19 ธันวาคม 2554

นิ่วในไตทุกประเด็น

คุณหมอสันต์ครับ

ตัวผมเองเป็นนิ่วในไต เคยผ่าตัดไปแล้วหนึ่งครั้ง และตอนนี้ก็ตรวจพบว่าเป็นอีกแล้ว จึงสนใจอยากจะป้องกันไม่ให้ถึงขั้นต้องผ่าตัด ได้อ่านที่คุณหมอตอบคำถามท่านอื่นเกี่ยวกับนิ่วในไตไปบ้างแล้ว แต่ยังข้องใจอยู่ เช่นว่าผมต้องจำกัดอาหารที่มีออกซาเลทสูงหรือเปล่า ผมต้องระวังเรื่องอาหารแคลเซียมไหม ผมเป็นกระดูกบางอยู่ด้วยจะกินแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมได้ไหม และผมควรจะกินน้ำมะนาวหรือน้ำส้มเพื่อเพิ่มซิเตรทอย่างที่บางเว็บไซท์แนะนำหรือเปล่า ผมกินวิตามินซีอยู่วันละ 1,000 มก. มีบางเว็บบอกว่ากินวิตามินซีมากเกินวันละ 500 มก.แล้วจะทำให้เป็นนิ่วนั้นจริงไหม ผมควรไปตรวจปัสสาวะหาสารก่อนิ่วหรือเปล่า ยังมีอะไรที่ผมควรทำหรือไม่ควรทำอยู่อีกบ้าง เอาทุกประเด็นเลยนะครับ รบกวนคุณหมอตอบให้ละเอียดหน่อยนะครับ

ขอบพระคุณอย่างสูงครับ

...............................................

ตอบครับ

การจะเข้าใจนิ่วให้ลึกซึ้ง เราต้องมามองนิ่วในหลายๆมุมก่อนนะ

มุมมองที่ 1. ชนิดของนิ่ว ถ้าเราเอานิ่วไปให้ห้องแล็บวิเคราะห์ จะพบว่ามันจะเป็นนิ่วแบบใดแบบหนึ่งจากสี่แบบคือ

(1) นิ่วแคลเซียม เป็น 75% ของนิ่วทั้งหมด เกิดจากแคลเซียมจับกับออกซาเลท หรือบางครั้งไม่บ่อยนักก็เกิดจากแคลเซียมจับกับฟอสเฟต
(2) นิ่วสตรูเวท เป็น 15% ของนิ่วทั้งหมด เกิดการติดเชื้อแล้วเชื้อบักเตรีเปลี่ยนยูเรียในปัสสาวะเป็นแอมโมเนียซึ่งจะจับกับสารอื่นในปัสสาวะกลายเป็นเป็นตัวนิ่วที่มีแมกนีเซียมแอมโมเนียมฟอสเฟตเป็นองค์ประกอบหลัก
(3) นิ่วกรดยูริก เกิดจากมีกรดยูริกถูกขับออกไปในปัสสาวะแล้วไปตกตะกอนที่นั่นมาก
(4) นิ่วซีสตีน เกิดจากพันธุกรรมทำให้ไตของร่างกายดูดกลับกรดอามิโนเช่นซีสตีนกลับมาจากปัสสาวะไม่ได้ ทำให้ซีสตีนไปอยู่ในน้ำปัสสาวะเป็นจำนวนมาก

มุมมองที่ 2. กลไกการเกิดนิ่ว วงการแพทย์ปัจจุบันเชื่อตามหลักฐานในห้องแล็บที่มีว่านิ่วเกิดขึ้นมาได้จากกลไกไดกลไกหนึ่งในสองสองกลไกนี้คือ

กลไกที่ 1. เกิดจากการตกตะกอนมากเกินปกติ (supersaturation) ของสารก่อนิ่วอันได้แก่กรดยูริก เป็นต้น กลไกนี้เชื่อว่าเป็นต้นเหตุของนิ่วจากกรดยูริกและจากซีสตีน

กลไกที่ 2. เกิดจากการพอกของสารก่อนิ่วลงไปในใต้ชั้นเยื่อบุของเนื้อไตส่วนที่เรียกว่า renal papillary กลไกนี้เชื่อกันว่าเป็นกลไกของการเกิดนิ่วชนิดแคลเซียมออกซาเลท

