กรณีศึกษา รพ.ท้ายบ่อ
วันนี้ผมได้รับหนังสือตำราเล่มหนึ่งจากมสธ. (ม.สุโขทัยธรรมาธิราช) ชื่อตำราการบริหารโรงพยาบาลหรืออะไรทำนองนี้แหละ เขาส่งมาให้ผมเพราะผมร่วมเป็นคนเขียนด้วย แต่มันก็นานเสียจนผมจำไม่ได้แล้วว่าเขียนอะไรไว้บ้าง จึงพลิกๆอ่านดู ก็ไปสะดุดบทหนึ่งที่ผมเขียนไว้ เป็นกรณีศึกษาท้ายบทการบริหารการเปลี่ยนแปลง ผมย้อนอ่านดูแล้วก็อดอมยิ้มไม่ได้ และเห็นว่าแฟนบล็อกนี้หลายคนอยู่ในวงการสาธารณสุข ท่านที่อยู่นอกวงการก็อย่าหงุดหงิดว่าลงเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับการเจ็บป่วยเลย เพราะการอ่านเรื่องนี้หากจะมองให้สนุกก็เหมือนการแอบดูเบื้องหลังชีวิตมุมหนึ่งของพวกหมอเหมือนกัน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
......................
บทที่ 11. การบริหารการเปลี่ยนแปลง
เรื่องที่ 11.3.3 กรณีศึกษาโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อ
ข้อมูลพื้นฐาน
อำเภอท้ายบ่อ เป็นอำเภอหนึ่งของจังหวัดภูริมเล ซึ่งเป็นจังหวัดชายทะเลภาคใต้ของประเทศไทย อยู่ไม่ไกลจากจังหวัดภูเก็ตอันเป็นเมืองท่องเที่ยวมีชื่อเสียงระดับโลก ตัวอำเภอท้ายบ่อเองอยู่ติดชายฝั่งทะเลอันดามัน มีพื้นที่ 382 ,370 ไร่ เป็นที่ราบของชายฝั่งทะเล แบ่งออกเป็น 6 ตำบล 49 หมู่บ้าน มี 1 เทศบาลและอีก 6 อบต. มีประชากรรวม 44 ,966 คน มีครัวเรือนรวม 14 , 680 ครัวเรือน มีพื้นที่ ป่าไม้ 57.52% ของพื้นที่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นป่าสงวน การเดินทางไปต้องใช้ทางหลวงหมายเลข 4 (เพชรเกษม) หรือไปลงเครื่องบินที่ภูเก็ตแล้วต่อรถยนต์ไปอีกประมาณ 100 กม. ในเขตเทศบาลมีไฟฟ้าและประปา แต่ในฤดูร้อนซึ่งมักจะขาดน้ำดิบ ประปาจะปล่อยน้ำเป็นเวลา ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกรรมทำนา ทำสวนยางสวนปาลม์สวนผลไม้ ทำประมง และค้าขาย ตามลำดับ มีธนาคาร 3 แห่ง ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย ธนาคารออมสิน ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ มีสถานีอนามัย 18 แห่ง ศูนย์เลี้ยงเด็กเล็ก 12 แห่ง ประชาชนส่วนใหญ่มีฐานะยากจน จำนวนครัวเรือนที่มีรายได้เฉลี่ยมากกว่า 30,000 บาท ต่อคนต่อปี มีเพียง 107 ครัวเรือนหรือ 1.7% ของครัวเรือนทั้งหมด มีผู้ขึ้นทะเบียนเป็นคนจน 5,653 คน คนจนเหล่านี้ส่วนใหญ่มีปัญหาไร้ที่ทำกิน มีหนี้สิน และไร้ที่อยู่อาศัย
ตัวโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อเป็นรพ.ขนาด 30 เตียง มีผู้เข้ารับบริการผู้ป่วยนอกวันละ 233 คน เป็นหน่วยราชการสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูริมเล กระทรวงสาธารณสุข มีแพทย์ 4 คน ทันตแพทย์ 4 คน พยาบาล 24 คน เจ้าหน้าที่อื่นๆ 42 คน ลูกจ้างอีก 36 คน
โรงพยาบาลมีบทบาทหนักไปทางด้านการรักษาโรค เสมือนเป็นโรงพยาบาลทั่วไปย่อส่วน การพัฒนางานด้านส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการทำงานเชิงรุกในชุมชนมีน้อย ไม่ชัดเจนเมื่อเทียบกับงานตั้งรับเพื่อการรักษาพยาบาล การสนับสนุนสถานีอนามัยทั้ง 18 แห่ง เทศบาล อบต.ทั้ง 6 แห่ง องค์กรอื่นๆ และงานสาธารณสุขมูลฐาน มีน้อยมาก บรรดาสถานีอนามัยต่างๆก็มีการพัฒนาน้อย แข่งขันกันเอง ทั้งตัวโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ไม่ได้รวมกันเป็นระบบช่วยเหลือเกื้อกูลและหนุนเสริมกันอย่างผสมกลมกลืนในระดับอำเภอ โรงพยาบาลเองมีความเชื่อมโยงสัมพันธ์กับชุมชนและประชาชนน้อยมาก ชุมชนแทบไม่มีโอกาสเข้าร่วมเป็นเจ้าของหรือร่วมคิด ร่วมรับรู้การบริหารของโรงพยาบาล นอกจากการมาปรากฏตัวของสส.เพื่อหาเสียงแล้ว นานๆครั้งอาจมีการระดมทรัพยากร สนับสนุนโรงพยาบาลบ้าง โดยสรุป รพ.ท้ายบ่อ เป็นเพียงโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่บังเอิญมาตั้งอยู่ในชุมชนท้ายบ่อ..เท่านั้นเอง
สถานที่ของโรงพยาบาลท้ายบ่อมีความสวยงามในแง่ของภูมิทัศน์ตามธรรมชาติ มีป่าไม้ที่มีต้นไม้ใหญ่ขนาดสองสามคนโอบอยู่ในพื้นที่กว่า 5 ไร่ของโรงพยาบาล บริเวณทั่วไปมีความเขียวขจี แต่ขาดความน่าอยู่ในแง่ของวัฒนธรรมที่พักอาศัย หอพักของแพทย์และพยาบาลแม้จะเพิ่งสร้างไปได้ไม่นานแต่ก็ขาดการบำรุงรักษาและสกปรก รกรุงรัง บ้านพักแพทย์ก็มีลักษณะคร่ำคร่าไม่แพ้กัน ไม่มีสวนดอกไม้ที่บ่งบอกถึงความสุขของผู้พักอาศัย บรรยากาศเทียบได้กับแหล่งเสื่อมโทรมซึ่งเป็นถิ่นที่อยู่ของผู้ด้อยวัฒนธรรมที่พบเห็นได้ทั่วโลก และบรรยากาศเมื่อสิบปีก่อนเสื่อมโทรมเช่นไร ปัจจุบันนี้ก็ยังเป็นเช่นนั้น
แพทย์มักจะอยู่ที่โรงพยาบาลท้ายบ่อได้ไม่นาน ใน 30 ปีที่ผ่านมา (2524-2553) ตัวผู้อำนวยการเองเปลี่ยนไปแล้ว 18 คน ส่วนใหญ่อยู่นานคนละ 1-2 ปี แพทย์อื่นอยู่ได้สั้นกว่านั้น แม้แต่แพทย์ใช้ทุนก็มีน้อย ต้องไปอาศัยหมุนเวียนแพทย์ที่ต้องอยู่เพิ่มพูนทักษะในรพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่คนละ 3 เดือนบ้าง 1 เดือนบ้าง ทำให้ผลการทำงานของแพทย์มีคุณภาพต่ำเนื่องจากมีเวลาทำความคุ้นเคยกับสภาพการทำงานสั้น
