12 ธันวาคม 2554

โคเลสเตอรอลสูงเท่าไรจึงจะให้ยาลดไขมัน

ไม่ทราบว่าเกิดอะไรขึ้นช่วงนี้เมลที่ถามปัญหามามีแต่ของคนหนุ่มคนสาวเทเข้ามาเพียบ ซึ่งก็หนีไม่พ้นเรื่อง ท้องไม่ท้องบ้าง ติดเอดส์ไม่ติดบ้าง เรื่องอ้วนบ้าง สัตวแพทย์สาวถามเรื่องอาหารเสริมบ้าง (หมายถึงอาหารคนนะครับ) ผมสารภาพว่าตอบให้ไม่ทันหรอกครับ และไม่ยืนยันว่าจะตอบด้วย

“...ได้แต่สัญญา
ให้วันเวลา
ช่วยผม ให้คนถามลืม”


เอ๊ย..ไม่ใช่ สัญญาว่าถ้าผมเกษียณอายุงานแล้วเมื่อไรจะตอบให้หมดทุกฉบับ ตอนนี้ขอเลือกตอบแบบกระจายอายุไปก่อน โดยเอียงข้างเข้าทางคนมีอายุบ้างเล็กน้อย ส่วนท่านผู้อ่านคนหนุ่มคนสาวที่เขียนมาแล้วไม่ตอบสักทีก็ลองย้อนไปอ่านคำตอบเก่าๆอาจจะมีอะไรคล้ายๆปัญหาของตัวเองแก้ขัดไปก่อนก็ๆได้นะครับ

สันต์ ใจยอดศิลป์

..........................................

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

การตอบปัญหาของคุณหมอมีประโยชน์มาก ติดตามมาตลอด ขอถามดังนี้น่ะค่ะ
ดิฉันอายุ60ปี เจาะเลือดปี51cholesterolรวม250 ปี52 248 ปี53 243 ปี54 248 ทั้งๆที่ควบคุมอาหารแล้วตามคำแนะนำของคุณหมอที่รักษา โดยคุณหมอบอกว่าไม่ได้เป็นความดัน เบาหวาน โรคหัวใจ ไม่ต้องทานยาและร่างกายจำเป็นต้องมีcholesterolบ้างเพื่อสร้างhormone แต่เพื่อนๆที่cholesterolเกิน200 เขากินยากันตั้งนานแล้ว ดิฉันควบคุมอาหารบางครั้งต้องเอาผักผัดกับน้ำแทนน้ำมันแล้วกล้ำกลืนกินเข้าไปแต่ไขมันก็ไม่ลดลงตามที่ต้องการ ควรจะทำอย่างไรค่ะ อ้อลืมบอกไป ดิฉันไม่ได้ออกกำลังกายแต่ทำงานบ้านจนเหนื่อย และเดินบ่อยๆเข้าบ้านหลังเลิกงาน ช่วยแก้ปัญหาให้ด้วยน่ะค่ะ

ขอบพระคุณค่ะ

.........................................

ตอบครับ

1. เรื่องการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันนี้ มันมีสองมิตินะครับ มิติที่หนึ่ง ก็คือชั้นของความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดของคนๆนั้น ถ้าเสี่ยงมากก็ให้ยาเร็ว ถ้าเสี่ยงน้อยก็ให้ยาช้า กับ มิติที่สอง คือค่าไขมันที่ใช้เป็นตัวชี้วัด ซึ่งมีสองแบบ คือแบบโบราณ (แต่ยังถือเป็นมาตรฐานอยู่) ใช้ค่าโคเลสเตอรอลรวม (cholesterol) โดยถือว่าถ้าโคเลสเตอรอลรวมสูง 240 ขึ้นไปก็ให้ยารูดมหาราช แต่วิธีนี้เป็นวิธีหยาบ เพราะค่าโคเลสเตอรอลรวมเป็นผลรวมของทั้งไขมันดีและไขมันเลว สมัยใหม่นี้จึงใช้ค่าไขมันเลว (LDL) เป็นตัวกำหนดอย่างเดียวโดยไม่สนใจโคเลสเตอรอลรวม ซึ่งเป็นวิธีที่ละเอียดกว่า

2. มาตรฐานที่หมอทั่วโลกใช้ตัดสินใจใช้ยา เป็นไปตามคำแนะนำของสององค์กร คือโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ทั้งสององค์กรตกลงกันใช้มาตรฐานดังนี้

2.1 การจัดชั้นความเสี่ยง มีอยู่สี่ชั้นคือ (1) เสี่ยงต่ำ (2) เสี่ยงปานกลาง (3) เสี่ยงสูง และ (4) เป็นโรคแล้ว อาศัยการนับคะแนนปัจจัยเสี่ยง อันได้แก่

