11 กรกฎาคม 2555

ต้อกระจก (Cataract) ขอด่วนซะด้วย


กราบเรียนคุณหมอสันต์

      ผมได้อ่านเรื่องโรคต่อมลูกหมากโตที่คุณหมอตอบคำถามคนอื่นแล้วผมได้ประโยชน์มากเพราะตัวเองก็กำลังรักษาต่อมลูกหมากโตอยู่ ขอขอบพระคุณคุณหมออย่างสูง นอกจากนี้ผมยังมีปัญหาเร่งด่วนอยากจะขอความกรุณาคุณหมอลัดคิวตอบให้เป็นพิเศษคือผมอายุ 65 65 ปี เป็นต้อกระจกถึงระดับที่อ่านหนังสือพิมพ์ไม่ได้ อ่านได้แต่พาดหัวข่าว พอเพ่งอ่านเนื้อข่าวไปสักพักก็จะเกิดอาการปวดหัวเวียนหัว นอกจากนี้ยังมีอาการแพ้แสงอย่างแรง ต้องใส่แว่นดำเกือบตลอดเวลา เวลาขับรถกลางคืนหวิดจะเกิดอุบัติเหตุหลายครั้ง เวลามองออกนอกหน้าต่างแสงจัดๆจะไม่เห็นอะไรเลย และหลังขับรถจะอ่อนเพลียหมดแรงไปวันสองวัน ได้ไปหาหมอตามาแล้ว 3 คน ครั้งแรกที่โรงพยาบาล.... ครั้งที่สองที่.... ครั้งที่สามที่......  ทุกคนตรวจแล้วก็บอกผมว่าอย่าเพิ่งผ่าตัดเลย เพราะการมองเห็นก็ยังดีอยู่พอสมควร แต่ว่าหมอแต่ละท่านให้เวลาคุยกับผมน้อยมากจนผมไม่มีเวลาอธิบายว่าชีวิตผมทุกวันนี้มันไปต่อไม่ได้แล้ว มีชีวิตอยู่แต่ห้ามอ่านหนังสือ นี่ผมกำลังจะไปเสาะหาหมอตาคนที่ 4 เพื่อหาทางให้ได้ผ่าตัดต้อกระจก ไม่ทราบว่าคุณหมอสันต์เห็นด้วยหรือเปล่า การผ่าตัดจะมีอันตรายมากไหม ต้องเสียการมองเห็นไปนานไหม ถ้าไม่ผ่าตัดมันมีวิธีรักษาอื่นหรือไม่ 

ขอรบกวนคุณหมอสันต์ช่วยกรุณาตอบให้เป็นการด่วนด้วย

…………………………….

ตอบครับ

      1. โรค ต้อกระจก (cataract)  คือโรคที่ตาค่อยๆมัวขึ้นๆโดยไม่เจ็บไม่ปวด เกิดจากการหนาตัวและขุ่นของเลนส์ตาตามอายุ โดยที่กลไกการเกิดแพทย์ก็ยังไม่ทราบกันแน่ชัดว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร ทราบแต่ว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุมาก, สูบบุหรี่, ดื่มแอลกอฮอล์, อยู่กลางแดดมาก, มีการศึกษาน้อย, มีสุขนิสัยไม่ดี (เช่นทานอาหารไม่ครบหมู่ ไม่ได้ออกกำลังกาย), เป็นเบาหวาน, มีการใช้ยาสะเตียรอยด์, เป็นโรคเรื้อรังบางโรค, บาดเจ็บที่ตา, ตาอักเสบ, ได้รับการฉายรังสี, ได้รับสารพิษหรือยาบางชนิด เป็นต้น

     2. การประเมินการมองเห็นต้องคำนึงถึงชนิดของโรคด้วย เพราะโรคต้อกระจกแบ่งได้เป็นสามชนิดคือ (1) ชนิดเป็นตรงกลางหรือ nuclear cataract ซึ่งจะเสียการมองเห็นระยะไกล แต่การมองใกล้ยังใสนิ้ง (2) ชนิดเป็นตามขอบหรือ cortical cataract ซึ่งมีผลต่อการมองเห็นน้อย (3) ชนิดเป็นที่ใต้ปลอกเลนส์ด้านหลัง หรือ subcapsular cataract ซึ่งมีผลต่อการมองเห็นระยะใกล้ แต่การมองไกลยังโอเค

