ข้อเท็จจริงล่าสุดเกี่ยวกับวัคซีนโควิด 19

บทความนี้เป็นการรวบตอบอีเมลที่เข้ามาเป็นจำนวนมากเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของวัคซีนโควิด19 โดยจะค่อยๆจับไปทีละประเด็นที่ถามเข้ามา และเพิ่มเติมประเด็นสำคัญตามแต่ผมจะคิดขึ้นได้

เปรียบเทียบวัคซีนโควิด-19 ทั้งสามชนิด

การเปรียบเทียบวัคซีนเราอยากรู้ในสามประเด็น คือ (1) วิธีผลิตและกลไกการออกฤทธิ์ (2) ประสิทธิผลในการป้องกันโรค (3) ความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนของวัคซีน

แต่ความจริงก็คือว่า ณ ขณะนี้เรามีแต่ข้อมูลที่จะเปรียบเทียบในประเด็นวิธีผลิตและกลไกการออกฤทธิ์เท่านั้น ส่วนการเปรียบเทียบประสิทธิผลและความเสี่ยงทำไม่ได้เพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยแบ่งกลุ่มสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (RCT) อย่างดีก็ได้แต่เดาเอาจากข้อมูลที่มาคนละทิศคนละทางซึ่งข้อมูลแบบนั้นไม่สามารถเปรียบเทียบตามแบบวิทยาศาสตร์และเชื่อถือได้น้อย อย่างไรก็ตาม เมื่อท่านถามมา มีหลักฐานแค่นี้ ผมก็จะเปรียบเทียบให้ดูตามหลักฐานที่มี แล้วท่านใช้ดุลพินิจเอาเองว่าจะเชื่อมันแค่ไหน

1.. เปรียบเทียบวิธีผลิตและกลไกการออกฤทธิ์

1.1 วัคซีนเชื้อตาย (inactivated vaccine) เช่นวัคซีน Sinovac ของจีน ผลิตจากการเอาซากศพของไวรัสโควิด19ที่ทำให้ตายแล้วฉีดเข้าไปในร่างกาย ไวรัสพวกนี้มีหนามที่หัวเรียกว่า spike protein ซึ่งทำหน้าที่เป็นเป้า (antigen) ให้ร่างกายรู้ว่านี่เป็นสิ่งแปลกปลอม เมื่อเซลของระบบภูมิคุ้มกันไปพบเข้าก็จะจดจำหน้าตาหนามที่หัวแล้วส่งข้อมูลไปกระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวสร้างภูมิคุ้มกัน (immunity) ที่เจาะจงทำลายไวรัสนี้ได้ขึ้นมาใช้ นี่เป็นวิธีผลิตวัคซีนที่ทำกันมาช้านานและเป็นวิธีผลิตที่ปลอดภัยไม่ต้องกลัวผลเสียในระยะยาว แต่มีข้อเสียทำการผลิตได้ช้า

1.2 วัคซีนที่อาศัยไวรัสตัวพา (vector virus vaccine) เช่นวัคซีน AstraZineca ของอังกฤษ การจะเข้าใจกลไกการทำงานของวัคซีนชนิดนี้ต้องเข้าใจวิธีที่เซลของมนุษย์ทำงานก่อน คือทุกเซลจะมีรหัสพันธุกรรม (DNA) เมื่อเซลจะผลิตโปรตีนหรือโมเลกุลอะไรไปใช้งานก็จะคัดลอกระหัสลงใน “ใบสั่งผลิต” ซึ่งเรียกว่า m-RNA แล้วใบสั่งผลิตนี้จะถูกส่งไปให้โรงงานผลิตที่เรียกว่าไรโบโซมทำการผลิตโมเลกุลที่ต้องการขึ้นมา

