การตัดสินใจรักษาหลอดเลือดที่คอตีบ และการใช้ยารักษาโรคเก้าท์
(ภาพวันนี้ : นกปรอดหัวจุกกำลังจิกกินเกษรเจ้าหญิงสีชมพู)
กราบขอรบกวนปรึกษาอาจารย์ค่ะ
หนูกับสามีได้ไป ตรวจสุขภาพประจำปี และพบว่าสามีมีเส้นเลือดตีบที่สันหลังด้านขวา และหลังจากที่เราไปเข้าแคมป์กลับมาก็ได้ปรับยาและอาหารประมาณ 80% เป็นplant based food และ ไม่มีอาการผิดปรกติอะไรค่ะ อาการปวดข้อก็ไม่เคยมีใน 1-2 ปีนี้ (เราจะเปลี่ยนอาหารเป็นplant basedเต็มร้อยให้ได้ค่ะ) อยากเรียนถามอาจารย์ว่าเราต้องทำอย่างไรและต้องปรึกษาคุณหมอทาง Neurology ดีมั้ย เพราะคุณหมอหัวใจแนะนำให้ไปพบกับคุณหมอด้านนี้ค่ะ ตอนนี้ยาที่ทานอยู่คือ Pravin(75mg.)1 เม็ด Luckyhepa 1 เม็ด (เกี่ยวกับไขมันพอกตับsilymrin) Sevikar(5/40 amlodipine + olmesartan) 1เม็ด Lipitor ครึ่งเม็ด Beenrone(benzbromarone 50mg)ครึ่งเม็ด สำหรับBisoprolol (concor) หยุดไปเมื่อ 26/มีนา/66 ค่ะ หนูกราบรบกวนปรึกษาอาจารย์ช่วยแนะนำด้วยค่ะ
กราบขอบพระคุณอาจารย์มากค่ะ
เราทั้งสองรักและเคารพอาจารย์ค่ะ
……………………………………………………………………
ตอบครับ
1.. อยู่สุขสบายดีแล้วไปตรวจ MRI สมอง แล้วแพทย์อ่านมาว่ามีรอยตีบเล็กๆน้อยๆทั่วสมองตามเส้นเลือดต่างๆมากมาย โดยไฮไลท์จุดสำคัญว่ามีรอยตีบ 55% ที่หลอดเลือด common carotid artery (CCA) ที่คอข้างซ้าย โดยการอ่านรอยตีบนี้ใช้เกณฑ์ของ NASCET criteria ถามว่าควรจะไปพบแพทย์ทางด้านประสาทวิทยาเพื่อรักการรักษาอะไรเป็นพิเศษไหม
ก่อนจะตอบคำถามนี้ขออธิบายเรื่อง NASCET criteria ก่อน ว่ามันเป็นเกณฑ์การอ่านรอยตีบหลอดเลือดที่คอโดยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนตีบกับส่วนโล่ง โดยทึกทักหรือสมมุติกันเอาว่าถ้ารอยตีบมากกว่า 50% ก็เป็นรอยตีบที่มีนัยสำคัญเชิงกายวิภาคหรือเชิงภาพที่เห็น ถ้าอยู่ในช่วง 50% – 79% อย่างสามีคุณนี้ก็เรียกว่าระดับกลางๆ (moderate stenosis) นี่ไม่เกี่ยวอะไรกับเชิงสรีรวิทยาหรือเชิงการก่ออาการผิดปกตินะ เพราะสามีคุณไม่ได้มีอาการอะไร
การจะไปหาหมอประสาทวิทยาหรือไม่นั้นต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าไปหาเพื่ออะไร
ถ้าจะไปเพื่อเอายานั้นไม่ต้องไปดอก เพราะไม่มียาอะไรรักษาโรคหลอดเลือดตีบได้ ส่วนยาลดปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้ไม่ว่าจะเป็นเรื่องไขมัน ความดัน การต้านเกล็ดเลือด คุณก็ได้จากหมอหัวใจมาแล้วเพียบ ไม่มียาอะไรจะให้มากไปกว่านี้อีกแล้ว