     3. อาการสำคัญของโรคต้อกระจก คือ
(1) ตาค่อยมองเห็นภาพไม่ชัด ไม่คม ต่อมาก็มัว แล้วก็บอด 
(2) มีความจ้าหรือแพ้แสงมากขึ้น คือในที่สว่างมากจะแยกขอบภาพ (contrast) ไม่ออก หรือถ้ามีใครฉายไฟใส่หน้าในที่มืดก็จะมองภาพอะไรไม่เห็น
(3) สายตาสั้นลง คนที่สายตายาวก็จะกลับมามองเห็นใกล้ๆชัดขึ้นชั่วคราว แต่พอเลนส์เสื่อมได้ที่ก็จะกลับมองเห็นแย่ลงไปอีก ในบางคนจะทำให้ตาสองข้างสั้นไม่เท่ากัน (anisometropia)
(4) ตามองเห็นภาพซ้อนข้างเดียว (monocular diplopia)

     4. ถามว่านอกจากการผ่าตัด โรคนี้มีวิธีป้องกันหรือชลอ หรือรักษาอย่างอื่นหรือไม่ ตอบว่า ไม่มีครับ (แหะ..แหะ)

     5. ประเด็นหมอแนะนำให้ชลอการผ่าตัด คือโรคนี้จะผ่าช้าผ่าเร็วก็ไม่ได้มีผลต่อการดำเนินของโรคตามธรรมชาติ หากถามผมว่าเมื่อไรควรผ่าตัด เรื่องนี้มันมีสองยุค ผมเล่าให้ฟังนะ
     ในสมัยก่อนที่ผมเพิ่งจบแพทย์ใหม่ๆ เลนส์ตาปลอมยังไม่เนี้ยบอย่างสมัยนี้ การผ่าตัดต้อกระจกมีปัญหามาก ต้องปิดตานอนในโรงพยาบาลนาน ต้องใส่แว่นหนาเตอะ ทั้งภาพตามชายขอบลานสายตาก็บิดเบี้ยวและกระโดด แถมภาพมีขนาดเล็กกว่าปกติชนิดที่ว่าถ้าทำข้างเดียวจะมองภาพขัดกันเละตุ้มเป๊ะ จึงเป็นธรรมเนียมว่าไม่ต้องรีบผ่าตัด ต้องรอให้ต้อ สุก ก่อน คำว่าสุกก็คือหมอส่องตาดูมองไม่ทะลุถึงจอประสาทตาและวัดการมองเห็นได้ต่ำระดับ 20/200 นั่นแหละเรียกว่าสุก ซึ่งในแง่กฎหมายก็คือ บอด แล้ว   
      แต่สมัยนี้การผ่าตัดปลอดภัยม้าก มาก เลนส์สมัยใหม่ก็ดีจนใกล้เคียงกับเลนส์ธรรมชาติแบบว่าใส่เลนส์ปลอมข้างหนึ่งเลนส์ธรรมชาติข้างหนึ่งยังได้เลย ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดจึงทำกันเมื่อผู้ป่วยบอกว่าการมองเห็นแย่จนทำให้ชีวิตประจำวันเสียไป เมื่อถึงจุดนี้ก็ทำผ่าตัดได้แล้ว ไม่ต้องรอให้ต้อสุก ไม่ต้องรอจนวัดได้แน่ว่าการมองเห็นไม่ชัด เกณฑ์การผ่าตัดโดยใช้ความชัดของการมองเห็น (visual acuity) ระดับ 20/200 ที่ใช้กันอยู่แต่เดิมนั้น สมัยนี้ได้เลิกกันไปแล้ว แถมยังมีงานวิจัยหนึ่งทำการศึกษาแล้วพบว่าการผ่าตัดต้อกระจกแต่เนิ่นๆให้ความคุ้มค่าในเชิงการมีชีวิตที่ยืนยาวอย่างมีคุณภาพ (quality adjusted life years) มากกว่า
   อย่าลืมว่าการตัดสินใจผ่าตัดเป็นเรื่องของคนไข้ ไม่ใช่แพทย์ แพทย์ได้แต่ให้คำแนะนำ ให้ข้อมูล คนไข้เป็นผู้ไตร่ตรองแล้วตัดสินใจ คำแนะนำของผมคือในยุคนี้ ผู้ป่วยควรตัดสินใจผ่าตัดต้อกระจกเมื่อการมองเห็นรบกวนการมีชีวิตที่มีคุณภาพครับ ในกรณีของคุณก็ถือว่ามาถึงจุดนี้แล้ว ผมบอกเคล็ดให้อย่างหนึ่งนะ หมอเขามักจะกลัวคนไข้ที่หวังผลเลิศจากการผ่าตัด จึงมักเสนอให้คนไข้ชลอการผ่าตัดออกไปจนการมองเห็นแย่มากๆก่อน เรียกว่าชลอไปให้ถึงจุดมีแต่ได้กับได้ไม่มีเสียก่อน ซึ่งความจริงมันยังมีอีกวิธีหนึ่งที่จะป้องกันการหวังผลเลิศจากการผ่าตัด คือการประเมินโรคร่วมอื่นๆที่อาจมีผลต่อการมองเห็นด้วยอย่างละเอียด เช่น โรคจอประสาทตาเสื่อม (macula degeneration) โรคต้อหิน (glaucoma) โรคเบาหวานลงตา (diabetic retinopathy) เป็นต้น ดังนั้น เมื่อพบหมออีกครั้งให้คุณถามถึงโรคร่วมทั้งสามโรคนี้ด้วย แต่ถึงผลประเมินจะพบว่ามีโรคร่วมมากมายกี่โรค หากโรคร่วมนั้นได้รับการรักษาจนนิ่งแล้ว ก็ยังควรผ่าตัดต้อกระจกอยู่ดี ส่วนการมองเห็นจะดีขึ้นกี่เปอร์เซ็นต์นั้นค่อยไปลุ้นเอา ดีกว่าอยู่เปล่าๆแบบมืดๆมัวๆ

