08 มีนาคม 2560

ผ่าตัดบายพาส จะลดความเสี่ยงตายจากความเครียดลงได้ไหม

กราบเรียนคุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพรัก

ผมชื่อ นาย .... อายุ 66 ปี สูง 156 ซม น้ำหนัก 68 กก ผมเริ่มป่วยเมื่อ 3 สิงหาคม 2559 ด้วยอาการเหนื่อยและเจ็บหน้าอกด้านซ้าย ร้าวไปต้นแขนซ้าย เวลาเครียดหรือขับรถยนต์ ความดันเลือดและชีพจรช่วงนั้นสูง แต่เวลาเดินออกกำลังขึ้นสะพานลอยไม่เหนื่อย วันที่ 20 sep 2016 ไปวิ่งสายพานที ... ผลสรุป Positive exercise test at 7.5 METS, Fuctional class 1 อาจารย์หมอ ...แนะนำให้ทำการสวนหัวใจ ต่อมาเลยขอเข้าสิทธิ์ประกันสุขภาพ สปสช. รพ ... ส่งต่อ รพ ....และได้ทำการสวนหัวใจเมื่อวันที่ 13/12/2559 มีผลสรุป
LM: 40-50% stenosis at distal LM
LAD:70% stenosis at ostium to mid segment of LAD
LCX:80-90% stenosis at ostium LCX ,early take off OM with 70% stenosis at                             ostium to proximal segment.
RCA:50% stenosis at mid RCA
imp: TVD with distal LM
ได้ส่งภาพมาด้วย
หมอ รพ. ... นัดผ่าตัดทำบายพาส 17 กรกฏาคม นี้
พอรู้ว่าป่วยหกเดือนที่ผ่านมาผมลดน้ำหนักเหลือ 62 กก ทำการลดอาหาร ทำสมาธิ และออกกำลังกาย ช่วงนี้อาการผมปกติ กินได้ นอนหลับ เดินออกกำลังได้ มีอาการปวดหน้าอกบางวัน ยาทานมี
1.ก่อนอาหารเช้า miracid 20 mg
2.หลังอาหารเช้าอย่างละเม็ดมี B aspirin 81 , clopidogrel 75, amlopine 5 mg , Prenolol50mg
3. หลังอาหารเย็น Prenolol 50mg และ Simvastatin 40 mg
ผมติดตามรายการทีวีและอ่านบทความคุณหมอสันต์ประจำ ชอบมากทีคุณหมอเปิดมิติใหม่ในการรักษาแบบองค์รวม อ่านเรื่องโกคิ้มแล้วอยากมีชีวิตต่อโดยไม่ต้องผ่าตัดบายพาส (ประวัติเดิมผมทานสุราเวลาสังสรรค์แต่ไม่สูบบุหรี่)    จึงอยากขอคำแนะนำคุณหมอสันต์ว่าอาการโรคของผมอยู่ในเคสที่ต้องทำอย่างไรต่อไป และ ผมสนใจเข้าแคมป์ RD 4 ผมได้โทรแจ้งคุณหมอสมวงศ์ไว้แล้ว ครับ

เคารพรักอย่างสูง

................................................

ตอบครับ

     ภาพผลการตรวจสวนหัวใจที่ส่งมาชัดเจนดีแล้ว

     1. ในแง่ของกายวิภาคของหลอดเลือดและสรีรวิทยาของการไหลของเลือด ก่อนที่ผมจะประเมิน คุณต้องเข้าใจก่อนนะว่าการประเมินของหมอแต่ละคนไม่เหมือนกัน เหมือนคุณไปซื้อแตงโมที่มีแม่ค้าช่วยกันขายสองคน คนหนึ่งเคาะแตงโมเสียงดังป๊อกๆแล้วบอกว่าลูกนี้สุกแล้ว แต่อีกคนหนึ่งเคาะเสียงดังแป๊กๆแล้วบอกว่าลูกนี้ยังไม่สุก ทั้งๆที่เป็นแตงโมลูกเดียวกัน ใช้เทคนิคการประเมินเดียวกัน แต่ผลการประเมินไม่เหมือนกัน ไม่มีใครถูกไม่มีใครผิด เพราะการประเมินภาพผลการตรวจสวนหัวใจเป็นการใช้อัตวิสัยเสีย 90% ดังนั้นเมื่ออ่านการประเมินของผมแล้วอย่าตั้งแง่ว่าทำไมไม่เหมือนที่หมอคนโน้นคนนี้บอกไว้ ไม่เหมือนก็คือไม่เหมือน คุณเป็นผู้ใช้ดุลพินิจว่าจะให้น้ำหนักกับคำแนะนำของใครมากกว่ากันจากวิจารณญาณของคุณเอง คือผมประเมินว่า