• สูบบุหรี่ ได้ +1 คะแนน
• ความดันเลือดสูง (>140/90 หรือกินยาความดัน) ได้ +1 คะแนน
• HDL ต่ำ (<40 mg/dL) ได้ +1 คะแนน แต่ถ้า HDL สูง (>60 mg/dl) ได้คะแนนช่วย -1 คะแนน
• ญาติสายตรงตายจากหัวใจขาดเลือดเมื่ออายุน้อย (ชาย<55 ปี หญิง <65 ปี)ได้ +1 คะแนน • ตัวเองมีอายุมาก (ชาย>45 ปี หญิง >55 ปี) ได้ +1 คะแนน

2.1.1 หากนับคะแนนปัจจัยเสี่ยงได้ไม่ถึงสองคะแนนก็คือว่าเป็นพวกมีความเสี่ยงต่ำ ถ้านับคะแนนปัจจัยเสี่ยงได้สองคะแนนขึ้นไปก็ต้องไปดูคะแนนอีกอย่างหนึ่งซึ่งเรียกว่าคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮม (Framingham risk score) ซึ่งได้จากการคำนวณปัจจัยเสี่ยงขั้นละเอียด (ซึ่งผมไม่ขอพูดรายละเอียดในที่นี้ ท่านที่สนใจสามารถลองเปิดเว็บไซท์ต่างๆแล้วดูคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมของตัวเองได้) ความหมายของคะแนนฟรามิงแฮมก็คือโอกาสที่จะตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า ถ้าได้คะแนนฟรามิงแฮมเกินไม่ถึง 10% ก็จัดว่ายังเป็นชั้นความเสี่ยงต่ำอยู่

2.1.2 ถ้าได้คะแนนปัจจัยเสี่ยงสองคะแนนขึ้นไปและได้คะแนนฟรามิงแฮม 10-20% ก็เรียกว่าเป็นพวกมีความเสี่ยงปานกลาง

2.1.3ถ้าได้คะแนนฟรามิงแฮมเกิน 20% ขึ้นไปก็เป็นชั้นความเสี่ยงสูง

2.1.4 ส่วนพวกที่เรียกว่าเป็นโรคแล้ว ก็หมายถึงพวกที่เป็นโรคหลอดเลือด ไม่ว่าจะเป็นหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดโป่งพอง อัมพาต หลอดเลือดปลายขาตีบ หรือโรคเบาหวาน ล้วนถือว่าเป็นชั้นที่มีความเสี่ยงมากที่สุด มากกว่าพวกเสี่ยงสูงเสียอีก

สมัยนี้มีการตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (coronary artery calcium score - CAC) จึงมีคำแนะนำสากลออกมาให้เลือกใช้ค่า CAC เป็นแนวทางในการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันด้วย แต่ผมจะข้ามไปไม่กล่าวถึงตรงนี้เพราะไม่สำคัญ

2.2 มาตรฐานที่ต้องทำก่อนใช้ยา คือต้องพยายามใช้วิธีปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (Total Lifestyle Modification หรือ TLM) ก่อน ไม่ว่าจะเป็นการออกกำลังกาย การปรับโภชนาการ เมื่อเห็นว่าล้มเหลวเอาดีไม่ได้แน่แล้วจึงจะใช้ยา ถ้าหมอคนไหนไม่พูดเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตกับคนไข้ก่อน แต่ตัดสินใจใช้ยาเลย รบกวนคนไข้ช่วยเตือนหมอด้วยนะครับ (พูดเล่น หิ..หิ)

เกณฑ์การตัดสินใจใช้ยา ถือตามระดับความเสี่ยง ดังนี้

2.2.1 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำ จะใช้ยาเมื่อโคเลสเตอรอลรวมสูงถึง 240 ขึ้นไป หรือไขมันเลว LDL สูงถึง 160 mg/dl ขึ้นไป โดยเปิดโอกาสให้หมอเลือกใช้ดุลพินิจ (optional) ว่าอาจรอไปใช้ยาที่ LDL สูงถึง 190 ขึ้นไปก็ได้

2.2.2 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดระดับปานกลาง จะใช้ยาเมื่อตรงนี้เมื่อไขมันเลว LDL สูงถึง 130 ขึ้นไป ส่วนค่าโคเลสเตอรอลไม่ได้เอามากำหนดเป็นมาตรฐานการตัดสินใจสำหรับคนไข้กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป

2.2.3 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคสูง หรือเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดหรือโรคเทียบเท่าเช่นโรคเบาหวานไปเรียบร้อยแล้ว แพทย์จะตัดสินใจใช้ยาเมื่อไขมันเลว LDL สูงถีง 100 mg/dl ขึ้นไป

2.2.4 ผู้ที่เป็นโรคแล้ว หรือทำบอลลูนหรือผ่าตัดหัวใจมาแล้ว หมออาจจะใช้ยาเมื่อไขมันเลวสูงถึง 70 mg/dl ขึ้นไปก็ได้ แล้วแต่ความห้าวของหมอแต่ละคน โดยที่หลักฐานวิจัยสนับสนุนว่าการรีบใช้ยาตั้งแต่ LDL แค่ 70 ก็ได้ประโยชน์สำหรับคนเป็นโรคแล้วนี้ก็มีอยู่มากพอสมควร

