมวิตามินบี.12 แล้วก็อย่าแปลกใจนะว่าในทุกงานวิจัยที่เชื่อถือได้จะให้ผลสรุปตรงกันว่าอัตราการเติบโตและพัฒนาการของเด็กไม่ต่างกันเลยระหว่างพวกกินเนื้อสัตว์กับพวกไม่กินเนื้อสัตว์ที่ได้รับวิตามินบี.12 เสริมด้วย

พอคุณเจอผลที่เซอร์ไพรส์ คุณก็ตั้งประเด็นเพิ่มขึ้นได้อีก สมมุติว่าเป็นประเด็นที่ 3. ว่าเอ๊ะ ถ้ากินพืชกับกินสัตว์ก็โตเท่ากัน แล้วหลักวิชาเดิมที่ว่ากรดอามิโนจำเป็นซึ่งเป็นพื้นฐานของโปรตีนนั้นได้มาจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เท่านั้นก็ไม่เป็นความจริงสิ เพื่อจะพิสูจน์คุณก็ไปค้นคว้าในอินเตอร์เน็ทอีกเพื่อตอบคำถามว่ากรดอามิโนจำเป็น (essential amino acid) มันมีโคตรเหง้าศักราชมาจากไหน ใครเป็นผู้ผลิตและจำหน่าย ค้นไปค้นมาแล้วก็อย่าแปลกใจนะว่าสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ยอมเอาตัวเป็นอาหารให้เรากินเช่นหมูวัวแพะแกะพวกเขาก็ล้วนผลิตกรดอามิโนจำเป็นขึ้นในร่างกายไม่ได้เช่นเดียวกับเรานี่แหละ แต่เขาได้มันมาจากพืช เพราะผู้ผลิตและจำหน่ายโปรตีนหรือกรดอามิโนจำเป็นที่แท้จริงคือพืช ไม่ใช่สัตว์ นี่ก็เป็นความรู้ใหม่อีกแระ เห็นไหม

ผลการศึกษาต่อเนื่องในสามประเด็นที่ผมยกตัวอย่างข้างต้นมันเป็นคนละเรื่องกับที่คุณเรียนมาเลย ใช่ไหม เรื่องทำนองนี้ยังมีอีกมาก ผมถึงบอกว่าอย่าไปมัวทบทวนของเก่าซึ่งมันทะยอยล้าสมัยไปแล้ว แต่ให้มุ่งที่การศึกษาต่อเนื่อง

3.. ถามว่าอ้าว ถ้าอย่างนั้นหลักวิชาพื้นฐานต่างๆก็ไม่สำคัญสิ ตอบว่าไม่ใช่อย่างนั้น หลักวิชาพื้นฐานนับตั้งแต่เบสิกไซน์ตอนเรียนเตรียมแพทย์มันยังสำคัญอยู่ แต่คุณไม่ต้องไปนั่งทบทวนเหมือนตอนเรียนหนังสือ แค่เอาปัญหาทางคลินิกเป็นตัวตั้ง หากปัญหาไหนเกิดคำถามลามไปถึงหลักพื้นฐานใดคุณก็ตามไปค้นคว้าทบทวนด้วยเป้าหมายที่จะแก้ปัญหา ยกตัวอย่างเช่นคุณกำลังจะตัดสินใจว่าจะดูแลแม่สามีซึ่งเป็นโรคหัวใจว่าถ้าท่านเกิดฮาร์ดแอทแท็คขึ้นคุณจะช่วยชีวิตท่านอย่างไร คุณอ่านมาตรฐานการช่วยชีวิตขั้นสูง มีแนะนำให้ฉีดโซเดียมไบคาร์บอเนตในขนาด 1 mmol/kg แต่ของที่คุณซื้อมาเตรียมในกระเป๋าฉุกเฉินระบุว่ามีโซเดียมไบคาร์บอเนตอยู่ 84 mg/ml หากเกิดฉุกเฉินขึ้นมาคุณต้องดูดยาเท่าใด คุณก็ต้องถอยกลับไปทบทวนคอนเซ็พท์เรื่องน้ำหนักสมมูล (equivalent weight) แล้วทบทวนโครงสร้างเคมีของโมเลกุลโซเดียมไบคาร์บอเนตว่าประกอบด้วยธาตุโซเดียม คาร์บอน ไฮโดรเจน และออกซิเจน เอาน้ำหนักอะตอมของธาตุแต่ละตัวมาบวกกันว่าน้ำหนักโมเลกุลมันเป็นเท่าใด เพื่อหาต่อไปว่า 1 mmol ของมันจะหนักกี่ mg นี่คุณถอยไปถึงความรู้เบสิกระดับมัธยมปลายสายวิทย์โน่นเลยใช่ไหม แต่คุณถอยไปเพื่อจะแก้ปัญหาทางคลินิกที่อยู่ตรงหน้า ไม่ใช่อยู่ดีๆคุณต้องนั่งเอาหนังสือเคมีม.ปลายมาอ่านทบทวนตั้งแต่หน้าแรกถึงหน้าสุดท้าย

ในเรื่องการทบทวนพื้นฐานของวิชาแพทย์นี้ มันมีข้อยกเว้นอยู่นิดหนึ่งที่ผมมีความเห็นว่าคุณจำเป็นต้องทบทวนท่องจำไว้เสมอคือ 5 มุมมองของการวินิจฉัยและรักษาโรค ผมหมายถึงว่า

