ภาวะฉุกเฉินขณะอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต มันเป็นตรรกะ..ซ้อนตรรกะ..ซ้อนตรรกะ
(ภาพวันนี้ : ดอกแคแดง แกงแล้วจะเปลี่ยนเป็นสีดำ แต่พอบีบมะนาวใส่จะกลายเป็นสีชมพู)
เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ
มีความงุนงงว่าตัวเองทำอะไรผิดหรือเปล่า กล่าวคือหนูอยู่เวรห้องฉุกเฉินแล้วมีผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแพร่กระจายไปกระดูกและติดเตียงแล้วเข้ามาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเรื่อง airway obstruction หนูก็บำบัดฉุกเฉินด้วยการใส่ ET tube ซึ่งตอนจะใส่ญาติก็เข้ามาทักท้วงว่าผู้ป่วยไม่ต้องการให้ใส่ท่อช่วยหายใจ แต่หนูก็ตัดสินใจไปเพื่อแก้ปัญหา acute airway obstruction ไปก่อนโดยรู้ทั้งรู้ว่าญาติไม่ได้เห็นดีเห็นงามด้วยแต่หนูถือเป็นภาระหน้าที่ที่ต้องทำให้คนไข้ ทำไปแล้วก็ไม่แน่ใจว่าทำถูกหรือผิด จึงเขียนมาหาอาจารย์
…………………………………………..
ตอบครับ
1.. ถามว่าเป็นแพทย์เวรห้องฉุกเฉิน มีผู้ป่วยทางเดินลมหายใจอุดกั้นมา จึงตัดสินใจบำบัดฉุกเฉินด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ทั้งๆที่ญาติทักท้วงว่าผู้ป่วยสั่งไว้ว่าห้ามใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นการตัดสินใจที่ผิดหรือเปล่า ตอบว่าในแง่ของความถูกผิดตามกฎหมายก็ดีหรือตามจริยธรรมวิชาชีพก็ดี คุณหมอไม่ได้ทำอะไรผิดหรอกครับ คุณหมอทำไปตามหลักปฏิบัติมาตรฐานทางการแพทย์ทุกอย่างกล่าวคือมีทางเดินหายใจอุดกั้นเกิดขึ้นเราก็ต้องแก้ไขทันที เพราะนี่มันเป็นหลัก ABC ตัว A หรือ airway มันรอไม่ได้ เราต้องแก้ไขก่อน นี่มันเป็นไปตามตรรกะของเหตุและผลทางการแพทย์ที่ชัดเจนอยู่แล้ว
เพียงแต่ว่าในชีวิตจริงบางครั้งมันเป็นเรื่องของตรรกะซ้อนตรรกะ ซ้อนตรรกะ ซึ่งต้องอาศัยความเจนจัดคลี่ออกมาทีละเปลาะแล้วตัดสินใจลงไปตรงที่เราเห็นว่าลงตัวมากที่สุด ที่ผมพูดว่าตรรกะซ้อนตรรกะก็ยกตัวอย่างของผู้ป่วยของคุณหมอนี้ก็ได้ ผมจะคลี่ให้ดูนะ
ตรรกะที่ 1. ผู้ป่วยเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายและได้เข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตอย่างสมบูรณ์แบบแล้ว คือทั้งติดเตียงและทั้งเป็นโรคที่การพยากรณ์โรคชัวร์แล้วว่าจะอยู่ได้อีกไม่นาน ซึ่งผู้ป่วยระยะนี้ของชีวิตการรักษามาตรฐานก็คือการรักษาแบบประคับประคอง หมายถึงแก้ไขคุณภาพชีวิตที่แย่ให้ดีขึ้นเท่าที่จะทำได้ โดยไม่มุ่งเพิ่มความยืนยาวของชีวิต นี่เป็นคอนเซ็พท์ที่ยอมรับกันทั่วไป
ตรรกะที่ 2. ภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้นเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินซึ่งต้องได้รับการแก้ไขทันทีเพื่อช่วยชีวิตหรือพูดง่ายๆว่าเพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต
เอาแค่สองตรรกะนี้ก่อนนะ ถ้ามันเกิดขึ้นทีละอันของใครของมันต่างกรรมต่างวาระกันก็ไม่มีปัญหา แต่กรณีของคุณหมอนี้ตรรกะที่ 2 มันดันมาเกิดขึ้นซ้อนกับตรรกะที่ 1 คือเกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินขึ้นในขณะให้การดูแลแบบระยะสุดท้ายของชีวิต มันไม่ลงตัวเสียแล้วเพราะมันขัดกันอยู่ในที เนื่องจากตรรกะ 1 บอกว่าเราไม่เพิ่มความยืนยาวของชีวิตแล้ว เราจะเอาแต่คุณภาพชีวิต แต่ตรรกะที่ 2 ต้องทำทันทีเพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต พอตรรกะมันซ้อนกันและขัดกันอย่างนี้เราต้องหาจุดรอมชอมที่ลงตัวให้ได้ ซึ่งเป็นทักษะหรือความเจนจัดที่เราในฐานะแพทย์จะต้องพัฒนาขึ้นในตัวให้ได้ เพราะเราต้องใช้ทักษะนี้บ่อยมากเนื่องจากผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะมีภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินแทรกประจำทั้งเรื่องหายใจไม่ได้ เรื่องหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ช็อก ติดเชื้อ เป็นต้น ในการหาจุดรอมชอมเราต้องเอาปัจจัยแวดล้อมทุกอย่างมาพิจารณาประกอบ และต้องมีทักษะในการยื้อเวลาเพื่อรอ “ให้เกียรติ” ญาติหรือสมาชิกครอบครัว หรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ถืออำนาจ (power of attorney) แทนผู้ป่วย ได้ร่วมในการตัดสินใจ มันจึงจะลงตัว
มันยังมีตรรกะ 3, 4, 5 ปลีกย่อยที่อาจเข้ามาร่วมแจมอีกนะ เช่นคอนเซ็พท์ที่ว่าการใส่ท่อช่วยหายใจนี่ถือว่าเป็นการทำเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตด้วยไม่ใช่หรือ หมายความว่าถ้าตีความว่าการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้ายทุกคนเราก็ควรจับใส่ท่อช่วยหายใจหมดเพราะเราต้องการให้ชีวิตในระยะสุดท้ายเขามีคุณภาพมากที่สุด แต่โชคดีที่ในประเด็นนี้มีงานวิจัยให้คำตอบไว้เรียบร้อยแล้วว่าการใส่ท่อช่วยหายใจมีผลบั่นทอนคุณภาพชีวิตผู้ป่วยอย่างรุนแรงไม่ว่าจะวัดด้วยตัวชี้วัดไหน ไม่ใช่เพิ่มคุณภาพชีวิตอย่างที่แพทย์เราเคยเข้าใจกัน ดังนั้นประเด็นย่อยนี้ก็ตกไป
ซึ่งก็จะนำไปสู่ประเด็นใหม่อีกว่าอ้าว.. ถ้าการใส่ท่อช่วยหายใจไม่เพิ่มคุณภาพชีวิต แล้วอะไรละที่จะเพิ่มคุณภาพชีวิตในภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้น หมายถึงจะลดการหอบเหนื่อย คำตอบก็การยอมรับความล้มเหลวของอวัยวะหลักที่เกิดขึ้นตามครรลองของระยะสุดท้ายของชีวิต และการใช้มาตรการพยุงอื่นๆที่ไม่ทำลายคุณภาพชีวิต เช่น..การใช้มอร์ฟีน
ซึ่งก็จะนำไปสู่ประเด็นใหม่อีกว่า อ้าว.. ถ้าฉีดมอร์ฟีนให้คนไข้ที่กำลังใกล้จะเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว ก็อาจจะไปทำให้คนไข้เสียชีวิตเร็วขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนของมอร์ฟีนสิ ซึ่งในประเด็นนี้วงการแพทย์ก็มีการทำวิจัยไว้แยะและมีข้อสรุปออกมาเรียบร้อยแล้วเป็นสองแขนง คือ
แขนงที่ 1. สรุปว่า การใช้มอร์ฟีนเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดย “ยอมรับ” ว่ามอร์ฟีนเองอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้น ถือว่าเป็นสิ่งที่ถูกที่ควรตามหลักวิชา (ซึ่งความจริงยาทุกตัวที่ใช้ก็ล้วนอาจมีผลข้างเคียงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นทั้งนั้นแหละ ไม่ใช่แต่มอร์ฟีนดอก)
แขนงที่ 2. สรุปว่า การใช้มอร์ฟีนในขนาดทีละน้อยๆในภาวะสมองยังตื่นและรับรู้อาการปวดและอาการตื่นกลัวต่างๆได้มากอยู่ มีความเสี่ยงที่มอร์ฟีนจะกดการทำงานของสมองจนผู้ป่วยเสียชีวิตได้น้อยมาก พูดง่ายๆว่าประโยชน์ของมอร์ฟีนคุ้มความเสี่ยงของมัน
2. ผมตอบคำถามคุณหมอจบแล้วนะ ข้อนี้คุณหมอไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือเรื่องภาวะแทรกซ้อนระหว่างดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอีกแบบหนึ่งซึ่งเกิดขึ้นบ่อยมาก คือผู้ป่วยกินไม่ได้ จึงเกิดประเด็นขึ้นมาว่าควรใส่สายให้อาหารทางสายยางหรือทางพิเศษอื่นๆ (<em>ANH</em> – Artificial nutrition and hydration) หรือไม่ ถ้าผู้ป่วยยังรู้ตัวดีก็ไม่มีปัญหา ก็แค่ถามผู้ป่วยตรงๆว่าจะเอาไหม เอาก็ใส่ ไม่เอาก็ไม่ใส่ แต่ปัญหามักเกิดเมื่อผู้ป่วยไม่รู้ตัวแล้ว และแพทย์เองก็เข้าใจผิดไปว่าการให้อาหารทางสายยางช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยระยะสุดท้ายอื่นใดที่ช่วยตัวเองไม่ได้แล้ว