ฉีดเกล็ดเลือดแก้ปวดเข่า (Platelet Rich Plasma Therapy)
ผมพาคุณแม่อายุ 74 ปีไปรักษาเข่าอักเสบเรื้อรังที่รพ. .... กับคุณหมอกระดูกชื่อคุณหมอ ... ครั้งสุดท้ายนี้คุณหมอเจาะเอาเลือดออกไปปั่นแล้วฉีดกลับเข้าไปในเข่า คุณหมอบอกว่าเป็นวิธีรักษาแบบใหม่เรียกว่า PRP เป็นการเอาเกล็ดเลือดของเราเองเข้าไปรักษาการอักเสบเฉพาะที่ของเราเอง ซึ่งงานวิจัยทางการแพทย์ยืนยันว่าได้ผลดี เสียค่ารักษา 8,000 บาท หลังฉีดแล้วสามสัปดาห์อาการก็ยังไม่ดีขึ้น คุณหมอได้นัดหมายฉีดเพิ่มเติมอีก ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่า PRP นี้เป็นวิธีรักษาที่โอเค.ไหม ได้ผลดีจริงหรือเปล่า มีอันตรายไหม ควรจะทำการรักษาต่อไปไหม ถ้าไม่โอเค.ทำไมทางโรงพยาบาลไม่ควบคุมหมอ ทำไมจึงยอมให้หมอทำอย่างนี้อยู่ได้
..............................................
ตอบครับ
ก่อนอื่นผมขอเล่าแบ้คกราวด์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบสักหน่อยก่อนนะ ว่า PRP ย่อมาจาก platelet rich plasma แปลว่าน้ำเลือดส่วนที่มีปริมาณเกล็ดเลือดอยู่มาก วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าเกล็ดเลือด (platelet) นี้ปกติมันผลิตโมเลกุลที่เรียกรวมๆกันว่า growth factors (GF) ได้หลายตัว และรู้มานานแล้วว่าโมเลกุล GF เหล่านี้มันมีบทบาทในการแก้ปัญหาการอักเสบในร่างกาย จึงได้มีหมอจำนวนหนึ่ง “ลอง” เอาเลือดของคนไข้ออกมาปั่นแยกให้เลือดเป็นชั้นๆตามความหนักของเซลชนิดต่างๆในเลือดเอง แล้วเอาน้ำเลือดชั้นที่มีเกล็ดเลือดแยะๆที่เรียกว่า PRP นี้ออกมาใส่กระบอกฉีดยาแล้วฉีดกลับเข้าไปให้คนไข้ แต่ไม่ได้ฉีดกลับเข้าไปทางหลอดเลือดดำนะ ฉีดเข้าไปตรงกล้ามเนื้อหรือเอ็นที่คิดว่ามีการอักเสบนั่นเลย มักจะเน้นที่เอ็นหรือกล้ามเนื้อรอบๆข้อ แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับตัวข้อนะครับ โดยตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อเทเกล็ดเลือดปริมาณมากๆอัดเข้าไปในที่เดียวมันน่าจะปล่อย GF ออกมามากพอที่จะเร่งรัดการเยียวยาการอักเสบบริเวณนั้นให้เร็วขึ้นได้ วิธีการรักษาแบบนี้เรียกว่า platelet rich therapy (PRT)
ถามว่า PRT นี้เป็นวิธีรักษาการอักเสบรอบข้อที่ได้ผลไหม ตอบว่ามีงานวิจัยขนาดเล็กๆกะป๊อดกะแป๊ดจำนวนหลายสิบรายการซึ่งให้ผลเปะปะไปคนละทิศคนละทางสรุปอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเดือนเมษาที่ผ่านมานี้ หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส หมายความว่าเลือกเอางานวิจัยเล็กๆเหล่านั้นเฉพาะที่ออกแบบการวิจัยไว้ดี เอาข้อมูลทุกงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ดูว่าผลในภาพรวมจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าคัดได้ 