มุมมองที่ 3. สิ่งแวดล้อมในไตที่ทำให้เกิดนิ่ว การศึกษาในห้องแล็บทำให้เราทราบว่าการจะเกิดนิ่วต้องมีสารก่อนิ่ว (เช่นแคลเซียม ออกซาเลท ฟอสเฟต กรดยูริก ซีสตีน) ไปอยู่ในน้ำปัสสาวะแยะๆก่อน จึงจะเกิดนิ่วได้ ถ้าปัสสาวะเป็นกรดมากๆก็จะทำให้นิ่วบางชนิด (เช่นนิ่วแคลเซียมออกซาเลท นิ่วกรดยูริก) เกิดได้มากขึ้น แต่ถ้าทำให้ปัสสาวะเป็นด่างมากๆ ก็จะทำให้นิ่วอีกบางชนิด (เช่นนิ่วแคลเซียมฟอสเฟต) เกิดได้มากขึ้น นอกจากนี้เรายังทราบว่าสารบางตัวเช่น ซิเตรท และ แมกนีเซียม ถ้ามีอยู่ในปัสสาวะมากๆจะมีผลป้องกันไม่ให้เกิดนิ่วได้

ความรู้พื้นฐานการเกิดนิ่ววงการแพทย์รู้กันแค่นี้แหละครับ ความรู้ที่เหลือได้มาจากข้อมูลสถิติผู้ป่วย ซึ่งผมจะเอาตอบคุณเป็นประเด็น ดังนี้

1. ถามว่าจะกินแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมเพื่อป้องกันกระดูกพรุนจะมีผลเสียต่อคนเป็นนิ่วไหม มีงานวิจัยที่ทำเพื่อตอบคำถามนี้แล้ว งานวิจัยนี้มีขนาดใหญ่ใช้พยาบาลกว่าเก้าหมื่นคนติดตามนานเกิน 7 ปี พบว่าคนที่ทานแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมทุกวันในภาวะที่ไม่ได้ทานอาหารที่มีออกซาเลทสูงควบคู่ไปด้วย (เช่นทานแคลเซียมแยกจากมื้ออาหาร หรือทานแคลเซียมกับอาหารเช้าที่มีแค่คาร์โบไฮเดรตไม่มีผักผลไม้) จะเป็นนิ่วในไตมากกว่าคนไม่ทานแคลเซียมเม็ดเสริม ดังนั้นจึงตอบคำถามคุณได้ว่าคนเป็นนิ่วหากจะทานแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมอาหารปกติ ต้องทานควบกับอาหารที่มีออกซาเลทเช่นผักผลไม้ มิฉะนั้นแคลเซียมเม็ดเสริมจะเป็นเหตุทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น ซึ่งวงการแพทย์พยายามอธิบายว่าที่เป็นเช่นนี้เพราะหากทานแคลเซียมพร้อมกับอาหารที่มีออกซาเลท แคลเซียมจะไปจับกับออกซาเลทในลำไส้แล้วถูกขับออกไปทางอุจจาระโดยไม่ได้ดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือด จึงลดออกซาเลทซึ่งจะไปก่อนิ่วที่ไตลงได้ ในงานวิจัยเดียวกันนี้พบว่าคนที่ทานอาหารธรรมชาติที่มีแคลเซียมสูง (แคลเซียมจากอาหาร ไม่ใช่จากยาเม็ด) จะเป็นนิ่วน้อยกว่าคนทานอาหารธรรมชาติที่มีแคลเซียมต่ำ ซึ่งก็อธิบายได้ด้วยเหตุผลเดียวกัน คือแคลเซียมในอาหาร ทานพร้อมกันออกซาเลทในอาหาร จึงไปจับกันเองในลำไส้ และทำให้ออกซาเลทไม่ถูกดูดซึมสู่กระแสเลือด