ดังนั้นการจะไปหาหมอด้านประสาทวิทยาจึงควรไปกรณีเดียวคืออยากจะรับการรักษาแบบรุกล้ำ คือทำผ่าตัดเลาะตุ่มไขมันออก (endarterectomy) หรือใส่ขดลวดถ่าง (stent) ซึ่งกรณีของสามีคุณนี้เขาไม่มีอาการอะไรเลยและรอยตีบต่ำกว่า 70% เป็นกรณีที่จะไม่ได้ประโยชน์อะไรจากการรักษาแบบรุกล้ำ จะได้แต่โทษของการรักษาแบบนี้คือมีโอกาสเป็นอัมพาตไประหว่างทำ 2.5% – 5.6% ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องไปหาหมอทางประสาทวิทยาครับ
2. ถามว่าเคยเป็นเก้าท์แต่อาการหายไปหลายปีแล้ว แต่กรดยูริกในเลือดยังสูงอยู่ (8.8) ควรกินยาลดกรดยูริกชื่อ Beenrone(benzbromarone 50mg) ต่อไปไหมผมแยกตอบเป็นสองประเด็นนะ
ประเด็นแรก ข้อบ่งชี้ของการใช้ยาลดกรดยูริกคือเพื่อป้องกันการกลับเป็นใหม่ข้องข้ออักเสบ (ปวดข้อข้อบวม) ซ้ำซาก แค่ไหนเรียกว่าซ้ำซากก็นิยามกันง่ายๆว่าถ้าถี่ระดับเดือนละครั้งสองครั้งก็เรียกว่าซ้ำซาก ถ้าไม่มีอาการปวดข้อเลยเราไม่ได้เรียกว่าเป็นโรคเก้าท์ แต่เรียกว่าเป็นคนมีกรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ซึ่งกรณีหลังนี้ไม่ต้องใช้ยาลดกรดยูริก เพราะไม่มีประโยชน์อะไร ทั้งนี้โปรดเข้าใจว่ายาลดกรดยูริกไม่ได้รักษาโรคเก้าท์ให้หายนะ แค่ลดการปวดข้อซ้ำซากเท่านั้น ดังนั้นในกรณีของสามีคุณนี้อาการหายไปปีสองปีแล้วน่าจะลองเลิกกินยาลดกรดยูริกดูก่อนน่าจะเป็นทางเลือกที่ดี
อนึ่งงานวิจัยเปรียบเทียบคนเป็นโรคเก้าท์พบว่าถ้ากินอาหารแบบ DASH diet (พืชผักผลไม้ถั่วนัทมาก) อาการโรคเก้าท์และระดับกรดยูริกจะลดลงมากกว่าคนกินอาหารทั่วไปที่มีเนื้อสัตว์มาก ดังนั้นขณะที่เลิกยาก็ควรใส่ใจเปลี่ยนอาหารไปกินพืชเป็นหลักด้วย
ประเด็นที่ 2. ยา Beenrone (benzbromarone 50mg) ที่สามีคุณใช้อยู่ผมเข้าใจว่ายานี้ในเมืองไทยไม่มีนะ ในอเมริกา FDA ก็ให้ถอนออกไปแล้ว มันเป็นยาในกลุ่ม nonpurine xanthine oxidase inhibitor ซึ่งตามหลักการน่าจะดีกว่ายาเก่าที่ชื่อ allopurinol แต่เหตุที่ FDA อเมริกาให้ถอนออกไปเพราะมันมีพิษต่อตับจนถึงกับทำให้เสียชีวิตได้ กรณีของสามีคุณนี้ผลตรวจเลือดครั้งสุดท้ายที่ส่งมาให้ ตับก็ออกอาการว่ามีตับอักเสบเล็กน้อยแล้วกล่าวคือมีเอ็นไซม์ของตับ (AST) สูงผิดปกติ ดังนั้นผมแนะนำว่ายาตัวนี้เลิกกินเสียดีกว่าครับ ไปให้น้ำหนักกับอาหารแทน แล้วลุ้นว่าอาการปวดข้อจะซ้ำซากบ่อยแค่ไหน ถ้าไม่บ่อยก็ไม่ต้องกินอะไรเลย ถ้าบ่อยก็ค่อยคิดอ่านเอากลับมากินใหม่โดยอาจจะกินในขนาดที่ต่ำกว่าเดิมแล้วดูผลต่อตับอีกที หากเกิดตับอักเสบอีกก็เลิกยุ่งกับยานี้ไปเลยตลอดชาติ เพราะตับของสามีคุณมีอันเดียวนะ ถนอมมันไว้ดีกว่า
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Barnett HJ, Meldrum HE, Eliasziw M; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) collaborators. The appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ. 2002 Apr 30;166(9):1169-79. PMID: 12000252; PMCID: PMC102359.