19 งานวิจัย มีคนไข้รวม 1,088 คน ตำแหน่งที่ฉีดก็เป็นที่เข่าบ้าง ที่ไหล่บ้าง ที่ศอกบ้าง ที่เอ็นร้อยหวายบ้าง แล้วประเมินโดยเอาอาการปวด (pain) การใช้งาน (function) และผลข้างเคียงของการฉีด (adverse reaction) เป็นตัวชี้วัดในการประเมิน พบว่าข้อมูลที่ได้ยังไม่หนักแน่นพอที่จะสนับสนุนให้ใช้วิธี PRT เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาการบาดเจ็บหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อและเอ็นครับ พูดแบบบ้านๆก็คือ วิธีนี้ยังไม่ได้ผลชัดเจน
ในประเด็นอันตรายของการรักษาแบบ PRT นี้นั้น ข้อสรุปจากการวิจัยของโค้กเรนนี้สรุปว่าก็ไม่มีอันตรายอะไรใหญ่โต นอกจากภาวะแทรกซ้อนเล็กๆน้อยๆเช่นฉีดเข้าไปผิดที่ไปโดนเส้นประสาทเข้าจังๆแล้วก็ปวดไปหลายเดือนเป็นต้น
ถามว่าทำไมโรงพยาบาลอนุญาตให้แพทย์ทำการรักษาที่ไม่ใช่การรักษามาตรฐานอยู่ได้ ตอบว่าคำว่าการรักษามาตรฐานนี้มันไม่เหมือนพระราชบัญญัติหรือกฎหมายที่มีตัวหนังสือครอบคลุมชัดเจนครบถ้วนไปทุกเรื่องทุกประเด็นนะครับ เพราะวิธีรักษาใหม่ๆในทางการแพทย์ถูกคิดค้นขึ้นมาตลอดเวลา คิดได้ก็เอามาลองใช้กับคนไข้ในรูปแบบของการจัยทางคลินิก การวิจัยของใหม่ๆในระยะแรกมักเป็นแบบต่างคนต่างทำแยกย้ายกันทำหลายประเทศหลายโรงพยาบาล ก็จะมีข้อมูลผลวิจัยทยอยออกมา บางงานวิจัยก็จะรายงานว่าได้ผล บางงานก็จะรายงานว่าไม่ได้ผล คือหักล้างกันเองทำให้สรุปภาพรวมไม่ได้ คำแนะนำการรักษาอย่างเป็นทางการ (guidelines) ก็ยังไม่มี ณ จุดนี้มันยังไม่มีใครบอกได้ว่านี่ถือเป็นการรักษามาตรฐานหรือยัง เรียกว่ามีช่องว่างอยู่ และในช่องว่างนี้เอง หมอที่ชอบลองวิธีรักษาใหม่ๆก็จะไปหยิบเอาเฉพาะงานวิจัยที่รายงานว่าได้ผลมาแบ๊คอัพการลองรักษาคนไข้ของตัวเอง หมอทำอะไรใหม่ๆเล็กๆน้อยๆกันแบบนี้อยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน โรงพยาบาลมักจะไม่ได้เข้าไปยุ่ง ถือว่าเป็นเอกสิทธิ์ในการรักษาคนไข้ของแพทย์
ข้อดีของระบบการทำงานแบบให้เอกสิทธิ์แพทย์นี้ก็คือ (1) ทำให้วิทยาศาสตร์ก้าวหน้าไปได้เร็ว และ (2) ดึงให้คนที่มี creativity สูงอยู่ในอาชีพแพทย์ได้นาน
แต่ข้อเสียก็คือ (1) ถ้าเป็นเรื่องที่มีความเสี่ยง คนไข้ที่ถูกจับรักษาแบบใหม่โดยไม่รู้อิโหน่อิเหน่ก็จะเสียหาย และ (2) ระบบเช่นนี้เปิดช่องให้คนไม่ดีที่แฝงตัวอยู่ในอาชีพแพทย์เอาการรักษาใหม่ๆที่ยังไม่รู้ว่าดีจริงหรือไม่มาใช้กับผู้ป่วยโดยมุ่งหวังเก็บเงินให้ได้มากขึ้นเป็นสำคัญ
วิธีแก้ปัญหานี้ที่ดีที่สุดไม่ใช่ให้โรงพยาบาลคุมหมอแจมากขึ้น ขืนทำอย่างนั้นต่อไปคนที่มี creativity สูงก็จะหนีจากอาชีพแพทย์หมด แต่ทางออกที่ดีที่สุดคือทั้งคนไข้และทั้งโรงพยาบาลต้องสนับสนุนให้แพทย์ทำการวิจัยทางคลินิกได้ง่ายขึ้น ย้ำว่าผมพูดถึงสองส่วนนะครับ “คนไข้” กับ “โรงพยาบาล”
เอาด้านคนไข้ก่อน คนไข้ฝรั่งเวลาอ่านเจอเรื่องการรักษาอะไรใหม่ๆหากเขาอยากได้รับการรักษาแบบนั้นบ้างเขาจะไปสมัครเข้าร่วมงานวิจัยทางคลินิก เพราะเขาถือว่ามีแต่ได้กับได้ ด้านหนึ่งอาจจะได้ประโยชน์จากยาหรือการรักษาใหม่ๆ อีกด้านหนึ่งได้ร่วมสร้างองค์ความรู้ไว้ให้โลกด้วย แต่คนไข้ไทยหากหมอชวนเซ็นชื่อสมัครเข้าร่วมงานวิจัยจะถอยทันที เพราะคนไข้ไทยมีหลักคิดว่าเรื่องอะไรตัวเองจะยอมเป็นหนูตะเภา เอาไว้ให้คนอื่นเป็นหนูตะเภาไปก่อนแล้วตัวเองมารอรับประโยชน์เมื่อผลวิจัยมีข้อสรุปเบ็ดเสร็จแล้วไม่ดีกว่าหรือ แต่ความเป็นจริงคือว่าเมื่อคนไข้ไม่ยอมเข้าร่วมงานวิจัยในรูปแบบมาตรฐานซึ่งมีระบบให้ข้อมูลและระบบคุ้มกันความเสี่ยงคนไข้อย่างดี คนไข้คนเดิมนั้นแหละกลับต้องมาถูกลองวิธีรักษาแบบใหม่ๆชนิดหมอค่อยๆแอบทำแบบนิ่มๆเนียนๆ ประเด็นของผมคือวิธีทดลองแบบหลังนี้ไม่มีหลักประกันเรื่องความเสี่ยงใดๆในระหว่างการทดลองให้คนไข้เลยนะครับ แล้วถ้าคุณเป็นคนไข้ คุณควรจะเลือกแบบไหน
ทางด้านโรงพยาบาลบ้าง โรงพยาบาลในเมืองไทยนี้เหมือนกันหมดอยู่อย่างหนึ่งคือผู้บริหารโรงพยาบาลไม่เคยสนใจสนับสนุนงานวิจัยเลย ผมหมายความว่า 0% ไม่เว้นแม่แต่โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยซึ่งมี “การวิจัย” เป็นมิชชั่นหลักขององค์กร การไม่สนใจงานวิจัยของโรงพยาบาลสะท้อนให้เห็นได้จากจำนวนและคุณภาพของงานวิจัยทางคลินิกที่โรงพยาบาลแห่งนั้นตีพิมพ์ในแต่ละปี ผู้บริหารมักจะอ้างว่าแพทย์ไม่สนใจทำวิจัย การพูดอย่างนั้นเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่าง คือ (1) คนพูดไม่รู้หลักวิชาบริหาร จึงไม่รู้ว่าองค์กรจะผลิตอะไรได้สำเร็จมันขึ้นอยู่ที่การวางเป้าหมายและจัดสรรทรัพยากรของผู้บริหาร ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับนิสัยของคนในองค์กร เพราะพฤติกรรมของคนในองค์กรนั้นเปลี่ยนได้ด้วยวิธีจัดสรรทรัพยากรขององค์กร หรือ (2) คนพูดไม่เชื่อในคุณค่าของการวิจัยทางคลินิก
เอ๊ะ แล้วเรามาอยู่ที่ตรงนี้ได้ไงเนี่ย หมายความว่าทำไมผมมา ส. ใส่เกือก นั่งแนะแหนผู้บริหารโรงพยาบาลทั่วประเทศอยู่ได้ ทั้งๆที่เราคุยกันเรื่องฉีดพลาสม่ารักษาปวดเข่าแท้ๆ หยุดละ จบดีกว่า ก่อนที่จะถูกเมียสั่งห้ามเขียนบล็อก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Moraes VY. "Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries". Cochrane Database Syst Rev.2014; 29 (4): CD010071.doi:10.1002/14651858.CD010071.pub3.
