14 พฤศจิกายน 2560

วงการแพทย์เปลี่ยนนิยามโรคความดันเลือดสูงครั้งใหญ่

     วันนี้ผมนั่งอ่านคำแนะนำการรักษาโรคความดันเลือดสูงฉบับใหม่ซึ่งสมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (AHA/ACC) เพิ่งประกาศใช้ คำแนะนำนี้จะมาแทนมาตรฐานเดิม (JNC7) ดังนี้

สาระของมาตรฐานใหม่

1. ความดันปกติ คือต้องไม่เกิน 120/80 มม.
2. ถ้าความดันตัวบนอยู่ระหว่าง 120-129 ขณะที่ความดันตัวล่างไม่เกิน 80 ให้เรียกว่าภาวะความดันเพิ่มขึ้น (elevated BP)
3. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่ง เมื่อความดันสูงตั้งแต่ 130/80 ขึ้นไป ทั้งนี้ด้วยเหตุผลว่าที่ความดันระดับนี้ความเสี่ยงที่จะเกิดหัวใจขาดเลือดเฉีียบพลันได้เพิ่มขึ้นกว่าปกติแล้ว 2 เท่าตัว
4. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่สอง เมื่อความดันสูงตั้งแต่ 140/90 ขึ้นไป
5. ให้วินิจฉัยว่าเป็นวิกฤติความดันเลือดสูง (Hypertensive crisis) เมื่อความด้นสูงตั้งแต่ 180/120 ขึ้นไป
6. ให้เริ่มการรักษาความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่งด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิต แต่กรณีเป็นความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่งที่มีโรคร่วมหรือมีคะแนนความเสี่ยงสูง ให้เริ่มรักษาด้วยยา
7. ให้ยอมรับผลการวัดความดันที่บ้านเป็นข้อมูลร่วมในการรักษา

     มาตรฐานใหม่นี้จะทำให้คนจำนวนมากที่ความดันอยู่ระหว่าง 130/80 ถึง 139/89 ซึ่งแต่ก่อนถือว่าเป็นคนปกติ ถูกวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคความดันเลือดสูงและกลายมาเป็นลูกค้าของวงการแพทย์ทันที ซึ่งจะมีทั้งผลดีและผลเสีย กล่าวคือ

     ผลดีก็คืือคนที่อยู่ๆก็ถูกจั๊มตราวินิจฉัยว่าป่วยเป็นความดันเลือดสูงแล้วจะเกิดความกลัวตายจากโรคปลายทางของความดันเลือดสูงซึ่งแต่ละโรคร้ายๆทั้งนั้นได้แก่ โรคอัมพาต โรคหัวใจ โรคไตเรื้อรัง ความกลัวนี้จะทำให้ขวานขวายเปลี่ยนแปลงการกินการใช้ชีวิตของตัวเองใหม่อย่างจริงจัง นั่นเป็นข้อดี

     ผลเสียก็คือจะมีคนจำนวนมาก คือประมาณ 10% ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งประเทศ ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงเพิ่มขึ้น ในจำนวนนี้ผู้ที่ถูกจัดชั้นว่ามีความเสี่ยงสูงจะถูกรักษาด้วยยา ซึ่งจะนำไปสู่การใช้ยาเพิ่มขึ้น อันจะเป็นภาระกับชาติบ้านเมืองอย่างมหาศาล เพราะเมืองไทยเรานี้ยาเกือบทั้งหมดเป็นยาฟรี ฟรีแต่ว่ารัฐต้องออกเงินซื้อมาจากต่างชาตินะ แล้วเอามาจ่ายฟรีผ่านระบบสามสิบบาท ประกันสังคม และสวัสดิการราชการ ทั้งสามระบบนี้ครอบคลุมประชากร 100% เรียกว่าใครใคร่ได้ยาดีๆฟรีๆก็จะมีสิทธิ์ได้ทันที ได้มาแล้วจะกินหรือเอาไปโปรยทิ้ง นั่นอีกเรื่องหนึ่ง