ปัญหาแพทย์อยู่ชนบทไม่ติดนี้ไม่ใช่เป็นปัญหาเฉพาะของรพ.ท้ายบ่อ แต่เป็นปัญหาของประเทศ การศึกษาของสานักงาน ก.พ. พบว่าจำนวนแพทย์ที่สามารถทำเวชปฏิบัติได้ของประเทศไทย มีจำนวน 31,939 คน โดยสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของประเทศไทยคือ 1: 1,985 คน อยู่ในภาครัฐ 21,500 คน ในส่วนของทรวงสาธารณสุขมี 11,025 คน คิดเป็นสัดส่วนต่อประชากรในประเทศไทย 1: 5,750 คน ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับสัดส่วนมาตรฐานขององค์การอนามัยโลกที่กำหนดสัดส่วนแพทย์ต่อผู้ป่วยไว้ที่ 1: 5,000 คน ก็ถือว่าไม่ได้เลวร้าย แต่ถ้ามองอัตราการไหลเข้าออกของแพทย์ที่ชนบทแล้ว จะเห็นความผิดปกติชัดเจน กล่าวคือขณะที่ในรพ.ชุมชนมีตำแหน่งรองรับแพทย์เพียง 2900 คน ในจำนวนนี้อย่างน้อยประมาณหนึ่งในสามเป็นแพทย์เก่าที่อยู่ติดชนบทแล้ว เหลือตำแหน่งที่คนอยู่ไม่ติดประมาณปีละ 2030 คน แต่ระบบการผลิตแพทย์ในประเทศไทยปัจจุบันนี้ซึ่งมีอยู่ 3 ระบบสามารถผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบได้ถึงปีละถึง 2700 คน คือจากระบบการสอบแข่งขันเข้ามหาวิทยาลัย ปีละ 2,000 คน จากโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ปีละ 500 คน และระบบรับตรงจากพื้นที่ตามโควตาหนึ่งอำเภทหนึ่งแพทย์ ปีละ 200 คน โดยผลิตออกมาแบบต่อเนื่องทุกปี นั่นหมายความว่าอัตราการไหลเข้าออกเป็นไปอย่างรวดเร็วมาก ส่วนใหญ่ไปศึกษาต่อเมื่อใช้ทุนครบ อีกส่วนหนึ่งประมาณปีละ 500 คน ลาออกจากราชการไปกลางคัน ข้อมูลข้างต้นนี้ยังหมายความว่าอัตราการมีแพทย์ตกค้างสะสมในที่อื่นที่ไม่ใช่ชนบทกำลังเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็วจนน่าจะเกิดปัญหาแพทย์ล้นที่ไหนสักแห่งในเร็ววันนี้ ในส่วนของรพ.ชุมชนเอง นับตั้งแต่รัฐบาลใช้มาตรการบังคับแพทย์ให้ไปใช้ทุนในชนบทเมื่อปี 2510 นับถึงตอนนี้ก็สี่สิบกว่าปีแล้ว รัฐบาลส่งแพทย์ไปอยู่ชนบทกว่า 30,000 คน แต่เหลืออยู่ติดที่ไม่ถึง 1,450 คน หรือไม่ถึง 5% นับว่าเป็นโครงการที่ล้มเหลวยาวนานจนเกือบจะกลายเป็นสัจธรรมไปแล้วโดยที่ไม่มีใครมีปัญญามาเปลี่ยนแปลงแก้ไข รัฐบาลได้ช่วยแก้ไขเรื่องแพทย์ชนบทมีรายได้ต่ำจนปัจจุบันนี้แพทย์จบใหม่ไปอยู่ชนบทจะมีรายได้เพิ่มขึ้นจากเดือนละประมาณ 10,000 บาทเป็นเดือนละประมาณ 50,000 -60,000 บาท แต่ก็ไม่ได้มีผลต่ออัตราการไหลออกของแพทย์แต่อย่างใด รัฐบาลได้เพิ่มอีกมาตรการหนึ่งคือเพิ่มค่าปรับกรณีอยู่ใช้ทุนในชนบทไม่ครบจากปีละ 4 แสนบาทเป็น 1.2 ล้านบาท แต่มาตรการดังกล่าวยังไม่เห็นผล เพราะแพทย์ที่ถูกบังคับใช้มาตรการใหม่ยังไม่จบออกมา นอกจากปัญหาการมีรายได้น้อยแล้ว ได้มีผู้ให้ความเห็นไว้มากมายถึงสาเหตุที่ทำให้แพทย์อยู่ไม่ติดชนบท รวมไปถึง (1) การมีภาระงานมากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะถูกฟ้องร้อง (2) การมีโอกาสได้ศึกษาต่อต่ำ หากอยากศึกษาต่อต้องลาออก (3) สวัสดิการและความบันเทิงในชีวิตน้อย (4) ปัญหาความปลอดภัย (5) ปัญหาโรงเรียนของลูก และอื่นๆ แต่ทั้งหมดนั้นก็เป็นเพียงข้อสันนิษฐานซึ่งยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าอะไรเป็นสาเหตุแท้จริงอย่างมีนัยสำคัญที่ทำให้แพทย์อยู่ชนบทไม่ติด
เช่นเดียวกันได้มีผู้เสนอวิธีแก้ปัญหาให้แพทย์อยู่ติดชนบทมากมายหลายวิธี รวมไปถึง (1) การเพิ่มค่าปรับให้แพงมากๆ เช่นแพงถึง 10 ล้านบาท โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์เข้าศึกษาผ่านโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทและโครงการหนึ่งอำเภอหนึ่งแพทย์ (2) การออกใบประกอบวิชาชีพ ให้จำกัดเขตให้ประกอบวิชาชีพได้เฉพาะในพื้นที่ในระหว่างใช้ทุน (3) การแก้ไขกฎหมาย เช่นพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551 ซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยฟ้องแพทย์ได้ง่ายขึ้น แม้ว่าปัจจุบันนี้แพทย์ซึ่งปฏิบัติราชการมีกฎหมายคุ้มครองให้ไม่ต้องจ่ายค่าเสียหายทางแพ่งจากการทำเวชปฏิบัติของตนแล้วก็ตาม (6) ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมการทำงานของแพทย์ในชนบทให้น่าอยู่น่าทำงานยิ่งขึ้น (5) ให้แพทย์เรียนจนจบเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางก่อนเปิดรับสมัครให้ไปทำงานในชนบท โดยมีตำแหน่ง เงินเดือน บ้านพัก สวัสดิการ ที่จูงใจ (7) จัดระบบการทำงานในพื้นที่ใหม่ให้เป็นระบบเครือข่าย โดยให้รพ.ชุมชน รพ.จังหวัด รพ.ศูนย์ อยู่ในเครือข่ายเดียวกัน ไม่ใช่รพ.ชุมชนอยู่ในสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพ.จังหวัดอยู่เดี่ยว ๆ ไม่ประสานงานกัน ฯลฯ อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอเหล่านี้ยังไม่เคยมีการทดสอบหรือทดลองนำไปปฏิบัติ จึงยังไม่ทราบว่าจะได้ผลหรือไม่ได้ผลเพียงใด
นพ.ใฝ่ปรีชา จบการศึกษาแพทย์เมื่อปีพ.ศ. 2548 ไปทำงานเป็นแพทย์ใช้ทุนที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งในเขตสามจังหวัดภาคใต้อยู่หลายปี เป็นผู้ที่อยู่ชนบทได้ มีเจตคติที่เป็นบวกต่อการทำงานในโรงพยาบาลชุมชน ตัวอย่างทัศนะของแพทย์ท่านนี้เช่น “..หากถามว่าผมได้อะไรจากการอยู่ในชนบท สิ่งที่ได้คือการได้เห็นคุณค่าของตนเอง ว่าเกิดมาชาติหนึ่งไม่เสียชาติเกิด รู้สึกคุ้มค่ากับความเหนื่อยที่ได้ลงแรงไป เพราะสิ่งที่เราทำไม่ได้สูญเปล่าหรือไม่มีค่า แต่เป็นสิ่งที่คนไข้เฝ้ารอมานาน และมันก็ทำให้เรามีความสุขกับการทำงานในทุกๆ วัน”
เนื่องจากเหตุการณ์ความรุนแรงทางการเมืองในสามจังหวัดภาคใต้เป็นข่าวทางหน้าหนังสือพิมพ์อยู่เนืองๆ บิดามารดาของนพ.ใฝ่ปรีชาซึ่งเป็นคนกรุงเทพฯจึงได้กดดันและขอร้องให้นพ.ใฝ่ปรีชาย้ายไปทำงานที่อื่นที่ไม่ใช่เขตสามจังหวัดภาคใต้ นพ.ใฝ่ปรีชาจึงมองหาตำแหน่งว่างในรพ.ชุมชนที่ไหนสักแห่ง และได้ตัดสินใจเลือกขอย้ายตัวเองมาอยู่ที่รพ.ท้ายบ่อ
