โรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด Pelvic organ prolapse (POP)
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ฉันอายุ 63 ปี มีอาการปัสสาวะบ่อย วันละหลายสิบครั้ง จะเดินทางไปไหนก็ต้องนับส้วมที่จะต้องแวะล่วงหน้าไว้ก่อน เวลานอนหลับแล้ว จะตื่นมาปัสสาวะคืนละหนึ่งครั้ง การปัสสาวะแต่ละครั้งก็มีปัสสาวะมากพอควร ไม่ใช่ไม่มี เวลาปวดแต่ละทีมันจะต้องไปให้ได้เดี๋ยวนั้น บางครั้งไม่ทันเล่นเอากกน.แฉะ ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล... หมอบอกว่าฉันเป็นโรคประสาทปัสสาวะ ให้หัดกลั้น ฉันก็กลั้น แต่แล้วก็กลายเป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ทั้งแสบทั้งขัดต้องกินยาอยู่หลายอาทิตย์จึงจะหาย บางครั้งเวลานั่งยองๆเช่นทำธุระตอนเช้าฉันจะรู้สึกหนักๆแน่นๆในช่องคลอด แต่ก็ไม่ได้มีตกขาวหรืออะไรออกมา แล้วฉันมีนิสัยดื่มน้ำมากด้วย ครั้งหลังสุดนี้ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล.... คุณหมอซึ่งเป็นหมออายุรกรรมตรวจปัสสาวะของฉันตามที่ฉันถ่ายรูปมาให้นี้ แล้วบอกว่าฉันเป็นโรคเบาจืด โดยอธิบายว่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะฉันต่ำผิดปกติ และนัดให้ฉันไปพบกับหมอเฉพาะทางที่คลินิกต่อมไร้ท่อเพื่อรักษาโรคเบาจืด ฉันอยากถามคุณหมอว่าเบาจืดมันเป็นอย่างไร ฉันเป็นเบาจืดหรือเปล่า ฉันรู้จักแต่เบาหวานแต่เพิ่งได้ยินว่ามีโรคเบาจืดด้วย ถ้าฉันไม่เป็นเบาจืดฉันเป็นอะไร และต้องรักษาตัวเองอย่างไร
…………………………………..
Urine Analysis
Color Amber
Clarity Clear
Sp.Gr 1.003 L (1.003-1.03)
pH 5.0 (5-7)
Protein Negative
Glucose Negative
Ketone Negative
Urobilinogen Negative
Bilirubin Negative
Blood Negative
Leukocyte Negative
Nitrite Negative
Microscopic Examination Centrifuged 10 ml
White blood cell 0 cells/HPF (<3 p="">Red blood cell 0 cell/HPF (<5 p="">Squamous epithelial cell 1-3 cells/HPF (<5 p="">Bacteria Nil
Amorphous -
Mucous thread -
……………………………………………..
ตอบครับ
1.. ถามว่าคุณเป็นโรคเบาจืดใช่ไหม ตอบจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ผมใช้วิธีเดาแอ็กเอาว่าคุณไม่ได้เป็นโรคเบาจืดหรอกครับ ข้อมูลจากผลตรวจปัสสาวะมีความถ่วงจำเพาะ (ถ.พ. หรือ specific gravity) ต่ำ ซึ่งเข้าได้กับการเป็นโรคเบาจืดก็จริง แต่การที่ปัสสาวะมีถ.พ.ต่ำระดับนี้ก็ยังมีสาเหตุอื่นได้อีกตั้งหลายอย่าง รวมทั้งการชอบดื่มน้ำก็ทำให้ถ.พ.ต่ำขนาดนี้ได้ แต่สิ่งที่ผมใช้ตัดสินว่าคุณไม่ได้เป็นเบาจืดก็คือมุมมองเชิงอาการวิทยา เพราะคุณบอกว่าคุณปัสสาวะบ่อยวันละหลายสิบครั้งก็จริง แต่หากนอนหลับไปแล้วคุณจะตื่นมาปัสสาวะคืนละครั้งเดียวเท่านั้นเอง ผิดวิสัยปกติของคนไข้โรคเบาจืดซึ่งมีปริมาณปัสสาวะวันละ 5 -30 ลิตร เขาหรือเธอจะต้องตื่นมาปัสสาวะคืนละเป็นสิบครั้ง
2.. ถามว่าโรคเบาจืดมันเป็นอย่างไร เป็นญาติกับโรคเบาหวานหรือเปล่า ตอบว่าโรคเบาจืด (diabetes insipidus) คือภาวะที่มีเหตุอะไรก็ไม่ทราบได้ไปทำให้สมองลดการผลิตฮอร์โมนที่ใช้ดูดน้ำกลับจากปัสสาวะ (antidiuretic hormone - ADH) ทำให้กลไกการดูดน้ำกลับจากปัสสาวะเสียไป จึงมีน้ำออกไปในปัสสาวะมาก ต้องดื่มน้ำมาก ปัสสาวะเจือจาง และมีอาการปัสสาวะบ่อย แต่เนื่องจากคุณไม่ได้เป็นโรคนี้ วันนี้เราอย่าคุยถึงโรคนี้เลยนะครับ เอาไว้มีคนเป็นก่อนแล้วค่อยมาคุยดีกว่า
3.. ถามว่าถ้าไม่เป็นโรคเบาจืดคุณเป็นโรคอะไร จากผลตรวจปัสสาวะ ที่ไม่มีเม็ดเลือดขาว แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อ ไม่มีเม็ดเลือดแดง แสดงว่าไม่มีเหตุให้เลือดออกเช่นนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ แต่อาการที่หนักๆหรือหน่วงๆในช่องคลอดทำให้ผมเดาเอาว่าคุณน่าจะเป็นโรคหนึ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า Pelvic organ prolapse หรือ POP ซึ่งยังไม่มีชื่อเรียกเป็นภาษาไทย ผมแนะนำให้คุณไปตรวจภายในกับสูตินรีแพทย์ก็จะวินิจฉัยได้
อนึ่ง ไหนๆคุณก็มีอาการของโรคนี้ และเคยมีคนอื่นเขียนมาถามผมเรื่องมดลูกหย่อนบ้าง กระเพาะปัสสาวะหย่อนบ้าง หลายฉบับ แต่ผมยังไม่มีโอกาสได้ตอบ วันนี้เรามาคุยกันถึงโรคนี้กันแบบม้วนเดียวจบดีกว่า
ก่อนจะเริ่มคุยกัน ต้องนิยามศัพท์กันก่อน ไม่งั้นพูดกันไม่รู้เรื่อง ความสุขของการเป็นหมออย่างหนึ่งก็คือการทะเลาะกันเรื่องนิยามศัพท์ เอาแค่การเรียกชื่อชิ้นส่วนของร่างกายหนึ่งชิ้นนี่ก็ทะเลาะกันไปได้หลายปีแล้ว ดังนั้นเพื่อให้เข้าใจตรงกัน ต้องนิยามศัพท์ก่อน
Pelvic floor หรือ Pelvic diaphragm แปลว่า ชุดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าเป็นพื้นรองส่วนล่างของท้อง เหมือนเปลยวนที่คอยกันไม่ให้อวัยวะในท้องเช่นไส้พุงมดลูกและกระเพาะปัสสาวะหล่นไปกองกับพื้นดิน คำนี้ไม่มีคำเรียกเป็นภาษาไทย น่าแปลกใจที่ราชบัญฑิตซึ่งปกติชอบบัญญัติศัพท์แผลงๆพิสดารต่างๆกลับไม่ได้บัญญัติศัพท์คำนี้ทั้งๆที่จำเป็นต้องใช้สื่อความหมายกัน แพทย์บางคนจึงเรียก pelvic floor ว่า “กระบังลม” ซึ่งเป็นการเรียกที่ไม่ถูกต้อง เพราะคำว่ากระบังลมคนไทยใช้กันมานานแล้วและเข้าใจตรงกันดีแล้วว่าหมายถึง diaphragm ซึ่งเป็นอวัยวะกั้นระหว่างปอดกับช่องท้องและสื่อความหายได้ดีแล้วว่ามันมีไว้กันลมในช่องอกไม่ให้ลงมายุ่งกับตับไตไส้พุงในช่องท้อง ผมเคยอ่านหมอแผนโบราณบางคนเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” ซึ่งฟังดูเข้าท่ากว่าแต่ก็ยังไม่ใช่อยู่ดี เพราะเราไม่ได้เรียกกระบังลม (diaphragm) ว่า “กระบังบน” แล้วอยู่ๆจะมาเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” มันก็พิกล ถ้าผมเป็นหมอแผนโบราณผมจะเรียกว่า “กระบังเครื่องใน” เสียยังจะดีกว่าเพราะมันกันเครื่องในไว้ไม่ให้หล่นลงมา แพทย์บางคนเรียก pelvic floor ว่า “อุ้งเชิงกราน” ซึ่งชาวบ้านฟังแล้วไม่เก็ท อย่างไรก็ตาม ขณะที่ยังไม่มีคำเรียกที่ดีผมจะเรียก pelvic floor ว่า "กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน" ไปก่อนก็แล้วกัน
ตัวกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันเป็นพื้นแบบเปลญวณที่มีไว้กันไม่ให้เครื่องในอันได้แก่ลำไส้ มดลูก กระเพาะปัสสาวะหล่นลงมากองอยู่แทบเท้าเวลายืน อย่างไรก็ตาม กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันไม่ได้เป็นแผ่นทึบเหมือนไม้กระดานปูพื้นบ้าน เพราะมันมีรูโบ๋อยู่สามรูที่ธรรมชาติเจาะไว้ให้เราทำภาระกิจปกติได้ คือรูช่องคลอด รูท่อปัสสาวะ และรูทวารหนัก กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจึงต้องทำหน้าที่ขมิบหรือเปิดปิดรูทั้งสามนี้ด้วย ขณะเดียวกันรูทั้งสามนี้ก็เป็นจุดอ่อนของกล้ามเนื้อชุดนี้
Pelvic organ prolapse (POP) แปลว่า “โรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด” หมายความว่ามันเริ่มด้วยกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนยานก่อน แล้วอวัยวะในอุ้งเชิงกรานก็เลยพากันผลุบลงไปข้างล่าง ซึ่งอาจเป็นได้หลายแบบ เช่น
1. กระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาตุงด้านหน้าของผนังช่องคลอด (anterior vaginal wall prolapse) ซึ่งกรณีของคุณน่าจะเป็นแบบนี้
2. มดลูกผลุบลงมาในช่องคลอดแบบเลื่อนจากบนลงมาล่าง (prolapsed uterus) บางครั้งโรงงานผลิตทารกทั้งยวง คือทั้งมดลูกปีกมดลูกและรังไข่ โผล่ออกมาเต้นเย้วๆอยู่นอกปากช่องคลอดเลยทีเดียว ภาษาหมอเรียกว่า uterine procidentia
3. ลำไส้ใหญ่ผลุบออกมาตุงผนังด้านหลังช่องคลอด (posterior vaginal wall prolapse) บางครั้งก็ตุงผิวหนังออกมาห้อยอยู่นอกบ้านโตงเตงราวกับถุงอัณฑะ แต่เอามือคลำจากข้างนอกก็รู้ว่าที่อยู่ข้างในนั้นไม่ใช่ลูกอัณฑะหรอก แต่เป็น..อึ (หิ หิ ขอโทษ)
สาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานซึ่งปกติเป็นชุดกล้ามเนื้อที่แข็งแรงสุดๆสั่งคำไหนคำนั้นคืออุดเป็นอุด หยุดเป็นหยุด ขมิบเป็นขมิบ กลายมาเป็นหย่อนยานยวบยาบได้นั้น มีหลายประการ เช่น
สาเหตุใหญ่ที่สุด ก็คือการคลอดบุตร คุณนึกภาพหัวเด็กขนาดบะเล่งเท่งต้องมุดออกมาทางนี้ก็ย่อมจะแหวกกล้ามเนื้อให้ยืดกันแบบสุดๆจึงจะผ่านออกมาได้ ยิ่งขยันคลอดลูกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็ยิ่งถูกยืดบ่อย ยืดแล้วถ้าหดกลับเข้าที่ตั้งได้ 100% ก็ดีไป แต่บางคนยืดแล้วหดกลับไม่เท่าเดิม
สาเหตุที่สอง ก็คือความชรา เพราะเมื่อชรา ก็หย่อน นี่มันเป็นสัจจะธรรม
สาเหตุที่สาม ก็คือความอ้วน
สาเหตุที่สี่ ก็คือการไอเรื้อรัง เช่นในคนเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคทางเดินลมหายใจอุดกั้น หรือในคนอายุหกสิบขึ้นที่ขยันไอแถมไอแรงอีกต่างหาก แบบที่คนเมืองเหนือเขามีสโลแกนสำหรับคนอายุหกสิบว่า “หกสิบไอเหมือนฟานโขก” ขอโทษนอกเรื่องนิดหนึ่ง ฟานก็คือกวาง เวลามันโขกก็คือมันร้องหรือไอก็ไม่รู้ เสียงเหมือนหมาเห่าแต่เพิ่มโวลุ่มของลมเหมือนพี่บี๋ร้องเพลงเพื่อชีวิต แบบว่า ฮ้ง..ง...ง การไอแบบนี้เพิ่มความดันในช่องท้องคราวละมากๆซึ่งไปตุงกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจนหย่อนยานได้
สาเหตุที่ห้า ก็คือการเบ่งอึผิดวิธี หมายถึงคนท้องผูกแต่เบ่งอึไม่เป็น คือการเบ่งอึแบบคนเป็นมวยหรือการเบ่งอึแบบคลาสสิกจะต้องแขม่วท้อง แต่ขณะเดียวกันก็ผ่อนกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน หมายถึงผ่อนทวารทั้งหลายข้างล่างให้อุจจาระค่อยๆละเมียดผ่านลงไปแบบเชิญท่านเลยขอรับ แต่คนที่ท้องผูกหรือเบ่งไม่เป็นจะเบ่งแบบเบ่งเอาตาย คือกลั้นหายใจ ทำท้องพองๆแล้วเบ่งให้ทั้งท้องทั้งก้นพองเป็นลูกโป่ง แบบนี้คือขับไล่ให้ไปพ้นๆ แต่ธรรมดาผู้ถูกไล่ย่อมไม่อยากไป ไม่เหมือนผู้ถูกเชิญ จึงต้องใช้แรงเบ่งสูง กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็เลยหย่อน
สาเหตุที่หก ก็คือการผ่าตัดมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผ่าตัดมดลูกแบบผ่าทางช่องคลอด เพราะทำให้กระบังเครื่องในได้รับการบาดเจ็บหรือถูกเจาะทะลุ กลายเป็นเปลญวนก้นรั่ว ทำให้กระบังอ่อนแอ
อาการของโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด นี้มีได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเครื่องในชิ้นไหนจะผลุบออกมา อาการที่พบบ่อยก็เช่น ฉี่บ่อย หรืออั้นฉี่ไม่อยู่ ถ้าปวดมาละก็ฉันต้องไป ไม่งั้น..เปียก บางคนออกกำลังกายเมื่อไหร่เป็นได้เปียก บางคนหัวเราะก็เปียก บางคนไอจามก็เปียก บางคนเป็นโรคจิตติดคอห่าน ชวนไปไหนไม่ไปหรอกเพราะเป็นห่วงโถส้วมจะว้าเหว่ แค่เดินออกไปถึงประตูบ้านก็ต้องรีบกลับมาเยี่ยมคอห่านแล้ว อย่าว่าแต่ไปไหนไกลๆเลย อาการอีกแบบคือทั้งๆที่ปวดฉี่อยู่เนี่ยแหละแต่กว่าจะฉีออกแต่ละเม็ดช่างยากเย็น ออกก็ยาก สุดก็ยาก แล้วก็มีอาการหนักๆหน่วงๆในช่องคลอด ถ้าเป็นมากก็จะมีอาการเครื่องในออกมาตุงในช่องคลอด บ้างตุงแค่ผนังช่องคลอด บ้างโผล่มาที่ปากช่องคลอด บางรายไปนั่งถ่ายไม่ว่าจะถ่ายหนักถ่ายเบาแล้วพบว่าไม่ได้ออกมาแต่ของเสีย แต่มีเครื่องในบางส่วนออกมาด้วย ต้องเอามือดันท่านกลับเข้าไป แบบนี้ก็มี
การรักษาโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดเบื้องต้น และถือเป็นการป้องกันด้วย คือ การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ซึ่งก็คือการเล่นกล้าม แต่ว่าเน้นเล่นเฉพาะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ด้วยการขมิบ ขมิ๊บ ขมิบ ขยันขมิบ ขมิบหน้า แล้วขมิบหลัง ขมิบหลัง แล้วขมิบหน้า แล้วขมิบทั้งหน้าและหลัง ขมิบกันทั้งวัน ขมิบกันทั้งชาติ การขมิบนี้ต้องให้แรงๆนะ แรงแบบว่าสั่งให้ฉี่หยุดกลางลำ หรือให้อึหักกลางท่อนได้ แรงประมาณนั้น (ขอโทษถ้าศัพท์ไม่น่าฟัง แต่ไม่รู้จะเรียกอึให้สุภาพกว่านี้ได้อย่างไร จะเรียกว่าอุจจาระก็รู้สึกว่าไม่น่ารักเท่าอึ) ขมิบแต่ละทีให้ขมิบไว้นานๆหนึ่งอสงไขย แหะ..แหะ พูดเล่น ให้ขมิบคาไว้นานสักห้าถึงสิบวิ คือนับหนึ่งช้าๆไปถึงยี่สิบได้ยิ่งดี วันหนึ่งขมิบกันเป็นร้อยครั้งขยันทำสักสามเดือน ก็จะได้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่แข็งแรงเหลือเชื่อ ไม่เชื่อขมิบเลย เอ๊ย ไม่ใช่ ไม่เชื่อลองฝึกดู
การรักษาอีกวิธีหนึ่งคือ การใช้ค้ำยันในช่องคลอด (vaginal pessary) ความจริงคำว่า pessary รากศัพท์มันแปลว่าหินรูปไข่ที่เขาใช้เล่นหมากรุกกันซึ่งคนเดินทางกลางทะเลทรายสมัยก่อนใช้ยัดเข้าไปในช่องคลอดของอูฐเพื่อไม่ให้มันผสมพันธ์ติดขณะเดินทางไกล ต่อมาคนก็เลยเอามายัดในช่องคลอดตัวเองเพื่อป้องกันการผสมพันธ์ติดบ้าง แล้วก็ลามไปถึงยัดไว้เพื่อล็อคหรือค้ำยันไม่ให้มดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาในช่องคลอด รูปร่างของ pessary นั้นมีมากมายหลายสิบแบบทั้งเป็นแท่ง เป็นวง เป็นจุกดูดนมเด็ก สาระพัด จนมีคำพูดเล่นๆว่าถ้าคุณอยากรู้ว่าพวกหมอสูตินรีมีจินตนาการดีแค่ไหน ให้ไปดูรูปทรงของหินยัด เอ๊ย.. ไม่ใช่ ของ pessary ที่พวกเขาออกแบบมา ผมเองไม่ชำนาญเรื่องนี้ แต่งานวิจัยบอกว่าถ้าใช้ pessary ค้ำยันแล้วจะมีโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 41-74% จึงเป็นมาตรการที่น่าลองวิธีนี้ดูซะก่อน ก่อนที่คิดจะไปทำผ่าตัด ในอเมริกา 80% ของสูตินรีแพทย์ก็จะแนะนำคนไข้ให้ใช้ก่อนจะแนะนำให้ผ่าตัด หากคุณอยากจะลองต้องไปคุยกับสูตินรีแพทย์ที่ชำนาญเรื่องหิน.. เอ๊ย เรื่อง pessary เอาเอง
ไม้สุดท้ายซึ่งเป็นการรักษาที่เจ๋งที่สุดสำหรับโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดคือ การผ่าตัด เพราะโรคนี้เป็นปัญหาทางวิศวกรรมโครงสร้าง ไม่ใช่ปัญหาของพื้นผิวหรือวัสดุหุ้มห่อ ยาจึงช่วยอะไรไม่ได้ ต้องผ่า ตัด ดึง ยก รั้ง เสริม เป็นหลัก วิธีการผ่าตัดก็มีหลายวิธี อย่างน้อยก็มีสี่วิธี ผมจะเล่าโดยเรียงลำดับเอาวิธีที่มีอัตราล้มเหลวต่ำขึ้นไว้ก่อนนะ
วิธีที่ 1. ผ่าตัดเย็บปิดช่องคลอดซะเลย (Le Fort colpocleisis) ปิดช่องคลอดเสียให้รู้แล้วรู้รอด จะได้ไม่ต้องกังวลว่าจะมีอะไรแล่บหรือโผล่ออกมาอีก วิธีนี้เหมาะกับคนที่ทนการผ่าตัดใหญ่ๆไม่ได้ แต่ต้องเป็นคนที่ชัวร์ว่าจะไม่ใช้ช่องคลอดเพื่อประกอบกิจการใดๆอีกแล้วในอนาคต แม้แต่จะทำแป๊บตรวจมะเร็งปากมดลูกก็ไม่ได้ด้วย การผ่าตัดแบบนี้ทำง่าย ได้ผลชัวร์ อัตราล้มเหลวการผ่าตัดแบบนี้ต่ำที่สุด (1%)
วิธีที่ 2. ซ่อมผนังช่องคลอดและวางลวดตาข่าย (sacrocolpopexy) วิธีนี้ต้องทำผ่าตัดทางหน้าท้อง วิธีการคือซ่อมผนังช่องคลอดรอบทิศ ไม่ว่าจะเป็นด้านหน้า ด้านหลัง ด้านบน วิธีซ่อมก็คือตัดผนังช่องคลอดส่วนย้วยหรือหย่อนออก เย็บส่วนที่เหลือต่อกันให้ตึงขึ้น แล้วเอาแผ่นมุ้งลวด (mesh) ที่มีตาข่ายขนาดละเอียดมากเย็บดาดเสริมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานไว้อีกชั้นหนึ่งเพื่อกันไม่ให้เครื่องในผลุบลงไปอีก วิธีนี้มีอัตราล้มเหลว 5-10% ขณะเดียวกันก็มีโอกาสเกิดปัญหาจากลวดกรงไก่ เอ๊ย ไม่ใช่จากมุ้งลวดที่ขึงไว้มีประมาณ 3% เช่น ลวดโผล่ออกมาที่ช่องคลอด เป็นต้น
วิธีที่ 3. เย็บตรึงช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (Sacrospinous Ligament Fixation) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอด ตัดเอามดลูกออกไปเสียก่อน แล้วเย็บขึงส่วนบนของช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (sacrospinous ligament) ควบกับการตัดแต่งซ่อมผนังช่องคลอดทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (colporrhaphy) วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 15-25% เป็นวิธีที่เหมาะถ้าเครื่องในที่โผล่ออกมาเป็นลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลังช่องคลอด ไม่ใช่กระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้าช่องคลอด
วิธีที่ 4. เย็บตรึงช่องคลอดกับเอ็นมดลูก (Uterosacral ligament suspension) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอดเช่นกัน หรือจะทำทางช่องท้องก็ได้ ตัดเอามดลูกออกไปก่อนเหลือไว้แต่เอ็นยึดมดลูก แล้วเอาช่องคลอดเย็บแขวนโยงไว้กับเอ็นยึดมดลูก (uterosacral ligament) นี้ วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 10-30% เป็นวิธีที่เหมาะกับกรณีเครื่องในที่ผลุบลงมาคือตัวมดลูกซึ่งจะผลุบลงมาจากด้านบนของช่องคลอด
นอกจากวิธีผ่าตัดหลักทั้งสี่วิธีแล้ว ยังมีเทคนิคประกอบ ซึ่งมักต้องใช้ควบคู่ไปด้วยกับวิธีผ่าตัดหลักเสมอ ได้แก่
1. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหน้าส่วนที่หย่อนยานทิ้งไปบ้าง แล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้กรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือกระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้า มีอัตราล้มเหลวมีประมาณ 30%
2. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหลัง (Posterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหลังส่วนที่หย่อนยานทิ้งแล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้ในกรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลัง อัตราล้มเหลวมีประมาณ 30% เช่นกัน
3. เทคนิคแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) วิธีการก็คือเย็บโยงเอาช่องคลอดด้านหน้าไปยึดติดอย่างถาวรกับเอ็นกระดูกหัวเหน่า (pubic bone) ทั้งนี้เพื่อให้ส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะ (bladder neck) ถูกยกขึ้น จะได้เปิดปิดได้สะดวก แม้จะมีความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงก็อั้นปัสสาวะได้ งานวิจัยชั้นดีที่ชื่อ CARE trial ให้ข้อมูลที่ทำให้สรุปได้ว่าการผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ควบกับการผ่าตัดโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดแบบผ่าสองอย่างควบโดยไม่สนว่ามีอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หรือไม่ มีผลป้องการอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หลังผ่าตัดได้ดีกว่าการการทำผ่าตัดแก้ไขโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดเพียงอย่างเดียว
การจะเลือกการผ่าตัดแบบไหนนั้นต้องวิเคราะห์ปัญหาเป็นรายคนก่อน แล้วแพทย์จึงจะออกแบบการผ่าตัดเฉพาะคนขึ้นมาได้ ไม่มีการผ่าตัดแบบใดแบบหนึ่งที่ใช้ได้กับทุกคน ดังนั้น หากถึงขั้นจะต้องผ่าตัดแล้ว ควรคุยกับแพทย์ให้ละเอียดถี่ถ้วนและเข้าใจทุกอย่างให้ตรงกันก่อน คือต้องเข้าใจว่าแพทย์จะใช้วิธีไหนผ่าตัดคุณ จะใช้เทคนิคประกอบอะไรบ้าง อย่างน้อยในกรณีของคุณนี้ผมแนะนำว่าหากจะต้องผ่าตัดจริงๆควรทำผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) ควบคู่ไปด้วย เพราะมันเป็นปัญหาหลักของคุณตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าลืมทำสิ่งนี้ มัวแต่ไปทำสิ่งอื่น หลังผ่าตัดก็อาจจะยังอั้นไม่อยู่อยู่เหมือนเดิม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
....................................................
17 ธค. 57
จดหมายจากท่านผู้อ่าน
คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันมีปัญหาเหมือนท่านผู้ถามและดิฉันกำลังจะผ่าตัดนี้พอดี หมอที่รักษาเป็นหมอสูติท่านอธิบายว่าการผ่าตัดมีกี่วิธีแล้วเรียบร้อย และว่าถ้าผ่ากับท่านท่านจะผ่าวิธีนี้ ถ้าอยากผ่าวิธีอื่นก็ต้องไปผ่ากับคนอื่น แล้วคุณหมอสันต์จะให้ทำผ่าตัดสองอย่างควบดิฉันจะทำอย่างไรละคะ เพราะหมอคนหนึ่งเขารับทำหนึ่งอย่างเท่านั้น
.....................................................
ตอบครับ (ครั้งที่ 2)
ปัญหาในเมืองไทยเรานี้ก็คือการทำสาวหรือทำรีแพร์ (colporrhaphy) เพื่อแก้ไขมดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนนั้น แต่ก่อนถือว่าเป็นจ๊อบถนัดของหมอสูตินรี ส่วนการแก้ปัญหาอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) นั้นทำโดยศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะ ฟังชื่อท่านแล้วแม่งๆนะ เรียกท่านว่าหมอยูโรหรือ urologist ดีกว่า คนไข้เข้ามือหมอคนไหน ก็จะทำตามแบบถนัดของหมอคนนั้น ทำให้คนไข้มดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนบางคนผ่าตัดไปแล้วปัญหาอั้นฉี่ไม่อยู่ก็ยังไม่หาย ปัญหาแบบนี้ฝรั่งเจอมาก่อนแล้วเพราะฝรั่งที่เป็นกระบังเครื่องในหย่อนมีแยะมาก จนปัจจุบันนี้ฝรั่งจึงมีหมออีกพันธุ์หนึ่งซึ่งเป็นผลจากการผสมหมอสองพันธุ์นี้เข้าด้วยกันเรียกว่า urogynecologist ซึ่งผมขอแปลเล่นๆว่า "ศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะหญิง" ก็แล้วกัน เป็นคำแปลที่สื่อความหมายไม่ถูกต้องนักเพราะจ๊อบของหมอพันธ์ใหม่นี้จริงๆอย่างเป็นทางการแล้วเขาทำเรื่อง "เวชศาสตร์และการผ่าตัดตกแต่งภายในอุ้งเชิงกรานหญิง" (femal pelvic medicine and reconstructive surgery - FPMRS) ดังนั้นหากท่านผู้อ่านท่านใดไปรักษาในอเมริกาแล้วเห็นหมอเขียนห้อยท้ายชื่อว่า FPMRS ก็ให้เข้าใจว่าคือเขาเนี่ยแหละ แต่ในเมืองไทยหมอพันธุ์นี้ยังไม่มี ดังนั้นผมแนะนำคุณว่าเวลาไปหาหมอผ่าตัดคุณต้องวางเงื่อนไขให้หมอสองคนมาผ่าตัดดัวยกันพร้อมกัน คือมาทั้งหมอสูตินรี และหมอศัลยกรรมน้ำปัสสาวะ เอ๊ย ไม่ใช่หมอ urologist คนหนึ่งก็ทำสาวไป อีกคนก็ทำการรักษาเรื่องอั้้นฉี่ไม่อยู่ โดยคุณยอมจ่ายเงินสองเด้ง การผ่าตัดจึงจะออกมาสมประสงค์ทั้งเรื่องแก้ไขการหย่อนและการอั้นไม่อยู่ได้แบบทีเดียวเบ็ดเสร็จ การตะล่อมให้หมอสองคนมาผ่าคุณพร้อมกันนี้คุณต้องพูดดีๆนะ อย่าไปทำให้หมอเขาเข้าใจผิดว่าคุณปรามาสฝีมือเขา ถ้าคุณไม่มั่นใจว่าจะพูดได้เอง ผมแนะนำให้คุณไปหาหมอคนที่สามซึ่งควรจะเป็นหมอประจำครอบครัวหรือหมออายุรกรรม ให้หมอคนที่สามนี้เป็นเจ้าของไข้ของคุณ แล้วให้เขาพูดแทนคุณ เวลาหมอเขาพูดกันเองมันจะไม่มีประเด็นปรามาส เหลือแต่ประเด็นเทคนิค จึงจบเคสได้ง่ายกว่า
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:27.
2. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 113:81.
3. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:1317.
4. Denehy TR, Choe JY, Gregori CA, Breen JL. Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: a comparison with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1697.
5. Carramão S, Auge AP, Pacetta AM, et al. [A randomized comparison of two vaginal procedures for the treatment of uterine prolapse using polypropylene mesh: hysteropexy versus hysterectomy]. Rev Col Bras Cir 2009; 36:65.
6. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104:805.
7. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:195.
8. Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012; 366:2358.
