หมอสันต์พูดกับแพทย์และนักวิชาชีพที่สมาคมผู้ให้ความรู้เบาหวาน
สวัสดีครับ
ในบรรดาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหลายในเมืองไทยนี้ รวมทั้งโรคมะเร็ง หัวใจ ความดัน เบาหวาน โรคไต ผมสรุปความเห็นส่วนตัวว่าในสามสิบปีที่ผ่านมา โรคเบาหวานเป็นโรคที่ได้รับการจัดการโรคอย่างเป็นระบบดีที่สุดเมื่อเทียบกับโรคอื่น ซึ่งเป็นความภาคภูมิใจของทุกท่านที่นั่งอยู่ในที่นี้ นักวิชาชีพด้วยกันที่ดูแลโรคเรื้อรังอื่นๆทำไม่ได้อย่างท่านซึ่งดูแลโรคเบาหวาน แต่ทั้งๆที่มีการจัดการโรคดีขนาดนี้แล้ว อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานของคนไทยก็ยังไม่ลดลง แถมกลับเพิ่มขึ้นอย่างค่อนข้างเร็ว แสดงว่ายังมีเหตุบางอย่างที่พวกเรายังอาจมองไปไม่ถึงจึงยังไม่ได้แก้ไข
สิ่งที่ผมจะแชร์กับท่านในวันนี้เป็นมุมมองของผมซึ่งเป็นคนนอกวงการโรคเบาหวาน เป็นมุมมองของหมอหัวใจและหมอเวชศาสตร์ครอบครัว และเป็นมุมมองของคนไข้โรคหัวใจ หมายความว่าตัวผมเองเป็นทั้งหมอหัวใจ หมอเวชศาสตร์ครอบครัว และเป็นคนไข้ด้วย ดังนั้นท่านต้องทำใจก่อนนะว่าอาจจะได้ยินอะไรที่เป็นเรื่อง “นอกรีต” ที่คนในวงการโรคเบาหวานเขาไม่เชื่อถือหรือไม่ยึดถือปฏิบัติกัน ความแตกต่างระหว่างผมกับท่านนั้นมีมาก เพราะเราอยู่ในโลกคนละใบ หรือจะพูดให้ใกล้ความจริงกว่านั้นเราอยู่ในกะลาคนละใบ ท่านใหญ่และเจนจบคับกะลาของท่าน ผมก็เจนจบคับกะลาของผม เออ..แล้วเราจะพูดกันรู้เรื่องไหมเนี่ย แต่มันมีจุดร่วมที่จะทำให้ผมกับท่านพูดกันรู้เรื่องอยู่จุดหนึ่ง ตรงที่เราต่างก็ทำเวชปฏิบัติแบบอิงหลักฐาน หรือทำ evidence based medicine ดังนั้นวันนี้ผมจะมาแบบสงวนจุดต่าง แสวงจุดร่วม อะไรที่พูดไปแล้วท่านจะรุมตื้บผมก็จะไม่พูด แต่จะพูดถึงประสบการณ์ของผมเฉพาะในส่วนที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนซึ่งเป็นหลักฐานระดับสูงที่ท่านอาจพอยอมรับได้
ในการพบกันครั้งนี้มีเวลาจำกัด ผมเองอยากจะสงวนเวลาส่วนหนึ่งไว้สำหรับการซักถามพูดคุย เรื่องโรคเบาหวานนั้นช่างเป็นเรื่องที่กว้างใหญ่ไพศาล ผมจึงจะใช้วิธีเลือกหยิบมาพูดเฉพาะประเด็นที่เป็นมุมมองที่อาจแตกต่างจากมุมที่ท่านเคยมองอยู่เท่านั้น
ก่อนที่จะเข้าประเด็นที่จะพูด ผมขออนุญาตเกริ่นถึงภูมิหลังของผมสักหน่อยเป็นการทำความรู้จักกันและกัน อาชีพเดิมของผมคือเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ ช่วงหนึ่งในชีวิตเคยอยู่ที่นิวซีแลนด์ อีกช่วงหนึ่งเคยทำงานเป็นอนุกรรมการให้กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ที่ดัลลัสทำให้เข้าใจระบบการออกมาตรฐานคำแนะนำหรือ guidelines เป็นอย่างดี อีกช่วงหนึ่งเคยทำงานเรื่องหัวใจร่วมกับฮาร์วาร์ด เคยเป็นศัลยแพทย์เยี่ยมเยือนที่บริกแฮมแอนด์วีแมนฮอสพิทอลของฮาร์วาร์ด ความชำนาญของผมคือทำบายพาส หมายถึง CABG ทำไปแล้วสองพันกว่าราย ทำมาตั้งแต่หาคนไข้ทำไม่ได้เพราะไม่มีใครเป็นโรคนี้ คนไข้ไทยคนแรกของผมเป็นหลวงพ่ออายุ 84 ปี ผ่าไป ผ่าไป คนไข้ค่อยๆมีจำนวนมากขึ้นๆ อายุคนไข้ก็ลดลงๆ คนไข้คนสุดท้ายที่ผมผ่าตัดบายพาสก่อนจะเลิกอาชีพนี้มีอายุแค่ 27 ปี เหตุที่ผมเลิกอาชีพก็เพราะตัวผมเองป่วย ป่วยเป็นโรคที่ตัวเองรักษานั่นแหละ และผมก็ไม่ยอมรับการทำบอลลูนการทำบายพาส ไม่มีเหตุผลอะไรมาก แค่กลัวตายก่อนเวลาอันควรเท่านั้น ตอนนั้นผมอายุ 55 ปี อย่าลืมว่านิยามของการตายก่อนเวลาอันควรหรือ premature death ในทางการแพทย์คือการตายก่อนอายุ 70 ปีนะ การเลือกวิธีรักษาตัวเองของผมก็มีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์นั่นแหละ ไม่ได้เลือกวิธีพิสดารอะไร ผมเลือกวิธีเปลี่ยนสไตล์การใช้ชีวิตคือ เปลี่ยนอาหาร หันมาออกกำลังกาย ดูแลตัวเองให้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) ปริมาณกินพืชผักผลไม้ที่กินต่อวัน (6) จำนวนเวลาที่ใช้ออกกำลังกายต่อสัปดาห์ (7) การไม่สูบบุหรี่ เจ็ดตัวง่ายๆแค่นี้ ซึ่งสมาคมหัวใจอเมริกันเรียกว่า Simple Seven ทำเอง ดูเอง เมื่อตัวชี้วัดต่างๆของผมดีขึ้น โรคของผมถอยกลับได้ ผมก็เกิดชอบแนวทางนี้ จึงเกิดไอเดียว่าเลิกผ่าตัดเสียเถอะ มาสอนคนไข้ให้ดูแลตัวเองให้เป็นดีกว่า คิดได้แล้วก็จึงเปลี่ยนอาชีพ ไปฝึกอบรมและทำวิจัยทางเวชศาสตร์ครอบครัวและสอบบอร์ดเวชศาสตร์ครอบครัวได้แล้วจึงหันมาทำงานสอนคนไข้อย่างเดียว โดยตั้งแค้มป์กินนอนสอนกันอยู่ที่มวกเหล็ก
เอาละคราวนี้มาเข้าประเด็นที่ผมอยากจะแชร์กับท่าน
ประเด็นที่ 1. โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้
ถ้านิยามคำว่าการหายจากโรคนี้คือ “หยุดยาได้หมดเกลี้ยงโดยที่น้ำตาลในเลือดปกติอยู่ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือนหลังหยุดยา” โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้ (แน่นอนว่าหายได้ตราบใดที่ยังใช้ชีวิตกินอยู่แบบดีๆอยู่ ไม่ใช่หายแล้วกลับไปกินแบบเดิมก็ต้องกลับเป็นโรคอย่างเดิมแหงๆ)
ยกตัวอย่าง งานวิจัยนี้ (1) ทำที่สกอตแลนด์ วิธีที่เขาทำคือสุ่มเลือกคลินิกแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือ GP ทั่วไปเทศมา 49 คลินิก เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้การรักษาเบาหวานแบบลดความอ้วนแบบเอาเป็นเอาตาย ขอให้ลดน้ำหนักได้เหอะ กับอีกกลุ่มหนึ่งให้รักษาเบาหวานไปตามไกด์ไลน์มาตรฐานปกติ มีคนไข้เข้าร่วมวิจัย 298 คน กลุ่มละ 149 คน ทำวิจัยอยู่นาน 12 เดือน เป้าหมายคือจะให้หายจากเบาหวาน (นิยามว่าเลิกยาได้หมดแล้วน้ำตาลในเลือดกลับเป็นปกตินานติดต่อกันอย่างน้อย 2 เดือนหลังเลิกยาหมดแล้ว) และลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนัง (นิยามว่าลดได้ 15 กก.ขึ้นไป) ผลการวิจัยพบว่ากลุ่มที่มุ่งลดน้ำหนักอย่างเอาเป็นเอาตายสามารถลดน้ำหนักอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังได้ 24% โดยที่ภาพรวมของทั้งกลุ่มลดได้เฉลี่ยคนละ 10.0 กก. ขณะที่กลุ่มควบคุมไม่มีใครลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนังเลยและภาพรวมเฉลี่ยลดได้คนละ 1.0 กก.