วันแรกที่เดินทางมาถึง นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับผู้อำนวยการ ซึ่งเป็นแพทย์รุ่นน้องตนเองหลายปีและมีกำหนดใช้ทุกครบและจะลาออกจากราชการไปฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านจักษุวิทยาในอีกหนึ่งเดือนข้างหน้านี้ นั่นหมายความว่านพ.ใฝ่ปรีชาต้องรับหน้าที่เป็นผู้อำนวยการต่อไปโดยปริยาย ส่วนแพทย์ที่เหลืออีกสองท่านนั้นเป็นแพทย์ใช้ทุนปีแรก ซึ่งเพิ่งจบเมื่อหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้เอง และอยู่ในระหว่างการเพิ่มพูนทักษะที่รพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่ แล้วถูกหมุนเวียนให้มาช่วยงานแทนในตำแหน่งที่ว่างอยู่เป็นการชั่วคราวคนละ 1 – 3 เดือน วันเดินทางไปถึงท้ายบ่อ นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับแพทย์รุ่นน้องทั้งสองคนนั้นด้วย ทั้งสี่คนคือผู้อำนวยการคนหนึ่ง นพ.ใฝ่ปรีชาคนหนึ่ง และแพทย์จบใหม่อีกสองคน จะต้องทำงานร่วมกันนับตั้งแต่วันนั้นเป็นต้นไป แต่ไม่เคยรู้จักกันมาก่อนเลย คนที่มาจากภูเก็ตเป็นแพทย์หญิง มีความสนใจอยู่เฉพาะเรื่องการเดินทางกลับไปภูเก็ตทุกเย็นวันศุกร์เพื่อจะได้ไม่ต้องอยู่ที่ท้ายบ่อช่วงวันหยุดสุดสัปดาห์ ส่วนคนที่มาจากหาดใหญ่เป็นแพทย์ชายซึ่งมีหน้าตาอ่อนวัยราวกับเด็กชาย มีบิดามารดาจากกรุงเทพฯขับรถมาส่งด้วย ทั้งบิดามารดาต่างแสดงความวิตกกังวลถึงความไม่สะดวกสบายต่างๆของบุตรชายที่จะมีขึ้นในระหว่างการหมุนเวียนมาใช้ทุน 3 เดือนที่นี่
นพ.ใฝ่ปรีชา มองสถานที่ที่จะเป็นบ้านใหม่ของตัวเองไปอีกนาน แล้วมองสีหน้าผู้อำนวยการซึ่งดีใจที่จะได้กลับไปใช้ชีวิตที่คุ้นเคยในกรุงเทพฯ แล้วหันมามองสีหน้าของน้องแพทย์จบใหม่ชายหญิงทั้งสองคน ซึ่งมีสีหน้าราวกับนักโทษที่ถูกส่งมาจองจำบนเกาะเป็นการถาวรตลอดชีวิต พลันก็วาดวิสัยทัศน์ขึ้นในใจว่า
“..ผมจะทำให้โรงพยาบาลท้ายบ่อเป็นสถานที่ที่แพทย์อยากมาทำงาน เมื่อมาทำงานแล้วก็อยู่ทำงานนานคนละหลายปี คนที่อยู่ทำงานนานไม่ได้แม้จะจากไปแล้วก็ยังมีใจให้กับท้ายบ่อ ยังคงสนับสนุนท้ายบ่อและแวะเวียนมาเยี่ยมมาแวะค้างคืนที่ท้ายบ่อทุกครั้งที่มีโอกาส..”
โจทย์
สมมุติว่าตัวท่านคือ นพ.ใฝ่ปรีชา ท่านจะทำการเปลี่ยนแปลงรพ.ท้ายบ่อให้เป็นโรงพยาบาลในวิสัยทัศน์ที่ท่านวาดไว้ได้อย่างไร โดยให้ระบุว่าจะกำหนดเป้าหมาย (goal) ว่าอย่างไรบ้าง แสดงผลการวิเคราะห์สภาพปัจจุบัน (readiness) และสรุปประเด็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง (change gap) ประมวลปัจจัยผลักดัน (change drivers) และปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญ (change levers) แล้วจัดทำแผนการเปลี่ยนแปลง (change road map) ขึ้นมาซึ่งระบุให้เห็นว่าอะไรจะเป็นความสำเร็จระยะสั้น (quick win project) ตามลำดับก่อนหลัง
ตัวอย่างเฉลย
วิเคราะห์สภาพปัจจุบันในพ.ศ. 2553 (readiness analysis)
(1) รพ.ท้ายบ่อ ขาดเอกลักษณ์ของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เพราะไปทำบทบาทเลียนแบบรพ.ทั่วไป กลายเป็นรพ.ทั่วไปที่ย่อส่วน เน้นกิจกรรมการรักษาโรค ไม่มีงานใดที่บ่งบอกความเป็นรพ.ของชุมชนท้ายบ่อ ที่จะหาดูจากที่อื่นไม่ได้ ทำให้แพทย์และคนทำงานเกิดความรู้สึกขาดเอกลักษณ์และความภาคภูมิใจในส่วนลึก เมื่อมาทำงานที่นี่
(2) รพ.ท้ายบ่อสังกัดสสจ.เช่นเดียวกับบรรดาสถานีอนามัยต่างๆ แต่ในการทำงานนั้นต่างคนต่างทำ ไม่ได้ประกอบกันเป็นเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่มีพลังแต่อย่างใด
(3) รพ.ท้ายบ่อเป็นองค์กรที่โดดเดี่ยวในท้ายบ่อ ไม่ได้สัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน และกับองค์กรท้องถิ่นอื่นๆ เช่นเทศบาล หรือ อบต. เป็นต้น
(4) ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ด้วยกันเองในรพ.ท้ายบ่อเป็นความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างเอื้ออาทรเพราะผู้อำนวยการเป็นผู้มีนิสัยโอบอ้อมอารี แต่ความสัมพันธ์ในหมู่แพทย์ก็ไม่ได้สนิทสนมลึกซึ้ง เพราะทุกคนมีเวลารู้จักกันเพียงแต่ระยะสั้นๆ ในวันหยุดซึ่งพอจะมีเวลาว่าง แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะไปหาเพื่อนของตนเอง หรือไปหาความบ้นเทิงของตนเองที่อื่น
(5) สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อเองมีลักษณะแยกออกไปจากแพทย์ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะแพทย์เปลี่ยนหน้าผลัดกันมาบ่อยมาก จึงเป็นการยากที่จะสร้างความสนิทสนมทางสังคมกับเจ้าหน้าที่ขึ้นได้ ส่วนใหญ่เจ้าหน้าที่จะสมาคมในหมู่พวกเขาเองโดยไม่มีแพทย์อยู่ด้วย
(6) แพทย์ที่มาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ มาจากครอบครัวของคนชั้นกลางขึ้นไป มีการศึกษาดี คุ้นเคยกับการอยู่อาศัยในสถานที่ที่ดี สวยงาม น่าอยู่ และปลอดภัย อันเป็นลักษณะตรงข้ามกับรพ.ท้ายบ่อ ซึ่งแม้จะตั้งอยู่ในที่มีความสวยงามตามธรรมชาติ แต่ก็ไม่น่าอยู่สำหรับผู้ที่จะต้องอยู่อาศัยที่นี่ บริเวณตึกพักแพทย์พยาบาล และบ้านพัก ไม่มีความน่ารื่นรม ทรุดโทรม สกปรก ไร้ระเบียบ
(7) แพทย์จบใหม่ไปที่มาใช้ทุนที่รพ.ท้ายบ่อ จะมีรายได้จากเงินเดือน ค่าอยู่เวร และเงินเพิ่ม รวมคนละประมาณ 50,000 บาท ต่อเดือน ขณะที่ค่าครองชีพที่ท้ายบ่อมีราคาต่ำ อาหารราคาถูก ที่พักมีให้ฟรี แหล่งท่องเที่ยวที่จะต้องใช้จ่ายเงินคราวละมากๆไม่มี ยกเว้นเสียแต่จะขับรถเข้าไปเที่ยวที่ภูเก็ต
(8) แพทย์จบใหม่ที่มาใช้ทุนที่ท้ายบ่อเป็นคนในวัยหนุ่มสาวซึ่งนิยมแสวงหาความบันเทิงในชีวิต แสวงหาเพื่อน ส่วนใหญ่เป็นคนเติบโตมาจากสังคมเมือง จึงมองชีวิตในชนบทว่าเงียบเหงา ทันทีที่ว่างจากงานหรือมีเวลาว่างก็มักนิยมขับรถไปหาเพื่อนที่อยู่รพ.ชุมชนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป หรือไปเที่ยวเมืองใหญ่ที่อยู่ใกลออกไปเช่นภูเก็ตหรือหาดใหญ่
(9) งานดูแลรักษาผู้ป่วยที่ท้ายบ่อมีความยากพอควร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอุบัติเหตุขั้นรุนแรง เนื่องจากถนนส่วนหนึ่งของท้ายบ่อวกวนผ่านป่าสงวนทำให้เกิดอุบัติเหตุบ่อย ในกรณีเป็นผู้ป่วยคนไทยปัญหาอาจจะไม่มาก เพราะคนท้ายบ่อนิสัยดี ยืดหยุ่นและโอภาปราศรัย แต่ความยากของงานยิ่งมากขึ้น ถ้าผู้ป่วยเป็นนักท่องเที่ยวชาวต่างชาติซึ่งมักขับรถมอเตอร์ไซค์เล่นบนถนนละแวกท้ายบ่อเป็นจำนวนมาก เพราะการรักษาผู้ป่วยต่างชาติต้องมีความเข้าใจเรื่องการออกหนังสือรับรองต่างๆและการพูดคุยทางโทรศัพท์กับแพทย์ต่างชาติซึ่งเป็นตัวแทนของบริษัทประกันผู้จ่ายเงิน