     6. การผ่าตัดมีสองแบบ ซึ่งถือเป็นมาตรฐานทั้งคู่ คือ
(1)  แบบดั้งเดิม ผมเรียกว่า ปาดแล้วดูด (extracapsular cataract extraction – ECCE) คือเอามีดปาดขอบลูกตายาว 10-14 มม.แล้วดูดเอาเลนส์ออกมา แล้วจับเลนส์พลาสติกปลอมแบบแข็งใส่เข้าไปแทนแล้วเย็บ
(2)  แบบสมัยใหม่ ผมเรียกว่า ปั่นแล้วดูด (phagoemulsification) คือเจาะรูที่ขอบลูกตา 2 4 มม. เอาหัวอุลตร้าซาวด์เข้าไปปั่นให้เลนส์ตาเละเป็นวุ้นแล้วดูดออกมา แล้วเอาเลนส์ปลอมแบบนิ่มจนพับได้ทำจากซิลิโคนหรือพลาสติกพับแล้วยัดผ่านรูเจาะเข้าไป ให้มันไปกางออกเป็นรูปเลนส์ข้างใน

     7. สมัยนี้หลังทำผ่าตัดต้อกระจกแล้วก็อ่านหนังสือ เดิน กิน ดูทีวีได้ในเย็นวันนั้นเลย แล้วถ้าไม่มีอะไรแทรกซ้อนวันรุ่งขึ้นก็ขับรถได้

    8. ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อกระจกก็มีเช่นเดียวกับการผ่าตัดอื่นๆทั้งหลาย แต่คิดเป็นเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงแล้วถือว่าต่ำ ตัวอย่างภาวะแทรกซ้อนเช่น ติดเชื้อในลูกตา, แก้วตาโป่ง, เลนส์ที่ใส่เข้าไปไม่เข้าที่ (1.1%), จอตาบวม หรือหลุดลอก (2.3%), ปลอกเลนส์ด้านหลังขุ่น (posterior capsule opacification) ซึ่งใช้เลเซอร์แก้ได้, เกิดอักเสบจากสารพิษที่ตาช่องหน้า (toxic anterior segment syndrome - TASS) เป็นต้น ย้ำว่าความเสี่ยงเหล่านี้โดยรวมถือว่าเป็นความเสี่ยงระดับต่ำ คุ้มค่าเมื่อเทียบกับประโยชน์ที่จะได้ คือการได้ออกจากโลกมัวๆอ่านหนังสือพิมพ์ไม่ได้

     9. ประเด็นหมอมีเวลาให้น้อย คุณต้องทำการบ้านไปก่อนพบหมอ จดไว้ก่อนว่าจะบอกอะไรหมอบ้าง จะถามอะไรหมอบ้าง ก็จะทำให้เวลาน้อยนิดที่พบกันมีประโยชน์เต็มที่

     10. แถมนิดหนึ่ง คุณกินยารักษาต่อมลูกหมากโตอยู่ ก่อนผ่าตัดต้อกระจกควรเอายาไปให้หมอเขาดูให้หมดทุกตัว เพราะยาต้านอัลฟา-1 เช่นยา tamsulosin ที่ใช้รักษาต่อมลูกหมากโต มีฤทธิ์ทำให้เกิดม่านตาย้วยโป่งทะลุแผลผ่าตัด  (intraoperative floppy iris syndrome - IFIS) ซึ่งหากหมอเขารู้ก่อนจะได้ใช้มาตรการระวังเป็นพิเศษขณะผ่าตัดได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม