ผมถูกหลอกให้ทำบอลลูนใส่ stent หรือเปล่า?

เรียนนายแพทย์สันต์ ใจยอดศิลป์ที่นับถือ
ผมชื่อ ...อายุ 61 ปี ไม่เคยเป็นโรคอะไรถึงขั้นเจ็บป่วยต้องกินยา แต่พอเกษียณแล้วลูกเมียบอกว่าอยากให้อยู่กับพวกเขานานๆ ให้ผมไปตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี ผมก็ไป หมอเขาตรวจอย่างละเอียด ให้วิ่งสายพาน แล้วได้ผลว่ากล้ามเนื้อหัวใจของผมขาดเลือด หมอแนะนำให้สวนหัวใจ ผมไม่เอา แต่ลูกเมียเชียร์ว่าไม่อยากอยู่กับพวกเขานานๆหรืือ ผมก็ต้องสวนหัวใจ ตอนสวนมันเจ็บมากจนผมบอกว่าไม่ไหว เขาจึงฉีดยาให้ผมหลับไป ตื่นมาลูกเมียก็บอกว่าหมอเขาตรวจพบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบจังๆหนึ่งเส้น ตีบเล็กตีบน้อยอีกหลายเส้น เขาจึงขอทำบอลลูนขยายและใส่ stent ให้หนึ่งตัว ลูกเมียก็อนุญาตเป็นเอกฉันท์ หมอบอกผมว่าผมจะต้องกินยา Aspirin และยา Plavix และยาหัวใจอื่นๆอีกสองสามตัวไปตลอดชีวิต ทั้งหมดนี้ผ่านไปได้ราวหนึ่งเดือนแล้ว จากเดิมที่ผมไม่มีอาการอะไรไม่ต้องกินยา ตอนนี้ผมต้องกินยาทุกวันและมีอาการหงุดหงิด พยายามเลิกคิดเรื่องนี้ก็ไม่สำเร็จ ผมอยากถามหมอสันต์ว่าผมถูกหมอหลอกให้ทำบอลลูนใส่ stent หรือเปล่า และผมควรทำอย่างไรต่อไป

...........................................

ตอบครับ

     ก่อนอื่นผมขอแยกเรื่องการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ลวดถ่างหรือสะเต้นท์ ที่แพทย์เรียกว่าทำ PCI ออกเป็น 3 กรณีนะ คือ

     กรณีที่ 1. เมื่อเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือ heart attack คือมีลิ่มเลือดไปจุกที่หลอดเลือดซึ่งตีบอยู่ก่อนแล้ว เลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่ได้เลย เจ็บหน้าอกทำอย่างไรก็ไม่หาย พักนานเกิน 20 นาทีแล้วก็ยังไม่หายเจ็บหน้าอก กรณีนี้การรีบไปโรงพยาบาล รีบสวนหัวใจ ลากเอาลิ่มเลือดออก แล้วเอาบอลลูนเข้าไปขยายหลอดเลืือดและใส่ลวดถ่างค้ำไว้ (PCI) เพื่อให้เลือดกลับไปเลี้ยงหัวใจได้ใหม่ เป็นการรักษามาตรฐานที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้อย่างแน่นอน