ดังนั้นจะเห็นว่าบางคนหมออาจเริ่มใช้ยาลดไขมันได้ตั้งแต่ไขมันเลว LDL 70 ขึ้นไป แต่บางคนก็รอจนถึง LDL ถึง 190 mg/dl ทั้งนี้แล้วแต่ระดับความเสี่ยงของคนไข้ ทั้งนี้ไม่คำนึงถึงค่าโคเลสเตอรอลรวมเลย

3. ผมอยากจะย้ำให้ผู้มีไขมันในเลือดสูงทุกคน ให้ความสำคัญกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ซึ่งเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ตรงเหตุมากที่สุด ขณะที่ยาเป็นการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ วิธีดังกล่าวรวมถึง

3.1 การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทั้งแบบแอโรบิก(aerobic) แบบยืดหยุ่น(flexibility) และแบบเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อ (Strength training) โดยอย่างน้อยต้องออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิกให้หนักพอควร (หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) ติดต่อกันไปอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง ทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ส่วนการทำงานบ้านปัดกวาดเช็ดถูที่คุณว่าเหนื่อยจังนั้นเป็นการออกกำลังกายระดับเบา ไม่ใช่ระดับหนักพอควรตามความหมายของผลวิจัยการออกกำลังกายต่อสุขภาพ ผมแนะนำให้คุณจัดเวลาออกกำลังกายอย่างเดียวอย่างเป็นกิจจะลักษณะ เช่นเดินเร็ว ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ เป็นต้น ถ้าได้วันละสักหนึ่งชั่วโมงก็ดี

3.2 การลดอาหารไขมันทรานส์ ซึ่งเป็นไขมันที่ชั่วร้ายที่สุด ได้แก่เนยเทียมที่ทำจากไขมันทรานส์ ขนมอบหรือเบเกอรีที่มีมาการีนเป็นส่วนประกอบ ครีมเทียมใส่กาแฟ อาหารอบเนย อาหารทอด ขนมกรุบกรอบต่างๆ เป็นต้น ไขมันทรานส์นี้ในเมืองไทยบางครั้งจะเขียนข้างฉลากว่าเป็นไขมันไม่อิ่มตัว หรือเป็นน้ำมันพืชเพื่อหลอกผู้บริโภคให้เข้าใจผิด ทั้งๆที่มันไม่เหมือนกันเพราะไขมันทรานส์เป็นน้ำมันพืชที่ผ่านไฮโดรเจน ไม่ใช่น้ำมันพืชธรรมดา เมืองไทยไม่มีกฎหมายบังคับให้ติดฉลากบอกว่ามีไขมันทรานส์หรือไม่ ทำให้เข้าผิดได้ง่าย นึกว่าเป็นไขมันไม่อิ่มตัวชนิดธรรมดาเช่นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันมะกอก ซึ่งดีต่อสุขภาพ ดังนั้นผู้บริโภคจึงต้องรู้จักแยกแยะให้ดี

3.3 การลดอาหารไขมันอิ่มตัว ทั้งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์เช่นเนื้อ หมู ไก่ และไขมันอิ่มตัวจากพืชเช่นน้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าว นอกจากนี้ยังต้องระวังไขมันอิ่มตัวที่มาในรูปอื่นเช่น ไข่ นมโฮลมิลค์ เนย ชีส ไอศกรีม เค้ก คุ้กกี้ น้ำสลัดสำเร็จรูป เป็นต้น

3.4 เพิ่มอาหารเส้นใยชนิดละลายได้ คืออาหารกาก หรืออาหารเส้นใย (fiber) แบ่งออกเป็นสองชนิดคือชนิดไม่ละลาย (insoluble) เช่นพืชผักต่างๆ กับชนิดละลายได้ (soluble) ซึ่งได้จากธัญพืชทั้งเมล็ด หรือจากส่วนเคลือบรอบนอกเมล็ดของธัญพืชแบบไม่ขัดสี (whole grain) เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง โอ๊ตแบรนด์ ข้าวสาลีแบบโฮลวีท ซึ่งมีลักษณะเป็นยางเหนียวๆเมื่อหุงหรือนึ่ง งานวิจัยในอาสาสมัครพบว่าเส้นใยชนิดละลายได้นี้ ช่วยลดไขมันไขมันเลว (LDL) ลดไตรกลีเซอไรด์ และเพิ่มไขมันดี (HDL)

3.5 ถ้าอ้วน ต้องลดความอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย ผมเขียนตอบเรื่องการลดความอ้วนไปหลายครั้งแล้ว ท่านที่สนใจหาอ่านย้อนหลังดูได้ครับ

3.6 ลด ละ เลิก แอลกอฮอล์ เนื่องจากการดื่มแอลกอฮอล์มากมีผลเพิ่มไขมันในเลือด รวมทั้งไขมัน LDL

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark; Donald B. Hunninghake*; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines (NCEP Report).