โรคนกกระจิบกินลม (Nephrotic Syndrome)

เรียนคุณหมอสันต์คะ

หนูอายุ 43 ปี ทำงานออฟฟิศแบบสบายๆไม่ต้องออกแรงอะไรมาก เมื่อสองเดือนก่อน หนูตรวจสุขภาพที่บริษัทได้ผลว่าปัสสาวะมีโปรตีนสองบวก เมื่อตรวจซ้ำก็ได้ผลแบบเดิม แต่แพทย์ที่ตรวจสุขภาพก็บอกว่าไม่เป็นไร อีกสามเดือนมาตรวจซ้ำใหม่ แต่หนูไม่วางใจ จึงยอมเสียเงินไปตรวจที่รพ. .... ซึ่งก็ได้ผลยืนยันว่ามีโปรตีนในปัสสาวะเป็นสองบวก หมอที่รพ.นึ้ซึ่งเป็นหมออายุรกรรมได้แนะนำให้หนูไปหาหมอโรคไต หนูมีประกันสังคม จ่ายเงินมาสิบกว่าปีไม่เคยใช้เลยจึงไปลองใช้ดู ที่รพ. ..... ได้พบกับคุณหมออายุรกรรมชื่อ ..... หมอดูผลตรวจเลือดตรวจปัสสาวะทั้งหมดแล้วบอกหนูอย่างมั่นใจว่ายังไม่เป็นไรหรอก การทำงานของไตยังปกติดี ค่า Cr ยังต่ำมากอยู่เลย แต่ว่าหนูมีไขมันในเลือดสูงจึงให้ยาลดไขมัน Symvastatin มาทาน หนูหาทางให้ท่านส่งหนูไปหาหมอโรคไตโดยเฉพาะท่านก็ไม่ยอมส่ง หนูจึงต้องกลับบ้านมือเปล่า กลับไปถามหมอคนเดิมก็ให้ความเห็นว่าอย่างหนูไม่ต้องกินยาลดไขมัน เพราะ HDL สูง ควรมุ่งรักษาโรคไตมากกว่า อยู่ๆต่อมาหนูก็เริ่มมีอาการบวมที่เท้า คราวนี้หนูจึงยอมกัดฟันจ่ายเงินเองไปรพ.เอกชนอีกแห่งหนึ่งคือรพ. .... โดยตั้งธงขอตรวจกับหมอไตโดยเฉพาะ คราวนี้ได้ตรวจสมใจ หมอตรวจอะไรเยอะแยะ ทั้งตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะซ้ำซึ่งคราวนี้โปรตีนมากกว่าเดิมเป็นสามบวก ตรวจไวรัสตับอักเสบเอบีซี. ซึ่งปกติหมด ตรวจโรคเอสแอลอี.ซึ่งก็ได้ผลปกติเช่นกัน หมอไตสรุปว่าหนูเป็นโรคกรวยไตเสื่อม และให้หนูทานยาลดความดันชื่อ Approvel หนูแย้งว่าหมอแน่ใจนะว่าให้ยาถูกเพราะหนูความดันไม่ได้สูง หมอบอกว่าให้ยานี้เพื่อช่วยรักษาโรคไตด้วย ให้ยาแล้วหมอบอกว่าอีกหนึ่งเดือนให้กลับมาเพื่อเจาะเอาเนื้อไตออกมาตรวจ หนูกลับมาทานยาแล้วอาการบวมกลับแย่ลงกว่าเดิมอีก แฟนบอกว่าบวมอลึ่งฉึ่งอย่างนี้จะไปเที่ยวเมืองนอกได้ไงหนู คือตอนนั้นเรามีแผนจะไปเที่ยวพักร้อนเมืองนอกกันอยู่พอดี หนูสติแตก เสิร์ชเน็ตเป็นการใหญ่ จึงมาพบบล็อกของคุณหมอ ที่คุณหมอสอนน้องที่เป็นโรคไตคนหนึ่งที่บวมมากจนไปเรียนหนังสือไม่ได้ว่ากินอาหารอย่างไรให้หายบวม หนูว่าเนี่ยแหละ ใช่เลย หนูทำตามคำสอนในนั้นของคุณหมอทุกอย่าง น้ำหนักน้องคนนั้นเท่าหนูพอดี จึงลอกสูตรได้เป๊ะ หนูซื้อเวย์โปรตีนมากิน กินหมูกินไก่แบบชั่งน้ำหนักกินเพื่อให้ได้โปรตีนถึงวันละ 200 กรัม แล้วอาการบวมก็ยุบลง ไปเมืองนอกได้ ตอนนี้กลับมาแล้ว และตั้งใจแน่วแน่ว่าจะรักษาตามแนวทางของคุณหมอสันต์นี่แหละเพราะเป็นแนวทางที่ถูกต้องพิสูจน์แล้วว่าได้ผล ข้อมูลเพิ่มเติมคือก่อนหน้านี้หนูไปเข้าแค้มป์ทัวร์ล้างพิษตับ ไปทั้งหมด 7 ครั้ง แต่ละครั้งกินยาถ่ายดีเกลือเยอะมาก แทบจะเรียกว่ากินดีเกลือแทนข้าวกันเลยทีเดียว หนูไม่แน่ใจว่านั่นเป็นสาเหตุให้หนูบวมหรือไม่ คือหนูชอบธรรมชาติบำบัด แบบสันติอโศก หนูดื่มน้ำด่างเป็นประจำ และทานลิดท๊อกซ์ซึ่งเป็นสมุนไพรเพิ่มกากของอินเดียเป็นประจำด้วย มีอีกเรื่องหนึ่งคือเมื่อราวปี 2552 หนูมีปัญหาปวดหลัง ได้ไปรักษาทั้งหมอกระดูกและหมอฝังเข็ม จะเกี่ยวกับการบวมครั้งนี้หรือเปล่าคะ หนูไม่กล้าเสี่ยงเจาะเนื้อไต ขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วยค่ะ