(10) ในรพ.ท้ายบ่อและในอำเภอท้ายบ่อเอง มีความปลอดภัยดีพอสมควร เพราะท้ายบ่อเป็นอำเภอที่ผู้คนใช้ชีวิตทำเกษตรกรรมอย่างเงียบสงบ ไม่มีโจรผู้ร้ายชุกชุมเหมือนอำเภออื่น
(11) การส่งต่อผู้ป่วยไปยังภูเก็ตเป็นเรื่องยุ่งยากสมควร เช่นเดียวกับการแจ้งข้อมูลกลับให้สถานีอนามัยที่ส่งผู้ป่วยมารักษาที่ท้ายบ่อ เนื่องจากรพ.ศูนย์ภูเก็ตไม่ได้สังกัดสสจ.เดียวกันกับท้ายบ่อ ทำให้ไม่มีระบบที่จะสื่อสารกันได้กระชับรวดเร็ว ส่วนการสื่อสารกลับไปยังสถานีอนามัยนั้นยุ่งยาก เพราะเป็นเรื่องที่ไม่เคยมีการทำกันมาก่อน
(12) รพ.ท้ายบ่อเป็นแหล่งรวมบุคลากรที่มีการศึกษาสูงระดับปริญญาตรีขึ้นไปที่ใหญ่ที่สุดของชุมชนท้ายบ่อ
ประเด็นที่ต้องแก้ (gap analysis)
(1) ต้องทำให้งานของรพ.ท้ายบ่อมีเอกลักษณ์ มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อซึ่งมีความเป็นเอกลักษณ์อยู่แล้ว เพื่อให้งานที่ท้ายบ่อเป็นงานที่แตกต่าง มีคุณค่าเฉพาะตัว ไม่ใช่งานโหลที่ผ่านมาทำได้สองวันก็เบื่อแล้วเพราะไม่เกิดการเรียนรู้อะไรใหม่ๆ
(2) สิ่งที่ขาดหายไปและเป็นที่ต้องการของอำเภอท้ายบ่ออย่างยิ่งคือระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวอย่างมีพลัง ไม่ว่าจะเป็นตัวรพ.ท้ายบ่อ สถานีอนามัยต่างๆ เทศบาล และอบต.
(3) ระบบบริหารงานควรให้แพทย์ทุกคน ไม่ว่าจะอ่อนประสบการณ์เพียงใด ได้มีส่วนร่วมในการออกความเห็น ตัดสินใจ และร่วมส้างสรรค์งานของโรงพยาบาล เพื่อให้การมาทำงานที่ท้ายบ่อเป็นประสบการณ์ที่สนุก หลากหลาย ท้าทาย และมีคุณค่า
(4) ต้องทำให้รพ.ท้ายบ่อเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนท้ายบ่อ มีความสัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน ผู้นำท้องถิ่นมีบทบาทและมีส่วนร่วมในการบริหาร ตัดสินใจ และกำหนดทิศทางของโรงพยาบาล อันจะทำให้การมาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ เป็นโอกาสที่จะได้เรียนรู้การทำงานในชุมชน
(5) ต้องสร้างความสัมพันธ์ฉันท์พี่น้องที่ใกล้ชิดที่เอื้ออาทรกันขึ้นมาในระหว่างแพทย์ด้วยกันเอง ให้กลายเป็นวัฒนธรรมของกลุ่มแพทย์รพ.ท้ายบ่อว่าจะต้องทำบางอย่างร่วมกันอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง รวมทั้งต้องทำเพื่อให้แพทย์เกิดความรู้สึกว่าท้ายบ่อคือบ้าน ชนิดที่หาไม่ได้ในที่อื่น เช่นการรับส่งหรือพาแพทย์ไปกลับสนามบิน ไปเที่ยวพักผ่อนวันสุดสัปดาห์ การจัดงานวันเกิดให้แพทย์ การต้อนรับเพื่อนหรือครอบครัวของแพทย์ที่มาเยี่ยมเสมือนเป็นเพื่อนหรือเป็นครอบครัวของแพทย์ทุกๆคนที่ท้ายบ่อ
(6) ต้องทำให้สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อโอบรับเอาแพทย์เข้าไปเป็นสมาชิกของสังคมด้วย ให้คนทั้งโรงพยาบาลมีความรู้สึกเป็นพี่น้องกันระดับหนึ่ง มีกิจกรรมสร้างสรรค์ร่วมกันบ้าง กิจกรรมบันเทิงร่วมกันบ้าง
(7) ภูมิทัศน์ของสถานที่ทำงาน บริเวณบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาล ต้องมีความสวยงาม สะอาด น่าอยู่ มีสวนดอกไม้สำหรับการพักผ่อนหย่อนใจ มีลานกิจกรรมเล็กๆที่ทุกคนมาพบกันได้เมื่อยามเย็นหรือยามว่าง
(8) ต้องมีระบบสนับสนุนช่วยเหลือแพทย์ใหม่ในการเผชิญหน้ากับปัญหายากๆในขณะทำงาน รวมไปถึงขณะอยู่เวร ไม่ให้แพทย์คนใดคนหนึ่งรู้สึกว่าถูกปล่อยให้เผชิญปัญหาการทำงานโดยลำพัง นอกจากการสนับสนุนจากแพทย์ที่ท้ายบ่อด้วยกันแล้ว ควรวางระบบให้เข้าถึงการสนับสนุนจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ห่างไกลด้วยผู้เชี่ยวชาญ
(9) ต้องมีการประสานงานส่งต่อผู้ป่วยไปกลับกับรพ.ศูนย์ภูเก็ต และมีช่องทางการสื่อสารตรงระหว่างแพทย์ของท้ายบ่อกับแพทย์เฉพาะทางในรพ.ศูนย์ภูเก็ตที่สะดวกรวดเร็ว
แผนการเปลี่ยนแปลง (roadmap)
Quick win project 1: โครงการสวนสวรรค์ (เป็นโครงการปรับภูมิทัศน์โซนบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาลให้สวยงาม มีชีวิตชีวาด้วยสีสันของดอกไม้)
Quick win project 2: โครงการ MD Thursday (เป็นการสร้างธรรมเนียมว่าทุกเย็นวันพฤหัส แพทย์ทุกคนและครอบครัวจะมาร่วมทานอาหารเย็นกัน ณ จุดนัดพบ และทำกิจกรรมเล็กเพื่อความบันเทิงร่วมกัน)
Quick win project 3: โครงการรพ.ชุมชนแท้ๆ (เป็นการเปลี่ยนแปลงโฉมหน้างานของรพ.ท้ายบ่อให้มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อ ซึ่งเป็นโครงการที่แพทย์ทุกคนร่วมกันทำ
Quick win project 4: โครงการ On line consultant เป็นระบบสนับสนุนแพทย์เวรทางโทรศัพท์ และทาง internet สำหรับการปรึกษาภาพเอ็กซเรย์และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยประสานงานให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในกรุงเทพฯให้การสนับสนุน
Quick win project 5: โครงการวันครอบครัวท้ายบ่อ (ปีละครั้ง ในโอกาสใกล้วันปีใหม่ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทุกระดับจะมาร่วมรับประทานอาหารเย็นด้วยกัน ทำความรู้จักกัน ผ่านกิจกรรมสันทนาการหรือกิจกรรมสร้างสรรค์ต่าง
Quick win project 6: โครงการเครือข่ายท้ายบ่อ เป็นการร่วมมือกับสสจ.และสสอ.ท้ายบ่อ เทศบาล และอบต. สร้างระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวกันอย่างมีพลัง
Quick win project 7: โครงการสวนอีเดน เป็นการปรับให้ป่าไม้ 5 ไร่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลเป็นสวนสาธารณะแบบ City Park ซึ่งเปิดให้ผู้ป่วยและผู้คนในชุมชนเข้ามาพักผ่อน สอดแทรกบริการหารายได้เสริมเข้ารพ. และสอดแทรกกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพชุมชน
บรรณานุกรม
1. Denning, Stephen 2001, The Springboard: How Storytelling Ignites Action in Knowledge-Era Organizations, Boston: Butterworth-Heinemann.