แต่ความสำคัญอยู่ตรงนี้ กลุ่มลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนัง โรคเบาหวานหาย 46% คือหาย 68 คน ขณะที่กลุ่มควบคุมหาย 4%
ข้อสรุปจากงานวิจัยนี้คือการลดน้ำหนักคนอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย จะทำให้โรคเบาหวานหายได้ถึง 46% แต่ความสำคัญที่ผมอยากจะไฮไลท์ก็คือโรคเบาหวานประเภท2นี้ไม่ใช่โรคที่เป็นแล้วจะต้องเป็นกันไปจนตาย ในงานวิจัยนี้ซึ่งทำกันแค่ปีเดียว เกือบครึ่งหนึ่งเลิกยาได้หมดโดยที่น้ำตาลในเลือดกลับเป็นปกติต่อเนื่อง พูดแบบบ้านๆก็คือโรคนี้มันหายได้ และในงานวิจัยนี้เกือบครึ่งหายได้ด้วยการลดน้ำหนักอย่างจริงจัง
ประเด็นที่ 2. อาหารเจแบบไขมันต่ำ ทำให้เบาหวานหายได้มากกว่าอาหารเบาหวานมาตรฐาน
งานวิจัยนี้ (2) ทำโดยหมอเบาหวานชื่อบาร์นาร์ด เขาสุ่มตัวแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวาน 99 คนที่ใช้ทั้งยาฉีดยากินออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ซึ่งเป็นอาหารสุขภาพมาก อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชล้วนๆในรูปแบบที่ไม่ผัดไม่ทอด (low fat vegan) คือให้ไขมันต่ำเข้าไว้ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารวีแกนไขมันต่ำเลิกยาเบาหวานได้มากกว่าเท่าตัว (43%vs26%) ลดน้ำตาลสะสมได้มากกว่าเท่าตัว (1.22%vs0.38%) ลดน้ำหนักได้มากกว่าเท่าตัว (6.5 กก.vs 3.1 กก) ลดไขมันเลวได้มากว่าเท่าตัว (21.2% vs 10.7%)
งานวิจัยอาหารวีแกนแบบไขมันต่ำอีกพวกหนึ่งคืออาหารที่ดัดแปลงมาจากอาหารของพระเซ็นในญี่ปุ่น ที่เรียกว่าอาหารมาโครไบโอติก ซึ่งเป็นอาหารพืชล้วนๆไม่มีเนื้อสัตว์เลย มีเส้นใยมาก มีธัญพืชไม่ขัดสีโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้าวกล้องมาก มีถั่ว ผักต่างๆ งา และชาเขียวมากอาหารสไตล์นี้ให้ผลต่อโรคเบาหวานแบบน่าทึ่งมาก
ครั้งแรก (3) เป็นการวิจัยแบบ cohort โดยเอาคนไข้เบาหวานระดับดื้อด้านที่ทำอย่างไรก็ลดน้ำตาลสะสมให้ต่ำกว่า 8.5% ไม่สำเร็จมา 16 คน บางรายน้ำตาลสะสมสูงถึง 12.6% ทั้งๆที่ฉีดยากินยาอยู่ ให้คนไข้เหล่านี้กินอาหารมาโครไบโอติกนาน 6 เดือน พบว่าคนไข้ทุกคนเลิกอินสุลินได้หมด ส่วนใหญ่เลิกยากินได้ มีเหลือ 25% ที่ยังต้องกิน glibencamide ตัวเดียว โดยที่เฉลี่ย LDL/chol/Tg ลดลง 16.4%/22.7%/37.0% ขณะที่ HDL เพิ่มขึ้น 97.8% น้ำตาลในเลือดลดลง 63.8% HbA1c ลดลง 54.5% ตลอด 6 เดือนที่กินอาหารนี้อยู่
ต่อมาได้มีการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่อิตาลี (4) เอาคนไข้เบาหวานมา 56 คนสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 28 ทำวิจัยอยู่นาน 21 วัน กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมาโครไบโอติก อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารของสมาคมเบาหวาน (ADA) โดยนับแคลอรี่ของทั้งสองกลุ่มให้เท่ากันเพะ (isocaloric) ปิดโรงแรมสองโรงเพื่อทำวิจัยกันเลย พบว่าอาหารมาโครไบโอติกลดน้ำตาลและไขมันในเลือดและน้ำหนักได้ดีกว่ากลุ่มกินอาหารสมาคมเบาหวานชัดเจน ความแตกต่างนี้ยังคงอยู่ชัดเช่นเดิมในงานวิจัยติดตามนานหลังจากนั้นอีก 6 เดือน (5)
ที่ผมจะชี้ให้ท่านดูคืออาหารของสมาคมเบาหวานนี้เป็นอาหารที่สุขภาพม้าก..ก มาก ผมยกตัวอย่างเมนูมาให้ดูวันหนึ่งนะ
มื้อเช้า
นมพร่องมันเนย 200 กรัม
ขนมปังโฮลวีท 50 กรัม
มื้ออาหารว่าง
ลูกแพร์ 200 กรัม
มื้อกลางวัน
สลัดหน่อไม้ฝรั่งราดน้ำมะนาวและน้ำมันมะกอก
ถั่วต้ม
โฮลวีทพาสต้า
มื้ออาหารว่าง
สัปประรด 200 กรม
มื้อเย็น
ปลาค้อดย่าง 140 กรัม
ซุปผัก
จะเห็นว่าเป็นอาหารแนวพืชเป็นหลักเหมือนกันและสุขภาพม้าก..ก มาก ที่จะแตกต่างจากอาหารมาโครไบโอติกก็ตรงนมพร่องมันเนยแก้วหนึ่ง น้ำมันที่ใช้ราดสลัดนิดหนึ่ง กับปลาค้อดชิ้นเท่าฝ่ามือชิ้นหนึ่งเท่านั้น แต่ผลต่อน้ำตาลในเลือดนั้นกลับต่างกันมาก
ประเด็นที่ 3. อาหารเนื้อสัตว์ต่างหากที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวาน
งานวิจัยขนาดใหญ่ (6,7) ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ตามมาแล้วสิบห้าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)
ประเด็นที่ 4. อาหารไขมันต่างหากที่ก่อการดื้อต่ออินสุลิน
งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [8] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก งานวิจัยนี้ทำโดยทำการวัดระดับความเข้มข้นของไกลโคเจนและกลูโคสที่อยู่ในเซลกล้ามเนื้อไว้ก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซล ซึ่งพบว่าอินสุลินทำให้มีการนำกลูโค้สเข้าเซลมากขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจนมากขึ้น อันเป็นกลไกการทำงานของร่างกายตามปกติ ต่อมาในขั้นทดลองก็ทำการฉีดไขมันจากอาหารตรงเข้าไปไว้ในเซลกล้ามเนื้อก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซลอีกครั้ง ซึ่งครั้งหลังนี้พบว่าอินสุลินไม่สามารถนำกลูโค้สเข้าไปในเซล และไม่มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจน ซึ่งเป็นสภาวะการณ์ที่เซลกล้ามเนื้อดื้อต่ออินสุลิน อันสืบเนื่องมาจากการมีไขมันไปสะสมในเซลกล้ามเนื้อมาก
หลักฐานที่ว่าไขมัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินอันเป็นต้นเหตุของเบาหวานชนิดที่ 2 นี้ได้มีการวิจัยกันบ่อยครั้ง อีกงานวิจัยหนึ่ง[9] ทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอนได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก ซึ่งผลนี้ชี้บ่งไปทางว่าอาหารพืชหรือคาร์โบไฮเดรตไม่ได้กระตุ้นการเพิ่มอินสุลิน แต่อาหารเนื้อสัตว์หรือไขมันต่างหากที่กระตุ้นการปล่อยอินสุลินและทำให้เป็นเบาหวาน
ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมัน ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ดก็พอแล้ว
