ความยากในการเผชิญหน้ากับความตาย

(ภาพวันนี้ : พวงคราม ยามสาย)

เรียนคุณหมอสันต์

หนูพาพ่ออายุ 76 ซึ่งเป็นมะเร็งสมองชนิด glioblastoma ระยะที่สี่ ผ่าตัดสมองไปแล้วสองครั้ง ใส่ shunt ไว้ด้วย ต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลตลอด 4 ปีที่ผ่านมา อยู่ในสภาพติดเตียงกินไม่ได้ต้องใส่สายยาง สื่อสารไม่ได้ รู้ตัวแบบเบลอๆ จนหมอผ่าตัดสมองยอมแพ้ว่าอย่าไปทำอะไรอีกต่อไปเลย มันไม่คุ้มแล้ว จึงกลับมาอยู่บ้านจ้างผู้ดูแล มีเรื่องทีก็เข้าโรงพยาบาล … ซึ่งอยู่ใกล้บ้านทีหนึ่ง โดยเขียนบอกเจตนาชัดเจนว่าจะไม่ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ จะรักษาแบบประคับประคองไม่ให้ทรมานเท่านั้น จนมาถึงตอนนี้หนูรู้สึกว่าพ่อคงจะไปต่อไม่ไหวแล้ว อยู่ไอซียู. โรงพยาบาล … แต่หนูถูกกดดันให้ยอมให้หมอใส่ท่อช่วยหายใจให้พ่อ โดยพยายามพูดให้หนูรู้สึกผิดว่าท่าไม่ยอมให้ใส่ท่อช่วยหายใจพ่อจะทรมานอย่างนั้นอย่างนี้ คำพูดแรงถึงว่าถ้าไม่อยากให้หมอรักษาแล้วพามาโรงพยาบาลทำไม ทำเอาเมื่อคืนหนูนอนไม่หลับทั้งคืน คำพูดกดดันกึ่งตำหนิของหมอทำให้หนูเกิดความกลัวว่าหนูจะไม่ได้ให้สิ่งที่ดีที่สุดกับพ่อ อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าหนูควรจะทำอย่างไรดี

ขอบพระคุณค่ะ

……………………………………………………………………………………

ตอบครับ

ถามว่าวิธีรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งสมองระยะที่สี่ซึ่งติดเตียงและโคม่าแล้วทำแค่ไหนจึงจะพอดี ตอบว่า ทุกคนรู้ว่าต้องรักษาแบบประคับประคองไม่ให้ทุกข์ทรมาน แต่ว่าไม่ให้ทุกข์ทรมานนั้นควรทำแค่ไหนตรงนี้แหละที่ไม่มีคำตอบสำเร็จรูปและเป็นปัญหาเสมอ คุณต้องใช้ดุลพินิจตัดสินเอง สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่คุณภาพชีวิตหมดโอกาสที่จะกลับมาดีได้แล้ว มันมีประเด็นที่ต้องตัดสินใจ 6 ประเด็น คือ

ประเด็นที่ 1. จะให้อาหารทางสายยางไหม คนอยากให้ก็อ้างว่าการปล่อยให้คนไข้หิวเป็นความทรมานนะ ส่วนคนที่ไม่อยากให้ก็อ้างงานวิจัยว่าระยะสุดท้ายของชีวิตการได้อยู่ในภาวะขาดอาหาร (starvation) ร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินออกมาทำให้มีความรู้สึกสบายและได้ตายอย่างสงบ การตัดสินในประเด็นนี้หากผู้ป่วยยังรู้ตัวโต้ตอบได้ก็ง่ายมาก แค่ถามผู้ป่วยว่าจะเอาไหม ถ้าผู้ป่วยไม่เอาก็จบข่าว