     ข้อสังเกตของหมอสันต์

     หลังจากพลิกๆดูงานวิจัยกว่า 900 รายการที่คณะทำงานใช้เป็นหลักฐานประกอบการออกคำแนะนำ ซึ่งส่วนใหญ่ก็เป็นผลวิจัยที่ผมคุ้นๆตาอยู่แล้ว ผมขอตั้งข้อสังเกต ดังนี้

     1. ผลเสียที่จะตามมาจากการเพิ่มการใช้ยา คือพิษภัยที่เกิดจากการกินยามากและกินยานานนั้น คำแนะนำใหม่นี้ไม่ได้วิเคราะห์ และไม่ได้พูดถึงเลย

     2. คำแนะนำบอกเพียงแต่ว่าการรักษาขั้นแรกต้องปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิต แต่ไม่ได้ย้ำแบบให้ความสำคัญ ดังนั้นแพทย์ยังคงต้องใช้ข้อมูลของคำแนะนำการรักษาความดันเลือดสูงเก่า (JNC7) ที่สรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์เรื่องผลการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตต่อการลดความดันเลือดไว้ดีมากดังนี้
     2.1 คนอ้วนถ้าลดน้ำหนักได้ 10 กก. ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 20 มม.
     2.2 ถ้าเปลี่ยนอาหารมากินพืชเป็นหลัก (DASH diet) ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 14 มม.
     2.3 ถ้าออกกำลังกายสม่่ำเสมอ ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 9 มม.
     2.4 ถ้าลดเกลือลงเหลือระดับจืดสนิท ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 8 มม.
     2.5 คนที่ดื่มแอลกอฮอลมาก ถ้าลดลงเหลือดื่มแค่พอดี ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 4 มม.
     อันที่จริงเรื่องอาหารและการปรับการใช้ชีวิตนี้ มีสิ่งที่เพิ่มมาในคำแนะนำใหม่นี้อันหนึ่งคือพูดถึงความจำเป็นจะต้องเพิ่มการกินโปตัสเซียมให้มากขึ้น แต่ว่าในตัวคำแนะนำให้กินยาเม็ดโปตัสเซียมเสริมโดยไม่ได้ไฮไลท์การกินพืชผักผลไม้ซึ่งเป็นแหล่งโปตัสเซียมในอาหาร

     3. หลักฐานใหม่ๆบางชิ้นมีความสำคัญมากในแง่ที่จะช่วยลดความดันเลือดลงโดยไม่ต้องใช้ยา แต่คำแนะนำนี้กลับไม่ได้พูดถึงเลย เช่น

     3.1 งานวิจัยความเสี่ยงโรคหัวใจคนหนุ่มสาว (CARDIA) ซึ่งตามดูคนหนุ่มสาว 5,115 คน นาน 15 ปีี พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการกินพืช (ธัญพืชไม่ขัดสี ผัก ผลไม้ ถั่ว นัท) กับการลดความดันเลือด เป็นความสัมพันธ์แบบยิ่งกินมากยิ่งลดมาก (dose dependent) ขณะเดียวกันก็พบความสัมพันธ์ในทางตรงข้ามกับการบริโภคเนื้อสัตว์ คือยิ่งกินเนืื้อสัตว์มาก ยิ่งมีความดันเลือดสูงขึ้นมาก

     3.2 งานวิจัยในยุโรป (EPIC trial) ซึ่งวิเคราะห์คนอังกฤษ 11,004 คนพบว่าในบรรดาคนสี่กลุ่ม คือกลุ่มกินเนื้อสัตว์ กลุ่มกินปลา กลุ่มมังสะวิรัติ กลุ่มกินเจ (vegan) พบว่ากลุ่มกินเนื้อสัตว์มีความดันสูงสุด กลุ่มกินเจหรือ vegan มีความดันต่ำสุด

     3.3 งานวิจัยยำรวมข้อมูลติดตามสุขภาพพยาบาล (NHS) และบุคลากรแพทย์ (HPFS) ของฮาร์วาร์ดซึ่งมีคนถูกติดตาม 188,518 คน (2,936,359 คนปี) พบว่าการกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดรวมทั้งปูปลากุ้งหอยเป็ดไก่ไข่นม ล้วนสัมพันธ์กับการเป็นความดันเลือดสูง

