อยากกินแอสไพริน (Aspirin) ป้องกันมะเร็ง

คุณหมอสันต์ครับ

ผมอายุ 57 ปี น้ำหนัก 71 กก. สูง 166 ซม. ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ แต่กลัวจะเป็น เพราะเห็นเพื่อนคนหนึ่งอายุน้อยกว่าผมเพิ่งทำบอลลูนไป อีกคนหนึ่งอายุเท่าผมเสียชีวิตเพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผมอยากหาวิธีป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งให้ตัวเอง ได้สอบถามเพื่อน (วิศวกร) ที่เป็นชาวต่างชาติ เขาบอกว่าให้กินยาแอสไพริน เพราะฝรั่งกินกันเกือบทุกคน ผมเปิดอ่านดูตามเน็ทก็ยังไม่ค่อยเข้าใจนักว่าควรหรือไม่ควร จึงอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าถ้าผมจะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งอย่างที่เพื่อนฝรั่งบอก จะดีไหมครับ

........................................

ตอบครับ

     แหมคุณมาถามคำถามยากเอาในวันที่สมองผมกำลังล้า คือผมเพิ่งกลับจากไปสอนเฮลท์แค้มป์ให้ชาวสิงคโปร์สามวันสามคืนมา ยังไม่หายเหนื่อยจากการฟังซิงค์ลิช คำถามของคุณดูเหมือนเป็นคำถามซื่อๆตรงไปตรงมา ว่าในคนที่อยู่สบายดีไม่เป็นโรคอะไรอย่างคุณนี้ จะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งดีไหม แต่การตอบแบบตรงไปตรงมาว่า “ดี” หรือ “ไม่ดี” ผมตอบไม่ได้ เพราะตอบไปแล้วคุณจะยิ่งเข้าใจชีวิตผิดไปหนัก จะเป็นบาปกับผมเปล่าๆ ถ้าคุณจะเอาคำตอบจริง ผมก็จะตอบให้ แต่คุณต้องสาบานก่อนว่าคุณจะอ่านคำตอบของผมตั้งแต่ต้นจนจบ แม้ว่ามันจะไม่ค่อยน่าอ่าน หรืออ่านไม่ค่อยรู้เรื่องก็ตาม

ประเด็นที่ 1.. เวลาเราจะเลือกทำอะไรในทางการแพทย์ เราจะชั่งความเสี่ยงและประโยชน์ว่าอย่างไหนมากกว่ากัน แต่ว่าก่อนที่จะเอาอะไรมาเทียบน้ำหนักกันได้ มันก็ต้องมีหน่วยวัดที่เทียบกันได้ก่อน ในทางการแพทย์ใช้หน่วยเทียบที่เรียกว่า “อัตราการลดความเสี่ยง” หรือ Relative Risk Reduction ซึ่งแปลตามตัวว่าคือเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงที่ลดลงได้ถ้ากินยา โดยคิดเทียบเป็นเปอร์เซ็นต์จากความเสี่ยงของคนที่ไม่ได้กินยา ฟังดูงงเต๊ก แต่คุณจำเป็นจะต้องเข้าใจคำนี้ให้ลึกซึ้งก่อน มิฉะนั้นคุณจะถูกภาษาแพทย์พาเข้าป่าไปจนกู่ไม่กลับ ผมจะค่อยๆอธิบายให้ฟังนะ

     งานวิจัยคลาสสิกเรื่องยาแอสไพรินคืองานวิจัยสุขภาพแพทย์ (Physician Health Study) ซึ่งสรุปว่า

“..การกินยาแอสไพรินวันละเม็ดนานห้าปี ลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจลงได้ 45%..” 