..............................................
ตอบครับ
ก่อนอื่นผมขอเล่าแบ้คกราวด์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบสักหน่อยก่อนนะ ว่า PRP ย่อมาจาก platelet rich plasma แปลว่าน้ำเลือดส่วนที่มีปริมาณเกล็ดเลือดอยู่มาก วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าเกล็ดเลือด (platelet) นี้ปกติมันผลิตโมเลกุลที่เรียกรวมๆกันว่า growth factors (GF) ได้หลายตัว และรู้มานานแล้วว่าโมเลกุล GF เหล่านี้มันมีบทบาทในการแก้ปัญหาการอักเสบในร่างกาย จึงได้มีหมอจำนวนหนึ่ง “ลอง” เอาเลือดของคนไข้ออกมาปั่นแยกให้เลือดเป็นชั้นๆตามความหนักของเซลชนิดต่างๆในเลือดเอง แล้วเอาน้ำเลือดชั้นที่มีเกล็ดเลือดแยะๆที่เรียกว่า PRP นี้ออกมาใส่กระบอกฉีดยาแล้วฉีดกลับเข้าไปให้คนไข้ แต่ไม่ได้ฉีดกลับเข้าไปทางหลอดเลือดดำนะ ฉีดเข้าไปตรงกล้ามเนื้อหรือเอ็นที่คิดว่ามีการอักเสบนั่นเลย มักจะเน้นที่เอ็นหรือกล้ามเนื้อรอบๆข้อ แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับตัวข้อนะครับ โดยตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อเทเกล็ดเลือดปริมาณมากๆอัดเข้าไปในที่เดียวมันน่าจะปล่อย GF ออกมามากพอที่จะเร่งรัดการเยียวยาการอักเสบบริเวณนั้นให้เร็วขึ้นได้ วิธีการรักษาแบบนี้เรียกว่า platelet rich therapy (PRT)
ถามว่า PRT นี้เป็นวิธีรักษาการอักเสบรอบข้อที่ได้ผลไหม ตอบว่ามีงานวิจัยขนาดเล็กๆกะป๊อดกะแป๊ดจำนวนหลายสิบรายการซึ่งให้ผลเปะปะไปคนละทิศคนละทางสรุปอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเดือนเมษาที่ผ่านมานี้ หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส หมายความว่าเลือกเอางานวิจัยเล็กๆเหล่านั้นเฉพาะที่ออกแบบการวิจัยไว้ดี เอาข้อมูลทุกงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ดูว่าผลในภาพรวมจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าคัดได้ 19 งานวิจัย มีคนไข้รวม 1,088 คน ตำแหน่งที่ฉีดก็เป็นที่เข่าบ้าง ที่ไหล่บ้าง ที่ศอกบ้าง ที่เอ็นร้อยหวายบ้าง แล้วประเมินโดยเอาอาการปวด (pain) การใช้งาน (function) และผลข้างเคียงของการฉีด (adverse reaction) เป็นตัวชี้วัดในการประเมิน พบว่าข้อมูลที่ได้ยังไม่หนักแน่นพอที่จะสนับสนุนให้ใช้วิธี PRT เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาการบาดเจ็บหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อและเอ็นครับ พูดแบบบ้านๆก็คือ วิธีนี้ยังไม่ได้ผลชัดเจน