ประเด็นที่ 5. ผลไม้เป็นของดี ไม่ใช่ของแสลงต่อเบาหวาน
งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [10] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้คั้นแบบทิ้งกากกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น
เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [6,7] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น
การกินผลไม้สดทั้งลูกแม้จะหวาน ก็ไม่ทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [11] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน
หากกินผลไม้ทั้งผลโดยไม่ทิ้งกากหรือสกัดเอาน้ำ แม้แต่ผลไม้ที่มีรสหวานที่สุด คืออินทผาลัมหรือลูกเดท (date) ก็ไม่มีผลต่อน้ำตาลในเลือด งานวิจัย [12] ให้คนกินอินทผาลัมทั้งพันธ์เมดจูลและพันธ์ฮาลาวีวันละ 100 กรัม (สองกำมือ) ทุกวัน กินอยู่นาน 4 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย แถมไตรกลีเซอไรด์ลดลงเสียอีก 8-15% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกายและไขมันในเลือดทั้ง LDL และ HDL ผลด้านดีอีกอย่างหนึ่งจากความเป็นผลไม้ก็คือมีสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น และการเกิดออกซิเดชั่นในร่างกายลดลง 33%
ประเด็นที่ 6. อย่าจัดอาหารธัญพืชว่าเลวตะพึด
ผู้ป่วยเบาหวานกลัวธัญพืช แต่อาหารธัญพืชไม่ได้เลวร้ายสำหรับคนเป็นเบาหวานตะพึด เฉพาะข้าวขาวและแป้งแบบขัดสีเท่านั้นที่ทำให้โรคเบาหวานแย่ลง ส่วนข้าวกล้องและธัญพืชไม่ขัดสี และคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนเช่นมันเทศกลับทำให้โรคเบาหวานดีขึ้น
การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [13] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว
การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [14] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น
งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [15]
ประเด็นที่ 7. อย่าไปคิดว่าคนไข้จะปฏิเสธอาหารเจ
การคาดหมายว่าหากแนะนำให้กินพืชผักผลไม้มากขึ้นแล้วคนไข้จะปฏิเสธิเพราะกลัวว่าคุณภาพชีวิตจะแย่ลงนั้น เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยการใช้อาหารมังสวิรัติรักษาผู้ป่วยเบาหวานพบว่านอกจากจะไม่ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงแล้ว อาหารมังสวิรัติยังทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อารมณ์ดีขึ้น และพฤติกรรมการกินดีขึ้น[16]
สำหรับเจ้านายที่เป็นเจ้าของโรงงานหรือบริษัท การคาดการณ์ว่าการช่วยพนักงานที่เป็นเบาหวานเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักทำได้ยากนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาพนักงานในสิบบริษัทที่มีน้ำหนักเกินและเป็นเบาหวานมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติ อีกกลุ่มหนึ่งกินแต่พืชที่ไม่ใช้น้ำมันปรุง โดยทุกบริษัทมีร้านอาหารมังสวิรัติบริการภายใน ทำการวิจัยนาน 18 สัปดาห์ พบว่าพนักงานสามารถรับอาหารมังสวิรัติได้ดี กลุ่มกินมังสวิรัติลดน้ำหนักได้มากกว่า (4.3 กก เทียบกับ 0.08 กก) ลดไขมันเลว LDL ได้ดีกว่า (13.0มก./ดล. เทียบกับ 1.7 มก./ดล.) น้ำตาลสะสมลดลงมากกว่า (0.7% เทียบกับ 0.1%)เมื่อเทียบกับอีกกลุ่ม [17]
ประเด็นที่ 9. อย่ามองแต่แคลอรี่ ให้มองกากด้วย
อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน
งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[18]
งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density - HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[19]
งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[20]
ประเด็นที่ 10. ชากาแฟดีต่อเบาหวานถ้าไม่ใส่น้ำตาล
การดื่มชา (ไม่ใส่น้ำตาล) และกาแฟ (ดำ) มากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง
งานวิจัยแบบเมตาอะนาไลซิสโดยนำงานวิจัยจริง 12 รายการมาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างการดื่มชากับการเป็นเบาหวาน พบว่าการดื่มชาวันละ 3 แก้วขึ้นไป สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของเบาหวานชนิดที่ 2 ลง[21]
อีกงานวิจัยหนึ่งได้ทำการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลซีสงานวิจัยตามดูกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า จำนวน 13 งานวิจัย ซึ่งมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้นระหว่างการวิจัย 9,473 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างโอกาสเป็นเบาหวานกับการดื่มกาแฟดำ พบว่าคนยิ่งดื่มกาแฟดำมาก ยิ่งสัมพันธ์กับการมีโอกาสเป็นเบาหวานน้อยลง [22]
ประเด็นที่ 11. ปลายประสาทอักเสบ ดีขึ้นได้
อาการปลายประสาทอักเสบในเบาหวาน ดีขึ้นได้ด้วยการกินอาหารพืชเป็นหลัก
งานวิจัยเอาผู้ป่วยเบาหวานที่มีปลายประสาทอักเสบรุนแรงมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำควบคู่กับการได้รับวิตามินบี 12 อีกกลุ่มหนึ่งซึ่งเป็นกลุ่มควบคุมให้กินวิตามินบี 12 อย่างเดียวโดยไม่บังคับให้กินอาหารพืชเป็นหลัก ทำการทดลองอยู่นาน 20 สัปดาห์ แล้วตรวจประเมินอาการด้วยแบบประเมินปลายประสาทอักเสบมีชิแกน (MNSI scale) และแบบประเมินอาการปวดของ McGill และแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ Norfolk พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำมีอาการปลายประสาทอักเสบลดน้อยลงกว่ากลุ่มควบคุม และมีน้ำหนักตัวลดลงมากกว่า 6.4 กก. ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาอาการปลายประสาทอักเสบด้วยอาหารพืชเป็นหลักแบบอาหารธรรมชาติ ได้ผลดีกว่าการพยายามให้กินวิตามินบี 12 โดยที่ยังได้อาหารเนื้อสัตว์อยู่ตามปกติ[23]