     กรณีที่ 2. ผู้ป่วยไม่ได้มีอาการอะไรเลย แค่ไปตรวจสุขภาพประจำปี หมอให้วิ่งสายพาน แล้วถูกนำไปสู่การตรวจสวนหัวใจ แล้วพบรอยตีบ (asymptomatic CAD) จึงทำ PCI กรณีเช่นนี้ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูง (RCT) แม้แต่ชิ้นเดียวที่จะบ่งชี้ว่าการทำ PCI จะมีประโยชน์อะไร ไม่ว่าจะในแง่การทำให้อายุยืนขึ้น หรือในแง่การทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ล้วนไม่มีประโยชน์ทั้งนั้นเพราะก็ในเมื่อเขาไม่มีอาการอะไรคุณภาพชีวิตเขาจะดีไปกว่าการไม่มีอาการอะไรได้อย่างไรละครับ การจะอ้างว่าเป็นการรักษาแต่ต้นมือก็ฟังไม่ขึ้น เพราะการทำ PCI ไม่ใช่การรักษาโรค และโรคนี้เรารู้อยูุ่แล้วว่ามันเป็นมาตั้งแต่วัยเด็ก [1] มาถึงวัยหนุ่มสาวงานวิจัยนักเรียนมหาวิทยาลัยพบว่าหนึ่งในสี่ของคนหนุ่มคนสาวเป็นโรคนี้กันเพียบแปร้เรียบร้อยแล้ว [2] คุณจะจับพวกเขาทั้งหมดมาทำ PCI ไหมละ ดังนั้นหากผู้ป่วยในกลุ่มนี้ถูกชักจูงไปทำ PCI ผมไม่เรียกว่าแพทย์ตั้งใจหลอกคนไข้ดอกนะ เพราะผมยังไม่เคยเห็นแพทย์อย่างนั้น และไม่เชื่อว่าจะมีแพทย์อย่างนั้น แต่ผมเรียกว่าแพทย์ไม่เจนจบลึกซึ้งในข้อมูลวิชาชีพของตัวเแพทย์เองมากกว่า วันนี้หมอสันต์พูดแรงไปหน่อยหรือเปล่านี่ แหะ..แหะ บางครั้งก็ค่อย บางครั้งก็แรง ช่างหมอสันต์เขาเหอะ ไปคุยกันต่อถึงกรณีที่ 3 ดีกว่า น่าสนใจกว่าแยะ

     กรณีที่ 3. ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) คือมีรอยตีบที่หลอดเลือด พอออกกำลังกายมากก็มีอาการเจ็บหน้าอก แต่พอพักสักครู่แล้วก็หายเจ็บหน้าอก กรณีอย่างนี้ได้รับการพิสูจน์จากงานวิจัย COURAGE trial [3] แล้วว่าการสวนหัวใจเอาบอลลูนเข้าไปขยายและใส่ลวดถ่างค้ำไว้ (PCI) ไม่ได้ช่วยทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้นมากไปกว่าการอยู่เปล่าๆ แต่วงการแพทย์ก็ยังทำการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วยวิธี PCI อยู่ ด้วยความเชื่อว่าถึงไม่ช่วยทำให้อายุยืนขึ้น แต่มันก็ช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก ทำให้คุณภาพชีิวิตดีขึ้น จึงเป็นการดีกว่าอยู่เปล่าๆ อันนี้มันเป็นความเชื่อของวงการแพทย์ หมอเขาทำไปโดยความเชื่ออย่างบริสุทธิ์ใจ ด้วยความหวังดีว่าอาการมันจะบรรเทา ไม่ได้หลอกคนไข้แน่นอน

     แต่ว่ามาถึงวันนี้ความเชื่อดังกล่าวของวงการแพทย์ได้ถูกสั่นคลอนอย่างแรงด้วยงานวิจัยชื่อ ORBITRA trial [4] ซึ่งเพิ่่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Lancet เป็นงานวิจัยที่ทำที่อังกฤษและทำได้ดีมาก กล่าวคือเขาเอาคนไข้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบถึงขั้นเจ็บหน้าอกเวลาออกแรงแล้วมา 230 คน เอาคนไข้ทั้งหมดมาจับฉลากแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ

     กลุ่มที่ 1. เอาไปทำการตรวจสวนหัวใจแบบหลอกๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทงที่ขา ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด ขึ้นภาพหัวใจเต้นดุ๊บๆบนจอเหมือนเวลาทำ PCI จริงทุกประการ แต่ว่าไม่ได้เอาบอลลูนเข้าไปขยายหลอดเลือดและไม่ได้ใส่ลวดถ่างค้ำไว้ เรียกว่าเป็นการทำ PCI หลอก แต่ผู้ป่วยไม่รู้ว่าตนเองอยู่ในกลุ่มถูกหลอก

     กลุ่มที่ 2. เอาไปทำ PCI จริงๆ กล่าวคือพาเข้าห้องสวนหัวใจ เอาเข็มแทง ใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด เอาบอลลูนเข้าไปขยายรอยตีบ แล้วเอาลวดถ่าง (stent) ค้ำไว้ คือทำ PCI จริงๆทุกประการ แต่ผู้ป่วยไม่รู้ว่าตัวเองจะได้รับการทำ PCI แบบของจริงหรือของหลอก