     1.1 ที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ไม่มีรอยตีบที่มีนัยสำคัญเลย คือก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจก่อนว่าโคนหลอดเลือดข้างซ้ายนี้โดยธรรมชาติมันมีได้หลายรูปทรง บ้างก็เป็นทรงกระบอกเหมือนท่อน้ำประปา บ้างก็ออกแนวโคนใหญ่ปลายเล็ก บ้างก็ออกแนวโคนเล็กปลายใหญ่ แต่รูปทรงตามธรรมชาตินั้นไม่สำคัญ ส่วนที่คอดจะมีพื้นที่หน้าตัดเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของส่วนที่อ้วนก็ไม่สำคัญ สำคัญที่พื้นที่หน้าตัดส่วนที่แคบที่สุดว่าจะมีพื้นที่หน้าตัดมากพอที่จะส่งเลือดไปเลี้ยงแขนงของหลอดเลือด (arterial run-off) ได้ทั่วถึงทุกแขนงหรือไม่ ซึ่งสามารถประเมินจากการคาดคำนวนพื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือดแขนงของ LM ทั้งหมด ส่วนใหญ่ก็จะมีสองแขนง คือ LAD และ LCx เรากำลังพูดถึงพื้นที่หน้าตัดนะ ไม่ใช่เส้นผ่าศูนย์กลาง เพราะเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดสองเส้นบวกกันไม่ได้เท่ากับพื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือดทั้งสองเส้นบวกกัน เวลาเลือดไหลได้มากหรือน้อยมันกำหนดโดยพื้นที่หน้าตัด ไม่ใช่กำหนดด้วยเส้นผ่าศูนย์กลาง

     1.2 หลอดเลือดขวา (RCA) ไม่ได้มีรอยตีบใดๆที่มีนัยสำคัญเลย การที่หลอดเลือดจะป่องบ้างจะแคบบ้างนั้นก็เป็นธรรมชาติของหลอดเลือดซึ่งไม่ขัดขวางการไหลของเลือด ไม่เหมือนตุ่มไขมันบนผิวหลอดเลือด (plaque) ซึ่งจะขัดขวางการไหลของเลือดได้

     1.3 รอยตีบที่ทำให้เกิดอาการน่าจะเป็นแขนงซ้ายออกข้าง (LCx) ซึ่งเป็นแขนงไม่สำคัญและมีการเชื่อมต่อ (collateral) กับหลอดเลือดขวา (RCA) อยู่ค่อนข้างดีอยู่แล้ว หมายความว่าแม้จะมีการอุดตันตรงเส้นนี้ เลือดจะอ้อมมาทางการเชื่อมต่อได้

     สรุปว่าในแง่ของกายวิภาคไม่ได้มีอะไรบ่งชี้ว่าซีเรียสถึงขนาดจะต้องทำบอลลูนหรือทำผ่าตัดให้ได้ ต้องไปตัดสินกันที่อาการวิทยา

     2. ในแง่ของอาการวิทยา เวลาคุณออกกำลังกาย (เดินขึ้นสพานลอย) คุณไม่มีอาการเจ็บหน้าอก แต่เวลาเครียดหรือขับรถจะมีอาการเจ็บหน้าอก ในการจำแนกความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก วงการแพทย์จำแนกตามความสัมพันธ์ของการเกิดอาการเจ็บหน้าอกกับระดับความหนัก (intensity) ของการออกกำลังกาย อย่างคุณนี้ขนาดออกกำลังกายมากกว่ากิจกรรมในการใช้ชีวิตประจำวัน (เดินขึ้นสพานลอยถือว่าเป็นการออกกำลังกายที่มากกว่ากิจกรรมในชีวิตประจำวัน) ก็ยังไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ผมจึงเห็นด้วยว่าน่าจะจัดเป็น class 1 จากทั้งหมด 4 class หมายความว่าถ้าออกกำลังกายมากกว่าชีวิตประจำวันเล็กน้อยก็เจ็บหน้าอกก็เป็น class 2 ถ้าใช้ชีวิตประจำวันก็เจ็บแล้วก็เป็น class 3 ถ้าอยู่เฉยๆก็เจ็บก็เป็น class 4 คนไข้ที่เป็นแบบคุณนี้ คือมีหลอดเลือดตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้าง ร่วมกับมีอาการเจ็บหน้าอก class 1-3 มีงานวิจัยที่ดีมากชื่อ COURAGE trial เอาคนไข้แบบนี้มาสองพันกว่าคนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้รักษาแบบรุกล้ำหมายความว่าทำบอลลูนบ้างบายพาสบ้าง อีกกลุ่มหนึ่งรักษาแบบอนุรักษ์คือให้กินยาก็พอ แล้วตามดูไปสิบกว่าปี พบว่าอัตราตายไม่ต่างกันเลย สรุปว่าจากมุมมองเชิงอาการวิทยา คุณจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด ผลระยะยาวก็ไม่ต่างกัน