ประเด็นที่ 12. เบาหวานลงตา ดีขึ้นได้
วอลเตอร์ เคมป์เนอร์ ใช้ข้าวต้มรักษาโรคเบาหวาน หัวใจ ความดัน แล้วทำให้โรคเหล่านั้นดีขึ้นได้ ในแง่ของเบาหวานลงตาก็หายได้ โดยถ่ายภาพหลักฐานไว้อย่างดี (44 คน หาย 13 คน) (24)
ประเด็นที่ 13. อาหารอะไรดี อะไรไม่ดี ต่อเบาหวาน
การทบทวนงานวิจัยระดับแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ 41 งานวิจัยพบว่าถั่วในกลุ่ม pulses (chickpeas, beans, peas, lentils) ทำไห้ตัวชีวัดเบาหวานดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มกินอาหารอื่นในแคลอรี่เท่ากัน
อาหารอื่นที่ช่วยโรคเบาหวานนอกจากกลุ่มถั่วแล้ว ได้แก่ มะขามป้อม (Amla) แฟลกซีด ซินนามอน
อาหารที่ทำให้เบาหวานแย่ลงได้แก่ไข่ สารพิษไดออกซิน ส่วนปลานั้นข้อมูลยังขัดแย้งกันอยู่
ประเด็นที่ 14. อาหารคีโตทำให้ตัวชี้วัดเบาหวานดีขึ้น แต่อัตราตายระยะยาวเพิ่มขึ้น
งานวิจัยที่อังกฤษ (25) เอาคนเป็นเบาหวานมา 21 คน ให้กินอาหารคีโตนาน 16 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดโดยไม่เปรียบเทียบกับใคร พบว่าเฉลี่ยแล้ว HbA1c ลดลงจากเดิม 16% นน.ลดลงจากเดิม 6.6% หยุดยาได้ 7 คน ลดยาได้ 10 คน ไตรกลีเซอไรด์ลดลง 42% แต่ไขมันตัวอื่นไม่เปลี่ยนแปลง
อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่ตะวันออกกลาง ใช้คนไข้เป็นร้อย ตามนาน 24 สัปดาห์ ได้ผลใกล้เคียงกัน
แต่ปัญหาของอาหารกลุ่ม low carb คืออัตราตายในระยาว คือ 5 ปีขึ้นไปสูงขึ้น งานวิจัยเมตาอานาลัยซีส 17 งานวิจัย (26) ตามดูกลุ่มคน 272,216 คนพบว่าอาหารที่ได้แคลอรี่จากคาร์บน้อยเกินไป
<30 31="" p="">
<30 31="" p=""> รู้สึกผมจะใช้เวลาไปหมดแล้ว ผมขออีกสิบห้านาทีนะครับ เพื่อให้เป็นเวลาสำหรับการตอบคำถาม มีคำถามอะไรเชิญตอนนี้เลยครับ
<30 31="" p="">
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Lean ME, Leslie WS, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5.
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Porrata C, Sánchez J, Correa V, Abuín A, Hernández-Triana M, Dacosta-Calheiros RV, Díaz ME, Mirabal M, Cabrera E, Campa C, Pianesi M. Ma-pi 2 macrobiotic diet intervention in adults with type 2 diabetes mellitus. MEDICC Rev. 2009 Oct;11(4):29-35.
4. Andreea Soare,1 Yeganeh M Khazrai,1 Rossella Del Toro,1 Elena Roncella,1Lucia Fontana,2 Sara Fallucca,1 Silvia Angeletti,3 Valeria Formisano,1Francesca Capata,1 Vladimir Ruiz,4 Carmen Porrata,5 Edlira Skrami,6Rosaria Gesuita,6 Silvia Manfrini,1 Francesco Fallucca,7 Mario Pianesi,8 andPaolo Pozzilli 1, for the MADIAB Group. The effect of the macrobiotic Ma-Pi 2 diet vs. the recommended diet in the management of type 2 diabetes: the randomized controlled MADIAB trial. Nutr Metab (Lond). 2014; 11: 39. Published online 2014 Aug 25. doi: [10.1186/1743-7075-11-39]
5 Soare A, Del Toro R, Khazrai YM, Di Mauro A, Fallucca S, Angeletti S, Skrami E, Gesuita R, Tuccinardi D, Manfrini S, et al. 6-month follow-up study of the randomized controlled Ma-Pi macrobiotic dietary intervention (MADIAB trial) in type 2 diabetes. Nutr Diabetes. 2016 Aug; 6(8): e222.
6. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
7. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
8. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
9. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
10. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
11. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
12. Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
13. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
14. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
15. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
16. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
17. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
18. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
19. Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
20. Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
21. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
22. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
23. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.
24. Kempner W, Peschel RL, Schlayer C. Effect of rice diet on diabetes mellitus associated with vascular disease. Postgrad Med. 1958;24:359-371.
25. Cai Chen, 1 , 2 Yan Yang, 3 Xuefeng Yu, 3 Shuhong Hu, 3 and Shiying Shao 3 Association between omega‐3 fatty acids consumption and the risk of type 2 diabetes: A meta‐analysis of cohort studies. J Diabetes Investig. 2017 Jul; 8(4): 480–488.
26. Sievenpiper JL1, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenkins DJ. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia. doi: 10.1007/s00125-009-1395-7. Epub 2009 Jun 13.
27. William S Yancy, Jr, 1,2 Marjorie Foy,1 Allison M Chalecki,1 Mary C Vernon,3and Eric C Westman2
. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond). 2005; 2: 34. doi: [10.1186/1743-7075-2-34]
28. Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Nutrition. 2012 Oct; 28(10):1016-21. Epub 2012 Jun 5.