     ขั้นตอนการสวนหัวใจนี้ผ่านไปโดยไม่มีใครตายจากการวิจัยครั้งนี้ หลังจากนั้นจึงติดตามดูอาการเจ็บหน้าอกและความสามารถออกกำลังกายของทั้งสองกลุ่มว่ากลุ่มไหนจะเจ็บหน้าอกน้อยและออกกำลังกายได้มากกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มมีอาการเจ็บหน้าอกเท่ากัน และออกกำลังกายได้มากเท่ากัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่างานวิจัยนี้พิสูจน์ตามกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ได้อย่างชัดเจนว่าการทำบอลลูนถ่างหลอดเลือดและใส่ขดลวดค้ำไว้หรือทำ PCI ไม่มีผลลดอาการเจ็บหน้าอกและไม่มีผลทำให้ออกกำลังกายได้มากขึ้นแต่อย่างใด ผลที่เกิดขึ้นเป็นเพียงผลจากการถูกหลอก (placebo effect) จากกระบวนการทำ PCI เท่านั้น

     แปลไทยให้เป็นไทยอีกครั้ง หลักฐานวิทยาศาสตร์นับถึงวันนี้ การทำบอลลูนหรือ PCI มีประโยชน์เฉพาะกรณีเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเจ็บหน้าอกทำอย่างไรก็ไม่หายต้องหามเข้าโรงพยาบาล (acute MI) เท่านั้น กรณีเจ็บหน้าอกพักแล้วหาย (stable angina) การทำ PCI ไม่มีประโยชน์มากไปกว่าการอยู่เปล่าๆ ไม่ว่าจะในแง่การทำให้อายุยืนยาวขึ้น หรือในแง่การบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก

     แต่ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวนะ ว่าแม้จะมีหลักฐานโต้งๆอย่างนี้ วงการแพทย์ทั่วโลกยังจะจับผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกพักแล้วหาย (stable angina) หรือแม้กระทั่งผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอะไรแต่พลัดหลงมาตรวจร่างกายประจำปี (asymptomatic CAD) ไปทำการตรวจสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวดถ่างค้ำไว้ต่อไปอีกนาน..อีกนาน อีกนาน อย่างน้อย 20 ปีข้างหน้า ที่ผมกล้าท้าพนันก็เพราะผมเป็นหมอรักษาหัวใจกับเขาด้วยคนหนึ่ง ผมเกิดและเติบโตในวงการนี้ จึงรู้ดีว่าโลกใบนี้มันหมุนไปอย่างไร มันต้องว่ากันอีกหลายยก งานวิจัยชิ้นเดียวจะมาเปลี่ยนวัตรปฏิบัติของแพทย์ที่ทำกันมาหลายสิบปีง่ายๆไม่ได้หรอก หากครบยี่สิบปีแล้วแพทย์เขายังไม่เลิกทำ PCI ในคนไข้สองกลุ่มนี้กัน ก็แปลว่าผมชนะพนัน แต่คุณไม่ต้องเอาขี้หมามาให้ผมก็ได้ เพราะถึงตอนนั้นหมอสันต์คงจากไปสวีวี่วีเรียบร้อยแล้ว