2. Hammer, Michael and Champney, James 1995, Reengineering the Corporation: A Manifesto for Business Revolution, revised edition, London: Nicholas Brealey.
3. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.
4. Kotter JP. Leading change: Why transformation effort fail. In Harvard Business Review on Change. 1998. Harvard Business School Press. P1-20.
5. Bossidy L, Charan R, Burck C. Execution: The Discipline of Getting Things Done. Crown Business, New York 2002.
6. Lewin K. Frontiers in Group Dynamics: Concept, Method and Reality in Social Science; Social Equilibria and Social Change. Human Relations 1947;1: 5-41, doi:10.1177/001872674700100103
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
......................
บทที่ 11. การบริหารการเปลี่ยนแปลง
เรื่องที่ 11.3.3 กรณีศึกษาโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อ
ข้อมูลพื้นฐาน
อำเภอท้ายบ่อ เป็นอำเภอหนึ่งของจังหวัดภูริมเล ซึ่งเป็นจังหวัดชายทะเลภาคใต้ของประเทศไทย อยู่ไม่ไกลจากจังหวัดภูเก็ตอันเป็นเมืองท่องเที่ยวมีชื่อเสียงระดับโลก ตัวอำเภอท้ายบ่อเองอยู่ติดชายฝั่งทะเลอันดามัน มีพื้นที่ 382 ,370 ไร่ เป็นที่ราบของชายฝั่งทะเล แบ่งออกเป็น 6 ตำบล 49 หมู่บ้าน มี 1 เทศบาลและอีก 6 อบต. มีประชากรรวม 44 ,966 คน มีครัวเรือนรวม 14 , 680 ครัวเรือน มีพื้นที่ ป่าไม้ 57.52% ของพื้นที่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นป่าสงวน การเดินทางไปต้องใช้ทางหลวงหมายเลข 4 (เพชรเกษม) หรือไปลงเครื่องบินที่ภูเก็ตแล้วต่อรถยนต์ไปอีกประมาณ 100 กม. ในเขตเทศบาลมีไฟฟ้าและประปา แต่ในฤดูร้อนซึ่งมักจะขาดน้ำดิบ ประปาจะปล่อยน้ำเป็นเวลา ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกรรมทำนา ทำสวนยางสวนปาลม์สวนผลไม้ ทำประมง และค้าขาย ตามลำดับ มีธนาคาร 3 แห่ง ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย ธนาคารออมสิน ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ มีสถานีอนามัย 18 แห่ง ศูนย์เลี้ยงเด็กเล็ก 12 แห่ง ประชาชนส่วนใหญ่มีฐานะยากจน จำนวนครัวเรือนที่มีรายได้เฉลี่ยมากกว่า 30,000 บาท ต่อคนต่อปี มีเพียง 107 ครัวเรือนหรือ 1.7% ของครัวเรือนทั้งหมด มีผู้ขึ้นทะเบียนเป็นคนจน 5,653 คน คนจนเหล่านี้ส่วนใหญ่มีปัญหาไร้ที่ทำกิน มีหนี้สิน และไร้ที่อยู่อาศัย
ตัวโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อเป็นรพ.ขนาด 30 เตียง มีผู้เข้ารับบริการผู้ป่วยนอกวันละ 233 คน เป็นหน่วยราชการสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูริมเล กระทรวงสาธารณสุข มีแพทย์ 4 คน ทันตแพทย์ 4 คน พยาบาล 24 คน เจ้าหน้าที่อื่นๆ 42 คน ลูกจ้างอีก 36 คน
โรงพยาบาลมีบทบาทหนักไปทางด้านการรักษาโรค เสมือนเป็นโรงพยาบาลทั่วไปย่อส่วน การพัฒนางานด้านส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการทำงานเชิงรุกในชุมชนมีน้อย ไม่ชัดเจนเมื่อเทียบกับงานตั้งรับเพื่อการรักษาพยาบาล การสนับสนุนสถานีอนามัยทั้ง 18 แห่ง เทศบาล อบต.ทั้ง 6 แห่ง องค์กรอื่นๆ และงานสาธารณสุขมูลฐาน มีน้อยมาก บรรดาสถานีอนามัยต่างๆก็มีการพัฒนาน้อย แข่งขันกันเอง ทั้งตัวโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ไม่ได้รวมกันเป็นระบบช่วยเหลือเกื้อกูลและหนุนเสริมกันอย่างผสมกลมกลืนในระดับอำเภอ โรงพยาบาลเองมีความเชื่อมโยงสัมพันธ์กับชุมชนและประชาชนน้อยมาก ชุมชนแทบไม่มีโอกาสเข้าร่วมเป็นเจ้าของหรือร่วมคิด ร่วมรับรู้การบริหารของโรงพยาบาล นอกจากการมาปรากฏตัวของสส.เพื่อหาเสียงแล้ว นานๆครั้งอาจมีการระดมทรัพยากร สนับสนุนโรงพยาบาลบ้าง โดยสรุป รพ.ท้ายบ่อ เป็นเพียงโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่บังเอิญมาตั้งอยู่ในชุมชนท้ายบ่อ..เท่านั้นเอง
สถานที่ของโรงพยาบาลท้ายบ่อมีความสวยงามในแง่ของภูมิทัศน์ตามธรรมชาติ มีป่าไม้ที่มีต้นไม้ใหญ่ขนาดสองสามคนโอบอยู่ในพื้นที่กว่า 5 ไร่ของโรงพยาบาล บริเวณทั่วไปมีความเขียวขจี แต่ขาดความน่าอยู่ในแง่ของวัฒนธรรมที่พักอาศัย หอพักของแพทย์และพยาบาลแม้จะเพิ่งสร้างไปได้ไม่นานแต่ก็ขาดการบำรุงรักษาและสกปรก รกรุงรัง บ้านพักแพทย์ก็มีลักษณะคร่ำคร่าไม่แพ้กัน ไม่มีสวนดอกไม้ที่บ่งบอกถึงความสุขของผู้พักอาศัย บรรยากาศเทียบได้กับแหล่งเสื่อมโทรมซึ่งเป็นถิ่นที่อยู่ของผู้ด้อยวัฒนธรรมที่พบเห็นได้ทั่วโลก และบรรยากาศเมื่อสิบปีก่อนเสื่อมโทรมเช่นไร ปัจจุบันนี้ก็ยังเป็นเช่นนั้น
แพทย์มักจะอยู่ที่โรงพยาบาลท้ายบ่อได้ไม่นาน ใน 30 ปีที่ผ่านมา (2524-2553) ตัวผู้อำนวยการเองเปลี่ยนไปแล้ว 18 คน ส่วนใหญ่อยู่นานคนละ 1-2 ปี แพทย์อื่นอยู่ได้สั้นกว่านั้น แม้แต่แพทย์ใช้ทุนก็มีน้อย ต้องไปอาศัยหมุนเวียนแพทย์ที่ต้องอยู่เพิ่มพูนทักษะในรพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่คนละ 3 เดือนบ้าง 1 เดือนบ้าง ทำให้ผลการทำงานของแพทย์มีคุณภาพต่ำเนื่องจากมีเวลาทำความคุ้นเคยกับสภาพการทำงานสั้น
ปัญหาแพทย์อยู่ชนบทไม่ติดนี้ไม่ใช่เป็นปัญหาเฉพาะของรพ.ท้ายบ่อ แต่เป็นปัญหาของประเทศ การศึกษาของสานักงาน ก.พ. พบว่าจำนวนแพทย์ที่สามารถทำเวชปฏิบัติได้ของประเทศไทย มีจำนวน 31,939 คน โดยสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของประเทศไทยคือ 1: 1,985 คน อยู่ในภาครัฐ 21,500 คน ในส่วนของทรวงสาธารณสุขมี 11,025 คน คิดเป็นสัดส่วนต่อประชากรในประเทศไทย 1: 5,750 คน ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับสัดส่วนมาตรฐานขององค์การอนามัยโลกที่กำหนดสัดส่วนแพทย์ต่อผู้ป่วยไว้ที่ 1: 5,000 คน ก็ถือว่าไม่ได้เลวร้าย แต่ถ้ามองอัตราการไหลเข้าออกของแพทย์ที่ชนบทแล้ว จะเห็นความผิดปกติชัดเจน กล่าวคือขณะที่ในรพ.ชุมชนมีตำแหน่งรองรับแพทย์เพียง 2900 คน ในจำนวนนี้อย่างน้อยประมาณหนึ่งในสามเป็นแพทย์เก่าที่อยู่ติดชนบทแล้ว เหลือตำแหน่งที่คนอยู่ไม่ติดประมาณปีละ 2030 คน แต่ระบบการผลิตแพทย์ในประเทศไทยปัจจุบันนี้ซึ่งมีอยู่ 3 ระบบสามารถผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบได้ถึงปีละถึง 2700 คน คือจากระบบการสอบแข่งขันเข้ามหาวิทยาลัย ปีละ 2,000 คน จากโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ปีละ 500 คน และระบบรับตรงจากพื้นที่ตามโควตาหนึ่งอำเภทหนึ่งแพทย์ ปีละ 200 คน โดยผลิตออกมาแบบต่อเนื่องทุกปี นั่นหมายความว่าอัตราการไหลเข้าออกเป็นไปอย่างรวดเร็วมาก ส่วนใหญ่ไปศึกษาต่อเมื่อใช้ทุนครบ อีกส่วนหนึ่งประมาณปีละ 500 คน ลาออกจากราชการไปกลางคัน ข้อมูลข้างต้นนี้ยังหมายความว่าอัตราการมีแพทย์ตกค้างสะสมในที่อื่นที่ไม่ใช่ชนบทกำลังเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็วจนน่าจะเกิดปัญหาแพทย์ล้นที่ไหนสักแห่งในเร็ววันนี้ ในส่วนของรพ.