2. ถามว่าควรลดแคลเซียมในอาหารเพื่อป้องกันนิ่วไหม ได้มีงานวิจัยหนึ่งเอาคนไข้มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทานอาหารที่มีโปรตีนจากเนื้อสัตว์ไม่มากเกินพอดี คือไม่เกิน 52 กรัม (เทียบเท่าเนื้อหมู 200 กรัมโดยประมาณ) และไม่ให้ทานเค็ม อีกกลุ่มหนึ่งให้ทานอาหารแคลเซียมต่ำ พบว่ากลุ่มที่ทานอาหารแคลเซียมต่ำเป็นนิ่วมากกว่า ดังนั้นจึงตอบคำถามของคุณได้ว่าการลดแคลเซียมในอาหารไม่ช่วยป้องกันนิ่ว แต่การไม่ทานเนื้อสัตว์มากเกินที่ร่างกายต้องการและไม่ทานเค็ม ช่วยป้องกันนิ่วได้

3. ถามว่าต้องจำกัดอาหารที่มีออกซาเลทสูงไหมจึงจะป้องกันนิ่วได้ ตอบว่าขึ้นอยู่กับคุณเป็นนิ่วชนิดไหน ถ้าคุณเป็นนิ่วแคลเซียมออกซาเลทอย่างที่คนส่วนใหญ่เขาเป็นกัน (75%) การลดอาหารที่มีออกซาเลทสูง ก็น่าจะเป็นผลดีครับ นี่เป็นการคาดการณ์เอาตามทฤษฏีนะครับ ยังไม่มีงานวิจัยรองรับแน่นหนาดอก จึงแนะนำแค่ “ลด” ก็พอ อย่าถึงกับ “งด” เลย อาหารที่มีออกซาเลทสูงได้แก่น้ำชา ผักขม ผักก้านแดง (rhubarb) ผลเปลือกแข็งต่างๆ (nut) เป็นต้น

4. ถามว่าควรจะกินน้ำมะนาวหรือน้ำส้มเพื่อเพิ่มซิเตรทไหม มีงานวิจัยเพื่อตอบคำถามนี้แล้ว โดยเขาเปรียบเทียบคนเป็นนิ่วแล้วสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยน้ำมะนาว (lemonade therapy - LT) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเม็ดโปตัสเซียมซิเตรท แล้วตรวจปัสสาวะดูพบว่ากลุ่มที่ดื่มน้ำมะนาวไม่มีซิเตรทในปัสสาวะเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด แต่กลุ่มที่กินโปตัสเซียมซิเตรทมีซิเตรทในปัสสาวะเพิ่มขึ้น จากงานวิจัยนี้จึงบอกคุณได้ว่าอย่าไปตะบันกินน้ำมะนาวเพื่อจะเพิ่มซิเตรทในปัสสาวะเลย เพราะมันไม่ได้ผล

5. ถามว่าจริงหรือไม่ที่เขาว่ากินวิตามินซี.เกินวันละ 500 มก. จะทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น ตอบว่าคำแนะนำนี้มาจากการเดาเอาว่าวิตามินซีซึ่งมีโครงสร้างเคมีเรียกว่ากรดแอสคอร์บิกนั้นมันถูกเปลี่ยนเป็นกรดออกซาลิกซึ่งต่อไปเป็นออกซาเลทได้ง่ายๆ แต่การศึกษาเปรียบเทียบคนที่กินวิตามินซีมากๆกับคนไม่กิน อัตราการเป็นนิ่วไม่ต่างกัน หลักฐานที่สำคัญอีกอันหนึ่งคือที่ฮาร์วาร์ด ได้ศึกษากลุ่มหญิง 85,557 คน ตามดูนาน 14 ปี พบว่าเป็นนิ่ว 1,078 คน ในจำนวนนี้ คนที่กินวิตามินซีมาก 1,500 มก. ต่อวันมีอัตราการเป็นนิ่วไม่ต่างจากคนที่กินวิตามินซีน้อยกว่า 250 มก.ต่อวัน สรุปว่ากินวิตามินซีโด้สสูงๆไม่ได้ทำให้เป็นนิ่วครับ