29. Seidelmann SB, Claggett B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X.
ในบรรดาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหลายในเมืองไทยนี้ รวมทั้งโรคมะเร็ง หัวใจ ความดัน เบาหวาน โรคไต ผมสรุปความเห็นส่วนตัวว่าในสามสิบปีที่ผ่านมา โรคเบาหวานเป็นโรคที่ได้รับการจัดการโรคอย่างเป็นระบบดีที่สุดเมื่อเทียบกับโรคอื่น ซึ่งเป็นความภาคภูมิใจของทุกท่านที่นั่งอยู่ในที่นี้ นักวิชาชีพด้วยกันที่ดูแลโรคเรื้อรังอื่นๆทำไม่ได้อย่างท่านซึ่งดูแลโรคเบาหวาน แต่ทั้งๆที่มีการจัดการโรคดีขนาดนี้แล้ว อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานของคนไทยก็ยังไม่ลดลง แถมกลับเพิ่มขึ้นอย่างค่อนข้างเร็ว แสดงว่ายังมีเหตุบางอย่างที่พวกเรายังอาจมองไปไม่ถึงจึงยังไม่ได้แก้ไข
สิ่งที่ผมจะแชร์กับท่านในวันนี้เป็นมุมมองของผมซึ่งเป็นคนนอกวงการโรคเบาหวาน เป็นมุมมองของหมอหัวใจและหมอเวชศาสตร์ครอบครัว และเป็นมุมมองของคนไข้โรคหัวใจ หมายความว่าตัวผมเองเป็นทั้งหมอหัวใจ หมอเวชศาสตร์ครอบครัว และเป็นคนไข้ด้วย ดังนั้นท่านต้องทำใจก่อนนะว่าอาจจะได้ยินอะไรที่เป็นเรื่อง “นอกรีต” ที่คนในวงการโรคเบาหวานเขาไม่เชื่อถือหรือไม่ยึดถือปฏิบัติกัน ความแตกต่างระหว่างผมกับท่านนั้นมีมาก เพราะเราอยู่ในโลกคนละใบ หรือจะพูดให้ใกล้ความจริงกว่านั้นเราอยู่ในกะลาคนละใบ ท่านใหญ่และเจนจบคับกะลาของท่าน ผมก็เจนจบคับกะลาของผม เออ..แล้วเราจะพูดกันรู้เรื่องไหมเนี่ย แต่มันมีจุดร่วมที่จะทำให้ผมกับท่านพูดกันรู้เรื่องอยู่จุดหนึ่ง ตรงที่เราต่างก็ทำเวชปฏิบัติแบบอิงหลักฐาน หรือทำ evidence based medicine ดังนั้นวันนี้ผมจะมาแบบสงวนจุดต่าง แสวงจุดร่วม อะไรที่พูดไปแล้วท่านจะรุมตื้บผมก็จะไม่พูด แต่จะพูดถึงประสบการณ์ของผมเฉพาะในส่วนที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนซึ่งเป็นหลักฐานระดับสูงที่ท่านอาจพอยอมรับได้
ในการพบกันครั้งนี้มีเวลาจำกัด ผมเองอยากจะสงวนเวลาส่วนหนึ่งไว้สำหรับการซักถามพูดคุย เรื่องโรคเบาหวานนั้นช่างเป็นเรื่องที่กว้างใหญ่ไพศาล ผมจึงจะใช้วิธีเลือกหยิบมาพูดเฉพาะประเด็นที่เป็นมุมมองที่อาจแตกต่างจากมุมที่ท่านเคยมองอยู่เท่านั้น
ก่อนที่จะเข้าประเด็นที่จะพูด ผมขออนุญาตเกริ่นถึงภูมิหลังของผมสักหน่อยเป็นการทำความรู้จักกันและกัน อาชีพเดิมของผมคือเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ ช่วงหนึ่งในชีวิตเคยอยู่ที่นิวซีแลนด์ อีกช่วงหนึ่งเคยทำงานเป็นอนุกรรมการให้กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ที่ดัลลัสทำให้เข้าใจระบบการออกมาตรฐานคำแนะนำหรือ guidelines เป็นอย่างดี อีกช่วงหนึ่งเคยทำงานเรื่องหัวใจร่วมกับฮาร์วาร์ด เคยเป็นศัลยแพทย์เยี่ยมเยือนที่บริกแฮมแอนด์วีแมนฮอสพิทอลของฮาร์วาร์ด ความชำนาญของผมคือทำบายพาส หมายถึง CABG ทำไปแล้วสองพันกว่าราย ทำมาตั้งแต่หาคนไข้ทำไม่ได้เพราะไม่มีใครเป็นโรคนี้ คนไข้ไทยคนแรกของผมเป็นหลวงพ่ออายุ 84 ปี ผ่าไป ผ่าไป คนไข้ค่อยๆมีจำนวนมากขึ้นๆ อายุคนไข้ก็ลดลงๆ คนไข้คนสุดท้ายที่ผมผ่าตัดบายพาสก่อนจะเลิกอาชีพนี้มีอายุแค่ 27 ปี เหตุที่ผมเลิกอาชีพก็เพราะตัวผมเองป่วย ป่วยเป็นโรคที่ตัวเองรักษานั่นแหละ และผมก็ไม่ยอมรับการทำบอลลูนการทำบายพาส ไม่มีเหตุผลอะไรมาก แค่กลัวตายก่อนเวลาอันควรเท่านั้น ตอนนั้นผมอายุ 55 ปี อย่าลืมว่านิยามของการตายก่อนเวลาอันควรหรือ premature death ในทางการแพทย์คือการตายก่อนอายุ 70 ปีนะ การเลือกวิธีรักษาตัวเองของผมก็มีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์นั่นแหละ ไม่ได้เลือกวิธีพิสดารอะไร ผมเลือกวิธีเปลี่ยนสไตล์การใช้ชีวิตคือ เปลี่ยนอาหาร หันมาออกกำลังกาย ดูแลตัวเองให้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) ปริมาณกินพืชผักผลไม้ที่กินต่อวัน (6) จำนวนเวลาที่ใช้ออกกำลังกายต่อสัปดาห์ (7) การไม่สูบบุหรี่ เจ็ดตัวง่ายๆแค่นี้ ซึ่งสมาคมหัวใจอเมริกันเรียกว่า Simple Seven ทำเอง ดูเอง เมื่อตัวชี้วัดต่างๆของผมดีขึ้น โรคของผมถอยกลับได้ ผมก็เกิดชอบแนวทางนี้ จึงเกิดไอเดียว่าเลิกผ่าตัดเสียเถอะ มาสอนคนไข้ให้ดูแลตัวเองให้เป็นดีกว่า คิดได้แล้วก็จึงเปลี่ยนอาชีพ ไปฝึกอบรมและทำวิจัยทางเวชศาสตร์ครอบครัวและสอบบอร์ดเวชศาสตร์ครอบครัวได้แล้วจึงหันมาทำงานสอนคนไข้อย่างเดียว โดยตั้งแค้มป์กินนอนสอนกันอยู่ที่มวกเหล็ก
เอาละคราวนี้มาเข้าประเด็นที่ผมอยากจะแชร์กับท่าน
ประเด็นที่ 1. โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้
ถ้านิยามคำว่าการหายจากโรคนี้คือ “หยุดยาได้หมดเกลี้ยงโดยที่น้ำตาลในเลือดปกติอยู่ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือนหลังหยุดยา” โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้ (แน่นอนว่าหายได้ตราบใดที่ยังใช้ชีวิตกินอยู่แบบดีๆอยู่ ไม่ใช่หายแล้วกลับไปกินแบบเดิมก็ต้องกลับเป็นโรคอย่างเดิมแหงๆ)
ยกตัวอย่าง งานวิจัยนี้ (1) ทำที่สกอตแลนด์ วิธีที่เขาทำคือสุ่มเลือกคลินิกแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือ GP ทั่วไปเทศมา 49 คลินิก เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้การรักษาเบาหวานแบบลดความอ้วนแบบเอาเป็นเอาตาย ขอให้ลดน้ำหนักได้เหอะ กับอีกกลุ่มหนึ่งให้รักษาเบาหวานไปตามไกด์ไลน์มาตรฐานปกติ มีคนไข้เข้าร่วมวิจัย 298 คน กลุ่มละ 149 คน ทำวิจัยอยู่นาน 12 เดือน เป้าหมายคือจะให้หายจากเบาหวาน (นิยามว่าเลิกยาได้หมดแล้วน้ำตาลในเลือดกลับเป็นปกตินานติดต่อกันอย่างน้อย 2 เดือนหลังเลิกยาหมดแล้ว) และลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนัง (นิยามว่าลดได้ 15 กก.ขึ้นไป) ผลการวิจัยพบว่ากลุ่มที่มุ่งลดน้ำหนักอย่างเอาเป็นเอาตายสามารถลดน้ำหนักอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังได้ 24% โดยที่ภาพรวมของทั้งกลุ่มลดได้เฉลี่ยคนละ 10.0 กก. ขณะที่กลุ่มควบคุมไม่มีใครลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนังเลยและภาพรวมเฉลี่ยลดได้คนละ 1.0 กก.
