จะฟื้นฟูตัวเองเมื่อเป็นโรคพาร์คินสันอย่างไร
(ภาพวันนี้ / เปลี่ยนจากชมวิวมาชม carpenter shop ส่วนตัวของหมอสันต์แก้เบื่อบ้าง ตอนนี้กำลังบ้าทำโต๊ะกลางครัว kitchen island)
ฉบับนี้ขอตอบคำถามของผู้ป่วยพาร์คินสันที่ถามวิธีฟื้นฟูตัวเอง ก่อนจะตอบคำถาม ผมขอพูดถึงโรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบเป็นแบ็คกราวด์ไว้สักหน่อยนะครับ
โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะที่มีการเสื่อมของเซลประสาทที่ทำหน้าที่ปล่อยโดปามีนในก้านสมอง (substantia nigra)
มีสาเหตุประมาณ 10% เกิดจากพันธุกรรม ที่เหลือ 90% ไม่ทราบสาเหตุ
มีอาการสำคัญห้ากลุ่มคือ (1) มือสั่น (2) กล้ามเนื้อเกร็งแข็ง (3) การเคลื่อนไหวช้าและผิดปกติ (4) ทรงตัวลำบาก (5) อาจมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเช่น ท้องผูก ซึมเศร้า สมองเสื่อม เห็นภาพหลอน การนอนผิดปกติ พฤติกรรมผิดปกติ ลุกแล้วหน้ามืด อั้นปัสสาวะไม่อยู่ เป็นต้น
โรคนี้วินิจฉัยจากอาการเท่านั้น ไม่มีวิธีตรวจยืนยันทางแล็บใดๆขณะคนไข้ยังมีชีวิตอยู่ แต่หากหลังการเสียชีวิตแล้วถ้านำเนื้อสมองมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเสื่อมของเซลประสาทชนิดที่มีเม็ดสี (neuromelanin) อยู่ในเซล โดยเซลที่รอดชีวิตมักมีเม็ดย้อมติดสีเหมือนอาทิตย์ทรงกลดเรียกว่า Lewy body
การรักษาโรคนี้มีสี่ส่วน
ส่วนที่หนึ่ง คือการกินยาบรรเทาอาการ แม้จะไม่ทำให้หายแต่ก็ช่วยประคองคุณภาพชีวิตไม่ให้เสื่อมรวดเร็วเกิยไป ยามาตรฐานที่ใช้คือ Levodopa (Sinemet) ร่วมกับยา carbidopa ตัวออกฤทธิ์บรรเทาอาการสั่นและเกร็งตัวจริงคือ levodopa ส่วน carbidopa นั้นออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยน levodopa ไปเป็น dopamine จึงทำให้มีผลทางอ้อมให้มี levodopa มากขึ้น
อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ levodopa นี้นานไปประสิทธิภาพของยาจะลดลงและการเคลื่อนไหวผิดปกติมากขึ้น การใช้ยาต่างๆจะได้ผลดีในระยะ 5-6 ปีแรก ในรายที่ยาคุมอาการไม่ได้ผล อีกทางเลือกหนึ่งคือการผ่าตัดกระตุ้นสมองส่วนลึก (deep brain stimulation – DBS) โดยที่ผลที่ได้ยังมีความไม่แน่นอนสูง และเป็นเพียงการบรรเทาอาการเท่านั้น
ส่วนที่สอง คือโภชนาการ สำหรับคนเป็นโรคนี้ มุ่งไปที่การป้องกันท้องผูก โดยเน้นการกินอาหารกากมาก (พืชผักผลไม้ทุกชนิด) เน้นพืชที่เป็นอาหารเลี้ยงจุลินทรีย์ (prebiotic) และอาหารหมักที่เป็นตัวจุลินทรีย์ (probiotic) เพราะงานวิจ้ยทำที่อังกฤษพบว่าตัวจุลินทรีย์ประกอบเป็นถึง 52% ของน้ำหนักอุจจาระทั้งหมด ดังนั้นหากจุลินทรีย์ในลำไส้มีปริมาณมากและมีความหลากหลาย มวลอุจจาระก็จะมากและท้องไม่ผูก