     จะจบแล้วเพิ่งนึกขึ้นได้ มัวแต่ฝอยจนลืมแนะนำคุณซึ่งอุตสาห์เขียนจดหมายมาหาว่าควรทำอย่างไรต่อไป ผมแนะนำว่าที่ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปแล้วนั้นก็ดีแล้ว อย่าไปคิดว่าควรทำไม่ควรทำอยู่อีกเลย เพราะมันทำไปแล้ว อย่างน้อยเรื่องราวทั้งหมดนี้ก็ทำให้คุณได้ความรู้มาหนึ่งอย่างว่าที่คุณคิดว่าคุณสบายดีไม่เป็นโรคอะไรนั้นไม่จริง ความจริงแล้วคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เพียงแต่ยังไม่ถึงระดับที่จะแสดงอาการเท่านั้น ดังนั้นการใช้ชีวิตจากนี้ไปคุณต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเสียใหม่ ทั้งการกินการอยู่ เพื่อให้โรคมันถอยกลับ เพราะมันถอยกลัับได้หากใช้ชีวิตให้เป็น กล่าวคืือต้องเปลี่ยนมากินอาหารที่มีพืชผักผลไม้และถั่วเป็นหลักโดยมีไขมันต่ำด้วย ต้องออกกำลังกายสม่ำเสมอทุกวัน รายละเอียดเรื่องพวกนี้ผมพูดและเขียนไปบ่อยมาก ที่ถ่ายไว้เป็นวิดิโอคลิปก็มีมากจนผมเองจำไม่ได้ว่ามีกี่อัน คุณหาดูเอาได้ในยูทูปหรือในอินเตอร์เน็ทนี่แหละแล้วทำตามนั้น

    และผมแนะนำว่าในการดูแลสุขภาพนี้ให้คุณอาศัยตัวเองเป็นหลัก หมอเป็นที่ปรึกษา แต่คุณเป็นคนดูแลตัวเอง โดยใช้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัว (Simple Seven) คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักและผลไม้ การออกกำลังกาย และการสูบบุหรี่

     ส่วนยาที่หมอเขาให้กิน กรณีที่เป็นยาจัดการปัจจัยเสี่ยงเช่นยาลดไขมัน ยาลดความดัน เมื่อคุณปรับการใช้ชีวิตได้ดีแล้วตัวชี้วัดมันดีแล้วก็ขอหมอเขาค่อยๆลดและเลิกยาไปเสีย มีแต่ยาต้านเกล็ดเลือดเท่านั้นที่อาจจะต้องกินต่อไป หลังจากทำบอลลูนได้ครบ 1 ปีแล้วคุณจะลดยาต้านเกล็ดเลือดเหลือตัวเดียว เช่นแอสไพรินตัวเดียวก็ได้ เพราะกินตัวเดียวกับสองตัวผลมันต่างกันน้อยมาก แต่อย่าถามผมว่าไม่กินยาต้านเกล็ดเลือดเลยได้ไหม เพราะผมตอบไม่ได้ เนื่องจากไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบรองรับเลยว่าคนที่ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้วหากปรับวิถีชีวิตได้ดีจนปัจจัยเสี่ยงทุกตัวดีหมดแล้ว การกินหรือไม่กินยาต้านเกล็ดเลือดจะมีผลต่างกันอย่างไร มีคนไข้ของผมบางคน ซึ่งบางคนเป็นเพื่อนผมเอง ไม่สนเลยว่าแพทย์จะแนะนำอย่างไรตูทิ้งยาหมด ทิ้งทั้งแอสไพรินด้วยทั้งๆที่ทำบอลลูนใส่ขดลวดอยู่ ในคนไข้กลุ่มนี้อนาคตเขาจะเป็นอย่างไรไม่มีใครทราบจนกว่าจะมีงานวิจัยในเรื่องนี้ออกมา แต่ ณ วันนี้ผมแนะนำคุณว่าเหอะน่า..คุณอย่าไปเกี่ยงงอนกับยาแอสไพรินตัวเดียวเลย เพราะบางคนเขาทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจเขายังกินยาแอสไพรินทุกวันเพื่อป้องกันมะเร็ง คือแอสไพรินมันก็มีดีของมันอยู่หลายอย่าง เมื่อมีข้อบ่งชี้ให้ใช้ก็ใช้ไปเหอะ เว้นเสียแต่ว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นถ่ายเป็นเลือด กรณีเช่นนั้นคุณอาจจะเลิกใช้ยาเพราะประโยชน์ของยาอาจไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่จะเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากยา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1.  McMahan CA, Gidding SS, Malcom GT, Schreiner PJ, Strong JP, Tracy RE, Williams OD, McGill HC; Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group.
Cardiovasc Pathol. 2007 May-Jun;16(3):151-8.
2. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP, 3rd, Herderick EE, Cornhill JF. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281:727–35
3. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
4. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet (advanced on line publication Nov2, 2017;  DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9