แต่หากผู้ป่วยไม่รู้ตัวหรือตอบเองไม่ได้แล้ว การตัดสินใจก็ต้องตกอยู่กับผู้ถืออำนาจตัดสินใจ (power of attorney) แทนผู้ป่วย ซึ่งแต่ละคนก็มีวิธีคิดวินิจฉัยแตกต่างกันออกไป สูตรที่ผมแนะนำสำหรับผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยก็คือถ้าตัวคุณเองเป็นผู้ป่วย คุณอยากได้ไหม ถ้าคุณเองยังอยากได้ คุณให้สิ่งนั้นแก่ผู้ป่วยก็น่าจะใกล้เคียงกับที่ผู้ป่วยอยากได้มากที่สุด วิธีตัดสินใจแบบนี้ใช้ได้กับทุกประเด็นปัญหารวมทั้งประเด็นอื่นๆที่ผมจะกล่าวต่อไปด้วย

ประเด็นที่ 2. จะให้น้ำเกลือไหม อันนี้คนละเรื่องการให้น้ำเกลือเลี้ยงเส้นไว้สำหรับการฉีดยามอร์ฟีนหรือยาฉุกเฉินนะ แต่หมายถึงการให้สารน้ำทดแทนที่ผู้ป่วยดื่มไม่ได้หรือไม่ยอมดื่มน้ำ ซึ่งการให้น้ำเกลือแบบนี้จะช่วยยืดการเจ็บป่วยออกไปได้อีกนานมาก

ประเด็นที่ 3. จะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนไหม ขึ้นชื่อว่าเป็นผู้ป่วยเรื้อรังเข้าไอซียู ย่อมจะตีตั๋วล่วงหน้าได้เลยว่าจะติดเชื้อแทรกซ้อนเสมอ เพราะไอซียูเป็นแหล่งรวมของเชื้อแรงทุกชนิดไม่เฉพาะแบคทีเรีย แต่รวมถึงรา และไวรัสด้วย ถ้ายอมรับว่าจะรักษาภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน ก็ต้องมีการใช้ยาแพงๆ มีการปรึกษาข้ามสาขาความเชี่ยวชาญ มีการติดตามรักษาผลข้างเคียงของยาต่ออวัยวะสำคัญ ซึ่งจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ตกเป็นภาระของครอบครัวอีกมาก โดยท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยก็ยังจะตายด้วยการติดเชื้อแทรกซ้อนอยู่ดี เพราะผู้ป่วยระยะสุดท้ายเมื่อพลังชีวิตแผ่วลง ภูมิคุ้มกันไม่มี ยาอะไรก็ไม่มีทางจะรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนได้

ประเด็นที่ 4. จะให้ยากระตุ้นระบบหัวใจหลอดเลือดไหม หมายถึงการให้ยายื้อให้หัวใจที่เต้นแผ่วแล้วให้เต้นแรงและเร็วขึ้น หรือรักษาภาวะช็อกซึ่งเป็นสิ่งที่มักเกิดขึ้นในตอนสุดท้ายของชีวิต เพื่อยืดเวลาเสียชีวิตออกไปให้นานขึ้น

ประเด็นที่ 5. จะใส่ท่อช่วยหายใจไหม การตายตามธรรมชาติก็คือการตายจากการหายใจล้มเหลว จะล้มเหลวด้วยหมดแรงหายใจหรือด้วยทางเดินหายใจอุดกั้นก็แล้วแต่ เพราะชีวิตนี้อยู่ได้ตราบใดที่ยังมีลมหายใจเข้า เมื่อใดที่หายใจออกแล้วไม่มีลมหายใจเข้า ชีวิตก็จบลงเมื่อนั้น การใส่ท่อช่วยหายใจด้านหนึ่งคือการยื้อชีวิตที่จะจบตามธรรมชาติไม่ให้จบ แม้ส่วนใหญ่การใส่ท่อช่วยหายใจจะใส่ด้วยความตั้งใจจะลดความทรมานก็ตาม โดยนิยามเอาเองว่าอาการหอบเหนื่อยและเสมหะอุดกั้นเป็นความทรมาน แต่ว่าตัวท่อช่วยหายใจเองก็เป็นความทรมานอีกแบบหนึ่งซึ่งยืดเยื้อเรื้อรังกว่า ปัญหานี้จะจบง่ายๆหากยอมรับว่ากลไกการตายตามธรรมชาติคือการหายใจล้มเหลว ซึ่งในกรณีที่ไม่มีเอ็นดอร์ฟิน (ที่จะออกมาตามธรรมชาติเมื่ออดอาหาร) หรือมอร์ฟีน (ที่หมอฉีด) ก็จะมีอาการหอบเหนื่อยหรือทางเดินหายใจอุดกั้นให้เห็นเป็นธรรมดา