ทางด้านไวรัสนั้น ไวรัสทุกชนิดแท้จริงแล้วทุกตัวประกอบด้วยแกนซึ่งเป็นยีนหรือรหัสพันธุกรรม (DNA) และปลอกหุ้ม แค่นั้นเอง ไม่มีกลไกที่จะแบ่งตัวหรือขยายพันธ์ด้วยตัวเองได้ วิธีขยายพันธ์ของมันก็คือเอาตัวของมันเองมุดเข้าไปในเซล มุดไปถึงใจกลาง (nucleus) ของเซล แล้วมุดต่อเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งรหัสพันธุกรรมของเซลมนุษย์ พูดง่ายๆว่าไวรัสทำงานโดยวิธีตัดต่อรหัสพันธุกรรมของมนุษย์ ผลที่ได้ก็คือรหัสพันธุกรรมผสมของคนกับไวรัสซึ่งเมื่อคัดลอกรหัสลูกผสมนี้เป็นใบสั่งผลิต m-RNA มันกลายเป็นใบสั่งผลิตตัวไวรัสเสียฉิบ ทำให้เซลของเราเองผลิตไวรัสออกมาจนล้นเซลจนเซลเจ้าบ้านอกแตกตาย นี่..ไวรัสปกติมันทำมาหากินอย่างนี้

วิธีผลิตวัคซีนชนิดอาศัยไวรัสตัวพาเช่นวัคซีน AstraZineca นี้ก็คือเอาเชื้อไวรัสโควิด19ตัวเป็นๆมา แล้วเอารหัสพันธุกรรมหรือใบสั่งผลิตของมันมาตัดเป็นท่อนๆ เลือกเอาแต่ท่อนที่สั่งผลิตหนามบนหัว (spike protein) แล้วเอาใบสั่งผลิตท่อนนั้นยัดไส้ฝากไว้ในรหัสพันธุกรรมของไวรัสตัวพา (vector) ซึ่งเป็นไวรัสชนิดไม่ก่อโรคในคน แล้วฉีดไวรัสตัวพานี้เข้าไปในร่างกายคน ซึ่งมันก็จะมุดเข้าไปในนิวเคลียสของเซลไปปลอมตัวหรือทำตัวเป็นรหัสพันธุกรรมของเซลร่างกายแล้วปั๊มใบสั่งผลิต (m-RNA) ออกมา ใบสั่งนี้จะไปสั่งให้โรงงานไรโบโซมผลิตหนามบนหัวไวรัสโควิด-19 ออกมาเต็มไปหมด หนามเหล่านี้จะทำหน้าที่เป็นเป้า (antigen) ให้ร่างกายรู้ว่านี่เป็นไวรัสบุกรุก เมื่อเซลของระบบภูมิคุ้มกันไปพบเข้าก็จะจดจำหน้าตาหนามแล้วส่งข้อมูลไปกระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวสร้างภูมิคุ้มกัน (immunity) ที่เจาะจงทำลายไวรัสโควิด-19 ขึ้นมา นี่เป็นวิธีผลิตแบบใหม่ที่ไม่เคยใช้ผลิตวัคซีนมาก่อน ข้อดีก็คือผลิตได้เร็ว ผลิตได้มาก แต่ผลเสียระยะยาวจะมีหรือไม่..ยังไม่รู้

1.3 วัคซีนที่ทำหน้าที่เป็นใบสั่งผลิต (m-RNA) เช่นวัคซีนวัคซีน Moderna ของฝั่งยุโรป และวัคซีน BNT162b2 ของไฟเซอร์หุ้นกับ BioNTech SE ของเยอรมันนี วิธีผลิตคือเอารหัสพันธุกรรมของไวรัสโควิด19 ออกมาตัดแต่งในจานเพาะเลี้ยงให้กลายเป็น m-RNA ตัวปลอม ซึ่งจะนำส่งเฉพาะคำสั่งผลิตหนามที่ผิว (spike protein) ของเชื้อโควิด19 เป็นหลัก แล้วฉีดเข้าไปในร่างกายมนุษย์ ตัว m-RNA นี้ก็จะบรื๋อไปส่งใบออร์เดอร์สั่งผลิตให้โรงงานไรโบโซมทำการผลิตโปรตีนหนามโควิด-19 โดยตรงโดยไม่ไปยุ่งอะไรกับนิวเคลียสของเซล นี่ก็เป็นเทคโนโลยีการผลิตวัคซีนแบบใหม่ที่เพิ่งนำออกใช้ครั้งแรกเช่นกัน