ชุมชนเอง นับตั้งแต่รัฐบาลใช้มาตรการบังคับแพทย์ให้ไปใช้ทุนในชนบทเมื่อปี 2510 นับถึงตอนนี้ก็สี่สิบกว่าปีแล้ว รัฐบาลส่งแพทย์ไปอยู่ชนบทกว่า 30,000 คน แต่เหลืออยู่ติดที่ไม่ถึง 1,450 คน หรือไม่ถึง 5% นับว่าเป็นโครงการที่ล้มเหลวยาวนานจนเกือบจะกลายเป็นสัจธรรมไปแล้วโดยที่ไม่มีใครมีปัญญามาเปลี่ยนแปลงแก้ไข รัฐบาลได้ช่วยแก้ไขเรื่องแพทย์ชนบทมีรายได้ต่ำจนปัจจุบันนี้แพทย์จบใหม่ไปอยู่ชนบทจะมีรายได้เพิ่มขึ้นจากเดือนละประมาณ 10,000 บาทเป็นเดือนละประมาณ 50,000 -60,000 บาท แต่ก็ไม่ได้มีผลต่ออัตราการไหลออกของแพทย์แต่อย่างใด รัฐบาลได้เพิ่มอีกมาตรการหนึ่งคือเพิ่มค่าปรับกรณีอยู่ใช้ทุนในชนบทไม่ครบจากปีละ 4 แสนบาทเป็น 1.2 ล้านบาท แต่มาตรการดังกล่าวยังไม่เห็นผล เพราะแพทย์ที่ถูกบังคับใช้มาตรการใหม่ยังไม่จบออกมา นอกจากปัญหาการมีรายได้น้อยแล้ว ได้มีผู้ให้ความเห็นไว้มากมายถึงสาเหตุที่ทำให้แพทย์อยู่ไม่ติดชนบท รวมไปถึง (1) การมีภาระงานมากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะถูกฟ้องร้อง (2) การมีโอกาสได้ศึกษาต่อต่ำ หากอยากศึกษาต่อต้องลาออก (3) สวัสดิการและความบันเทิงในชีวิตน้อย (4) ปัญหาความปลอดภัย (5) ปัญหาโรงเรียนของลูก และอื่นๆ แต่ทั้งหมดนั้นก็เป็นเพียงข้อสันนิษฐานซึ่งยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าอะไรเป็นสาเหตุแท้จริงอย่างมีนัยสำคัญที่ทำให้แพทย์อยู่ชนบทไม่ติด
เช่นเดียวกันได้มีผู้เสนอวิธีแก้ปัญหาให้แพทย์อยู่ติดชนบทมากมายหลายวิธี รวมไปถึง (1) การเพิ่มค่าปรับให้แพงมากๆ เช่นแพงถึง 10 ล้านบาท โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์เข้าศึกษาผ่านโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทและโครงการหนึ่งอำเภอหนึ่งแพทย์ (2) การออกใบประกอบวิชาชีพ ให้จำกัดเขตให้ประกอบวิชาชีพได้เฉพาะในพื้นที่ในระหว่างใช้ทุน (3) การแก้ไขกฎหมาย เช่นพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551 ซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยฟ้องแพทย์ได้ง่ายขึ้น แม้ว่าปัจจุบันนี้แพทย์ซึ่งปฏิบัติราชการมีกฎหมายคุ้มครองให้ไม่ต้องจ่ายค่าเสียหายทางแพ่งจากการทำเวชปฏิบัติของตนแล้วก็ตาม (6) ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมการทำงานของแพทย์ในชนบทให้น่าอยู่น่าทำงานยิ่งขึ้น (5) ให้แพทย์เรียนจนจบเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางก่อนเปิดรับสมัครให้ไปทำงานในชนบท โดยมีตำแหน่ง เงินเดือน บ้านพัก สวัสดิการ ที่จูงใจ (7) จัดระบบการทำงานในพื้นที่ใหม่ให้เป็นระบบเครือข่าย โดยให้รพ.ชุมชน รพ.จังหวัด รพ.ศูนย์ อยู่ในเครือข่ายเดียวกัน ไม่ใช่รพ.ชุมชนอยู่ในสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพ.จังหวัดอยู่เดี่ยว ๆ ไม่ประสานงานกัน ฯลฯ อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอเหล่านี้ยังไม่เคยมีการทดสอบหรือทดลองนำไปปฏิบัติ จึงยังไม่ทราบว่าจะได้ผลหรือไม่ได้ผลเพียงใด
นพ.ใฝ่ปรีชา จบการศึกษาแพทย์เมื่อปีพ.ศ. 2548 ไปทำงานเป็นแพทย์ใช้ทุนที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งในเขตสามจังหวัดภาคใต้อยู่หลายปี เป็นผู้ที่อยู่ชนบทได้ มีเจตคติที่เป็นบวกต่อการทำงานในโรงพยาบาลชุมชน ตัวอย่างทัศนะของแพทย์ท่านนี้เช่น “..หากถามว่าผมได้อะไรจากการอยู่ในชนบท สิ่งที่ได้คือการได้เห็นคุณค่าของตนเอง ว่าเกิดมาชาติหนึ่งไม่เสียชาติเกิด รู้สึกคุ้มค่ากับความเหนื่อยที่ได้ลงแรงไป เพราะสิ่งที่เราทำไม่ได้สูญเปล่าหรือไม่มีค่า แต่เป็นสิ่งที่คนไข้เฝ้ารอมานาน และมันก็ทำให้เรามีความสุขกับการทำงานในทุกๆ วัน”
เนื่องจากเหตุการณ์ความรุนแรงทางการเมืองในสามจังหวัดภาคใต้เป็นข่าวทางหน้าหนังสือพิมพ์อยู่เนืองๆ บิดามารดาของนพ.ใฝ่ปรีชาซึ่งเป็นคนกรุงเทพฯจึงได้กดดันและขอร้องให้นพ.ใฝ่ปรีชาย้ายไปทำงานที่อื่นที่ไม่ใช่เขตสามจังหวัดภาคใต้ นพ.ใฝ่ปรีชาจึงมองหาตำแหน่งว่างในรพ.ชุมชนที่ไหนสักแห่ง และได้ตัดสินใจเลือกขอย้ายตัวเองมาอยู่ที่รพ.ท้ายบ่อ
วันแรกที่เดินทางมาถึง นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับผู้อำนวยการ ซึ่งเป็นแพทย์รุ่นน้องตนเองหลายปีและมีกำหนดใช้ทุกครบและจะลาออกจากราชการไปฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านจักษุวิทยาในอีกหนึ่งเดือนข้างหน้านี้ นั่นหมายความว่านพ.ใฝ่ปรีชาต้องรับหน้าที่เป็นผู้อำนวยการต่อไปโดยปริยาย ส่วนแพทย์ที่เหลืออีกสองท่านนั้นเป็นแพทย์ใช้ทุนปีแรก ซึ่งเพิ่งจบเมื่อหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้เอง และอยู่ในระหว่างการเพิ่มพูนทักษะที่รพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่ แล้วถูกหมุนเวียนให้มาช่วยงานแทนในตำแหน่งที่ว่างอยู่เป็นการชั่วคราวคนละ 1 – 3 เดือน วันเดินทางไปถึงท้ายบ่อ นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับแพทย์รุ่นน้องทั้งสองคนนั้นด้วย ทั้งสี่คนคือผู้อำนวยการคนหนึ่ง นพ.ใฝ่ปรีชาคนหนึ่ง และแพทย์จบใหม่อีกสองคน จะต้องทำงานร่วมกันนับตั้งแต่วันนั้นเป็นต้นไป แต่ไม่เคยรู้จักกันมาก่อนเลย คนที่มาจากภูเก็ตเป็นแพทย์หญิง มีความสนใจอยู่เฉพาะเรื่องการเดินทางกลับไปภูเก็ตทุกเย็นวันศุกร์เพื่อจะได้ไม่ต้องอยู่ที่ท้ายบ่อช่วงวันหยุดสุดสัปดาห์ ส่วนคนที่มาจากหาดใหญ่เป็นแพทย์ชายซึ่งมีหน้าตาอ่อนวัยราวกับเด็กชาย มีบิดามารดาจากกรุงเทพฯขับรถมาส่งด้วย ทั้งบิดามารดาต่างแสดงความวิตกกังวลถึงความไม่สะดวกสบายต่างๆของบุตรชายที่จะมีขึ้นในระหว่างการหมุนเวียนมาใช้ทุน 3 เดือนที่นี่
นพ.ใฝ่ปรีชา มองสถานที่ที่จะเป็นบ้านใหม่ของตัวเองไปอีกนาน แล้วมองสีหน้าผู้อำนวยการซึ่งดีใจที่จะได้กลับไปใช้ชีวิตที่คุ้นเคยในกรุงเทพฯ แล้วหันมามองสีหน้าของน้องแพทย์จบใหม่ชายหญิงทั้งสองคน ซึ่งมีสีหน้าราวกับนักโทษที่ถูกส่งมาจองจำบนเกาะเป็นการถาวรตลอดชีวิต พลันก็วาดวิสัยทัศน์ขึ้นในใจว่า
“..ผมจะทำให้โรงพยาบาลท้ายบ่อเป็นสถานที่ที่แพทย์อยากมาทำงาน เมื่อมาทำงานแล้วก็อยู่ทำงานนานคนละหลายปี คนที่อยู่ทำงานนานไม่ได้แม้จะจากไปแล้วก็ยังมีใจให้กับท้ายบ่อ ยังคงสนับสนุนท้ายบ่อและแวะเวียนมาเยี่ยมมาแวะค้างคืนที่ท้ายบ่อทุกครั้งที่มีโอกาส..”