9. Urogynecology/Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Fellowship Program. Accessed on December 17, 2014 at http://obgyn.duke.edu/education-and-training/fellowship-programs/urogynecology
ฉันอายุ 63 ปี มีอาการปัสสาวะบ่อย วันละหลายสิบครั้ง จะเดินทางไปไหนก็ต้องนับส้วมที่จะต้องแวะล่วงหน้าไว้ก่อน เวลานอนหลับแล้ว จะตื่นมาปัสสาวะคืนละหนึ่งครั้ง การปัสสาวะแต่ละครั้งก็มีปัสสาวะมากพอควร ไม่ใช่ไม่มี เวลาปวดแต่ละทีมันจะต้องไปให้ได้เดี๋ยวนั้น บางครั้งไม่ทันเล่นเอากกน.แฉะ ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล... หมอบอกว่าฉันเป็นโรคประสาทปัสสาวะ ให้หัดกลั้น ฉันก็กลั้น แต่แล้วก็กลายเป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ทั้งแสบทั้งขัดต้องกินยาอยู่หลายอาทิตย์จึงจะหาย บางครั้งเวลานั่งยองๆเช่นทำธุระตอนเช้าฉันจะรู้สึกหนักๆแน่นๆในช่องคลอด แต่ก็ไม่ได้มีตกขาวหรืออะไรออกมา แล้วฉันมีนิสัยดื่มน้ำมากด้วย ครั้งหลังสุดนี้ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล.... คุณหมอซึ่งเป็นหมออายุรกรรมตรวจปัสสาวะของฉันตามที่ฉันถ่ายรูปมาให้นี้ แล้วบอกว่าฉันเป็นโรคเบาจืด โดยอธิบายว่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะฉันต่ำผิดปกติ และนัดให้ฉันไปพบกับหมอเฉพาะทางที่คลินิกต่อมไร้ท่อเพื่อรักษาโรคเบาจืด ฉันอยากถามคุณหมอว่าเบาจืดมันเป็นอย่างไร ฉันเป็นเบาจืดหรือเปล่า ฉันรู้จักแต่เบาหวานแต่เพิ่งได้ยินว่ามีโรคเบาจืดด้วย ถ้าฉันไม่เป็นเบาจืดฉันเป็นอะไร และต้องรักษาตัวเองอย่างไร
…………………………………..
Urine Analysis
Color Amber
Clarity Clear
Sp.Gr 1.003 L (1.003-1.03)
pH 5.0 (5-7)
Protein Negative
Glucose Negative
Ketone Negative
Urobilinogen Negative
Bilirubin Negative
Blood Negative
Leukocyte Negative
Nitrite Negative
Microscopic Examination Centrifuged 10 ml
White blood cell 0 cells/HPF (<3 p="">Red blood cell 0 cell/HPF (<5 p="">Squamous epithelial cell 1-3 cells/HPF (<5 p="">Bacteria Nil
Amorphous -
Mucous thread -
……………………………………………..
ตอบครับ
1.. ถามว่าคุณเป็นโรคเบาจืดใช่ไหม ตอบจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ผมใช้วิธีเดาแอ็กเอาว่าคุณไม่ได้เป็นโรคเบาจืดหรอกครับ ข้อมูลจากผลตรวจปัสสาวะมีความถ่วงจำเพาะ (ถ.พ. หรือ specific gravity) ต่ำ ซึ่งเข้าได้กับการเป็นโรคเบาจืดก็จริง แต่การที่ปัสสาวะมีถ.พ.ต่ำระดับนี้ก็ยังมีสาเหตุอื่นได้อีกตั้งหลายอย่าง รวมทั้งการชอบดื่มน้ำก็ทำให้ถ.พ.ต่ำขนาดนี้ได้ แต่สิ่งที่ผมใช้ตัดสินว่าคุณไม่ได้เป็นเบาจืดก็คือมุมมองเชิงอาการวิทยา เพราะคุณบอกว่าคุณปัสสาวะบ่อยวันละหลายสิบครั้งก็จริง แต่หากนอนหลับไปแล้วคุณจะตื่นมาปัสสาวะคืนละครั้งเดียวเท่านั้นเอง ผิดวิสัยปกติของคนไข้โรคเบาจืดซึ่งมีปริมาณปัสสาวะวันละ 5 -30 ลิตร เขาหรือเธอจะต้องตื่นมาปัสสาวะคืนละเป็นสิบครั้ง
2.. ถามว่าโรคเบาจืดมันเป็นอย่างไร เป็นญาติกับโรคเบาหวานหรือเปล่า ตอบว่าโรคเบาจืด (diabetes insipidus) คือภาวะที่มีเหตุอะไรก็ไม่ทราบได้ไปทำให้สมองลดการผลิตฮอร์โมนที่ใช้ดูดน้ำกลับจากปัสสาวะ (antidiuretic hormone - ADH) ทำให้กลไกการดูดน้ำกลับจากปัสสาวะเสียไป จึงมีน้ำออกไปในปัสสาวะมาก ต้องดื่มน้ำมาก ปัสสาวะเจือจาง และมีอาการปัสสาวะบ่อย แต่เนื่องจากคุณไม่ได้เป็นโรคนี้ วันนี้เราอย่าคุยถึงโรคนี้เลยนะครับ เอาไว้มีคนเป็นก่อนแล้วค่อยมาคุยดีกว่า
3.. ถามว่าถ้าไม่เป็นโรคเบาจืดคุณเป็นโรคอะไร จากผลตรวจปัสสาวะ ที่ไม่มีเม็ดเลือดขาว แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อ ไม่มีเม็ดเลือดแดง แสดงว่าไม่มีเหตุให้เลือดออกเช่นนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ แต่อาการที่หนักๆหรือหน่วงๆในช่องคลอดทำให้ผมเดาเอาว่าคุณน่าจะเป็นโรคหนึ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า Pelvic organ prolapse หรือ POP ซึ่งยังไม่มีชื่อเรียกเป็นภาษาไทย ผมแนะนำให้คุณไปตรวจภายในกับสูตินรีแพทย์ก็จะวินิจฉัยได้
อนึ่ง ไหนๆคุณก็มีอาการของโรคนี้ และเคยมีคนอื่นเขียนมาถามผมเรื่องมดลูกหย่อนบ้าง กระเพาะปัสสาวะหย่อนบ้าง หลายฉบับ แต่ผมยังไม่มีโอกาสได้ตอบ วันนี้เรามาคุยกันถึงโรคนี้กันแบบม้วนเดียวจบดีกว่า
ก่อนจะเริ่มคุยกัน ต้องนิยามศัพท์กันก่อน ไม่งั้นพูดกันไม่รู้เรื่อง ความสุขของการเป็นหมออย่างหนึ่งก็คือการทะเลาะกันเรื่องนิยามศัพท์ เอาแค่การเรียกชื่อชิ้นส่วนของร่างกายหนึ่งชิ้นนี่ก็ทะเลาะกันไปได้หลายปีแล้ว ดังนั้นเพื่อให้เข้าใจตรงกัน ต้องนิยามศัพท์ก่อน
Pelvic floor หรือ Pelvic diaphragm แปลว่า ชุดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าเป็นพื้นรองส่วนล่างของท้อง เหมือนเปลยวนที่คอยกันไม่ให้อวัยวะในท้องเช่นไส้พุงมดลูกและกระเพาะปัสสาวะหล่นไปกองกับพื้นดิน คำนี้ไม่มีคำเรียกเป็นภาษาไทย น่าแปลกใจที่ราชบัญฑิตซึ่งปกติชอบบัญญัติศัพท์แผลงๆพิสดารต่างๆกลับไม่ได้บัญญัติศัพท์คำนี้ทั้งๆที่จำเป็นต้องใช้สื่อความหมายกัน แพทย์บางคนจึงเรียก pelvic floor ว่า “กระบังลม” ซึ่งเป็นการเรียกที่ไม่ถูกต้อง เพราะคำว่ากระบังลมคนไทยใช้กันมานานแล้วและเข้าใจตรงกันดีแล้วว่าหมายถึง diaphragm ซึ่งเป็นอวัยวะกั้นระหว่างปอดกับช่องท้องและสื่อความหายได้ดีแล้วว่ามันมีไว้กันลมในช่องอกไม่ให้ลงมายุ่งกับตับไตไส้พุงในช่องท้อง ผมเคยอ่านหมอแผนโบราณบางคนเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” ซึ่งฟังดูเข้าท่ากว่าแต่ก็ยังไม่ใช่อยู่ดี เพราะเราไม่ได้เรียกกระบังลม (diaphragm) ว่า “กระบังบน” แล้วอยู่ๆจะมาเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” มันก็พิกล ถ้าผมเป็นหมอแผนโบราณผมจะเรียกว่า “กระบังเครื่องใน” เสียยังจะดีกว่าเพราะมันกันเครื่องในไว้ไม่ให้หล่นลงมา แพทย์บางคนเรียก pelvic floor ว่า “อุ้งเชิงกราน” ซึ่งชาวบ้านฟังแล้วไม่เก็ท อย่างไรก็ตาม ขณะที่ยังไม่มีคำเรียกที่ดีผมจะเรียก pelvic floor ว่า "กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน" ไปก่อนก็แล้วกัน
ตัวกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันเป็นพื้นแบบเปลญวณที่มีไว้กันไม่ให้เครื่องในอันได้แก่ลำไส้ มดลูก กระเพาะปัสสาวะหล่นลงมากองอยู่แทบเท้าเวลายืน อย่างไรก็ตาม กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันไม่ได้เป็นแผ่นทึบเหมือนไม้กระดานปูพื้นบ้าน เพราะมันมีรูโบ๋อยู่สามรูที่ธรรมชาติเจาะไว้ให้เราทำภาระกิจปกติได้ คือรูช่องคลอด รูท่อปัสสาวะ และรูทวารหนัก กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจึงต้องทำหน้าที่ขมิบหรือเปิดปิดรูทั้งสามนี้ด้วย ขณะเดียวกันรูทั้งสามนี้ก็เป็นจุดอ่อนของกล้ามเนื้อชุดนี้
Pelvic organ prolapse (POP) แปลว่า “โรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด” หมายความว่ามันเริ่มด้วยกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนยานก่อน แล้วอวัยวะในอุ้งเชิงกรานก็เลยพากันผลุบลงไปข้างล่าง ซึ่งอาจเป็นได้หลายแบบ เช่น
1. กระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาตุงด้านหน้าของผนังช่องคลอด (anterior vaginal wall prolapse) ซึ่งกรณีของคุณน่าจะเป็นแบบนี้
2. มดลูกผลุบลงมาในช่องคลอดแบบเลื่อนจากบนลงมาล่าง (prolapsed uterus) บางครั้งโรงงานผลิตทารกทั้งยวง คือทั้งมดลูกปีกมดลูกและรังไข่ โผล่ออกมาเต้นเย้วๆอยู่นอกปากช่องคลอดเลยทีเดียว ภาษาหมอเรียกว่า uterine procidentia
3. ลำไส้ใหญ่ผลุบออกมาตุงผนังด้านหลังช่องคลอด (posterior vaginal wall prolapse) บางครั้งก็ตุงผิวหนังออกมาห้อยอยู่นอกบ้านโตงเตงราวกับถุงอัณฑะ แต่เอามือคลำจากข้างนอกก็รู้ว่าที่อยู่ข้างในนั้นไม่ใช่ลูกอัณฑะหรอก แต่เป็น..อึ (หิ หิ ขอโทษ)
สาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานซึ่งปกติเป็นชุดกล้ามเนื้อที่แข็งแรงสุดๆสั่งคำไหนคำนั้นคืออุดเป็นอุด หยุดเป็นหยุด ขมิบเป็นขมิบ กลายมาเป็นหย่อนยานยวบยาบได้นั้น มีหลายประการ เช่น
สาเหตุใหญ่ที่สุด ก็คือการคลอดบุตร คุณนึกภาพหัวเด็กขนาดบะเล่งเท่งต้องมุดออกมาทางนี้ก็ย่อมจะแหวกกล้ามเนื้อให้ยืดกันแบบสุดๆจึงจะผ่านออกมาได้ ยิ่งขยันคลอดลูกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็ยิ่งถูกยืดบ่อย ยืดแล้วถ้าหดกลับเข้าที่ตั้งได้ 100% ก็ดีไป แต่บางคนยืดแล้วหดกลับไม่เท่าเดิม
สาเหตุที่สอง ก็คือความชรา เพราะเมื่อชรา ก็หย่อน นี่มันเป็นสัจจะธรรม
สาเหตุที่สาม ก็คือความอ้วน
สาเหตุที่สี่ ก็คือการไอเรื้อรัง เช่นในคนเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคทางเดินลมหายใจอุดกั้น หรือในคนอายุหกสิบขึ้นที่ขยันไอแถมไอแรงอีกต่างหาก แบบที่คนเมืองเหนือเขามีสโลแกนสำหรับคนอายุหกสิบว่า “หกสิบไอเหมือนฟานโขก” ขอโทษนอกเรื่องนิดหนึ่ง ฟานก็คือกวาง เวลามันโขกก็คือมันร้องหรือไอก็ไม่รู้ เสียงเหมือนหมาเห่าแต่เพิ่มโวลุ่มของลมเหมือนพี่บี๋ร้องเพลงเพื่อชีวิต แบบว่า ฮ้ง..ง...ง การไอแบบนี้เพิ่มความดันในช่องท้องคราวละมากๆซึ่งไปตุงกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจนหย่อนยานได้
สาเหตุที่ห้า ก็คือการเบ่งอึผิดวิธี หมายถึงคนท้องผูกแต่เบ่งอึไม่เป็น คือการเบ่งอึแบบคนเป็นมวยหรือการเบ่งอึแบบคลาสสิกจะต้องแขม่วท้อง แต่ขณะเดียวกันก็ผ่อนกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน หมายถึงผ่อนทวารทั้งหลายข้างล่างให้อุจจาระค่อยๆละเมียดผ่านลงไปแบบเชิญท่านเลยขอรับ แต่คนที่ท้องผูกหรือเบ่งไม่เป็นจะเบ่งแบบเบ่งเอาตาย คือกลั้นหายใจ ทำท้องพองๆแล้วเบ่งให้ทั้งท้องทั้งก้นพองเป็นลูกโป่ง แบบนี้คือขับไล่ให้ไปพ้นๆ แต่ธรรมดาผู้ถูกไล่ย่อมไม่อยากไป ไม่เหมือนผู้ถูกเชิญ จึงต้องใช้แรงเบ่งสูง กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็เลยหย่อน
สาเหตุที่หก ก็คือการผ่าตัดมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผ่าตัดมดลูกแบบผ่าทางช่องคลอด เพราะทำให้กระบังเครื่องในได้รับการบาดเจ็บหรือถูกเจาะทะลุ กลายเป็นเปลญวนก้นรั่ว ทำให้กระบังอ่อนแอ
อาการของโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด นี้มีได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเครื่องในชิ้นไหนจะผลุบออกมา อาการที่พบบ่อยก็เช่น ฉี่บ่อย หรืออั้นฉี่ไม่อยู่ ถ้าปวดมาละก็ฉันต้องไป ไม่งั้น..เปียก บางคนออกกำลังกายเมื่อไหร่เป็นได้เปียก บางคนหัวเราะก็เปียก บางคนไอจามก็เปียก บางคนเป็นโรคจิตติดคอห่าน ชวนไปไหนไม่ไปหรอกเพราะเป็นห่วงโถส้วมจะว้าเหว่ แค่เดินออกไปถึงประตูบ้านก็ต้องรีบกลับมาเยี่ยมคอห่านแล้ว อย่าว่าแต่ไปไหนไกลๆเลย อาการอีกแบบคือทั้งๆที่ปวดฉี่อยู่เนี่ยแหละแต่กว่าจะฉีออกแต่ละเม็ดช่างยากเย็น ออกก็ยาก สุดก็ยาก แล้วก็มีอาการหนักๆหน่วงๆในช่องคลอด ถ้าเป็นมากก็จะมีอาการเครื่องในออกมาตุงในช่องคลอด บ้างตุงแค่ผนังช่องคลอด บ้างโผล่มาที่ปากช่องคลอด บางรายไปนั่งถ่ายไม่ว่าจะถ่ายหนักถ่ายเบาแล้วพบว่าไม่ได้ออกมาแต่ของเสีย แต่มีเครื่องในบางส่วนออกมาด้วย ต้องเอามือดันท่านกลับเข้าไป แบบนี้ก็มี
การรักษาโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดเบื้องต้น และถือเป็นการป้องกันด้วย คือ การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ซึ่งก็คือการเล่นกล้าม แต่ว่าเน้นเล่นเฉพาะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ด้วยการขมิบ ขมิ๊บ ขมิบ ขยันขมิบ ขมิบหน้า แล้วขมิบหลัง ขมิบหลัง แล้วขมิบหน้า แล้วขมิบทั้งหน้าและหลัง ขมิบกันทั้งวัน ขมิบกันทั้งชาติ การขมิบนี้ต้องให้แรงๆนะ แรงแบบว่าสั่งให้ฉี่หยุดกลางลำ หรือให้อึหักกลางท่อนได้ แรงประมาณนั้น (ขอโทษถ้าศัพท์ไม่น่าฟัง แต่ไม่รู้จะเรียกอึให้สุภาพกว่านี้ได้อย่างไร จะเรียกว่าอุจจาระก็รู้สึกว่าไม่น่ารักเท่าอึ) ขมิบแต่ละทีให้ขมิบไว้นานๆหนึ่งอสงไขย แหะ..แหะ พูดเล่น ให้ขมิบคาไว้นานสักห้าถึงสิบวิ คือนับหนึ่งช้าๆไปถึงยี่สิบได้ยิ่งดี วันหนึ่งขมิบกันเป็นร้อยครั้งขยันทำสักสามเดือน ก็จะได้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่แข็งแรงเหลือเชื่อ ไม่เชื่อขมิบเลย เอ๊ย ไม่ใช่ ไม่เชื่อลองฝึกดู
การรักษาอีกวิธีหนึ่งคือ การใช้ค้ำยันในช่องคลอด (vaginal pessary) ความจริงคำว่า pessary รากศัพท์มันแปลว่าหินรูปไข่ที่เขาใช้เล่นหมากรุกกันซึ่งคนเดินทางกลางทะเลทรายสมัยก่อนใช้ยัดเข้าไปในช่องคลอดของอูฐเพื่อไม่ให้มันผสมพันธ์ติดขณะเดินทางไกล ต่อมาคนก็เลยเอามายัดในช่องคลอดตัวเองเพื่อป้องกันการผสมพันธ์ติดบ้าง แล้วก็ลามไปถึงยัดไว้เพื่อล็อคหรือค้ำยันไม่ให้มดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาในช่องคลอด รูปร่างของ pessary นั้นมีมากมายหลายสิบแบบทั้งเป็นแท่ง เป็นวง เป็นจุกดูดนมเด็ก สาระพัด จนมีคำพูดเล่นๆว่าถ้าคุณอยากรู้ว่าพวกหมอสูตินรีมีจินตนาการดีแค่ไหน ให้ไปดูรูปทรงของหินยัด เอ๊ย.. ไม่ใช่ ของ pessary ที่พวกเขาออกแบบมา ผมเองไม่ชำนาญเรื่องนี้ แต่งานวิจัยบอกว่าถ้าใช้ pessary ค้ำยันแล้วจะมีโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 41-74% จึงเป็นมาตรการที่น่าลองวิธีนี้ดูซะก่อน ก่อนที่คิดจะไปทำผ่าตัด ในอเมริกา 80% ของสูตินรีแพทย์ก็จะแนะนำคนไข้ให้ใช้ก่อนจะแนะนำให้ผ่าตัด หากคุณอยากจะลองต้องไปคุยกับสูตินรีแพทย์ที่ชำนาญเรื่องหิน.. เอ๊ย เรื่อง pessary เอาเอง
ไม้สุดท้ายซึ่งเป็นการรักษาที่เจ๋งที่สุดสำหรับโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดคือ การผ่าตัด เพราะโรคนี้เป็นปัญหาทางวิศวกรรมโครงสร้าง ไม่ใช่ปัญหาของพื้นผิวหรือวัสดุหุ้มห่อ ยาจึงช่วยอะไรไม่ได้ ต้องผ่า ตัด ดึง ยก รั้ง เสริม เป็นหลัก วิธีการผ่าตัดก็มีหลายวิธี อย่างน้อยก็มีสี่วิธี ผมจะเล่าโดยเรียงลำดับเอาวิธีที่มีอัตราล้มเหลวต่ำขึ้นไว้ก่อนนะ
วิธีที่ 1. ผ่าตัดเย็บปิดช่องคลอดซะเลย (Le Fort colpocleisis) ปิดช่องคลอดเสียให้รู้แล้วรู้รอด จะได้ไม่ต้องกังวลว่าจะมีอะไรแล่บหรือโผล่ออกมาอีก วิธีนี้เหมาะกับคนที่ทนการผ่าตัดใหญ่ๆไม่ได้ แต่ต้องเป็นคนที่ชัวร์ว่าจะไม่ใช้ช่องคลอดเพื่อประกอบกิจการใดๆอีกแล้วในอนาคต แม้แต่จะทำแป๊บตรวจมะเร็งปากมดลูกก็ไม่ได้ด้วย การผ่าตัดแบบนี้ทำง่าย ได้ผลชัวร์ อัตราล้มเหลวการผ่าตัดแบบนี้ต่ำที่สุด (1%)
วิธีที่ 2. ซ่อมผนังช่องคลอดและวางลวดตาข่าย (sacrocolpopexy) วิธีนี้ต้องทำผ่าตัดทางหน้าท้อง วิธีการคือซ่อมผนังช่องคลอดรอบทิศ ไม่ว่าจะเป็นด้านหน้า ด้านหลัง ด้านบน วิธีซ่อมก็คือตัดผนังช่องคลอดส่วนย้วยหรือหย่อนออก เย็บส่วนที่เหลือต่อกันให้ตึงขึ้น แล้วเอาแผ่นมุ้งลวด (mesh) ที่มีตาข่ายขนาดละเอียดมากเย็บดาดเสริมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานไว้อีกชั้นหนึ่งเพื่อกันไม่ให้เครื่องในผลุบลงไปอีก วิธีนี้มีอัตราล้มเหลว 5-10% ขณะเดียวกันก็มีโอกาสเกิดปัญหาจากลวดกรงไก่ เอ๊ย ไม่ใช่จากมุ้งลวดที่ขึงไว้มีประมาณ 3% เช่น ลวดโผล่ออกมาที่ช่องคลอด เป็นต้น
วิธีที่ 3. เย็บตรึงช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (Sacrospinous Ligament Fixation) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอด ตัดเอามดลูกออกไปเสียก่อน แล้วเย็บขึงส่วนบนของช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (sacrospinous ligament) ควบกับการตัดแต่งซ่อมผนังช่องคลอดทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (colporrhaphy) วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 15-25% เป็นวิธีที่เหมาะถ้าเครื่องในที่โผล่ออกมาเป็นลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลังช่องคลอด ไม่ใช่กระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้าช่องคลอด
วิธีที่ 4. เย็บตรึงช่องคลอดกับเอ็นมดลูก (Uterosacral ligament suspension) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอดเช่นกัน หรือจะทำทางช่องท้องก็ได้ ตัดเอามดลูกออกไปก่อนเหลือไว้แต่เอ็นยึดมดลูก แล้วเอาช่องคลอดเย็บแขวนโยงไว้กับเอ็นยึดมดลูก (uterosacral ligament) นี้ วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 10-30% เป็นวิธีที่เหมาะกับกรณีเครื่องในที่ผลุบลงมาคือตัวมดลูกซึ่งจะผลุบลงมาจากด้านบนของช่องคลอด
นอกจากวิธีผ่าตัดหลักทั้งสี่วิธีแล้ว ยังมีเทคนิคประกอบ ซึ่งมักต้องใช้ควบคู่ไปด้วยกับวิธีผ่าตัดหลักเสมอ ได้แก่
1. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหน้าส่วนที่หย่อนยานทิ้งไปบ้าง แล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้กรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือกระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้า มีอัตราล้มเหลวมีประมาณ 30%
2. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหลัง (Posterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหลังส่วนที่หย่อนยานทิ้งแล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้ในกรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลัง อัตราล้มเหลวมีประมาณ 30% เช่นกัน
3. เทคนิคแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) วิธีการก็คือเย็บโยงเอาช่องคลอดด้านหน้าไปยึดติดอย่างถาวรกับเอ็นกระดูกหัวเหน่า (pubic bone) ทั้งนี้เพื่อให้ส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะ (bladder neck) ถูกยกขึ้น จะได้เปิดปิดได้สะดวก แม้จะมีความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงก็อั้นปัสสาวะได้ งานวิจัยชั้นดีที่ชื่อ CARE trial ให้ข้อมูลที่ทำให้สรุปได้ว่าการผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ควบกับการผ่าตัดโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดแบบผ่าสองอย่างควบโดยไม่สนว่ามีอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หรือไม่ มีผลป้องการอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หลังผ่าตัดได้ดีกว่าการการทำผ่าตัดแก้ไขโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดเพียงอย่างเดียว
การจะเลือกการผ่าตัดแบบไหนนั้นต้องวิเคราะห์ปัญหาเป็นรายคนก่อน แล้วแพทย์จึงจะออกแบบการผ่าตัดเฉพาะคนขึ้นมาได้ ไม่มีการผ่าตัดแบบใดแบบหนึ่งที่ใช้ได้กับทุกคน ดังนั้น หากถึงขั้นจะต้องผ่าตัดแล้ว ควรคุยกับแพทย์ให้ละเอียดถี่ถ้วนและเข้าใจทุกอย่างให้ตรงกันก่อน คือต้องเข้าใจว่าแพทย์จะใช้วิธีไหนผ่าตัดคุณ จะใช้เทคนิคประกอบอะไรบ้าง อย่างน้อยในกรณีของคุณนี้ผมแนะนำว่าหากจะต้องผ่าตัดจริงๆควรทำผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) ควบคู่ไปด้วย เพราะมันเป็นปัญหาหลักของคุณตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าลืมทำสิ่งนี้ มัวแต่ไปทำสิ่งอื่น หลังผ่าตัดก็อาจจะยังอั้นไม่อยู่อยู่เหมือนเดิม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
....................................................
17 ธค. 57
จดหมายจากท่านผู้อ่าน
คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันมีปัญหาเหมือนท่านผู้ถามและดิฉันกำลังจะผ่าตัดนี้พอดี หมอที่รักษาเป็นหมอสูติท่านอธิบายว่าการผ่าตัดมีกี่วิธีแล้วเรียบร้อย และว่าถ้าผ่ากับท่านท่านจะผ่าวิธีนี้ ถ้าอยากผ่าวิธีอื่นก็ต้องไปผ่ากับคนอื่น แล้วคุณหมอสันต์จะให้ทำผ่าตัดสองอย่างควบดิฉันจะทำอย่างไรละคะ เพราะหมอคนหนึ่งเขารับทำหนึ่งอย่างเท่านั้น
.....................................................
ตอบครับ (ครั้งที่ 2)
ปัญหาในเมืองไทยเรานี้ก็คือการทำสาวหรือทำรีแพร์ (colporrhaphy) เพื่อแก้ไขมดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนนั้น แต่ก่อนถือว่าเป็นจ๊อบถนัดของหมอสูตินรี ส่วนการแก้ปัญหาอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) นั้นทำโดยศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะ ฟังชื่อท่านแล้วแม่งๆนะ เรียกท่านว่าหมอยูโรหรือ urologist ดีกว่า คนไข้เข้ามือหมอคนไหน ก็จะทำตามแบบถนัดของหมอคนนั้น ทำให้คนไข้มดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนบางคนผ่าตัดไปแล้วปัญหาอั้นฉี่ไม่อยู่ก็ยังไม่หาย ปัญหาแบบนี้ฝรั่งเจอมาก่อนแล้วเพราะฝรั่งที่เป็นกระบังเครื่องในหย่อนมีแยะมาก จนปัจจุบันนี้ฝรั่งจึงมีหมออีกพันธุ์หนึ่งซึ่งเป็นผลจากการผสมหมอสองพันธุ์นี้เข้าด้วยกันเรียกว่า urogynecologist ซึ่งผมขอแปลเล่นๆว่า "ศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะหญิง" ก็แล้วกัน เป็นคำแปลที่สื่อความหมายไม่ถูกต้องนักเพราะจ๊อบของหมอพันธ์ใหม่นี้จริงๆอย่างเป็นทางการแล้วเขาทำเรื่อง "เวชศาสตร์และการผ่าตัดตกแต่งภายในอุ้งเชิงกรานหญิง" (femal pelvic medicine and reconstructive surgery - FPMRS) ดังนั้นหากท่านผู้อ่านท่านใดไปรักษาในอเมริกาแล้วเห็นหมอเขียนห้อยท้ายชื่อว่า FPMRS ก็ให้เข้าใจว่าคือเขาเนี่ยแหละ แต่ในเมืองไทยหมอพันธุ์นี้ยังไม่มี ดังนั้นผมแนะนำคุณว่าเวลาไปหาหมอผ่าตัดคุณต้องวางเงื่อนไขให้หมอสองคนมาผ่าตัดดัวยกันพร้อมกัน คือมาทั้งหมอสูตินรี และหมอศัลยกรรมน้ำปัสสาวะ เอ๊ย ไม่ใช่หมอ urologist คนหนึ่งก็ทำสาวไป อีกคนก็ทำการรักษาเรื่องอั้้นฉี่ไม่อยู่ โดยคุณยอมจ่ายเงินสองเด้ง การผ่าตัดจึงจะออกมาสมประสงค์ทั้งเรื่องแก้ไขการหย่อนและการอั้นไม่อยู่ได้แบบทีเดียวเบ็ดเสร็จ การตะล่อมให้หมอสองคนมาผ่าคุณพร้อมกันนี้คุณต้องพูดดีๆนะ อย่าไปทำให้หมอเขาเข้าใจผิดว่าคุณปรามาสฝีมือเขา ถ้าคุณไม่มั่นใจว่าจะพูดได้เอง ผมแนะนำให้คุณไปหาหมอคนที่สามซึ่งควรจะเป็นหมอประจำครอบครัวหรือหมออายุรกรรม ให้หมอคนที่สามนี้เป็นเจ้าของไข้ของคุณ แล้วให้เขาพูดแทนคุณ เวลาหมอเขาพูดกันเองมันจะไม่มีประเด็นปรามาส เหลือแต่ประเด็นเทคนิค จึงจบเคสได้ง่ายกว่า
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:27.
2. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 113:81.
3. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:1317.
4. Denehy TR, Choe JY, Gregori CA, Breen JL. Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: a comparison with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1697.
5. Carramão S, Auge AP, Pacetta AM, et al. [A randomized comparison of two vaginal procedures for the treatment of uterine prolapse using polypropylene mesh: hysteropexy versus hysterectomy]. Rev Col Bras Cir 2009; 36:65.
6. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104:805.
7. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:195.
8. Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012; 366:2358.
9. Urogynecology/Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Fellowship Program. Accessed on December 17, 2014 at http://obgyn.duke.edu/education-and-training/fellowship-programs/urogynecology