     พูดอย่างนี้คุณเข้าใจว่าอย่างไรครับ คุณก็คงเข้าใจประมาณว่าแอสไพรินเนี่ยดีจริงๆ ลดโอกาสที่คุณจะตายในห้าปีข้างหน้าลงได้ถึง 45% ใช่ไหมครับ ถ้าเป็นอย่างนี้ใครไม่กินแอสไพรินก็โง่แล้วใช่ไหมครับ แต่ว่าความเป็นจริงไม่ใช่

     ความเป็นจริงคือในงานวิจัยนี้เขาเอาหมอที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาสองพันคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่หนึ่งให้กินแอสไพรินทุกวันหนึ่งพันคน กลุ่มที่สองให้กินยาหลอกหนึ่งพันคน แล้วตามดู 5 ปี พบว่ากลุ่มกินแอสไพรินเกิดหัวใจวาย 12 คน (ความเสี่ยง 1.2%) ขณะที่กลุ่มกินยาหลอกเกิดหัวใจวาย 22 คน (ความเสี่ยง 2.2%) แล้วเขาก็เอาเอาความเสี่ยงมาลบกันดูว่าต่างกันเท่าไหร่ (2.2%-1.2% = 1.0%) แล้วก็เอาส่วนต่างนี้มาคำนวณว่าเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของความเสี่ยงของกลุ่มที่ไม่ได้กินแอสไพริน (1.0% หารด้วย 2.2%) ก็ได้คำตอบว่าเป็น 45% จึงรายงานผลว่าการกินแอสไพรินสามารถลดความเสี่ยงจากหัวใจวายลงได้ 45%.. ฟังดูหรูมากเลยใช่ไหมครับ

     ที่นี้ถ้าผมเปลี่ยนคำพูดเสียใหม่ว่า เมื่อเปรียบเทียบกับคนอาศัยดวง ในช่วงเวลาห้าปี คนกินแอสไพรินทุกวัน 100 คน ตาย 1.2 คน ขณะที่คนอาศัยดวง 100 คน ตาย 2.2 คน คือทุกๆหนึ่งร้อยคนจะตายมากกว่ากัน 1 คน ฟังอย่างนี้แล้วคุณจะรู้สึกว่าแอสไพรินก็ไม่ค่อยน่ากินเท่าไหร่ ใช่ไหมครับ เพราะกินแอสไพรินรอดตาย 98.8% แต่อาศัยดวงเพียวๆก็รอดตายตั้ง 97.8% คิดแบบจิ๊กโก๋ก็คือ..มันก็แปะเอี้ยละว้า

    เอาละ มาถึงตรงนี้ ผมถือว่าคุณรู้จักประเมินน้ำหนักของหน่วยนับที่เรียกว่า risk reduction นี้ดีแล้ว ทีนี้เรามาศึกษาประเด็นอื่นๆที่ลึกซื้งยิ่งขึ้นไปกันนะ

ประเด็นที่ 2. ข้อมูลงานวิจัยต่อมาทำให้สรุปภาพรวมได้ว่าสำหรับกลุ่มคนที่เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว การกินยาแอสไพรินทุกวันลดความเสี่ยง (risk reduction) การเกิดจุดจบที่ร้ายแรงได้ 46-53% ซึ่งคุ้มกับความเสี่ยงที่จะเกิดจากพิษของยา จึงเป็นมาตรฐานว่าสำหรับคนที่เป็นโรคแล้ว ควรกินยาแอสไพรินทุกวัน เว้นเสียแต่จะทนพิษของยาไม่ได้ (เช่นมีเลือดออก) ทางการแพทย์เรียกวิธีให้ยาแบบนี้ว่าเพื่อป้องกันโรคที่เป็นแล้วไม่ให้ลาม (secondary prevention)

ประเด็นที่ 3. สำหรับคนที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือด เมื่อปีกลายนี้เอง ได้มีการรวบรวมงานวิจัยหลายรายการที่ทำมาแล้วกับคนไข้รวมเป็นแสนคน มาวิเคราะห์ซ้ำ (เมตาอานาไลซีส) สรุปได้ว่าการกินแอสไพรินลดความเสี่ยง (risk reduction) ที่จะเกิดหัวใจวายแบบไม่ถึงตายลงได้ 20% โดยที่ไม่ได้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาต และไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือด ขณะเดียวกันก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกระดับไม่ถึงตายเพิ่มขึ้น 54% วงการแพทย์จึงสรุปว่าการกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดในคนที่ยังไม่ได้เป็นโรค (primary prevention) ได้ไม่คุ้มเสีย และไม่แนะนำให้กิน