แต่ความสำคัญอยู่ตรงนี้ กลุ่มลดน้ำหนักได้เป็นเนื้อเป็นหนัง โรคเบาหวานหาย 46% คือหาย 68 คน ขณะที่กลุ่มควบคุมหาย 4%
ข้อสรุปจากงานวิจัยนี้คือการลดน้ำหนักคนอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย จะทำให้โรคเบาหวานหายได้ถึง 46% แต่ความสำคัญที่ผมอยากจะไฮไลท์ก็คือโรคเบาหวานประเภท2นี้ไม่ใช่โรคที่เป็นแล้วจะต้องเป็นกันไปจนตาย ในงานวิจัยนี้ซึ่งทำกันแค่ปีเดียว เกือบครึ่งหนึ่งเลิกยาได้หมดโดยที่น้ำตาลในเลือดกลับเป็นปกติต่อเนื่อง พูดแบบบ้านๆก็คือโรคนี้มันหายได้ และในงานวิจัยนี้เกือบครึ่งหายได้ด้วยการลดน้ำหนักอย่างจริงจัง
ประเด็นที่ 2. อาหารเจแบบไขมันต่ำ ทำให้เบาหวานหายได้มากกว่าอาหารเบาหวานมาตรฐาน
งานวิจัยนี้ (2) ทำโดยหมอเบาหวานชื่อบาร์นาร์ด เขาสุ่มตัวแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวาน 99 คนที่ใช้ทั้งยาฉีดยากินออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ซึ่งเป็นอาหารสุขภาพมาก อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชล้วนๆในรูปแบบที่ไม่ผัดไม่ทอด (low fat vegan) คือให้ไขมันต่ำเข้าไว้ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารวีแกนไขมันต่ำเลิกยาเบาหวานได้มากกว่าเท่าตัว (43%vs26%) ลดน้ำตาลสะสมได้มากกว่าเท่าตัว (1.22%vs0.38%) ลดน้ำหนักได้มากกว่าเท่าตัว (6.5 กก.vs 3.1 กก) ลดไขมันเลวได้มากว่าเท่าตัว (21.2% vs 10.7%)
งานวิจัยอาหารวีแกนแบบไขมันต่ำอีกพวกหนึ่งคืออาหารที่ดัดแปลงมาจากอาหารของพระเซ็นในญี่ปุ่น ที่เรียกว่าอาหารมาโครไบโอติก ซึ่งเป็นอาหารพืชล้วนๆไม่มีเนื้อสัตว์เลย มีเส้นใยมาก มีธัญพืชไม่ขัดสีโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้าวกล้องมาก มีถั่ว ผักต่างๆ งา และชาเขียวมากอาหารสไตล์นี้ให้ผลต่อโรคเบาหวานแบบน่าทึ่งมาก
ครั้งแรก (3) เป็นการวิจัยแบบ cohort โดยเอาคนไข้เบาหวานระดับดื้อด้านที่ทำอย่างไรก็ลดน้ำตาลสะสมให้ต่ำกว่า 8.5% ไม่สำเร็จมา 16 คน บางรายน้ำตาลสะสมสูงถึง 12.6% ทั้งๆที่ฉีดยากินยาอยู่ ให้คนไข้เหล่านี้กินอาหารมาโครไบโอติกนาน 6 เดือน พบว่าคนไข้ทุกคนเลิกอินสุลินได้หมด ส่วนใหญ่เลิกยากินได้ มีเหลือ 25% ที่ยังต้องกิน glibencamide ตัวเดียว โดยที่เฉลี่ย LDL/chol/Tg ลดลง 16.4%/22.7%/37.0% ขณะที่ HDL เพิ่มขึ้น 97.8% น้ำตาลในเลือดลดลง 63.8% HbA1c ลดลง 54.5% ตลอด 6 เดือนที่กินอาหารนี้อยู่
ต่อมาได้มีการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่อิตาลี (4) เอาคนไข้เบาหวานมา 56 คนสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 28 ทำวิจัยอยู่นาน 21 วัน กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมาโครไบโอติก อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารของสมาคมเบาหวาน (ADA) โดยนับแคลอรี่ของทั้งสองกลุ่มให้เท่ากันเพะ (isocaloric) ปิดโรงแรมสองโรงเพื่อทำวิจัยกันเลย พบว่าอาหารมาโครไบโอติกลดน้ำตาลและไขมันในเลือดและน้ำหนักได้ดีกว่ากลุ่มกินอาหารสมาคมเบาหวานชัดเจน ความแตกต่างนี้ยังคงอยู่ชัดเช่นเดิมในงานวิจัยติดตามนานหลังจากนั้นอีก 6 เดือน (5)
ที่ผมจะชี้ให้ท่านดูคืออาหารของสมาคมเบาหวานนี้เป็นอาหารที่สุขภาพม้าก..ก มาก ผมยกตัวอย่างเมนูมาให้ดูวันหนึ่งนะ
มื้อเช้า
นมพร่องมันเนย 200 กรัม
ขนมปังโฮลวีท 50 กรัม
มื้ออาหารว่าง
ลูกแพร์ 200 กรัม
มื้อกลางวัน
สลัดหน่อไม้ฝรั่งราดน้ำมะนาวและน้ำมันมะกอก
ถั่วต้ม
โฮลวีทพาสต้า
มื้ออาหารว่าง
สัปประรด 200 กรม
มื้อเย็น
ปลาค้อดย่าง 140 กรัม
ซุปผัก
จะเห็นว่าเป็นอาหารแนวพืชเป็นหลักเหมือนกันและสุขภาพม้าก..ก มาก ที่จะแตกต่างจากอาหารมาโครไบโอติกก็ตรงนมพร่องมันเนยแก้วหนึ่ง น้ำมันที่ใช้ราดสลัดนิดหนึ่ง กับปลาค้อดชิ้นเท่าฝ่ามือชิ้นหนึ่งเท่านั้น แต่ผลต่อน้ำตาลในเลือดนั้นกลับต่างกันมาก
ประเด็นที่ 3. อาหารเนื้อสัตว์ต่างหากที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวาน
งานวิจัยขนาดใหญ่ (6,7) ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ตามมาแล้วสิบห้าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)
ประเด็นที่ 4. อาหารไขมันต่างหากที่ก่อการดื้อต่ออินสุลิน
งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [8] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก งานวิจัยนี้ทำโดยทำการวัดระดับความเข้มข้นของไกลโคเจนและกลูโคสที่อยู่ในเซลกล้ามเนื้อไว้ก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซล ซึ่งพบว่าอินสุลินทำให้มีการนำกลูโค้สเข้าเซลมากขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจนมากขึ้น อันเป็นกลไกการทำงานของร่างกายตามปกติ ต่อมาในขั้นทดลองก็ทำการฉีดไขมันจากอาหารตรงเข้าไปไว้ในเซลกล้ามเนื้อก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซลอีกครั้ง ซึ่งครั้งหลังนี้พบว่าอินสุลินไม่สามารถนำกลูโค้สเข้าไปในเซล และไม่มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจน ซึ่งเป็นสภาวะการณ์ที่เซลกล้ามเนื้อดื้อต่ออินสุลิน อันสืบเนื่องมาจากการมีไขมันไปสะสมในเซลกล้ามเนื้อมาก
หลักฐานที่ว่าไขมัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินอันเป็นต้นเหตุของเบาหวานชนิดที่ 2 นี้ได้มีการวิจัยกันบ่อยครั้ง อีกงานวิจัยหนึ่ง[9] ทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอนได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก ซึ่งผลนี้ชี้บ่งไปทางว่าอาหารพืชหรือคาร์โบไฮเดรตไม่ได้กระตุ้นการเพิ่มอินสุลิน แต่อาหารเนื้อสัตว์หรือไขมันต่างหากที่กระตุ้นการปล่อยอินสุลินและทำให้เป็นเบาหวาน
ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมัน ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ดก็พอแล้ว