โจทย์
สมมุติว่าตัวท่านคือ นพ.ใฝ่ปรีชา ท่านจะทำการเปลี่ยนแปลงรพ.ท้ายบ่อให้เป็นโรงพยาบาลในวิสัยทัศน์ที่ท่านวาดไว้ได้อย่างไร โดยให้ระบุว่าจะกำหนดเป้าหมาย (goal) ว่าอย่างไรบ้าง แสดงผลการวิเคราะห์สภาพปัจจุบัน (readiness) และสรุปประเด็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง (change gap) ประมวลปัจจัยผลักดัน (change drivers) และปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญ (change levers) แล้วจัดทำแผนการเปลี่ยนแปลง (change road map) ขึ้นมาซึ่งระบุให้เห็นว่าอะไรจะเป็นความสำเร็จระยะสั้น (quick win project) ตามลำดับก่อนหลัง
ตัวอย่างเฉลย
วิเคราะห์สภาพปัจจุบันในพ.ศ. 2553 (readiness analysis)
(1) รพ.ท้ายบ่อ ขาดเอกลักษณ์ของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เพราะไปทำบทบาทเลียนแบบรพ.ทั่วไป กลายเป็นรพ.ทั่วไปที่ย่อส่วน เน้นกิจกรรมการรักษาโรค ไม่มีงานใดที่บ่งบอกความเป็นรพ.ของชุมชนท้ายบ่อ ที่จะหาดูจากที่อื่นไม่ได้ ทำให้แพทย์และคนทำงานเกิดความรู้สึกขาดเอกลักษณ์และความภาคภูมิใจในส่วนลึก เมื่อมาทำงานที่นี่
(2) รพ.ท้ายบ่อสังกัดสสจ.เช่นเดียวกับบรรดาสถานีอนามัยต่างๆ แต่ในการทำงานนั้นต่างคนต่างทำ ไม่ได้ประกอบกันเป็นเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่มีพลังแต่อย่างใด
(3) รพ.ท้ายบ่อเป็นองค์กรที่โดดเดี่ยวในท้ายบ่อ ไม่ได้สัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน และกับองค์กรท้องถิ่นอื่นๆ เช่นเทศบาล หรือ อบต. เป็นต้น
(4) ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ด้วยกันเองในรพ.ท้ายบ่อเป็นความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างเอื้ออาทรเพราะผู้อำนวยการเป็นผู้มีนิสัยโอบอ้อมอารี แต่ความสัมพันธ์ในหมู่แพทย์ก็ไม่ได้สนิทสนมลึกซึ้ง เพราะทุกคนมีเวลารู้จักกันเพียงแต่ระยะสั้นๆ ในวันหยุดซึ่งพอจะมีเวลาว่าง แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะไปหาเพื่อนของตนเอง หรือไปหาความบ้นเทิงของตนเองที่อื่น
(5) สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อเองมีลักษณะแยกออกไปจากแพทย์ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะแพทย์เปลี่ยนหน้าผลัดกันมาบ่อยมาก จึงเป็นการยากที่จะสร้างความสนิทสนมทางสังคมกับเจ้าหน้าที่ขึ้นได้ ส่วนใหญ่เจ้าหน้าที่จะสมาคมในหมู่พวกเขาเองโดยไม่มีแพทย์อยู่ด้วย
(6) แพทย์ที่มาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ มาจากครอบครัวของคนชั้นกลางขึ้นไป มีการศึกษาดี คุ้นเคยกับการอยู่อาศัยในสถานที่ที่ดี สวยงาม น่าอยู่ และปลอดภัย อันเป็นลักษณะตรงข้ามกับรพ.ท้ายบ่อ ซึ่งแม้จะตั้งอยู่ในที่มีความสวยงามตามธรรมชาติ แต่ก็ไม่น่าอยู่สำหรับผู้ที่จะต้องอยู่อาศัยที่นี่ บริเวณตึกพักแพทย์พยาบาล และบ้านพัก ไม่มีความน่ารื่นรม ทรุดโทรม สกปรก ไร้ระเบียบ
(7) แพทย์จบใหม่ไปที่มาใช้ทุนที่รพ.ท้ายบ่อ จะมีรายได้จากเงินเดือน ค่าอยู่เวร และเงินเพิ่ม รวมคนละประมาณ 50,000 บาท ต่อเดือน ขณะที่ค่าครองชีพที่ท้ายบ่อมีราคาต่ำ อาหารราคาถูก ที่พักมีให้ฟรี แหล่งท่องเที่ยวที่จะต้องใช้จ่ายเงินคราวละมากๆไม่มี ยกเว้นเสียแต่จะขับรถเข้าไปเที่ยวที่ภูเก็ต
(8) แพทย์จบใหม่ที่มาใช้ทุนที่ท้ายบ่อเป็นคนในวัยหนุ่มสาวซึ่งนิยมแสวงหาความบันเทิงในชีวิต แสวงหาเพื่อน ส่วนใหญ่เป็นคนเติบโตมาจากสังคมเมือง จึงมองชีวิตในชนบทว่าเงียบเหงา ทันทีที่ว่างจากงานหรือมีเวลาว่างก็มักนิยมขับรถไปหาเพื่อนที่อยู่รพ.ชุมชนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป หรือไปเที่ยวเมืองใหญ่ที่อยู่ใกลออกไปเช่นภูเก็ตหรือหาดใหญ่
(9) งานดูแลรักษาผู้ป่วยที่ท้ายบ่อมีความยากพอควร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอุบัติเหตุขั้นรุนแรง เนื่องจากถนนส่วนหนึ่งของท้ายบ่อวกวนผ่านป่าสงวนทำให้เกิดอุบัติเหตุบ่อย ในกรณีเป็นผู้ป่วยคนไทยปัญหาอาจจะไม่มาก เพราะคนท้ายบ่อนิสัยดี ยืดหยุ่นและโอภาปราศรัย แต่ความยากของงานยิ่งมากขึ้น ถ้าผู้ป่วยเป็นนักท่องเที่ยวชาวต่างชาติซึ่งมักขับรถมอเตอร์ไซค์เล่นบนถนนละแวกท้ายบ่อเป็นจำนวนมาก เพราะการรักษาผู้ป่วยต่างชาติต้องมีความเข้าใจเรื่องการออกหนังสือรับรองต่างๆและการพูดคุยทางโทรศัพท์กับแพทย์ต่างชาติซึ่งเป็นตัวแทนของบริษัทประกันผู้จ่ายเงิน
(10) ในรพ.ท้ายบ่อและในอำเภอท้ายบ่อเอง มีความปลอดภัยดีพอสมควร เพราะท้ายบ่อเป็นอำเภอที่ผู้คนใช้ชีวิตทำเกษตรกรรมอย่างเงียบสงบ ไม่มีโจรผู้ร้ายชุกชุมเหมือนอำเภออื่น
(11) การส่งต่อผู้ป่วยไปยังภูเก็ตเป็นเรื่องยุ่งยากสมควร เช่นเดียวกับการแจ้งข้อมูลกลับให้สถานีอนามัยที่ส่งผู้ป่วยมารักษาที่ท้ายบ่อ เนื่องจากรพ.ศูนย์ภูเก็ตไม่ได้สังกัดสสจ.เดียวกันกับท้ายบ่อ ทำให้ไม่มีระบบที่จะสื่อสารกันได้กระชับรวดเร็ว ส่วนการสื่อสารกลับไปยังสถานีอนามัยนั้นยุ่งยาก เพราะเป็นเรื่องที่ไม่เคยมีการทำกันมาก่อน
(12) รพ.ท้ายบ่อเป็นแหล่งรวมบุคลากรที่มีการศึกษาสูงระดับปริญญาตรีขึ้นไปที่ใหญ่ที่สุดของชุมชนท้ายบ่อ
ประเด็นที่ต้องแก้ (gap analysis)
(1) ต้องทำให้งานของรพ.ท้ายบ่อมีเอกลักษณ์ มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อซึ่งมีความเป็นเอกลักษณ์อยู่แล้ว เพื่อให้งานที่ท้ายบ่อเป็นงานที่แตกต่าง มีคุณค่าเฉพาะตัว ไม่ใช่งานโหลที่ผ่านมาทำได้สองวันก็เบื่อแล้วเพราะไม่เกิดการเรียนรู้อะไรใหม่ๆ
(2) สิ่งที่ขาดหายไปและเป็นที่ต้องการของอำเภอท้ายบ่ออย่างยิ่งคือระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวอย่างมีพลัง ไม่ว่าจะเป็นตัวรพ.ท้ายบ่อ สถานีอนามัยต่างๆ เทศบาล และอบต.