ในประเด็นอันตรายของการรักษาแบบ PRT นี้นั้น ข้อสรุปจากการวิจัยของโค้กเรนนี้สรุปว่าก็ไม่มีอันตรายอะไรใหญ่โต นอกจากภาวะแทรกซ้อนเล็กๆน้อยๆเช่นฉีดเข้าไปผิดที่ไปโดนเส้นประสาทเข้าจังๆแล้วก็ปวดไปหลายเดือนเป็นต้น
ถามว่าทำไมโรงพยาบาลอนุญาตให้แพทย์ทำการรักษาที่ไม่ใช่การรักษามาตรฐานอยู่ได้ ตอบว่าคำว่าการรักษามาตรฐานนี้มันไม่เหมือนพระราชบัญญัติหรือกฎหมายที่มีตัวหนังสือครอบคลุมชัดเจนครบถ้วนไปทุกเรื่องทุกประเด็นนะครับ เพราะวิธีรักษาใหม่ๆในทางการแพทย์ถูกคิดค้นขึ้นมาตลอดเวลา คิดได้ก็เอามาลองใช้กับคนไข้ในรูปแบบของการจัยทางคลินิก การวิจัยของใหม่ๆในระยะแรกมักเป็นแบบต่างคนต่างทำแยกย้ายกันทำหลายประเทศหลายโรงพยาบาล ก็จะมีข้อมูลผลวิจัยทยอยออกมา บางงานวิจัยก็จะรายงานว่าได้ผล บางงานก็จะรายงานว่าไม่ได้ผล คือหักล้างกันเองทำให้สรุปภาพรวมไม่ได้ คำแนะนำการรักษาอย่างเป็นทางการ (guidelines) ก็ยังไม่มี ณ จุดนี้มันยังไม่มีใครบอกได้ว่านี่ถือเป็นการรักษามาตรฐานหรือยัง เรียกว่ามีช่องว่างอยู่ และในช่องว่างนี้เอง หมอที่ชอบลองวิธีรักษาใหม่ๆก็จะไปหยิบเอาเฉพาะงานวิจัยที่รายงานว่าได้ผลมาแบ๊คอัพการลองรักษาคนไข้ของตัวเอง หมอทำอะไรใหม่ๆเล็กๆน้อยๆกันแบบนี้อยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน โรงพยาบาลมักจะไม่ได้เข้าไปยุ่ง ถือว่าเป็นเอกสิทธิ์ในการรักษาคนไข้ของแพทย์
ข้อดีของระบบการทำงานแบบให้เอกสิทธิ์แพทย์นี้ก็คือ (1) ทำให้วิทยาศาสตร์ก้าวหน้าไปได้เร็ว และ (2) ดึงให้คนที่มี creativity สูงอยู่ในอาชีพแพทย์ได้นาน
แต่ข้อเสียก็คือ (1) ถ้าเป็นเรื่องที่มีความเสี่ยง คนไข้ที่ถูกจับรักษาแบบใหม่โดยไม่รู้อิโหน่อิเหน่ก็จะเสียหาย และ (2) ระบบเช่นนี้เปิดช่องให้คนไม่ดีที่แฝงตัวอยู่ในอาชีพแพทย์เอาการรักษาใหม่ๆที่ยังไม่รู้ว่าดีจริงหรือไม่มาใช้กับผู้ป่วยโดยมุ่งหวังเก็บเงินให้ได้มากขึ้นเป็นสำคัญ
วิธีแก้ปัญหานี้ที่ดีที่สุดไม่ใช่ให้โรงพยาบาลคุมหมอแจมากขึ้น ขืนทำอย่างนั้นต่อไปคนที่มี creativity สูงก็จะหนีจากอาชีพแพทย์หมด แต่ทางออกที่ดีที่สุดคือทั้งคนไข้และทั้งโรงพยาบาลต้องสนับสนุนให้แพทย์ทำการวิจัยทางคลินิกได้ง่ายขึ้น ย้ำว่าผมพูดถึงสองส่วนนะครับ “คนไข้” กับ “โรงพยาบาล”