………………………………..

Urine prot = 3+ve,

serum  BUN/Cr = 10/0.8,

FBS = 86,

Uric Acid = 3.6,

Chol/Trig/HDL/LDL = 271/137/117/127,

SGOT/SGPT = 13/3,

Alk Phos = 41

Urine Cr = 187 mg/dl,

Protein urine = 63.4 mg/dl,

VDRL – ve, HBsAg –ve,

anti HBs = positive,

anti HCV = -ve,  

DNA profile = not remarkable

urine microalbumin = 4,225.8 mg/g

serum Alb/Glob = 2.7/2.6,

Ca = 8.4 mg/dl,

Na = 137,

K = 4.1,

CPK = 64 U/L

Ultrasound abdomen Normal size both kidney. No stone

.......................................................

ตอบครับ

อ่านคำถามของคุณแล้วทำให้ผมนึกถึงครั้งหนึ่งนานมาแล้ว สมัยที่ลูกชายยังเป็นนักเรียนแพทย์ วันหนึ่งเขากลับบ้านมาเล่าเรื่องที่โรงเรียนให้ฟัง ว่ามีคนไข้ซึ่งเล่าประวัติว่าป่วยแล้วไปรักษากับแพทย์ต่างจังหวัดมาก่อน โดยแพทย์ต่างจังหวัดวินิจฉัยว่าเป็นโรค “นกกระจิบกินลม” ซึ่งกลายเป็นขำขันสำหรับนักเรียนแพทย์ที่คนไข้เรียกโรค “เน็ฟโฟรติกซินโดรม” (nephrotic syndrome) ว่าโรคนกกระจิบกินลม

เอาละ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1.. ถามว่าคุณป่วยเป็นอะไร ตอบว่าก็เป็นโรคนกกระจิบกินลมนั่นแหละครับ โดยนิยามของโรคนี้ต้องมีสาม “มี” คือ (1) มีอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (2) มีอัลบูมินในเลือดต่ำ (3) มีอาการบวม ส่วนที่ว่ามันเกิดจากอะไรนั้นไม่ทราบครับ ไม่ใช่ผมไม่ทราบคนเดียวนะ คนอื่นก็ไม่มีใครทราบด้วย เพราะชื่อโรคในทางการแพทย์ใดๆที่ลงท้ายด้วยคำว่า “ซินโดรม” (syndrome) แปลว่า