ประเด็นที่ 6. จะปั๊มหัวใจ (CPR) ไหม เมื่อเกิดหัวใจหยุดเต้นขึ้น อันนี้เป็นความพยายามที่จะฟื้นคืนชีพ (resuscitate) หัวใจซึ่งหยุดส่งเลือดไปแล้วให้กลับมาทำงานใหม่ คือไม่แค่จะยื้อชีวิตให้ยาวออกไปเท่านั้น แต่นี่ตายไปหมาดๆแล้วยังตามไปควักเอากลับมา การยอมรับ CPR นี้ถือว่าเป็นการยอมรับการใส่ท่อช่วยหายใจด้วยโดยปริยาย เพราะในกระบวนการปั๊มหัวใจด้วยวิธีปฏิบัติช่วยชีวิตการขั้นสูง (ACLS) ต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องหรือใช้มือบีบช่วยการหายใจด้วยเสมอ

ทั้งหกประเด็นนี้ก่อให้เกิดความขัดแย้งหรือทะเลาะเบาะแว้งระหว่างหมอฝ่ายหนึ่งกับครอบครัวผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่งเป็นประจำ พื้นฐานสำคัญที่บ่มไปสู่ความขัดแย้งก็คือการที่ทั้งสองฝ่ายต่างก็ไม่ยอมรับหรือไม่สันทัดที่จะรับมือกับความตายโดยดุษฏี

ทางด้านแพทย์เอง ถ้าไม่ให้ทำทั้งหกอย่างข้างต้นแพทย์ก็จะอึดอัดขัดข้องได้แต่มองคนไข้ด้วยตาปริบๆโดยตัวเองไม่รู้จะทำอะไร เพราะแพทย์เองไม่ได้รับการฝึกสอนให้รับมือกับความตายโดยดุษฏี ไม่ได้รับการฝึกสอนให้รู้จักสรีวิทยาของร่างกายในระยะสุดท้ายของชีวิตเพราะวิชาแพทย์เน้นการทำให้ชีวิตยืนยาวไม่ได้เน้นการนั่งดูให้ชีวิตจบแบบง่ายๆของมันเอง และยิ่งไม่ได้รับการฝึกสอนเลยในด้านจิตใจระดับลึกซึ้งของผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต ไม่รู้ด้วยซ้ำว่าใจคนเรานี้มันแยกออกเป็นสองส่วนคือความคิดกับความรู้ตัว แพทย์มักเหมาเอาว่าความคิดของคนไข้กับความรู้ตัวของคนไข้เป็นสิ่งเดียวกัน ยังไม่นับว่าแพทย์ต้องรับมือเชิงจิตวิทยากับสมาชิกครอบครัวเป็นหน้าที่แถมอีก คำพูดแบบว่า “ไม่ให้ผมรักษาแล้วพามาหาผมทำไม” จึงเกิดขึ้น

ทางด้านสมาชิกครอบครัว ทุกคนล้วนกลัวความตาย ทุกคนล้วนปฏิเสธไม่ยอมรับการตายตามธรรมชาติ และยิ่งไม่ยอมรับเลยที่จะให้มีการตายที่บ้าน พอถูกต่อว่า “ไม่ให้ผมรักษาแล้วพามาหาผมทำไม” จึงเกิดอาการจ๋อยทันที แต่ใจด้านหนึ่งพาผู้ป่วยมาเพื่อให้แพทย์ช่วยดลบันดาลให้คนไข้ตายอย่างสงบ แต่อีกด้านหนึ่งก็ไม่เห็นด้วยกับแพทย์ที่จะทำโน่นทำนี่กับคนไข้แบบที่จะทำให้ชีวิตของคนไข้ต้องทรมานยืดเยื้อยาวนานออกไป ซึ่งเป็นความประสงค์ที่ขัดกันอยู่ในที