ประเด็นที่ 4. การกินแอสไพรินป้องกันมะเร็ง การทบทวนงานวิจัยทั้งหลายที่ได้ทำมาแล้วในโลกนี้ ของคณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลอเมริกัน  (USPSTF) พบว่าการกินแอสไพรินวันละเม็ดนาน 20 ปีลดความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ลงได้ 20% (risk reduction..อย่าลืม) โดยจะเห็นประโยชน์ชัดเมื่อกินติดต่อกันไปแล้ว 8 -10 ปีขึ้นไป นอกจากนี้ยังลดอุบัติการณ์มะเร็งชนิดอื่นโดยรวมลงได้ 12% ลดอัตราตายด้วยเหตุอื่นที่ไม่ใช่หัวใจหลอดเลือด (รวมทั้งมะเร็ง) ลงได้ 10% ลดอัตราตายจากทุกเหตุลงได้ 6-8%

อย่าลืมความหมายที่แท้จริงของ risk reduction นะ ฟังดูหรู แต่สำหรับเรื่องที่มีโอกาสเกิดต่ำเช่นการตายของคนที่ยังไม่ป่วยไม่ไข้นี้ ตัวเลข risk reduction ที่ต่ำกว่า 50% ถือว่าเป็นอะไรที่จิ๊บๆมาก

ประเด็นที่ 5. แล้วตกลงจะให้กินหรือไม่ให้กินแอสไพรินละครับ ตอบว่าคุณต้องตัดสินใจเอาเองแหละ ผมให้ข้อมูลหมดแล้ว องค์กรวิชาชีพที่ออกคำแนะนำให้คนไม่ป่วยไม่ไข้อะไรเลยอย่างคุณนี้ให้ลงมือกินแอสไพรินแล้วก็มี เช่น วิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกอเมริกัน (ACCP) ออกคำแนะนำเมื่อปีกลาย (2012 Guidelines) ว่า

“...แนะนำให้คนอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจและไม่มีความเสี่ยงเลือดออก ควรกินแอสไพรินขนาดวันละ 75-100 มก.ทุกวันเพื่อป้องกันการตายจากโรคที่ยังไม่เคยเป็น หรือ primary prevention (เช่นจากมะเร็งและจากโรคหัวใจ)”

         

ดังนั้นตัวคุณจะเอาไงก็เอาเหอะครับ ถ้าตัดสินใจว่าจะกินแล้วให้ไปซื้อหากินเองนะครับ อย่าหวังว่าหมอจะสั่งจ่ายยาให้คุณนะ เพราะแพทย์ไทยหรือแพทย์ที่ไหนทั่วโลกก็เหมือนกัน คือจะต้องอาศัยเวลานานประมาณ 10-20 ปีอุ่นเครื่องความคิดก่อนที่จะเปลี่ยนวิธีรักษาคนไข้ของเขา..นี่เป็นสัจจะธรรม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Steering Committee of the Physician Health Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing physicians’ health study. New Engl J Med 1989;20:129-35

2.      Chan AT, Cook NR. Are we ready to recommend aspirin for cancer prevention? Lancet 2012; 379:1569.

3.      Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012; 172:209.

4.      Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849.

5.      Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, et al. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:841.

6.      Bartolucci AA, Tendera M, Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2011; 107:1796.

7.      Dubé C, Rostom A, Lewin G, et al. The use of aspirin for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 146:365.

8.      Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010; 376:1741.

9.      Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and non-vascular death: analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012; 379:1602.

10.  Rothwell PM, Wilson M, Price JF, et al. Effect of daily aspirin on risk of cancer metastasis: a study of incident cancers during randomised controlled trials. Lancet 2012; 379:1591.

11.  Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011; 377:31.

12.  Benamouzig R, Uzzan B, Deyra J, et al. Prevention by daily soluble aspirin of colorectal adenoma recurrence: 4-year results of the APACC randomised trial. Gut 2012; 61:255.

13.  Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e637S.

14.  You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e531S.

15.  Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33:1635.

16.  Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 150:405.
17. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S-47S.