(3) ระบบบริหารงานควรให้แพทย์ทุกคน ไม่ว่าจะอ่อนประสบการณ์เพียงใด ได้มีส่วนร่วมในการออกความเห็น ตัดสินใจ และร่วมส้างสรรค์งานของโรงพยาบาล เพื่อให้การมาทำงานที่ท้ายบ่อเป็นประสบการณ์ที่สนุก หลากหลาย ท้าทาย และมีคุณค่า
(4) ต้องทำให้รพ.ท้ายบ่อเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนท้ายบ่อ มีความสัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน ผู้นำท้องถิ่นมีบทบาทและมีส่วนร่วมในการบริหาร ตัดสินใจ และกำหนดทิศทางของโรงพยาบาล อันจะทำให้การมาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ เป็นโอกาสที่จะได้เรียนรู้การทำงานในชุมชน
(5) ต้องสร้างความสัมพันธ์ฉันท์พี่น้องที่ใกล้ชิดที่เอื้ออาทรกันขึ้นมาในระหว่างแพทย์ด้วยกันเอง ให้กลายเป็นวัฒนธรรมของกลุ่มแพทย์รพ.ท้ายบ่อว่าจะต้องทำบางอย่างร่วมกันอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง รวมทั้งต้องทำเพื่อให้แพทย์เกิดความรู้สึกว่าท้ายบ่อคือบ้าน ชนิดที่หาไม่ได้ในที่อื่น เช่นการรับส่งหรือพาแพทย์ไปกลับสนามบิน ไปเที่ยวพักผ่อนวันสุดสัปดาห์ การจัดงานวันเกิดให้แพทย์ การต้อนรับเพื่อนหรือครอบครัวของแพทย์ที่มาเยี่ยมเสมือนเป็นเพื่อนหรือเป็นครอบครัวของแพทย์ทุกๆคนที่ท้ายบ่อ
(6) ต้องทำให้สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อโอบรับเอาแพทย์เข้าไปเป็นสมาชิกของสังคมด้วย ให้คนทั้งโรงพยาบาลมีความรู้สึกเป็นพี่น้องกันระดับหนึ่ง มีกิจกรรมสร้างสรรค์ร่วมกันบ้าง กิจกรรมบันเทิงร่วมกันบ้าง
(7) ภูมิทัศน์ของสถานที่ทำงาน บริเวณบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาล ต้องมีความสวยงาม สะอาด น่าอยู่ มีสวนดอกไม้สำหรับการพักผ่อนหย่อนใจ มีลานกิจกรรมเล็กๆที่ทุกคนมาพบกันได้เมื่อยามเย็นหรือยามว่าง
(8) ต้องมีระบบสนับสนุนช่วยเหลือแพทย์ใหม่ในการเผชิญหน้ากับปัญหายากๆในขณะทำงาน รวมไปถึงขณะอยู่เวร ไม่ให้แพทย์คนใดคนหนึ่งรู้สึกว่าถูกปล่อยให้เผชิญปัญหาการทำงานโดยลำพัง นอกจากการสนับสนุนจากแพทย์ที่ท้ายบ่อด้วยกันแล้ว ควรวางระบบให้เข้าถึงการสนับสนุนจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ห่างไกลด้วยผู้เชี่ยวชาญ
(9) ต้องมีการประสานงานส่งต่อผู้ป่วยไปกลับกับรพ.ศูนย์ภูเก็ต และมีช่องทางการสื่อสารตรงระหว่างแพทย์ของท้ายบ่อกับแพทย์เฉพาะทางในรพ.ศูนย์ภูเก็ตที่สะดวกรวดเร็ว
แผนการเปลี่ยนแปลง (roadmap)
Quick win project 1: โครงการสวนสวรรค์ (เป็นโครงการปรับภูมิทัศน์โซนบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาลให้สวยงาม มีชีวิตชีวาด้วยสีสันของดอกไม้)
Quick win project 2: โครงการ MD Thursday (เป็นการสร้างธรรมเนียมว่าทุกเย็นวันพฤหัส แพทย์ทุกคนและครอบครัวจะมาร่วมทานอาหารเย็นกัน ณ จุดนัดพบ และทำกิจกรรมเล็กเพื่อความบันเทิงร่วมกัน)
Quick win project 3: โครงการรพ.ชุมชนแท้ๆ (เป็นการเปลี่ยนแปลงโฉมหน้างานของรพ.ท้ายบ่อให้มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อ ซึ่งเป็นโครงการที่แพทย์ทุกคนร่วมกันทำ
Quick win project 4: โครงการ On line consultant เป็นระบบสนับสนุนแพทย์เวรทางโทรศัพท์ และทาง internet สำหรับการปรึกษาภาพเอ็กซเรย์และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยประสานงานให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในกรุงเทพฯให้การสนับสนุน
Quick win project 5: โครงการวันครอบครัวท้ายบ่อ (ปีละครั้ง ในโอกาสใกล้วันปีใหม่ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทุกระดับจะมาร่วมรับประทานอาหารเย็นด้วยกัน ทำความรู้จักกัน ผ่านกิจกรรมสันทนาการหรือกิจกรรมสร้างสรรค์ต่าง
Quick win project 6: โครงการเครือข่ายท้ายบ่อ เป็นการร่วมมือกับสสจ.และสสอ.ท้ายบ่อ เทศบาล และอบต. สร้างระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวกันอย่างมีพลัง
Quick win project 7: โครงการสวนอีเดน เป็นการปรับให้ป่าไม้ 5 ไร่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลเป็นสวนสาธารณะแบบ City Park ซึ่งเปิดให้ผู้ป่วยและผู้คนในชุมชนเข้ามาพักผ่อน สอดแทรกบริการหารายได้เสริมเข้ารพ. และสอดแทรกกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพชุมชน
บรรณานุกรม
1. Denning, Stephen 2001, The Springboard: How Storytelling Ignites Action in Knowledge-Era Organizations, Boston: Butterworth-Heinemann.
2. Hammer, Michael and Champney, James 1995, Reengineering the Corporation: A Manifesto for Business Revolution, revised edition, London: Nicholas Brealey.
3. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.
4. Kotter JP. Leading change: Why transformation effort fail. In Harvard Business Review on Change. 1998. Harvard Business School Press. P1-20.
5. Bossidy L, Charan R, Burck C. Execution: The Discipline of Getting Things Done. Crown Business, New York 2002.
6. Lewin K. Frontiers in Group Dynamics: Concept, Method and Reality in Social Science; Social Equilibria and Social Change. Human Relations 1947;1: 5-41, doi:10.1177/001872674700100103