2. เปรียบเทียบประสิทธิผลของวัคซีนแต่ละชนิด

มาตรฐานของ WHO เรื่องความสามารถป้องกันโรคได้หรือประสิทธิผลของวัคซีนคืออย่างน้อยต้องได้ 50% ก่อนอื่นขอย้ำอีกครั้งนะ ว่า ณ ขณะนี้ทั่วโลกยังไม่เคยทำวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลของวัคซีนแต่ละอย่าง ดังนั้นยังพูดไม่ได้ว่าวัคซีนอะไรดีกว่าอะไรอย่างหนักแน่น ได้แต่อาศัยข้อมูลวิจัยวัคซีนแต่ละตัว ดังนี้

1. วัคซีนเชื้อตาย (inactivated vaccine) คือวัคซีน Sinovac และ Sinopharm ซึ่งจีนฉีดไปแล้วอย่างน้อย 243 ล้านคน ผลวิจัยทั้งหมดเป็นการแถลงข่าว ยังไม่ใช่ผลวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ กล่าวคือ WHO แถลงว่างานวิจัยระยะที่สามวัคซีนนี้มีประสิทธิผล 79% ต่อมาก็มีการแถลงข่าวผลวิจัยการใช้วัคซีนนี้ในบราซิลโดย Butantan Instutute ว่าวัคซีนมีประสิทธิผล 78% ถ้านับเฉพาะพวกมีอาการเบาถึงหนัก แต่หากนับรวมพวกที่มีอาการเบามากด้วยวัคซีนนี้มีประสิทธิผล 50.4% นอกจากนี้ยังมีการแถลงข่าวจากตุรกีว่าวัคซีนนี้มีประสิทธิผล 83.5% แถลงข่าวจากชิลีว่ามีประสิทธิผล 67% และแถลงข่าวจากอินโดนีเซียว่ามีประสิทธิผล 65.3% จะเห็นว่าประสิทธิผลแตกต่างกันมากในแต่ละประเทศซึ่งผมไม่อาจวิเคราะห์เชิงลึกได้เพราะทุกประเทศที่แถลงข่าวและแม้แต่ WHO เองไม่เคยตีพิมพ์ผลวิจัยอย่างเป็นเรื่องเป็นราวไว้ในวารสารการแพทย์

นอกจากการป้องกันการติดเชื้อแล้ว งานวิจัยที่บราซิลซึ่งตีพิมพ์ใน medRxiv [1] พบว่าวัคซีนที่ฉีดที่นั่น (77.3% Sinovac 15.9% AstraZeneca) แม้เพิ่งฉีดได้เข็มเดียวก็สามารถลดอัตราตายของโรคโควิด-19 ในคนอายุมาก (80 ปีขึ้นไป)ลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลนี้ทำให้ทราบว่าความเข้าใจเดิมที่ว่าวัคซีนนี้ไม่เหมาะกับคนสูงอายุจึงเป็นความเข้าใจที่ผิดข้อเท็จจริง

2. วัคซีนที่อาศัยไวรัสตัวพา (vector virus vaccine) คือวัคซีน AstraZineca ของอังกฤษ งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet [2] ฉีดในอังกฤษและบราซิลพบว่าให้ประสิทธิผลรวม 70.4% ทั้งนี้ถ้าฉีดแบบสองเข็มปกติให้ประสิทธิผล 62.1% แต่ถ้าฉีดแบบเข็มแรกขนาดต่ำเข็มสองขนาดปกติให้ประสิทธิผล 90.0% นอกจากประสิทธิผลในการป้องกันโรคแล้วงานวิจัยการใช้วัคซีนจริงในคนสูงอายุ (70 ปีขึ้นไป) จำนวน 7.5 ล้านคนที่อังกฤษ [3] พบว่าแม้ฉีดวัคซีนไปแล้วเพียงเข็มเดียวหากผู้รับวัคซีนติดเชื้อโควิด-19 วัคซีนก็ยังช่วยลดอัตราการเข้าโรงพยาบาลแบบฉุกเฉิน ลงได้ 37%