ในกรณีที่เป็นคนชอบกินอาหารโปรตีน ควรกระจายอาหารโปรตีนไปตลอดวันทุกมื้อมื้อละเล็กมื้อละน้อย ไม่ให้ไปมากในมื้อที่จะกินยา เพราะหากมีโปรตีนมากตัวโปรตีนในอาหารจะแข่งกับ levodopa ในการถูกดูดซึมทำให้ยาเข้าสู่ร่างกายได้น้อยลง
ส่วนที่ 3. คือการออกกำลังกาย ถือเป็นส่วนสำคัญที่สุดในการบรรเทาอาการโรคนี้ เพราะช่วยให้ใช้กล้ามเนื้อทำงานได้ดีขึ้น ท่าร่างดีขึ้น ทรงตัวดีขึ้น การออกตัวเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น นอกจากนี้วงการแพทย์กำลังสนใจข้อมูลในสัตว์ทดลองที่พบว่าการออกกำลังกายอย่างแข็งขันมีผลป้องกันการเสื่อมของเซลประสาทในสัตว์ที่สมองเสียหายแบบพาร์คินสันได้
ส่วนที่ 4. คือการจัดการความเครียดและวางความคิด แม้ว่าจะยังไม่มีงานวิจัยผลของการจัดการความเครียดต่ออาการสั่นในโรคพาร์คินสัน แต่ผมแนะนำคุณอย่างเต็มปากเต็มคำ แม้จะเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal) แต่มันเป็นประสบการณ์ของผมเองที่ฟื้นฟูคนไข้พาร์คินสันมา กล่าวคือผู้ป่วยโรคพาร์คินสันที่มาเข้าแค้มป์ Spiritual Retreat ซึ่งไม่เกี่ยวอะไรกับโรคของเขา จบแค้มป์แล้วแน่นอนว่าด้านจิตใจหรือความเครียดคลายลง แต่ที่สำคัญคือพบว่าจบแค้มป์แล้วอาการสั่นน้อยลงหรือบางคนอาการสั่นที่เป็นอยู่ตลอดเวลาถึงกับหายไปเลยจนเจ้าตัวประหลาดใจ จะหายไปชั่วคราวหรือหายไปนานอันนั้นผมไม่ทราบเพราะจบแค้มป์แล้วผมไม่ได้ติดตามดู
วิธีออกกำลังกายและฟื้นฟูผู้ป่วยโรคพาร์คินสัน
แม้จะมีงานวิจัยศึกษาการออกกำลังกายสารพัดแบบในคนเป็นโรคพาร์คินสัน วิธียอดนิยมคือ (1) การรำมวยจีน ไทเก๊ก (2) การเต้นชะชะช่า (3) การเต้นแทงโก้ (4) การปั่นจักรยาน (จักรยานจริงๆ) แต่ปัจจุบันนี้ยังไม่มีข้อมูลวิจัยมากพอสรุปได้ว่าการออกกำลังกายแบบไหนดีที่สุดสำหรับคนไข้โรคนี้
แม้จะไม่มีหลักฐานวิจัย แต่ผมแนะนำให้ใช้หลักการออกกำลังกายสำหรับโรคพาร์คินสันที่นิยมใช้กันตามศูนย์กายภาพบำบัดดังๆในอเมริกา ซึ่ง (1) เน้นการออกกำลังกายไปหลายๆแบบ ทั้งรำมวยจีน เต้นชะชะช่า ขี่จักรยาน (2) เน้นการเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตามแบบมาตรฐาน และ (3) เน้นการฝึกประเด็นเฉพาะโรคอีก 17 ประเด็นต่อไปนี้ คือ
1. ออกกำลังให้มากเข้าไว้ ออกกำลังกายทุกวันวันละหลายชั่วโมง น้ำที่ไหลไม่กลายเป็นน้ำแข็งฉันใด กล้ามเนื้อที่ได้ออกแรงก็จะยังไม่แข็งตรึงฉันนั้น
2. ฝึกทรงตัวให้มั่น ยืนกางขาห่างกันสิบนิ้วจนเป็นนิสัย อาจดูไม่เท่ แต่ปลอดภัย