“ใครรู้สาเหตุและรู้วิธีรักษาช่วยบอกด้วยเด่ะ”

แต่ถึงไม่ทราบว่าเกิดจากอะไร วงการแพทย์ก็ยังอุตส่าห์แบ่งประเภทออกไปได้อีก ว่าเป็นชนิดอันสืบเนื่องมาจากโรคอื่น (secondary nephrotic syndrome) เช่นจากโรคพุ่มพวง (SLE) เป็นต้น กับชนิดเป็นเพราะความเสียหายในเนื้อไตนั่นแหละ (primary nephrotic syndrome) แต่ละชนิดก็ยังแยกย่อย (classification) ไปได้อีกๆๆๆ ซึ่งผมว่าท่านผู้อ่านอย่าอยากรู้ไปมากกว่านี้เลย รู้เพียงแค่ว่าแยกย่อยๆๆๆไปจนหมอเองทะเลาะกันเองชนิดพูดกันไม่รู้เรื่องเมื่อไหร่ก็หยุดการแยกย่อยไว้แค่นั้น รู้แค่นี้ก็พอละ

2.. ถามว่าการไปกินดีเกลือต่างข้าวในค่ายกักกันล้างพิษตับซ้ำๆซากๆอย่างที่คุณทำไปแล้วนั้น จะทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้หรือไม่ ตอบว่าดีเกลือ (magnesium hydroxide) หากใช้กันในขนาดเป็นยาลดกรดหรือยาระบายทั่วๆไปนั้นไม่มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคนกกระจิบกินลมแน่นอนชัวร์ป๊าด แต่การใช้ดีเกลือแบบกินต่างข้าว อันนี้ผมไม่ทราบ ข้อมูลขององค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ซึ่งวิจัยผู้ป่วยโรคนี้ทุกคนในสหรัฐย้อนหลัง 5 ปี (รวมผู้ป่วย 6,568 คน) พบว่ามีคนที่กินดีเกลืออยู่ 11 คน (0.17%) ซึ่งผมเดาเอาจากอุบัติการณ์ที่ต่ำขนาดนี้ว่าน่าจะเป็นสองเรื่องมาเกิดพร้อมกัน มากกว่าที่จะเป็นเหตุเป็นผลซึ่งกันและกัน แปลไทยให้เป็นไทยอีกทีก็คือ ณ ขณะนี้ไม่มีหลักฐานว่าการกินดีเกลือต่างข้าวจะทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมแต่อย่างใด

3.. ถามว่าน้ำด่าง ทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมไหม ตอบว่าหากน้ำด่างของคุณหมายถึงน้ำที่เขาเอาไปแช่ถ่านไม้หรือถ่านกะลามะพร้าวแล้วกรองเอาน้ำใสๆมาดื่มกันด้วยความเชื่อว่าเป็นยาวิเศษนั้น ตอบว่าน้ำอย่างนั้นไม่ความสัมพันธ์ใดๆกับโรคนี้ครับ เพราะน้ำนั้นก็เป็นเพียงน้ำธรรมดาที่อาจมี pH สูงกว่าน้ำธรรมดาเล็กน้อยเท่านั้นเอง ดื่มเข้าไปแล้วร่างกายปรับ pH ลงมาให้อยู่ในระดับ 7.35-7.45 ซึ่งเป็นปกติของร่างกายได้ทันทีโดยอัตโนมัติเมื่อน้ำนั้นถูกดูดซึมผ่านผนังลำไส้เข้าสู่กระแสเลือด แต่ถ้าคุณแสวงหาความสะใจด้วยการไปหาดื่มน้ำที่มีความเป็นด่างสูงมากเพื่อเพิ่มวิเศษหรือความขลัง เช่น pH สูงเกิน 10 ขึ้นไป อันนี้ได้เป็นโรคแน่นอน คือโรคโซดาไฟลวกปากไงครับ ไม่ต้องรอไปให้ถึงไตหรอก