ประเด็นที่ 5. ผลไม้เป็นของดี ไม่ใช่ของแสลงต่อเบาหวาน
งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [10] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้คั้นแบบทิ้งกากกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น
เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [6,7] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น
การกินผลไม้สดทั้งลูกแม้จะหวาน ก็ไม่ทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [11] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน
หากกินผลไม้ทั้งผลโดยไม่ทิ้งกากหรือสกัดเอาน้ำ แม้แต่ผลไม้ที่มีรสหวานที่สุด คืออินทผาลัมหรือลูกเดท (date) ก็ไม่มีผลต่อน้ำตาลในเลือด งานวิจัย [12] ให้คนกินอินทผาลัมทั้งพันธ์เมดจูลและพันธ์ฮาลาวีวันละ 100 กรัม (สองกำมือ) ทุกวัน กินอยู่นาน 4 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย แถมไตรกลีเซอไรด์ลดลงเสียอีก 8-15% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกายและไขมันในเลือดทั้ง LDL และ HDL ผลด้านดีอีกอย่างหนึ่งจากความเป็นผลไม้ก็คือมีสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น และการเกิดออกซิเดชั่นในร่างกายลดลง 33%
ประเด็นที่ 6. อย่าจัดอาหารธัญพืชว่าเลวตะพึด
ผู้ป่วยเบาหวานกลัวธัญพืช แต่อาหารธัญพืชไม่ได้เลวร้ายสำหรับคนเป็นเบาหวานตะพึด เฉพาะข้าวขาวและแป้งแบบขัดสีเท่านั้นที่ทำให้โรคเบาหวานแย่ลง ส่วนข้าวกล้องและธัญพืชไม่ขัดสี และคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนเช่นมันเทศกลับทำให้โรคเบาหวานดีขึ้น
การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [13] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว
การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [14] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น
งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [15]
ประเด็นที่ 7. อย่าไปคิดว่าคนไข้จะปฏิเสธอาหารเจ
การคาดหมายว่าหากแนะนำให้กินพืชผักผลไม้มากขึ้นแล้วคนไข้จะปฏิเสธิเพราะกลัวว่าคุณภาพชีวิตจะแย่ลงนั้น เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยการใช้อาหารมังสวิรัติรักษาผู้ป่วยเบาหวานพบว่านอกจากจะไม่ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงแล้ว อาหารมังสวิรัติยังทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อารมณ์ดีขึ้น และพฤติกรรมการกินดีขึ้น[16]
สำหรับเจ้านายที่เป็นเจ้าของโรงงานหรือบริษัท การคาดการณ์ว่าการช่วยพนักงานที่เป็นเบาหวานเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักทำได้ยากนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาพนักงานในสิบบริษัทที่มีน้ำหนักเกินและเป็นเบาหวานมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติ อีกกลุ่มหนึ่งกินแต่พืชที่ไม่ใช้น้ำมันปรุง โดยทุกบริษัทมีร้านอาหารมังสวิรัติบริการภายใน ทำการวิจัยนาน 18 สัปดาห์ พบว่าพนักงานสามารถรับอาหารมังสวิรัติได้ดี กลุ่มกินมังสวิรัติลดน้ำหนักได้มากกว่า (4.3 กก เทียบกับ 0.08 กก) ลดไขมันเลว LDL ได้ดีกว่า (13.0มก./ดล. เทียบกับ 1.7 มก./ดล.) น้ำตาลสะสมลดลงมากกว่า (0.7% เทียบกับ 0.1%)เมื่อเทียบกับอีกกลุ่ม [17]
ประเด็นที่ 9. อย่ามองแต่แคลอรี่ ให้มองกากด้วย
อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน
งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[18]
งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density - HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[19]
งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[20]
ประเด็นที่ 10. ชากาแฟดีต่อเบาหวานถ้าไม่ใส่น้ำตาล
การดื่มชา (ไม่ใส่น้ำตาล) และกาแฟ (ดำ) มากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง
งานวิจัยแบบเมตาอะนาไลซิสโดยนำงานวิจัยจริง 12 รายการมาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างการดื่มชากับการเป็นเบาหวาน พบว่าการดื่มชาวันละ 3 แก้วขึ้นไป สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของเบาหวานชนิดที่ 2 ลง[21]
อีกงานวิจัยหนึ่งได้ทำการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลซีสงานวิจัยตามดูกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า จำนวน 13 งานวิจัย ซึ่งมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้นระหว่างการวิจัย 9,473 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างโอกาสเป็นเบาหวานกับการดื่มกาแฟดำ พบว่าคนยิ่งดื่มกาแฟดำมาก ยิ่งสัมพันธ์กับการมีโอกาสเป็นเบาหวานน้อยลง [22]
ประเด็นที่ 11. ปลายประสาทอักเสบ ดีขึ้นได้
อาการปลายประสาทอักเสบในเบาหวาน ดีขึ้นได้ด้วยการกินอาหารพืชเป็นหลัก
งานวิจัยเอาผู้ป่วยเบาหวานที่มีปลายประสาทอักเสบรุนแรงมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำควบคู่กับการได้รับวิตามินบี 12 อีกกลุ่มหนึ่งซึ่งเป็นกลุ่มควบคุมให้กินวิตามินบี 12 อย่างเดียวโดยไม่บังคับให้กินอาหารพืชเป็นหลัก ทำการทดลองอยู่นาน 20 สัปดาห์ แล้วตรวจประเมินอาการด้วยแบบประเมินปลายประสาทอักเสบมีชิแกน (MNSI scale) และแบบประเมินอาการปวดของ McGill และแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ Norfolk พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำมีอาการปลายประสาทอักเสบลดน้อยลงกว่ากลุ่มควบคุม และมีน้ำหนักตัวลดลงมากกว่า 6.4 กก. ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาอาการปลายประสาทอักเสบด้วยอาหารพืชเป็นหลักแบบอาหารธรรมชาติ ได้ผลดีกว่าการพยายามให้กินวิตามินบี 12 โดยที่ยังได้อาหารเนื้อสัตว์อยู่ตามปกติ[23]
ประเด็นที่ 12. เบาหวานลงตา ดีขึ้นได้