3. วัคซีนที่ทำหน้าที่เป็นใบสั่งผลิต (m-RNA) เช่นวัคซีน BNT162b2 ของไฟเซอร์ งานวิจัยแรกเริ่มที่ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal [4] พบว่ามีประสิทธิผล 95% ต่อมาศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ได้รายงานผลวิจัย [5] ในสนามกับบุคลากรทางการแพทย์ช่วงเดือนมค.-มีค. 2021 ว่ามีประสิทธิผล 94% โดยกลุ่มที่มีประสิทธิผลต่ำสุดคือกลุ่มผู้สูงอายุ (เกิน 65 ปี)ที่ได้วัคซีนไม่ครบซึ่งมีประสิทธิผล 64% นอกจากประสิทธิผลในการป้องกันโรคแล้ว งานวิจัยการใช้วัคซีนจริงที่อังกฤษ [3] พบว่าแม้ฉีดวัคซีนไปแล้วเพียงเข็มเดียวหากผู้รับวัคซีนติดเชื้อโควิด-19 วัคซีนก็ยังมีผลลดความเสี่ยงที่จะต้องเข้ารพ.ฉุกเฉินลงได้ 43% และลดอัตราตายลงได้ 51%

3. ภาวะแทรกซ้อนหรือความเสี่ยงของวัคซีนแต่ละชนิด

ประเด็นที่ 1. อัตราตายจากวัคซีน

นับถึงวันนี้ซึ่งทั่วโลกได้ฉีดวัคซีนโควิด-19 ไปแล้ว 1,380 ล้านโด้ส ยังไม่มีรายงานว่าวัคซีนเป็นสาเหตุให้เกิดการเสียชีวิตแม้แต่รายเดียว มีแต่รายงานการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่พบร่วมกับการฉีดวัคซีนในอัตราอุบัติการณ์ปกติของโรคเหล่านั้น

ประเด็นที่ 2. การเกิดลิ่มเลือดแข็งตัวผิดปกติระดับรุนแรงร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ

มีข้อมูลองค์การแพทย์ยุโรป (EMA) [6] ว่าพบภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติรุนแรงที่สมองร่วมกับการฉีดวัคซีนชนิดใช้ไวรัสตัวพา (AstraZineca ของอังกฤษ) โดยมีอุบัติการเกิด 1 ต่อ 100,000 คน ในขณะที่อุบัติการของโรคนี้ในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 0.5-1.5 ต่อ 100,000 คนต่อปี ณ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าเป็นเพียงการพบร่วมกัน (co-incidence) หรือเป็นความสัมพันธ์แบบเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน

ทางฝั่งอเมริกา เดิมก็มีข้อกังวลว่าวัคซีนของ J&J (ซึ่งเป็น vector virus vaccine ชนิดฉีดเข็มเดียว) อาจเป็นต้นเหตุให้เลือดแข็งตัวเร็วจนถึงขั้นมีการแจ้งระงับการใช้วัคซีนชั่วคราว แต่ต่อมาศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) และองค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ได้ทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์ร่วมกันแล้วสรุปว่าให้ใช้วัคซีน J&J ในประชากรวัยผู้ใหญ่ของสหรัฐได้ต่อไปเหมือนเดิม ด้วยเหตุผลว่าอุบัติการเกิดเลือดแข็งตัวและเกล็ดเลือดต่ำ (TTS) ซึ่งพบในหญิง (อายุ 18-59 ปี) จำนวน 15 คน (3 คนเสียชีวิต) เป็นอุบัติการณ์ที่ต่ำมาก (1.9 คนต่อ 1 ล้านคนที่ฉีดวัคซีน) ขณะที่การฉีดวัคซีนนี้ 1 ล้านโด้สจะป้องกันการป่วยจนต้องเข้ารพ.ของหญิงอายุเกิน 50 ปีได้ 4,700 คน และป้องกันการตายได้ 650 คน

ในขณะเดียวกันก็มีผลวิจัย [7] การเกิดลิ่มเลือดแข็งตัวในสมอง (cerebrovenous thrombosis – CTS) ทำวิจัยโดยออกซฟอร์ดกับประชากรจำนวน 503,913 คนที่เป็นโรคโควิด-19 ช่วงมค.-มีค. 2021 เปรียบเทียบกับประชากรที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 (ชนิด m-RNA) ที่อายุเพศใกล้เคียงกันจำนวน 366,869 คน และกับกลุ่มคนที่ไม่เกี่ยวกับโรคโควิดเลยแต่มาฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่อีก 392,424 คน แล้วพบว่ากลุ่มคนที่เป็นโรคโควิดมีอัตราเกิดลิ่มเลือดแข็งตัวในสมองภายในสองสัปดาห์หลังการวินิจฉัย 42.8 คนต่อล้านคน ซึ่งมากกว่าอัตราเกิดเลือดแข็งตัวในสมองของกลุ่มที่ได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่โดยไม่เกี่ยวกับโควิดเลยถึง 3.83 เท่าตัว และมากกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีน 6.67 เท่าตัว

