ตรวจวิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวก จะไม่สวนหัวใจได้ไหม

เรียน อาจารย์นพ.สันต์ ที่เคารพยิ่ง
ดิฉัน นาง... ป่วยเป็นโรคไมเกรนมา 30 กว่าปี ทุกวันนี้ต้องทานยาป้องกันไมเกรนทุกวัน และหัวใจเต้นเร็ว เมื่อวันที่ 9 กพ. ุ61 วิ่งสายพานพบว่า positive แพทย์นัดสวนหัวใจวันที่ 20 มีค. 61 นี้ ดิฉันได้ดูเทปของอาจารย์ใน net จึงไม่อยากจะทำการรักษาทางยา อยากรักษาแบบอาจารย์ อยากปรึกษาว่าถ้าดูจากผลวิ่งสายพานแล้วดิฉันจะไม่ทำการสวนหัวใจได้หรือไม่ ดิฉันมีอาการเหนื่อยเป็นบางครั้งถ้าออกแรงมาก แน่นหน้าอกบ้าง ปวดหัวใจบ้าง ออกกำลังกายตอนเช้าโดยการแกว่งแขน 500 ครั้ง กายบริหารแบบเด็กนักเรียนบ้างครึ่งชั่วโมง ยาที่ทานมี Topamax, Mosegor, Propanolol
EST
Resting EKG normal
Functional capacity normal
HR response to exercise appripiate
BP response to exercise normal
resting BP normal
Chest pain none
Arrhythmia none
ST change depression
Conclusion: Positive test typical of ischemia

...............................................................

ตอบครับ

     ผมเพิ่งกลับมาจากต่างจังหวัด และจะต้องรีบเดินทางต่อไปเพื่อไปบรรยายที่บาหลีกว่าจะกลับมาก็อีกเจ็ดวัน จึงตั้งใจว่าจะใช้เวลาที่พอจะมีสั้นๆวันนี้ตอบจดหมายฉบับแรกที่เปิดขึ้นมา ก็คือฉบับนี้ เผอิญเป็นจดหมายที่ข้อมูลกระท่อนกระแท่นแบบเขียนเป็นจดหมายแล้วถ่ายรูปจดหมายและผลตรวจส่งมา แสดงว่าเจ้าตัวพิมพ์ดีดไม่สันทัดคงอาศัยลูกหลายถ่ายรูปส่งมาให้ อายุก็ไม่บอก ต้องเดาเอาจากประวัติที่ว่าเป็นไมเกรนมา 30 ปีอายุก็คงราว 60 แล้ว ส่วนสูงน้ำหนักก็ไม่บอกจึงเดาภาวะโภชนาการไม่ได้ ข้อมูลปัจจัยเสี่ยงของโรค (risk profile) เช่นไขมันในเลือดเป็นอย่างไร ความดันสูงหรือเปล่า สูบบุหรี่หรือเปล่า ไม่มีเลย สรุปว่าหมอสันต์จะตอบจดหมายนี้ให้เท่าที่ข้อมูลที่ให้มาพอจะเอื้อให้ตอบได้นะ

      1. ถามว่าคนที่ไปตรวจวิ่งสายพาน (EST) แล้วได้ผลบวกต้องไปสวนหัวใจทุกคนไหม ตอบว่าไม่จำเป็นครับ ขึ้นอยู่กับว่าปัจจัยแวดล้อม อันได้แก่ (1) ปัจจัยเสี่ยงหลักต่างๆของโรคหัวใจ (บุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน) มีมากแค่ไหน (2) อาการของโรคชัดแค่ไหน (3) โอกาสที่จะมีผลบวกเทียมมากแค่ไหน และ (4) ผลบวกที่ได้นั้นบวกแบบ "แรง" แค่ไหน และ (5) ผู้ป่วยมีเจตนาจะยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน หรือผ่าตัดบายพาส) หรือไม่

    ผมจะลองอธิบายการใช้องค์ประกอบเหล่านี้ในตัวคุณเพื่อเป็นแนวทางให้ผู้อ่านท่านอื่นที่มีปัญหาแบบเดียวกันจะได้เอาความรู้นี้ไปใช้ประโยชน์ด้วยนะ

     (1) ในแง่ของปัจจัยเสี่ยงของโรค ผมเดาเอาว่าคุณไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย เพราะข้อมูลไม่มีก็ต้องเดาแบบนี้ไว้ก่อน ข้อนี้จึงไม่มีน้ำหนัก

     (2) ในแง่อาการของโรค อาการที่คุณบรรยายมามันไม่ชัดว่าเป็นอาการของโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ อาการของโรคหัวใจขาดเลือดมีสองแบบ คือ

     2.1 เจ็บหน้าอกแบบด่วน (unstable angina) ซึ่งมักบ่งบอกถึงโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) คือเจ็บแน่นหน้าอกรุนแรงทันทีและต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีไม่หาย ต้องหามไปรพ. คุณไม่ใช่กรณีนี้ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่รายงานว่าปกติก็ทำให้วินิจฉัยแยกได้ว่าคุณไม่เคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI)