4.. ถามว่า “ลิดท็อกซ์” สมุนไพรเพิ่มกากของอินเดียทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้ไหม ตอบว่าอันนี้ไปข้างหน้าเถอะนะครับ ผมตอบไม้ได้จริงๆ เพราะตั้งแต่เกิดจากท้องพ่อท้องแม่มาผมก็เพิ่งได้ยินคำว่า “ลิดท็อกซ์” จากคุณเนี่ยแหละ

5. ถามว่าการรักษาปวดหลังกับหมอกระดูกและการฝังเข็มทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้ไหม ตอบว่าการรักษาปวดหลังกับหมอกระดูกหากมีการใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) ไม่ว่าตัวไหน ก็มีโอกาสเป็นเหตุให้เกิดโรคเนโฟรติกซินโดรมได้อย่างแน่นอน เพราะข้อมูลมีมากพอที่จะเชื่อมโยงความสัมพันธ์อันนี้ได้แน่นอนแล้ว และยากลุ่ม NSAID ก็เป็นยากลุ่มท็อปที่ถูกลิสต์ไว้ว่าเป็นยาก่อโรคเนโฟรติกซินโดรม ส่วนการฝังเข็มนั้นไม่เคยมีรายงานไว้เลยว่าจะทำให้เกิดโรคนี้

6. ถามว่าไม่เจาะเอาเนื้อไตออกมาตรวจ (renal biopsy) ได้ไหม ตอบว่ามาตรฐานของการรักษาโรค primary nephrotic syndrome ที่คุณเป็นอยู่นี้ คือการใช้ยาสะเตียรอยด์ ซึ่งไม่ใช่ยาที่จะใช้กันเล่นๆได้ ก่อนจะใช้ต้องมีหลักฐานให้หมอคนสั่งจ่ายยาเห็นจะๆก่อนว่าเป็นโรคชนิดที่ใช้สะเตียรอยด์แล้วได้ผล มิฉะนั้นหมอที่ไหนจะกล้าสั่งยาสะเตียรอยด์ให้คุณกินละครับ หลักอันนี้ใช้ได้กับคนไข้ผู้ใหญ่เท่านั้นนะ คนไข้เด็กนั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง เพราะคนไข้เด็กส่วนใหญ่ภาวะนกกระจิบกินลมเกิดจากโรคชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อไตน้อย (minimal change) และมักสนองตอบต่อสะเตียรอยด์ดีมาก มาตรฐานการรักษาจึงมักใช้ยาสะเตียรอยด์ไปเลยแบบรูดมหาราชโดยไม่ต้องเจาะเนื้อไตออกมาตรวจ น่าเสียดายที่คุณเป็นโรคนี้ช้าไป ดังนั้นผมแนะนำว่าเดินหน้าทำ renal biopsy ไปเถอะครับ ถือเสียว่าถึงคราวต้องเจ็บตัว มันก็ต้องเจ็บ แหะ..แหะ

7. ถามว่าไม่ตัดชิ้นเนื้อไต ไม่ใช้สะเตียรอยด์ ไม่ทำอะไรทั้งนั้นจะได้ไหม จะตายไหม ตอบว่า “แล้วแต่ดวง” กล่าวคือคนที่เป็น primary nephrotic syndrome อย่างคุณนี้มีพยาธิสภาพที่ไตได้สี่แบบ หนึ่งในสี่แบบนั้นซึ่งเป็นแบบที่พบมากที่สุดคือแบบ minimal change disease ซึ่งการทบทวนงานวิจัยของหอสมุดโค้กเรนพบว่าการตะบันใช้สะเตียรอยด์รักษาโรค minimal change นี้ผลไม่ค่อยแตกต่างจากยาหลอกเท่าไหร่ พูดง่ายๆว่ามันเป็นโรคชนิดเป็นเองหายเอง ดังนั้นหากคุณดวงดี เป็นโรคแบบ minimal change คุณอยู่เฉยๆมันก็อาจหายเองได้ แต่ประเด็นก็คือว่าหากไม่ตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ เราจะรู้ได้อย่างไรละครับว่าเราเป็นแบบ minimal change หรือเป็นแบบอื่นที่รุนแรงกว่าและจำเป็นต้องใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆจึงจะหาย ดังนั้นผมจึงเชียร์สุดลิ่มว่าคุณควรเดินหน้าตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ คุณจะเชื่อผมหรือไม่นั้นก็สุดแต่บุญกรรมเก่าของคุณละครับ