6. ถามว่าเป็นนิ่วแล้วควรเอาปัสสาวะไปตรวจหาสารก่อนิ่วหรือเปล่า ผมตอบตามความเห็นของตัวเองนะครับว่าการมีข้อมูลย่อมดีกว่าไม่มี การตรวจปัสสาวะของคนเป็นนิ่ว ต้องตรวจสารต่างๆเหล่านั้นในเลือดพร้อมกันไปด้วย มันก็มีประโยชน์ตรงที่ช่วยบอกเราว่า (1) ว่ามีสารก่อนิ่ว (เช่นแคลเซียม ออกซาเลท กรดยูริก ฟอสเฟต ซีสตีน) มากผิดแผกไปจากคนอื่นหรือเปล่า (2) มีสารช่วยห้ามการเกิดนิ่วเช่นแมกนีเซียม และซิเตรท ต่ำกว่าปกติหรือเปล่า (3) มีความผิดปกติของสารเกลือแร่ที่บ่งบอกถึงความผิดปกติในการทำงานของไตหรือเปล่า เช่นระดับของโปตัสเซียม ซึ่งจะต่ำในเลือดแต่ไปสูงในปัสสาวะในโรคทางพันธุกรรมเช่น Bartter syndrome เป็นต้น

7. ในกรณีของคุณสิ่งที่ควรจะทำ แต่ว่าคงจะสายไปเสียแล้ว คือควรเอาเม็ดนิ่วไปให้ห้องแล็บตรวจว่ามันเป็นนิ่วชนิดไหน เพราะนิ่วแต่ละชนิดก็รักษาและปฏิบัติตัวไปคนละทาง

8. แถมอีกหนึ่งข้อ งานวิจัยหลายรายการสรุปได้ตรงกันว่าไม่ว่าจะเป็นนิ่วชนิดไหน การดื่มน้ำมากๆวันละ 2 ลิตรขึ้นไปช่วยลดการเป็นนิ่วซ้ำได้แน่นอน

9. ว่าจะจบแล้ว ยังไม่จบอีก แถมอีกข้อหนึ่ง ถ้าคุณไม่กลัวโดนหมอตะเพิดนะ พอรู้ว่าเป็นนิ่ว ให้ถามหมอของคุณว่าผมเป็นนิ่วชนิดไหนครับ ถ้าหมอไม่ทราบก็ถามต่อไปอีกว่ามีวิธีที่จะตรวจยืนยันได้ไหมครับว่าผมเป็นนิ่วชนิดไหน ถ้าทราบแล้วก็ถามต่อไปอีก (ถ้าไม่ถูกไล่ออกจากคลินิกเสียก่อน) ว่าผมจะป้องกันนิ่วชนิดนั้นด้วยอาหารและการปฏิบัติตัวอย่างไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chandhoke PS. Evaluation of the recurrent stone former. Urol Clin North Am. Aug 2007;34(3):315-22.

2. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the
prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. Jan 10 2002;346(2):77-84.

3. Curhan, G.C. et al., "A Prospective Study of Dietary Calcium and Other Nutrients and the Risk of Symptomatic Kidney Stones," New England Journal of Medicine, 328:833838, 1993.

4. Sakhaee, K. et al., "Limited Risk of Kidney Stone Formation During Long-Term Calcium Citrate Supplementation in Nonstone Forming Subjects," Journal of Urology, 152:324-327, 1994.

5. Massey, L.K., and S.J. Whiting, "Dietary Salt, Urinary Calcium, and Kidney Stone Risk," Nutrition Reviews, 53:131-139, 1995.

6. Massey, Linda K., et al., "Effect of Dietary Oxalate and Calcium on Urinary Oxalate and Risk of Formation of Calcium Oxalate Kidney Stones, " Journal of the American Dietetic Association, 93:901-906, 1993.

7. Curhan, G.C., et al., "Comparison of Dietary Calcium with Supplemental Calcium and Other Nutrients as Factors Affecting the Risk for Kidney Stones in Women," Annals of Internal Medicine, 126:497-504, 1997.
8. Power C, Barker D, et al. Diet and renal stones: a case controlled study. Br J Urol 1984;56:456-459.
9. Sellstrom B, Danielson B, et al. Dietary habits in renal stone patients compared with healthy subjects. Br J Urol 1989;63:575-580.

10. Curhan GC, Willett WC, Speizer FR, Stampfer MJ. Intake of Vitamins B6 and C and the Risk of Kidney Stones in Women. J Am Soc Nephrol 1999 ; 10:840-845.

11. Charrier MJ et al. Oxalate content and calcium binding capacity of tea and herbal teas. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2002; 11(4): 298-301

12. Koff SG, Paquette EL, Cullen J, Gancarczyk KK, Tucciarone PR, Schenkman NS. Comparison between lemonade and potassium citrate and impact on urine pH and 24-hour urine parameters in patients with kidney stone formation. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 1):1307-14.