การแก้ปัญหา

1.. สำหรับตัวผู้สูงอายุที่สติยังดีอยู่ ควรเขียนไว้เสียหน่อยว่าในทั้ง 6 ประเด็นข้างต้นนั้นตัวเองอยากให้คนที่อยู่ข้างหลังทำอย่างไรให้ตัวเอง เขียนในกระดาษ A4เป็นข้อๆจบในหน้าเดียว เรียกว่า advance directive มอบให้ผู้ที่จะเป็นผู้ตัดสินใจแทนตัวเองไว้ คนอยู่หลังก็มีหน้าที่เพียงยื่นกระดาษนี้ให้แพทย์ แพทย์ก็จะเสียบไว้ที่ชาร์ตผู้ป่วย กฎหมายไทยบังคับให้แพทย์ต้องทำตาม advance directive ของผู้ป่วยอยู่แล้ว คนอยู่หลังจะได้ไม่ต้องเสียเวลาทะเลาะกัน

2.. สำหรับผู้ได้รับมอบอำนาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยที่ติดเตียงและไม่อาจตัดสินใจอะไรเองได้แล้ว ท่านต้องตัดสินใจในทั้ง 6 ประเด็นด้วยตัวเองอย่างหนักแน่นเฉียบขาด โดยใช้ข้อมูลคำพูดหรือเจตนาที่ผู้ป่วยเคยแสดงไว้ ถ้าไม่มีข้อมูลเลยก็ต้องวินิจฉัยสรุปเอาเอง โดยถามตัวเองง่ายๆว่าถ้าตัวเองเป็นผู้ป่วยอยากจะได้อย่างไร แล้วเขียนสรุปเป็นข้อๆใส่กระดาษ A4 ยื่นให้แพทย์ถือเป็นแนวปฏิบัติ

ในกรณีที่มาถึงหน้าสิ่วหน้าขวานแล้วโดยไม่มีใครเคยเขียนหรือพูดอะไรกันไว้เลยอย่างกรณีของคุณนี้ คุณต้องตัดสินใจเอาเองอย่างหนักแน่นเฉียบขาดที่หน้างาน รับฟังเหตุผลและคำแนะนำของแพทย์ด้วยความเคารพ แพทย์เขาจะมีวาระซ่อนเร้นอะไรในใจเขาคุณไม่ต้องเสียเวลาไปสนใจแคะไค้ให้มากความ เพราะอย่างไรคุณก็ให้ราคาแค่ว่ามันเป็นแค่เหตุผลและคำแนะนำของแพทย์ เมื่อถึงขั้นตอนการตัดสินใจ คุณต้องตัดสินใจด้วยสามัญสำนึกของคุณเองว่าอะไรดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย แล้วยืนยันการตัดสินใจนั้นด้วยการเขียนลงบนกระดาษ A4 ส่งให้แพทย์

อย่าลืมว่ากระบวนการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลเป็นระบบขับเคลื่อนด้วยเอกสาร แพทย์จะเอาอะไรต้องเขียนเป็นตัวหนังสือให้พยาบาลอ่านแล้วเซ็นรับทราบก่อนเอาไปทำ เมื่อเกิดเรื่องขึ้นตุลาการจะอาศัยพยานเอกสารที่เขียนไว้นี่แหละในการไล่เบี้ยว่าใครถูกใครผิด หากไม่มีใครเขียนอะไรไว้เลย แพทย์ก็จะทำตามที่เขาถูกสอนมาให้ทำ ซึ่งภาษาหมอเรียกว่ารูทีน (routine) การไปต่อปากต่อคำหรือ “ดราม่า” ใส่กันอย่างไรก็ไม่สามารถเปลี่ยนรูทีนของแพทย์ได้ มันเป็นเช่นนี้มานานแล้ว และจะเป็นเช่นนี้ไปอีกนาน จนกว่ารูปแบบการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในโรงพยาบาลจะพัฒนาก้าวหน้าไปถึงขึ้นที่มองปัญหาของผู้ป่วยแบบองค์รวมได้อย่างแท้จริง ในระหว่างนี้คงต้องอาศัยการตัดสินใจที่หนักแน่นเฉียบขาดของฝ่ายผู้ป่วยหรือผู้ถืออำนาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางขับเคลื่อนการแก้ปัญหาไปพลางก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์