3. ฝึกการออกตัว (initiation movement) เชิดหน้าขึ้น ยกหัวแม่ตีนขึ้น ให้ถือคติหากหัวแม่ตีนไม่ยก เท่ากับไม่ได้ก้าว เมื่อใดที่ขาแข็งติดพื้น โยกน้ำหนักไปทางส้นเท้า ยกหัวแม่ตีนขึ้น โยกน้ำหนักไปขาอีกข้าง แล้วงอเข่ายกเท้าก้าวเดิน
4. ฝึกทรงตัวบนขาเดียว ยืนขาเดียวจับราว เอาเท้าอีกข้างเคลื่อนไหวไปมา เดินหน้า ถอยหลัง ไปข้าง เขียนวงกลมบนพื้น
5. ฝึกเดินแบบใกล้เคียงปกติ ก้าวให้ยาว วางก้อนอิฐหรือหนังสือไว้เป็นช่วงๆ ยกเท้าลอยกลางอากาศ ก้าวข้ามก้อนอิฐหรือหนังสือ เอาส้นลงพื้นก่อน แกว่งแขนให้เต็มที่เพื่อช่วยคลายกล้ามเนื้อไหล่ ถือม้วนหนังสือพิมพ์หรือดัมเบลเล็กๆไว้สองมือเพื่อช่วยการแกว่งแขนได้กระชับขึ้น มองไกล อย่ามองพื้น ให้เท้าเดาเอาเองว่าพื้นอยู่ตรงไหน
6. ฝึกเลี้ยวให้ปลอดภัย ก้าวให้สั้นลงขณะเลี้ยว วางเท้าให้ห่างกัน โยกน้ำหนักไปเท้าซ้ายทีขวาทีขณะเลี้ยว และห้ามไขว้ขา
7. ฝึกป้องกันการล้ม หัดฟุตเวอร์คด้วยวิธีเคลื่อนไหวเร็วๆสั้นๆไปข้างๆ ไปข้างหน้า ไปข้างหลัง อย่าหวังพึ่งกำแพง เพราะมันไม่เคยอยู่ที่นั่นเวลาคุณล้ม หากเคยเล่นกีฬาเช่นเทนนิสหรือแบดมินตัน ให้จินตนาการว่ากำลังอยู่ในสนามกีฬา ถือไม้เปล่า แล้วฟุตเวิร์คเข้าหาลูก ถอยรับลูก เข้าตีแบ้คแฮนด์ โฟร์แฮนด์ เป็นต้น
8. ฝึกหย่อนตัวลงนั่งเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า กระดกก้นไปข้างหลัง ย่อตัวลงช้าๆ จนก้นถึงพื้นเก้าอี้ ถ้าขาแข็งเดินไปนั่งเก้าอี้ไม่ได้ ให้ตั้งใจแกล้งเดินผ่านมันไปก่อน แล้วแวะนั่งขณะเดินผ่าน (คนเป็นโรคนี้ตั้งใจทำอะไรแล้วมักสั่นหรือเกร็งจนทำไม่ได้)
9. ฝึกลุกจากเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า แล้วนับ หนึ่ง สอง สาม ลุกพรวด ลุกแบบสายฟ้าแลบ เพราะคนเป็นโรคนี้ลุกช้าๆจะลุกไม่ขึ้น ทำเก้าอี้ประจำตัวแบบเสริมขาหลังสี่นิ้วทำให้ลุกง่าย อย่าให้คนช่วยดึงแขน แต่ให้ดันหลังแทน
10. ฝึกลุกจากเตียง หนุนขาหัวเตียงให้ยกสูงขึ้นมากกว่าขาท้ายเตียงเพื่อให้ลุกง่าย ผูกผ้าเป็นปมไว้กับปลายเตียงไว้ดึงตัวเองขึ้นลุกนั่งบนเตียง แล้วหมุนตัวด้วยแรงเหวี่ยงอย่างแรงมานั่งห้องขาข้างเตียง ก่อนที่จะลุกนั่งแบบเดียวกับลุกจากเก้าอี้
11. ฝึกถ่วงดุล ถ้าลำตัวเอียงไปข้างหนึ่ง ให้หิ้วของอีกข้างหนึ่งถ่วง
12. ฝึกมือ หางานให้มือทำทั้งวัน ฝึกกลัดและปลดกระดุม หั่นอาหาร เขียนหนังสือ เขียนภาพ บีบลูกบอล ฉีกกระดาษ นับแบงค์ นับเหรียญ เอาเหรียญเข้าออกกระเป๋า เล่นเครื่องดนตรี แต่งตัวให้ตัวเองตั้งแต่ต้นจนจบ ทำซ้ำแยะๆ ใช้หลักซ้อม 20 ครั้ง ทำจริงครั้งที่ 21
13. ฝึกแขน โดยติดตั้งรอกไว้เหนือเก้าอี้ นั่งลงดึงเชือกผ่านรอกไปทางโน้นทีทางนี้ที กางแขนและไหล่ไปทุกทาง (working pulley when seated)