มุมที่ 1. กายวิภาคศาสตร์ หรืออวัยวะอะไรอยู่ที่ไหน ตับ ไต ไส้ พุง เอานิ้วจิ้มตรงไหนก็หลับตาบอกได้เลยว่าอวัยวะที่อยู่ลึกเข้าไปมีอะไรบ้าง ตรงนี้ต้องหมั่นทบทวน

     มุมที่ 2. คือ อาการวิทยา หรืออาการอะไร ทำให้เป็นโรคอะไรได้บ้าง ถ้าเป็นอาการที่คนไข้เป็นบ่อยการท่องจำไว้บ้างก็ช่วยให้วินิจฉัยได้เร็ว สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ครูถามว่าคนไข้เจ็บแน่นหน้าอกเป็นอะไรได้บ้าง นักเรียนต้องตอบสวนทันทีว่าเป็นได้เจ็ดโรคครับ (1) กรดไหลย้อน (2) หัวใจขาดเลือด (3) เจ็บกล้ามเนื้อหน้าอก (4) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (5) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (6) ลิ่มเลือดอุดปอด (7) หลอดเลือดใหญ่ปริแตก เป็นต้น

     มุมที่ 3. คือ สรีรวิทยา หรือ ระบบอวัยวะ ซึ่งมีอยู่ 12 ระบบ มันจำเป็นว่าแพทย์ต้องจำได้ขึ้นใจว่าอวัยวะร่างกายเรามี 12 ระบบ ได้แก่ ผิวหนัง, กล้ามเนื้อ, ประสาท, กระดูก, หายใจ, ไหลเวียน, ทางเดินอาหาร, ปัสสาวะ, สืบพันธ์, เลือด, น้ำเหลือง, ต่อมไร้ท่อ จึงควรทบทวนไว้บ่อยๆว่าแต่ละระบบมันทำงานอย่างไรและเชื่อมโยงกันอย่างไร

     มุมที่ 4. คือ สาเหตุวิทยา(Etiology) ซึ่งเป็นการไล่เรียงกลุ่มสาเหตุของโรค ซึ่งมีอยู่ 9 กลุ่ม ซึ่งไม่ว่าอยู่ที่ไหนเมื่อใดคุณควรไล่กลุ่มสาเหตุให้กับทุกอาการได้ว่ามันจะเป็นโรคในกลุ่มไหนได้บ้าง คือ ติดเชื้อ, อักเสบ, บาดเจ็บ, เนื้องอก, เป็นแต่กำเนิด, เกิดจากการเผาผลาญ, ภูมิต้านทาน, ฮอร์โมน, และโรคจากการรักษา

แพทย์สมัยใหม่โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์เฉพาะทางมักจะคิดว่าการมองจากมุมกลุ่มสาเหตุของโรคเป็นวิธีที่เชยและไม่ทันกิน เพราะในการวินิจฉัยแยกโรคแพทย์เฉพาะทางถนัดจะคิดชื่อโรคขึ้นมาแบบอัตโนมัติ ผมพูดอย่างนี้ด้วยความเข้าใจดีเพราะผมเองก็มีกำพืดเป็นแพทย์เฉพาะทางและตกหลุมพรางนี้บ่อยๆ กล่าวคือพอเจอโรคนอกสาขาความชำนาญของตัวเองก็วินิจฉัยผิดไปเป็นโยชน์ ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณควรหัดมองจากมุมสาเหตุวิทยานี้กับทุกอาการให้เป็นนิสัย ผมว่ามันเป็นพื้นฐานที่ดีสำหรับการเป็นนักวินิจฉัยโรคนะ..จนกว่าปัญญาประดิษฐ์ (AI) จะมาทำให้แพทย์หมดอาชีพไปในส่วนนี้

     มุมที่ 5. คือ พยาธิวิทยา คือโรคอะไรมีเรื่องราวหรือการดำเนินโรคอย่างไร ถ้าเป็นโรคสำคัญก็ต้องจำได้หมดว่ามันกระทบต่อระบบไหนบ้าง เช่นโรคลิ้นหัวใจตีบเรื่องราวก็เริ่มตั้งแต่การติดเชื้อสเตร็ปที่คอในวัยเด็ก แล้วภูมิคุ้มกันที่ทำลายเชื้อไปทำลายลิ้นหัวใจ ทำให้ลิ้นหัวใจอักเสบ มีพังผืดแทรกลิ้น ลิ้นตีบ รั่ว หัวใจล้มเหลว เป็นต้น อันนี้หากเป็นโรคสำคัญคุณก็ควรจะทบทวนไว้บ้าง

นอกจากพื้นฐาน 5 มุมมองนี้แล้วอย่างอื่นคุณไม่ต้องเสียเวลาไปทบทวน คอยจับประเด็นปัญหาทางคลินิกที่อยู่รอบตัวในวันนี้มาเป็นตัวตั้ง แล้วใช้รูปแบบการศึกษาค้นคว้าต่อเนื่องไปแก้ปัญหานั้นก็พอ ขยันทำอย่างนี้ไป ความเป็นหมอของคุณก็จะไม่จางหายไปไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์