     3.4 มีหลักฐานว่าความพยายามจะลดความดันเลือดในผู้สูงอายุลงมากเกินไปมีผลเสียมากกว่าผลดี จน JNC8 นำมาออกเป็นคำแนะนำเมื่อสองปีก่อนว่าไม่ควรใช้ยาหากความดันเลือดตัวบนในผู้สูงอายุ (เกิน 60 ปี) ไม่สูงเกิน 150 มม. แต่ในคำแนะนำใหม่นี้กลับไม่พูดถึงประเด็นผู้สูงอายุเลย แค่พูดว่าหากอายุเกิน 65 ปีขึ้นไปให้แพทย์ใช้ดุลพินิจเป็นรายคน

     บทสรุปสำหรับท่านผู้อ่าน

     1. ความดันเลือดเป็นดัชนีที่ดีที่สุดที่จะบอกว่าใครจะเป็นโรคและจะตายเร็ว นั่นเป็นของแน่

     2. ความสัมพันธ์ระหว่างความดันเลือดที่สูงกว่า 130/80 กับการเพิ่มอัตราตายนั่นก็เป็นของแน่

     3. การปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิตในประเด็นลดอาหารเนื้อสัตว์ เพิ่มอาหารพืช ออกกำลังกาย ลดเกลือ ลดแอลกอฮอล ทำให้ความดันเลือดลดลง นั่นก็เป็นของแน่

     4. ในคนที่ไม่ปรับอาหารและการใช้ชีวิต หรือปรับแล้วไม่สำเร็จ การใช้ยาลดความดันเลือดเป็นทางเลือกที่จำเป็นและปลอดภัยกว่าไม่ใช้ นั่นก็เป็นของแน่

     ทั้งสี่ประเด็นนี้คือสัจจธรรมเรื่องความดันเลือดสูง ท่านเอาไปประยุกต์ใช้เอาเองก็แล้วกัน ส่วนท่านจะเริ่มใช้ยารักษาความดันตัวบนตามมาตรฐานเก่า (140 ขึ้นไป) หรือมาตรฐานกลางเก่ากลางใหม่ (150 ขึ้นไปถ้าเป็นผู้สูงอายุ) หรือมาตรฐานใหม่ (130 ขึ้นไป รูดมหาราชทุกอายุ) ท่านไปคุยกับหมอของท่านเอาเองก็แล้วกัน แต่อย่ามาคุยกับหมอสันต์นะ เพราะจะถูกหมอสันต์บี้ให้ปรับอาหารและการใช้ชีวิตแทนยาตะพึด ความดันยังไม่ลงก็ปรับอีก ยังไม่ลงก็ปรับอีก อีก อีก จนท่านอาจจะไม่ได้กินเนื้อสัตว์ทุกชนิดเลย ดังนั้นถึงจุดหนึ่งท่านจะต้องเลือกในระหว่างการเข้มกับวินัยในการดูแลตัวเองเพื่อจะได้ไม่ต้องพึ่งคนอื่น หรือการถูกตีตราเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่จะต้องพึ่งแพทย์ โรงพยาบาล และบริษัทยา ไปตลอดชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

....................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

ด้วยความเคารพครับ 
ผมไม่เห็นด้วยกับอาจารย์ในบางประเด็นครับ เช่น
1. ที่ว่า guideline ใหม่ไม่เน้นเรื่องปรับพฤติกรรม >> บทที่ 6 ของ guideline ใหม่ ตั้งแต่หน้า 55 - 61 ก็พูดเรื่องนี้ไว้ละเอียดพอสมควรครับ และน้ำหนักคำแนะนำยังเป็น class I และ คุณภาพหลักฐานเป็น level A ในทุกๆคำแนะนำด้วย
2. ที่ว่าไม่พูดถึงกลุ่มผู้สูงอายุ >> guideline ใหม่ พูดประเด็นผู้สูงอายุ ในหน้า 130 - 131 ครับ
ขอบคุณครับ

......................................