8.. ถามว่าการรักษาไขมันในเลือดสูงในกรณีของคุณจำเป็นไหม แยกตอบเป็นสองประเด็นนะ ประเด็นแรก ถ้าไขมันในเลือดสูงในโรคนี้ จะให้ยาไหม ตอบว่า ณ ขณะนี้วงการแพทย์ทราบเพียงแต่ว่าคนเป็นนกกระจิบกินลมตับจะผลิตโคเลสเตอรอลมากขึ้นทำให้ไตรกลีเซอไรด์และไขมันเลวเพิ่มขึ้น แต่ยังไม่มีข้อมูลว่าการให้ยาลดไขมันในกรณีนี้จะเกิดมรรคผลอันเป็นประโยชน์ใดๆแก่คนไข้หรือไม่ แต่ทุกวันนี้หมอส่วนใหญ่ถ้าเห็นไขมันในเลือดสูงก็มักจะให้ยา เรียกว่าให้กันเป็นประเพณี สรุปคำตอบคือว่าให้ก็ได้ไม่ให้ก็ได้

ประเด็นที่สอง ผลเลือดของคุณที่ส่งมานี้ถือว่ามีไขมันในเลือดสูงถึงต้องใช้ยาไหม ตอบว่า ยังไม่สูงถึงกับต้องใช้ยา เรื่องเกณฑ์การใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงนี้ผมเขียนไปแล้วหลายครั้งมาก จนผมเองก็จำไม่ได้ว่าเขียนไว้เมื่อวันที่ใดบ้าง จะเขียนซ้ำตรงนี้ก็ยาวไป เขียนสั้นคุณก็ยิ่งงงหนัก ดังนั้นคุณไปค้นหาอ่านเอาเองก็แล้วกัน

9. ถามว่านอกจากการรักษาซึ่งควรทำโดยหมอไตอย่างใกล้ชิดแล้ว มีอะไรที่ตัวเราจะทำเองได้อีกบ้าง ตอบว่ามีดังต่อไปนี้คือ

9.1 โภชนาการต้องได้โปรตีนพอ ซึ่งคุณทำได้ดีแล้ว ต้องให้ได้แคลอรี่พอใช้ด้วย มิฉะนั้นร่างกายจะไปเอาโปรตีนมาทำแคลอรี่ทำให้ขาดโปรตีนอีก และอาหารจะต้องไม่เค็ม มิฉะนั้นจะยิ่งบวม เพราะการบวมในโรคนี้มีความสัมพันธ์กับปริมาณโซเดียม (เกลือ) ที่อยู่นอกหลอดเลือด ยิ่งเค็ม ยิ่งบวม ดีที่สุดคือจืดสนิท

9.2  อย่าบ้องตื้นไปจำกัดน้ำเพราะกลัวบวม เพราะการทำอย่างนั้นจะทำให้ขาดน้ำไหลเวียนในร่างกายซึ่งจะพาลให้ไตพังจากภาวะช็อกเพราะเลือดไม่พอไหลเวียน แต่ขณะเดียวกันถ้าหมอไตเขาใช้ยาขับปัสสาวะก็อย่ากั๊กไว้เพราะกลัวขาดน้ำ เนื่องจากยาขับปัสสาวะในโรคนี้ออกฤทธิ์เอาโซเดียมซึ่งอยู่นอกหลอดเลือด (interstitial space) ออกไปทิ้งมากกว่าการลดปริมาณน้ำในระบบหลอดเลือด ซึ่งเป็นการแก้ปัญหาบวมที่เข้าท่าดี วิธีหนึ่งที่จะรู้ว่าน้ำหายไปจากตัวฮวบฮาบหรือไม่ก็คือชั่งน้ำหนักทุกวัน