ข้อมูลของออกซ์ฟอร์ดนี้บ่งชี้ว่าการเกิดเลือดแข็งตัวรุนแรงเป็นสิ่งที่มาพร้อมกับการเป็นโรคโควิด-19 เพราะเมื่อวินิจฉัยว่าเป็นโควิดโอกาสเกิดเลือดแข็งตัวรุนแรงเพิ่มขึ้น 3.83 เท่าในสองสัปดาห์ การที่คนทั่วไปเข้าใจว่าวัคซีนโควิดเป็นต้นเหตุทำให้เกิดเลือดแข็งตัวผิดปกตินั้นอาจไม่ตรงกับข้อเท็จจริง เพราะนอกจากอุบัติการณ์เกิดจะใกล้เคียงกับกรณีคนทั่วไปแล้วยังไม่มีหลักฐานใดๆบ่งชี้ถึงความเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน (ว่าวัคซีนทำให้เกิดเลือดแข็งตัว) เลย

อนึ่ง งานวิจัยของออกซ์ฟอร์ดนี้ยังพบด้วยว่าการได้รับวัคซีนโควิดชนิด m-RNA สัมพันธ์กับการเกิดอุบัติการณ์เลือดแข็งตัวผิดปกติน้อยกว่าคนทั่วไป (ที่มาฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่) เสียอีก ข้อมูลนี้ฉายให้เห็นภาพกว้างได้ชัดขึ้น เพราะสมมุติว่าหากผลวิจัยวัคซีน m-RNA ได้ผลในทางกลับกันว่าวัคซีนสัมพันธ์กับอุบัติการเกิดเลือดแข็งตัวที่สูงขึ้น มันก็จะกลายเป็น circumstantial evidence ชิ้นหนึ่งที่ทำให้เราเหล่มากขึ้นว่าอาจมีกลไกเชิงเป็นเหตุเป็นผลต่อกันว่าวัคซีนทำให้เกิดเลือดแข็งตัวผิดปกติขึ้นจริง เพราะอย่าลืมว่ากลไกการออกฤทธิ์ของ vector virus vaccine ก็คือการทำให้เซลผลิต m-RNA นั่นเอง หมายความว่าผลผลิตปลายทางของวัคซีนทั้งสองชนิดไม่ว่าจะเป็น vector virus vaccine หรือ m-RNA vaccine ล้วนมีผลผลิตปลายทางเป็นตัวเดียวกันคือ m-RNA นั่นเอง ดังนั้นข้อมูลที่ได้จากวัคซีนหนึ่ง ก็เป็นภาพกว้างฉายให้ความรู้เกี่ยวกับอีกวัคซีนหนึ่งแบบอ้อมๆได้ระดับหนึ่ง การที่ข้อมูลบ่งชี้ว่าวัคซีน m-RNA สัมพันธ์กับการเกิดเลือดแข็งตัวน้อยลงนี้ก็ทำให้เรามีแนวโน้มจะมองการเกิดเลือดแข็งตัวง่ายในคนฉีดวัคซีน vector virus ไปทางว่าน่าจะเป็นการพบร่วม (co-incidence) มากกว่าจะเป็นผลจากวัคซีนไปก่อน จนกว่าจะมีหลักฐานแสดงว่าวัคซีนเป็นหรือไม่เป็นต้นเหตุของเลือดแข็งตัวหรือไม่โผล่ออกมาให้เห็นชัดเจนแล้ว

ประเด็นที่ 3. ภาวะแทรกซ้อนระดับรุนแรงอื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อนระดับรุนแรงนิยามว่าคือ “ผลอันไม่คาดหมายที่มีผลให้ตาย หรือเกือบตาย หรือต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล หรือทำให้อยู่โรงพยาบาลนานขึ้น หรือทำให้พิการหรือทุพลภาพ” ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ได้รายผลวิจัยการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในผู้รับวัคซีนโควิด-19 จริงเทียบกับผู้ที่ได้รับวัคซีนหลอก พบว่ากลุ่มได้วัคซีนจริงเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (อย่างน้อยหนึ่งอย่าง) มีจำนวน 0.6% ขณะที่กลุ่มที่ได้รับวัคซีนหลอกเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง 0.5% องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ได้วิเคราะห์ผลวิจัยนี้แล้วสรุปว่ามีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงสองอย่างเท่านั้นที่เป็นผลสืบเนื่องจากการได้วัคซีนโควิด คือ (1) การบาดเจ็บบริเวณหัวไหล่ (2) ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้บวมโต ส่วนภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอย่างอื่นนั้นเป็นการพบร่วม (co-incidence) เพราะเกิดได้มากพอๆกันระหว่างกลุ่มได้วัคซีนจริงและได้วัคซีนหลอก

ประเด็นที่ 4. ภาวะแทรกซ้อนระดับเบาและปานกลาง

ข้อมูลของศูนย์ความคุมโรคสหรัฐ (CDC) พบว่าภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่มีความรุนแรงในระดับน้อยถึงปานกลางที่หายไปได้ใน 4 วันหลังฉีดวัคซีน เช่น ปวด บวม แดง ร้อน ไข้ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ ของการฉีดวัคซีน เกิดขึ้นกับวัคซีนทั้งสามแบบในอัตราใกล้เคียงกันคือ 88.7% ของคนอายุไม่เกิน 55 ปี และ 79.7% ของคนอายุเกิน 55 ปีรายงานว่ามีอาการระดับเบาถึงปานกลางอย่างน้อยหนึ่งอาการ โดยอาการที่รายงานมากที่สุดคืออาการปวด อาการเหล่านี้ถือว่าเป็นการสนองตอบต่อวัคซีนของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และถือว่าเป็นเรื่องปกติ

ประเด็นที่ 5. อาการทางระบบประสาทในผู้ฉีดวัคซีนในประเทศไทย

ก่อนที่จะดูข้อเท็จจริงในเรื่องนี้ ในวงการแพทย์นี้เป็นที่รู้กันดีว่าเมื่อนำวัคซีนใหม่ออกฉีดแล้วจะเกิดเรื่องแนวดราม่าขึ้นเช่นมีอาการแปลกๆทางระบบประสาทคล้ายๆกันในหมู่คนจำนวนหนึ่ง นี่เป็นเรื่องธรรมดา องค์การอนามัยโลกได้บัญญัติศัพท์เรียกเรื่องแบบนี้ว่า Immunization-stress related response (ISRR) ซึ่งผมขออนุญาตใช้ศัพท์แบบบ้านๆของผมเองว่า “โรคอุปาทานหมู่” ตัวอย่างของเหตุการณ์แบบนี้ที่ชัดที่สุดเกิดในประเทศญี่ปุ่นราวปีคศ. 2013 เมื่อรัฐบาลนำวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกออกฉีดให้เด็กสาวญี่ปุ่นฟรี ได้มีกรณีเด็กสาวจำนวนหนึ่งอายุ 14-18 ปีมีอาการป่วยต่างๆหลังฉีดวัคซีน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดหัวรุนแรง ชัก และแขนขาอ่อนแรง จนกลุ่มทนายความญี่ปุ่นจำนวนหนึ่งได้รวมหัวกันยื่นคำร้องให้กระทรวงสาธารณสุขญี่ปุ่นยกเลิกการฉีดวัคซีนเอ็ชพีวี.ป้องกันมะเร็งปากมดลูก [8] โดยมีหมอคนหนึ่งชื่อซาโตะ (Satora Sato) เป็นหัวหอกนำให้การเป็นพยานโจทก์ว่าผู้ป่วยเหล่านั้นมีอาการของโรคสมองอักเสบ (encephalitis) ทั้งนี้โดยไม่มีหลักฐานยืนยันว่าอาการป่วยนั้นเกิดจากวัคซีน แต่หมอซาโตะตั้งข้อสงสัยว่าสมองอักเสบอาจเกิดจากวัคซีนไปกระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เมื่อเกิดเรื่องที่ญี่ปุ่น คณะทำงานแนะนำความปลอดภัยวัคซีน (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS) ขององค์การอนามัยโลกได้ใช้เวลา 6 เดือนทบทวนข้อมูลผลของการใช้วัคซีนเอ็ชพีวี.ทั่วโลกซึ่ง ณ ขณะนั้นได้ฉีดไปแล้ว 175 ล้านครั้ง แล้วสรุปผลการทบทวนครั้งนั้น [9] ว่าวัคซีนมีความปลอดภัยดี อาการป่วยรุนแรงที่เกิดขึ้นทั้งหมดไม่เกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน ทั้งนี้เมื่อดูอุบัติการณ์เกิดอาการป่วยเหล่านั้นในหมู่ผู้ฉีดวัคซีนก็พบว่ามีอุบัติการณ์เกิดโรคนั้นเท่ากันกับหมู่คนอายุเพศเดียวกันที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน ทั้งนี้รวมถึงการเกิดสมองอักเสบและปลอกประสาทอักเสบ (Guillain-Barré syndrome) ชัก อัมพาต ด้วย ทั้งอุบัติการณ์ของโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองก็ไม่ได้สูงขึ้นในหมู่ผู้ได้รับวัคซีนแต่อย่างใด นี่เป็นตัวอย่างหนึ่งของสิ่งที่เรียกว่าอุปาทานหมู่