     2.2 เจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วน (stable angina) มีเอกลักษณ์ทีี่เป็นการเจ็บแบบแน่นตื้อหนักแน่นรุนแรงและสัมพันธ์กับการออกกำลังกายอย่างมั่นคงแน่นอน คือยิ่งออกกำลังกายมากยิ่งเจ็บมาก เวลาพักก็จะหายไปในเวลาไม่กี่นาที ของคุณก็ไม่ใช่แบบนี้ ของคุณฟังตามที่เล่ามาเป็นการเจ็บหน้าอกแบบไม่จำเพาะเจาะจง จึงไม่มีน้ำหนักในการช่วยตัดสินใจ

     (3) ในแง่ของโอกาสเกิดผลบวกเทียม การตรวจ EST กรณีของคุณนี้มีโอกาสเป็นผลบวกเทียมสูงมาก เพราะเป็นความผิดปกติที่เกิดกับส่วน ST ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในคนที่ไม่ได้ออกกำลังกายมาอย่างสม่ำเสมอ (คำว่าออกกำลังกายนี้หมายถึงการออกกำลังกายแบบแอโรบิกถึงระดับหนักพอควร นิยามว่าคือหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ครั้งละ 30 นาทีสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง) อีกทั้งความดัน ทั้งอัตราและจังหวะการเต้นหัวใจของคุณขณะออกกำลังกายก็ปกติหมดตลอดเวลาการวิ่งสายพาน มีแต่ความผิดปกติเฉพาะส่วน ST ของคลื่นหัวใจ จึงมีโอกาสสูงมากที่จะเป็นผลบวกเทียม วิธีง่ายๆที่จะพิสูจน์ว่ามันเป็นผลบวกแท้หรือเทียมก็คือคุณใช้เวลาสักสามเดือนหกเดือนไปออกกำลังกายแอโรบิกให้ได้ถึงระดับมาตรฐานก่อน (หอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง) แล้วค่อยมาตรวจซ้ำ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว ว่าผลมันจะกลายเป็น negative คืออย่าลืมว่าการตรวจ EST นี้ออกแบบมาเพื่อดูว่าหากให้คนออกแรงขึ้นไปถึงระดับหนักพอควร (moderate intensity) หัวใจจะแสดงอาการขาดเลือดหรือเปล่า หากเป็นคนที่ไม่เคยออกกำลังกายมาก่อนเลยถูกจับมาบังคับให้วิ่งให้หอบแฮ่กๆอยู่นานพักหนึ่งคลื่นหัวใจมันก็ต้องออกอาการแหง๋ๆ เพราะมันไม่เคยใช้เลือดมากถึงขนาดนั้น

     (4) ในแง่ของความ "แรง" ของผลบวกนั้น หากออกกำลังกายแล้วความดันตกไปจากเดิม หรือหัวใจเต้นรัว (fibrillation) หรือเจ็บแน่นหน้าอกแบบแรงๆชัวร์ๆชัดๆ นี่แสดงว่าผลบวกนั้นบวกแบบแรง คือหัวใจรับการออกกำลังกายไม่ได้แล้วจริงๆ หากดื้อดึงให้ออกกำลังกายต่อไปก็อาจมีการตายเกิดขึ้นได้

     ส่วนผลบวกที่บวกเพราะส่วน ST ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนนั้นถือว่าเป็นผลบวกที่ไม่แรง แต่ในความไม่แรงนี้มันยังต้องพิจารณาประกอบแยกย่อยอีกนะ เช่นหากคลื่นมันเปลี่ยนตั้งแต่ยังเพิ่งเริ่ิมเดินสายพานได้ไม่กี่น้ำ (early stage) ก็มีนัยสำคัญกว่าคลื่นไปเปลี่ยนเอาตอนหอบแฮ่กๆหน้าตั้งแล้ว หรือถ้าลักษณะที่คลื่น ST มันเปลี่ยนแบบชัด (square) ก็มีนัยสำคัญมากกว่าเมื่อมันเปลี่ยนแบบไม่ชัด (up slope)

    ส่วนการไม่สามารถวิ่งสายพานต่อด้วยเหตุอื่นเช่น เจ็บเข่า เจ็บเสียดชายโครง เมื่อยขา หรือหมดอารมณ์ นั้น ไม่ใช่ผลบวก ต้องเรียกว่าหยุดตรวจกลางคันโดยสรุปผลการตรวจไม่ได้