14. ฝึกการออกเสียง ไม่ต้องรอให้มีปัญหาการพูด ให้ฝึกการออกเสียงไว้เลย คือกระตุ้นการพูด คิดดังๆ ตะโกนความคิดออกมา อ่านหนังสือพิมพ์แบบออกเสียง หรือนับเลขดังๆ
15. ฝึกแสดงสีหน้า ทำหน้าใส่กระจก แยกเขี้ยว ยิงฟัน ยิ้ม หัวเราะ นวดหน้า เคี้ยวอาหารให้หนักๆ ย้ายอาหารในปากไปมา ข้างซ้ายที ข้างขวาที จนละเอียดก่อนกลืน
16. ฝึกป้องกันกล้ามเนื้อเกร็งแข็ง โดย
16.1ยืนหน้าชนผนัง ห่างสัก 8 นิ้ว แล้วยกแขนทาบผนังให้สูงสุดแขน โถมน้ำหนักลงบนผนังแล้วยืดแขนให้ทุกส่วนของร่างกายแนบกับผนัง
16.2ยืนหลังพิงชิดผนัง ยกขาซอยเท้าให้สูงที่สุดแบบทหารเดินแถว
16.3จับราวอะไรสักอย่าง แล้วนั่งยองให้ต่ำสุดเท่าที่ทำได้แล้วค่อยๆลุกขึ้น
16.4นั่งเก้าอี้พนักตรง เอามือไขว้พนัก แอ่นอก เชิดหน้ามองเพดาน
16.5นั่งเก้าอี้ สองมือยกกระบองขึ้นเหนือศีรษะให้สูงสุด
16.6นั่งเก้าอี้ ซอยเท้าบนพื้น ยกเข่าให้สูงสุดๆ
16.7นอนหงายกดทุกส่วนของร่างกายลงกับพื้นให้ราบ
16.8นอนคว่ำมือไขว้หลังตามองเพดานยกอกจากพื้น
16.9นอนคว่ำเตะเท้าสลับแบบว่ายน้ำ
16.10 หันศีรษะไปซ้ายทีขวาที
16.11 ยืนเท้าสะเอวซอยเท้า
16.12 ยืนถ่างขาโน้มตัวไปหน้า โน้มไปด้านข้าง โน้มไปข้างหลัง โยกตัวเป็นวงกลม
17. ฝึกวางความคิดและผ่อนคลายกล้ามเนื้อ เมื่อมีความคิด ระบบประสาทอัตโนมัติจะส่งไฟฟ้าไปกระตุ้นกล้ามเนื้อให้เกร็งตัวทำให้สั่นง่ายและเคลื่อนไหวยาก วิธีฝึกวางความคิดให้หาอ่านที่ผมเคยเขียนไว้เอาเองในบล็อกนี้ หรือมาเข้าแค้มป์ SR ก็ได้
การฟื้นฟูตัวเองจากโรคพาร์คินสัน ทำเองที่บ้านดีที่สุด ควรมีผู้ดูแล แล้วให้ผู้ดูแลนั่นแหละเป็นครูฝึกการออกกำลังกายให้ การลงทุนฝึกการออกกำลังกายในผู้ป่วยพาร์คินสันเป็นการลงทุนที่คุ้มค่าที่สุด เพราะทำให้มีคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่ดี อันเป็นยอดปรารถนาของผู้สูงอายุทุกคน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson’s disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London, UK: Royal College of Physicians; 2006.
2. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson’s disease: evidence – based physical therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010; 90 (2): 280 – 288
3. Smith AD, Zigmond MJ. Can the brain be protected through exercise? Lessons from an animal model of parkinsonism. Exp Neurol 2003;184:31-39.
4. Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008;28:456–460.
5. Hackney ME, Earhart G. Effects of dance movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med.2009; 41:475–481.