ตอบครับ
ขอบคุณมากครับอาจารย์

     ยอมรับว่าผมมีอคติกับ guideline ใหม่มากไปหน่อย คือมันผิดหวังนะครับ ที่ในแง่การปรับวิถีชีวิตแทบไม่มีคำแนะนำอะไรที่ใหม่กว่า JNC7 เลย มีแต่การเพิ่มโปตัสเซียม แถมตัวคำแนะนำแทนที่จะไฮไลท์การเปลี่ยนไปหาอาหารพืชซึ่งมีโปตัสเซียมมากขึ้นกลับไปแนะนำให้ใช้โปตัสเซียมเป็นเม็ดกินเสริมเสียฉิบ

     ส่วนในการรักษาความดันสูงในผู้สูงอายุนั้น ผมทราบจากเพื่อนๆที่อยู่ใน AHA ว่าบริษัทยาวิ่งกันขาขวิดตั้งแต่ตอนจะยุบ JNC แล้ว จน JNC ต้องรีบตีพิมพ์ JNC8 ใน JAMA ว่าในคนอายุเกิน 60 ควรไปตั้งต้นใช้ยาที่ความดัน 150 มม.ขึ้นไป โดยมีหลักฐานประกอบดีพอควรแต่ว่าทุบหม้อข้าวบริษัทยาอย่างแรง ดังนั้นผมก็ลุ้นว่าใน AHA/ACC 2017 มันน่าจะเหลือเชื้อความคิดที่จะเพลาๆการใช้ยาในคนแก่ลงบ้าง แต่ปรากฎว่ากลับเป็นตรงกันข้ามคือใช้สูตรตั้งต้นรักษาที่ 130 รูดมหาราช เพียงแต่พูดไว้หน่อยว่าในคนอายุเกิน 65 ให้เป็นดุลพินิจแพทย์ที่จะดูเป็นรายคน โห..พูดแบบนี้ไม่ต้องพูดใน guideline หรอก เพราะแพทย์เขาแค่ใช้ guideline เป็นตัวประกอบโดยงานหลักของเขาคือดูคนไข้โดยใช้ดุลพินิจเป็นรายคนทุกคนอยู่แล้ว

     เล่าให้อาจารย์... ฟังนิดหนึ่ง สมัยหนึ่งผมเคยเป็นคณะทำงานของ AHA/ACC เคยร่วมทำ Resuscitation Guideline 2000 ในคณะทำงานมันมีคนที่มีวาระซ่อนเร้นอยู่จำนวนหนึ่ง พูดง่ายๆว่าดองกับผลประโยชน์ทางการค้า แล้วพวกนี้มันตะแบงแบบไม่มีเกรงใจว่าที่ประชุมจะเสียเวลา guideline ซึ่งควรจะเป็นที่สรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์กลับกลายเป็นเวทีประนีประนอมผลประโยชน์ไป อคติของผมจึงเกิดด้วยเหตุนี้
ขอบคุณอาจารย์อีกครั้งที่ทักท้วงนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.................................................

บรรณานุกรม

1. Steffen LM, Kroenke CH, Yu X, et al. Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-year incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr. 2005;82:1169–1177.
2 Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Hypertension and blood pressure among meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford. Public Health Nutr. 2002;5:645–654. [PubMed]
3. Borgi L, Curhan GC, Willett WC, et al. Long-term intake of animal flesh and risk of developing hypertension in three prospective cohort studies. J Hypertens. 2015;33:2231–2238.
4. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith Jr SC, vetkey PL, Taler SJ, Townsend RR, Wright JTJr, Narva AS, Ortiz E. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
5. Paul K. Whelton, Robert M. Carey, Wilbert S. Aronow, Donald E. Casey, Karen J. Collins, Cheryl Dennison Himmelfarb, Sondra M. DePalma, Samuel Gidding, Kenneth A. Jamerson, Daniel W. Jones, Eric J. MacLaughlin, Paul Muntner, Bruce Ovbiagele, Sidney C. Smith, Crystal C. Spencer, Randall S. Stafford, Sandra J. Taler, Randal J. Thomas, Kim A. Williams, Jeff D. Williamson, Jackson T. Wright. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017;HYP.0000000000000066
Originally published November 13, 2017  https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000066