     แต่มันมีประเด็นสำคัญอยู่ที่ขณะคุณอยู่เฉยๆแท้ๆหากเครียดขึ้นมาคุณจะเจ็บหน้าอก ดังนั้น functional class ไม่บอกความรุนแรงของโรคในกรณีของคุณ เพราะอาการของคุณไม่ได้สัมพันธ์กับระดับการออกกำลังกาย แต่ไปสัมพันธ์กับความเครียด หมายความว่าแม้จะมี functional class 1 แต่คุณก็อาจจะตายฉุกเฉินได้ถ้าเครียด ซึ่งเรารู้มานานแล้วว่าความเครียดเพิ่มการตายกะทันหันในโรคหัวใจได้ 8.5 เท่า (ผ่านสองกลไก คือ (1) ความเครียดทำให้หลอดเลือดหดตัว และ (2) ความเครียดทำให้เลือดจับตัวกันเป็นลิ่มได้ง่ายทำให้เลือดหนืดและไหลช้า) ดังนั้นในเชิงอาการวิทยา นัยสำคัญมันมาตกอยู่ที่ตัวชักนำให้เกิดอาการซึ่งก็คือ "ความเครียด" น่าเสียดายที่ทุกวันนี้วงการแพทย์ยังไม่มีหลักฐานว่าการทำผ่าตัดบายพาสจะลดอัตราตายกะทันหันจากอิทธิพลของความเครียดได้หรือไม่

     3. ถามว่าควรผ่าตัดหรือไม่ ตอบว่าถ้ามองจากความรุนแรงของโรคในเชิงกายวิภาคศาสตร์ และในเชิงสรีรวิทยาซึ่งดูความสัมพันธ์ของอาการกับระดับความหนักของการออกกำลังกาย ตอบได้ว่าการผ่าตัดกับไม่ผ่าตัด ให้ผลไม่ต่างกัน คือจะเลือกผ่าก็ได้ เลือกไม่ผ่าก็ได้

     แต่ถ้ามองจากความสัมพันธ์ระหว่างอาการกับความเครียด ผมตอบคุณไม่ได้ และผมมั่นใจว่าไม่มีหมอคนไหนในโลกนี้จะตอบคุณได้หากเขาจะตอบตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ เพราะยังไม่เคยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวว่าการผ่าตัดหรือการทำบอลลูนลดอัตราตายกะทันหันที่ชักนำโดยความเครียดได้หรือไม่ ดังนั้นในมุมมองนี้ผมไม่มีคำตอบ ให้คุณเดาเอาเองแล้วตัดสินใจโช้ะ..เอาเอง

     3. ถามว่าควรจะปรับยาอย่างไร ตอบว่าผมเองยังไม่เคยเห็นหน้าคุณ หลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันมีว่า

       "ดูโหงวเฮ้ง แล้วจ่ายยา"

     หิ หิ พูดเล่น ผมหมายความว่าการจะรักษาคนไข้ได้ลึกซึ้งมันต้องมีการตรวจร่างกาย ดู คลำ เคาะ ฟัง ผมไม่ได้ตรวจร่างกายคุณ จึงไม่มีข้อมูลเชิงลึกถึงระดับที่จะแนะนำการปรับเปลี่ยนยาให้คุณได้ เรื่องยานี้ผมแนะนำให้คุณทำตามคุณหมอที่รักษาคุณอยู่ประจำดีกว่า ในภาพรวมผมแนะนำใด้เพียงแต่ว่าในกรณีของคุณนี้ ยาไม่สำคัญเท่าการจัดการความเครียด คุณไปโฟกัสตรงนั้นดีกว่า ซึ่งเรื่องความเครียดนี้มันมีรายละเอียดมาก อย่าพูดกันตรงนี้เลย เดี๋ยวไม่จบ ลองหาอ่านจำคำตอบเก่าๆในบล็อกนี้ดูก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.