9.3 เป็นโรคนี้อย่าขี้เกียจเอาแต่นอนแซ่ว ต้องออกกำลังกายทุกวัน ถ้าออกอยู่ประจำให้ออกต่อไปอย่าหยุดหรือลด ถ้าไม่เคยออกให้เริ่มหัด ออกจนได้ระดับมาตรฐานอย่างที่ผมเคยเขียนสอนในเรื่องการออกกำลังกายไปแล้วหลายครั้ง การออกกำลังกายมีผลให้อาการบวมดีขึ้น และป้องกันการเกิดลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในระบบไหลเวียนเลือด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญของโรคนี้ แต่ว่าไม่ต้องไปไกลถึงขอหมอใช้ยากันเลือดแข็งตัว เพราะการทำอย่างนั้นยังไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์หรือไม่

9.4 ต้องสวามิภักดิ์กับหมอไต พูดกับเขาหรือเธอดีๆ เวลาถูกตำหนิเรื่องอะไรเห็นด้วยไม่เห็นด้วยก็ให้ก้มหน้าต่ำสำนึกผิด อย่าเถียง อย่าฮึดฮัด เพราะความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอกับคนไข้เป็นกุญแจสำคัญที่จะทำให้การรักษาโรคเรื้อรังอย่างนกกระจิบกินลมประสบความสำเร็จ และควรขยันไปหาหมอ เพราะโรคนี้บทจะดีขึ้นเร็วก็ดีจนลดยาตามไม่ทัน เคยมีคนไข้เป็นลมหัวทิ่มพื้นเพราะโรคดีขึ้นแต่ไม่ได้ไปหาหมอไม่ได้ปรับลดยาขับปัสสาวะตามให้ทัน

แม้ว่ามาตรฐานวิชาชีพถือว่าหมอทั่วไป หรือหมออายุรกรรมก็รักษาโรคนี้ในช่วงที่ยังไม่มีไตวายได้ และการที่หมออายุรกรรมของคุณยืนยันรักษาคุณโดยไม่ส่งคุณต่อไปให้หมอไตก็ถือว่าเขาได้ทำในสิ่งที่ยังยอมรับกันทั่วว่าเป็นมาตรฐานของวิชาชีพอยู่ แต่ผมแนะนำจากมุมมองประโยชน์ของคนไข้ว่าอยู่เมืองไทยไม่ว่าจังหวัดไหนก็ใช่ว่าจะอัตคัดสิ้นไร้หมอไตเสียเมื่อไหร่ คนเป็นโรคนี้ควรขวนขวายไปรักษากับอายุรแพทย์โรคไต อย่างที่คุณได้ทำไปแล้ว ซึ่งผมว่าเป็นเรื่องที่ดี ถ้าหมอไตเขาตัดชิ้นเนื้อคุณแล้ว วางแผนการรักษาคุณแล้ว และส่งกลับมาให้หมออายุรกรรมหรือหมอทั่วไปดูต่อ นั่นก็อีกเรื่องหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      eHealthMe. Review: Nephrotic syndrome in Magnesium sulfate. Accessed on October 21, 2013 at http://www.ehealthme.com/ds/magnesium+sulfate/nephrotic+syndrome

2.     Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD001537. [Medline].

3.     Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L. High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation. Jan 15 2008;117(2):224-30. [Medline].

4.     Kazi JI, Mubarak M. Pattern of glomerulonephritides in adult nephrotic patients--report from SIUT. J Pak Med Assoc. Nov 2007;57(11):574. [Medline].

5.     Donadio JV Jr, Torres VE, Velosa JA, Wagoner RD, Holley KE, Okamura M. Idiopathic membranous nephropathy: the natural history of untreated patients. Kidney Int. Mar 1988;33(3):708-15. [Medline].

6. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. May 2007;2(3):445-53.[Medline].