วอลเตอร์ เคมป์เนอร์ ใช้ข้าวต้มรักษาโรคเบาหวาน หัวใจ ความดัน แล้วทำให้โรคเหล่านั้นดีขึ้นได้ ในแง่ของเบาหวานลงตาก็หายได้ โดยถ่ายภาพหลักฐานไว้อย่างดี (44 คน หาย 13 คน) (24)
ประเด็นที่ 13. อาหารอะไรดี อะไรไม่ดี ต่อเบาหวาน
การทบทวนงานวิจัยระดับแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ 41 งานวิจัยพบว่าถั่วในกลุ่ม pulses (chickpeas, beans, peas, lentils) ทำไห้ตัวชีวัดเบาหวานดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มกินอาหารอื่นในแคลอรี่เท่ากัน
อาหารอื่นที่ช่วยโรคเบาหวานนอกจากกลุ่มถั่วแล้ว ได้แก่ มะขามป้อม (Amla) แฟลกซีด ซินนามอน
อาหารที่ทำให้เบาหวานแย่ลงได้แก่ไข่ สารพิษไดออกซิน ส่วนปลานั้นข้อมูลยังขัดแย้งกันอยู่
ประเด็นที่ 14. อาหารคีโตทำให้ตัวชี้วัดเบาหวานดีขึ้น แต่อัตราตายระยะยาวเพิ่มขึ้น
งานวิจัยที่อังกฤษ (25) เอาคนเป็นเบาหวานมา 21 คน ให้กินอาหารคีโตนาน 16 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดโดยไม่เปรียบเทียบกับใคร พบว่าเฉลี่ยแล้ว HbA1c ลดลงจากเดิม 16% นน.ลดลงจากเดิม 6.6% หยุดยาได้ 7 คน ลดยาได้ 10 คน ไตรกลีเซอไรด์ลดลง 42% แต่ไขมันตัวอื่นไม่เปลี่ยนแปลง
อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่ตะวันออกกลาง ใช้คนไข้เป็นร้อย ตามนาน 24 สัปดาห์ ได้ผลใกล้เคียงกัน
แต่ปัญหาของอาหารกลุ่ม low carb คืออัตราตายในระยาว คือ 5 ปีขึ้นไปสูงขึ้น งานวิจัยเมตาอานาลัยซีส 17 งานวิจัย (26) ตามดูกลุ่มคน 272,216 คนพบว่าอาหารที่ได้แคลอรี่จากคาร์บน้อยเกินไป
<30 31="" p="">
<30 31="" p=""> รู้สึกผมจะใช้เวลาไปหมดแล้ว ผมขออีกสิบห้านาทีนะครับ เพื่อให้เป็นเวลาสำหรับการตอบคำถาม มีคำถามอะไรเชิญตอนนี้เลยครับ
<30 31="" p="">
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Lean ME, Leslie WS, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5.
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Porrata C, Sánchez J, Correa V, Abuín A, Hernández-Triana M, Dacosta-Calheiros RV, Díaz ME, Mirabal M, Cabrera E, Campa C, Pianesi M. Ma-pi 2 macrobiotic diet intervention in adults with type 2 diabetes mellitus. MEDICC Rev. 2009 Oct;11(4):29-35.
4. Andreea Soare,1 Yeganeh M Khazrai,1 Rossella Del Toro,1 Elena Roncella,1Lucia Fontana,2 Sara Fallucca,1 Silvia Angeletti,3 Valeria Formisano,1Francesca Capata,1 Vladimir Ruiz,4 Carmen Porrata,5 Edlira Skrami,6Rosaria Gesuita,6 Silvia Manfrini,1 Francesco Fallucca,7 Mario Pianesi,8 andPaolo Pozzilli 1, for the MADIAB Group. The effect of the macrobiotic Ma-Pi 2 diet vs. the recommended diet in the management of type 2 diabetes: the randomized controlled MADIAB trial. Nutr Metab (Lond). 2014; 11: 39. Published online 2014 Aug 25. doi: [10.1186/1743-7075-11-39]
5 Soare A, Del Toro R, Khazrai YM, Di Mauro A, Fallucca S, Angeletti S, Skrami E, Gesuita R, Tuccinardi D, Manfrini S, et al. 6-month follow-up study of the randomized controlled Ma-Pi macrobiotic dietary intervention (MADIAB trial) in type 2 diabetes. Nutr Diabetes. 2016 Aug; 6(8): e222.
6. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
7. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
8. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
9. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
10. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
11. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
12. Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
13. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
14. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
15. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
16. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
17. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
18. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
19. Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
20. Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
21. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
22. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
23. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.
24. Kempner W, Peschel RL, Schlayer C. Effect of rice diet on diabetes mellitus associated with vascular disease. Postgrad Med. 1958;24:359-371.
25. Cai Chen, 1 , 2 Yan Yang, 3 Xuefeng Yu, 3 Shuhong Hu, 3 and Shiying Shao 3 Association between omega‐3 fatty acids consumption and the risk of type 2 diabetes: A meta‐analysis of cohort studies. J Diabetes Investig. 2017 Jul; 8(4): 480–488.
26. Sievenpiper JL1, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenkins DJ. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia. doi: 10.1007/s00125-009-1395-7. Epub 2009 Jun 13.
27. William S Yancy, Jr, 1,2 Marjorie Foy,1 Allison M Chalecki,1 Mary C Vernon,3and Eric C Westman2
. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond). 2005; 2: 34. doi: [10.1186/1743-7075-2-34]
28. Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Nutrition. 2012 Oct; 28(10):1016-21. Epub 2012 Jun 5.
29. Seidelmann SB, Claggett B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X.