เหตุการณ์ในประเทศไทยเกิดเมื่อมีการนำวัคซีนของ Sinovac ลงฉีดรอบแรก ข้อมูลวิชาการที่เกี่ยวกับเรื่องนี้ไม่มีเลย มีแต่การแถลงข่าวซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์แต่ผมก็จำเป็นต้องอาศัยแค่การแถลงข่าวนี่แหละเพราะไม่มีหมอคนไหนที่เกี่ยวข้องได้ตีพิมพ์รายงานเชิงวิชาการไว้เลย กระทรวงสธ.ก็ไม่เคยตีพิมพ์ข้อมูลเชิงวิชาการออกมา ทั้งๆที่ท่านมีทั้งศูนย์ AEFI มีทั้ง Immunization Center dashboard มีทั้งการให้คนไข้รายงานความผิดปกติหลังฉีดผ่านแอ็พหมอพร้อม หากท่านจะเอาข้อมูลเหล่านี้สรุปเชิงวิชาการออกมาทุกสัปดาห์ก็ง่ายนิดเดียวแต่ท่านไม่ทำ (หิ หิ ขอโทษ เผลอบ่น คุยเรื่องของเราต่อดีกว่า)

เรื่องมีอยู่ว่าเมื่อวันที่ 21 เมย. 64 คณะทำงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์หลังได้รับวัคซีนของกระทรวง สธ.ได้แถลงข่าวว่ามีผู้ป่วยที่ฉีดวัคซีน Sinovac ระหว่างวันที่ 5-9 เมย. 64 ที่ระยอง ได้เกิดอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซึกบ้าง ชาครึ่งซีกบ้างจำนวน 6 ราย ทุกรายเป็นผู้หญิงอายุ 21-25 ปีและทำงานเป็นบุคลกรทางการแพทย์ เกิดอาการหลังฉีดวัคซีน 5-30 นาที การตรวจสมองด้วย CT/MRI ไม่พบความผิดปกติ ทุกรายอาการหายจนกลับบ้านได้ภายใน 3 วัน และว่าวัคซีนล็อตเดียวกันได้ฉีดไปทั่วประเทศแล้วสามแสนกว่ารายโดยไม่พบภาวะแทรกซ้อนลักษณะดังกล่าว