เอาด้านคนไข้ก่อน คนไข้ฝรั่งเวลาอ่านเจอเรื่องการรักษาอะไรใหม่ๆหากเขาอยากได้รับการรักษาแบบนั้นบ้างเขาจะไปสมัครเข้าร่วมงานวิจัยทางคลินิก เพราะเขาถือว่ามีแต่ได้กับได้ ด้านหนึ่งอาจจะได้ประโยชน์จากยาหรือการรักษาใหม่ๆ อีกด้านหนึ่งได้ร่วมสร้างองค์ความรู้ไว้ให้โลกด้วย แต่คนไข้ไทยหากหมอชวนเซ็นชื่อสมัครเข้าร่วมงานวิจัยจะถอยทันที เพราะคนไข้ไทยมีหลักคิดว่าเรื่องอะไรตัวเองจะยอมเป็นหนูตะเภา เอาไว้ให้คนอื่นเป็นหนูตะเภาไปก่อนแล้วตัวเองมารอรับประโยชน์เมื่อผลวิจัยมีข้อสรุปเบ็ดเสร็จแล้วไม่ดีกว่าหรือ แต่ความเป็นจริงคือว่าเมื่อคนไข้ไม่ยอมเข้าร่วมงานวิจัยในรูปแบบมาตรฐานซึ่งมีระบบให้ข้อมูลและระบบคุ้มกันความเสี่ยงคนไข้อย่างดี คนไข้คนเดิมนั้นแหละกลับต้องมาถูกลองวิธีรักษาแบบใหม่ๆชนิดหมอค่อยๆแอบทำแบบนิ่มๆเนียนๆ ประเด็นของผมคือวิธีทดลองแบบหลังนี้ไม่มีหลักประกันเรื่องความเสี่ยงใดๆในระหว่างการทดลองให้คนไข้เลยนะครับ แล้วถ้าคุณเป็นคนไข้ คุณควรจะเลือกแบบไหน
ทางด้านโรงพยาบาลบ้าง โรงพยาบาลในเมืองไทยนี้เหมือนกันหมดอยู่อย่างหนึ่งคือผู้บริหารโรงพยาบาลไม่เคยสนใจสนับสนุนงานวิจัยเลย ผมหมายความว่า 0% ไม่เว้นแม่แต่โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยซึ่งมี “การวิจัย” เป็นมิชชั่นหลักขององค์กร การไม่สนใจงานวิจัยของโรงพยาบาลสะท้อนให้เห็นได้จากจำนวนและคุณภาพของงานวิจัยทางคลินิกที่โรงพยาบาลแห่งนั้นตีพิมพ์ในแต่ละปี ผู้บริหารมักจะอ้างว่าแพทย์ไม่สนใจทำวิจัย การพูดอย่างนั้นเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่าง คือ (1) คนพูดไม่รู้หลักวิชาบริหาร จึงไม่รู้ว่าองค์กรจะผลิตอะไรได้สำเร็จมันขึ้นอยู่ที่การวางเป้าหมายและจัดสรรทรัพยากรของผู้บริหาร ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับนิสัยของคนในองค์กร เพราะพฤติกรรมของคนในองค์กรนั้นเปลี่ยนได้ด้วยวิธีจัดสรรทรัพยากรขององค์กร หรือ (2) คนพูดไม่เชื่อในคุณค่าของการวิจัยทางคลินิก
เอ๊ะ แล้วเรามาอยู่ที่ตรงนี้ได้ไงเนี่ย หมายความว่าทำไมผมมา ส. ใส่เกือก นั่งแนะแหนผู้บริหารโรงพยาบาลทั่วประเทศอยู่ได้ ทั้งๆที่เราคุยกันเรื่องฉีดพลาสม่ารักษาปวดเข่าแท้ๆ หยุดละ จบดีกว่า ก่อนที่จะถูกเมียสั่งห้ามเขียนบล็อก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Moraes VY. "Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries". Cochrane Database Syst Rev.2014; 29 (4): CD010071.doi:10.1002/14651858.CD010071.pub3.