     (5) ในแง่ของเจตนาล่วงหน้าที่จะยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน บายพาส) นี้จะต้องเช็คกันเสียก่อนที่จะตรวจวิ่งสายพาน เพราะหากหัวเด็ดตีนขาดก็ไม่ยอมรักษาแบบรุกล้ำอย่างคุณนี้ จะไปวิ่งสายพานไปทำพรือละครับ เพราะการวิ่งสายพานก็คือการคัดเลือกคนที่น่าจะเป็นโรคไปทำการตรวจสวนหัวใจด้วยเจตนาที่จะทำการรักษาแบบรุกล้ำหากสงสัยว่าเป็นโรคมากจริง เพราะการตรวจสวนหัวใจเองนั้นก็เป็นการตรวจแบบรุกล้ำที่พลาดท่าเสียทีก็ตายได้ คือมีอัตราตายอย่างเบาะๆก็ประมาณ 1 ใน 10,000 หากไม่คิดจะรักษาต่อแบบรุกล้ำ การไปสวนหัวใจเพียงเพื่อให้รู้ไว้ใช่ว่าใส่บ่าแบกหามนั้นมันไม่คุ้มกับความเสี่ยง ดังนั้นหากไม่ตรวจสอบเจตนากันเสียก่อนก็จะมาเป็นแบบคุณนี้ คือตรวจ EST ได้ผลบวกแล้วหมอจะสวนหัวใจอ้าว..ว

     "ไม่ยอมสวน" 
     "ทำไมไม่สวนละ"
     "เพราะฉันไม่อยากทำบอลลูนทำบายพาส"
     "เอ๋า..า แล้วทำไมป้าไม่บอกเสียแต่แรกละ หมอจะได้ไม่ต้องพาให้วิ่งสายพานให้เมื่อยเปล่าๆ"

     หิ หิ เป็นฉากสมมุติเล่นๆนะ ไม่มีหมอคนไหนพูดห้วนๆกับคนไข้แบบนี้ดอก ยกเว้นหมอสันต์คนเดียว

     ท่านผู้อ่านท่านๆอื่นๆอาจแย้งว่าอ้าวก็อยากรู้ว่าเป็นโรคหรือไม่หงะ ขอตรวจวิ่งสายพานหน่อยไม่ได้หรือ ตอบว่าจะรู้ไปทำพรือละครับ เพราะโรคห้วใจขาดเลือดไม่มียารักษาให้หาย มีแต่การตั้งใจจัดการปัจจัยเสี่ยงให้ดีเท่านั้นโรคจึงจะถอยกลับได้ การจัดการปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่บุหรี่ ไขมัน ความดัน การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด นั้น ท่านต้องทำของท่านเองอยู่แล้ว ไม่ต้องรอจนรู้ว่าเป็นโรคแน่นอนก่อนแล้วค่อยทำดอก

     พูดกันมาถึงไหนแล้วเนี่ย อ้อ ตอบคำถามของคุณ สรุปว่าหมอสันต์แนะนำว่าคุณควรจะหาความรู้เรื่องปัจจัยเสี่ยงเรื่องโรคหัวใจขาดเลือด แล้วปฏิบัติตัวเพื่อจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นโดยใช้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัว (simple 7)  คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) ปริมาณการกินพืชผักผลไม้ (6) เวลาที่ใช้ในการออกกำลังกาย (7) บุหรี่ ซึ่งหมอสันต์พูดไปแล้วบ่อยมาก ให้หาอ่านย้อนหลังเอาได้ในบล็อกนี้ หาความรู้แล้ว มีความรู้แล้ว ก็ให้ลงมือทำซะ ซึ่งนั่นหมายความรวมถึงการไปออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆอย่างน้อยวันละ 30 นาทีสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วันด้วย ทำอย่างนี้สักสามเดือนหกเดือน จากนั้นจึงจะมาถึงทางแยกที่คุณต้องเลือกทางใดทางหนึ่ง คือ

     ทางเลือกที่ 1. หากมีใจยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ หรือหากทำแล้วอาการเจ็บหน้าอกชัดขึ้นเรื่อยๆ มากขึ้นเรื่อยๆขณะออกกำลังกายจนเห็นว่าคุณภาพชีวิตแย่เพราะการเจ็บหน้าอกนี้ ให้ไปตรวจวิ่งสายพานใหม่ หากได้ผลบวกอีก ก็ไปสวนหัวใจซะ หากพบมีโรคจริง ก็ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสสุดแล้วแต่หมอเขาจะแนะนำ แต่ทำแล้วไม่ใช่ว่าจะจบแค่นั้นนะ เพราะการทำบอลลูนหรือบายพาสไม่ได้ช่วยรักษาโรคหรือทำให้โรคถอยกลับ คุณยังจะต้องดูแลตัวเองด้วยดัชนี Simple 7 ต่อไปตลอดชีวิต

     ทางเลือกที่ 2. หากหัวเด็ดตีนขาดคุณก็ไม่ยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ แนะนำว่าให้คุณดูแลตัวเองต่อไปตลอดชีวิตโดยอาศัยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัวนั่นแหละ ซึ่งเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดอัตราตายจากโรคนี้ แถมยังเป็นวิธีที่ทำได้เองโดยไม่ต้องไปพึ่งพาใครด้วย

     ถ้าทำแล้วติดขัด ทำไม่เป็น ทำเองไม่ได้ หรือกลัวว่าจะทำไม่ถูก ให้หาเวลามาเข้าคอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์