ซึ่งเป็นความเชื่อที่ไม่สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ เพราะนับถึงวันนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่ยืนยันว่าการให้อาหารทางสายยางจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ในทางกลับกันมีแต่หลักฐานว่าการให้อาหารทางสายยางหรือทางพิเศษอื่นๆบั่นทอนคุณภาพชีวิตและเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมจากการสำรอก ต้องมีการมัดมือมันแขน คลื่นไส้ เสมหะมาก ท้องเสีย และต้องถูกเจาะเลือดเพื่อติดตามดูตัวชี้วัดต่างๆมากขึ้น
ยิ่งไปกว่านั้น ปัจจุบันนี้เราเข้าใจสรีรวิทยาของชีวิตระยะสุดท้ายมากขึ้น ว่าในช่วงเวลาดังกล่าวอวัยวะร่างกายจะทะยอยทำงานน้อยลง หมดความอยากอาหารและความกระหายน้ำ กลไกการกลืนไม่ทำงาน สติความรู้ตัวลดลง ขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาดอาหาร (starvation) นั้น ร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินส์ออกมา ฤทธิ์ของเอ็นดอร์ฟินส์มีผลต่อทั้งความคิด จิตใจ และร่างกาย มันคลายความเครียด ทำให้หายปวด และทำให้ใจค่อยๆถอยห่างออกจากความจำเก่าๆและสิ่งเร้าที่ผ่านเข้ามาทางอายตนะต่างๆ ความยึดมั่นถือมั่นทั้งหลายที่เคยมีจะแผ่วลงไป สมองจะค่อยๆลดการรับรู้รายงานจากอวัยวะอื่นของร่างกายซึ่งจะทยอยล้มเหลวและส่งรายงานเชิงลบเป็นอาการต่างๆให้สมองทราบแบบถี่ยิบ พูดง่ายๆว่าการตายแบบธรรมชาติทำให้สมองเบลอร์ก่อนแล้วค่อยทำให้อวัยวะต่างๆล้มเหลวทำให้คนไข้สงบขณะจะตาย แต่การตายในโรงพยาบาลกลับทำให้สมองตื่นรับรู้อาการได้เต็มๆอยู่ขณะที่อวัยวะอื่นทะยอยล้มเหลวลงไปและรายงานอาการต่างๆให้สมองทราบถี่ยิบทำให้คนไข้ทรมานจากอาการสาระพัด การพยายามอัดอาหารเข้าไปในร่างกายผู้ป่วยในช่วงนี้จึงกลับจะเป็นผลเสียต่อการดำเนินไปในเชิงสรีรวิทยาของร่างกาย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Huttmann SE, Magnet FS, Karagiannidis C, Storre JH, Windisch W. Quality of life and life satisfaction are severely impaired in patients with long-term invasive ventilation following ICU treatment and unsuccessful weaning. Ann Intensive Care. 2018 Mar 16;8(1):38. doi: 10.1186/s13613-018-0384-8. PMID: 29549456; PMCID: PMC5856853.
- Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med. 2000;342:206–10. doi: 10.1056/NEJM200001203420312. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Sanders DS, Carter MJ, D’Silva J, et al. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000;95:1472–75. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.02079.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Garrow D, Pride P, William M, et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1372–78. doi: 10.1016/j.cgh.2007.09.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Ganzini L. Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence. Palliat Support Care. 2006;4:135–43. doi: 10.1017/S1478951506060196. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Dy SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006;23:369–77. doi: 10.1177/1049909106292167. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med. 2003;163:1351–53. doi: 10.1001/archinte.163.11.1351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics. 2006;61:30–. [PubMed] [Google Scholar]