ต่อมาวันที่ 22 เมย. 64 อธิบดีกรมควบคุมโรคได้แถลงข่าวเพื่อตอบคำถามสื่อมวลชนเรื่องพบผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์หลังฉีดวัคซีนที่ลำปางอีก 40 ราย ซึ่งรายละเอียดของการแถลงข่าวสรุปได้ว่าผู้ป่วยทั้งหมดที่ลำปางที่มีอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซึกแท้จริงมีเพียงรายเดียวและเป็นผู้หญิงซึ่งผลการตรวจสมองด้วย CT พบว่ามีหลอดเลือดสมองหดตัวแต่เนื้อสมองปกติและผู้ป่วยดีขึ้นด้วยยาละลายลิ่มเลือดแต่ยังชาอยู่ หลังจากนั้นได้ฉีดสีตรวจหลอดเลือดพบว่าหลอดเลือดปกติจึงวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราว (RCVS) และรักษาด้วยยาขยายหลอดเลือดแล้วผู้ป่วยก็กลับมีอาการปกติ

ข้อมูลทั้งหมดมีแค่นี้ ใครมีข้อมูลเชิงวิชาการมากกว่านี้ก็ช่วยบอกผมเอาบุญด้วย เพราะกระทรวงสธ.ท่านไม่เคยแพล็มข้อมูลเชิงวิชาการใดๆออกมาให้หมอวงนอกอย่างผมได้อ่านเลย จากข้อมูลแค่นี้ผมขอวิเคราะห์เลยนะว่า

(1) ที่ว่าผู้ป่วยที่ลำปางฉีดวัคซีนแล้วเป็นโรคหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราว (reversible cerebral vasoconstriction syndrome – RCVS)นั้น เป็นข้อมูลที่ยังต้องฟังหูไว้หู เพราะหลักฐานสนับสนุนไม่มี การวินิจฉัยโรคนี้ต้องตรวจหลอดเลือดด้วยการฉีดสี (angiogram)เท่านั้นจะไปอาศัยภาพ CT มันไม่ชัวร์ ซึ่งตามคำแถลงของท่านอธิบดี ท่านว่าที่ลำปางเขาก็ได้ทำการฉีดสีแล้วและพบแล้วด้วยว่าหลอดเลือดของผู้ป่วยรายนั้นปกติดีไม่ได้หดตัว จึงเป็นหลักฐานว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้ ครั้นจะบอกว่ามันเป็นแล้วหายแล้วเพราะได้ยาละลายลิ่มเลือดหรือยาขยายหลอดเลือดก็ฟังไม่ขึ้นอีก เพราะการวินิจฉัยโรคนี้ไม่ได้วินิจฉัยจากผลการใช้ยา แต่วินิจฉัยจากภาพที่ตรวจด้วยการฉีดสีเท่านั้น หิ..หิ ที่ผมติงการวินิจฉัยเนี่ยผมไม่ได้มีเอี่ยวอะไรกับบริษัทวัคซีนนะ แต่การด่วนสรุปว่าฉีดวัคซีนแล้วทำให้หลอดเลือดสมองหดตัวนั้นเป็นคำสรุปที่ไม่ตรงกับข้อเท็จจริงอันจะมีผลเสียไปถึงภายหน้า ข้อเท็จจริงคือเหตุการณ์ที่ลำปางไม่มีหลักฐานใดๆเลยที่จะพูดได้ว่าฉีดวัคซีนโควิด-19 แล้วเกิดหลอดเลือดสมองหดตัว

(2) ข้อเท็จจริงในผู้ป่วยทั้ง 7 รายทั้งที่ระยองและลำปางคือผู้ป่วยทุกคนอาการทางระบบประสาทหายไปใน 3 วันหลังฉีดวัคซีนและผลการตรวจ CT/MRI พบว่าปกติหมดทุกคน ข้อมูลแค่นี้ก็พอวินิจฉัยได้แล้วว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นอัมพาตเฉียบพลัน (stroke) ไม่ได้เป็นโรคสมองอักเสบหรือปลอกประสาทอักเสบ (Guillain-Barré syndrome) ไม่ได้เป็นโรคอื่นใดในสารบบโรคทางประสาทวิทยา ก็เหลือคำวินิจฉัยเดียวคือเป็นโรคอุปาทานหมู่ (ISRR) ซึ่งเป็นแล้วหายเลยไม่ใช่เรื่องซีเรียสและไม่ใช่เหตุที่จะทำให้คนรุ่นหลังต้องมากลัวการฉีดวัคซีน Sinovac กันไม่รู้จบรู้สิ้น

4. ความเห็นสรุปของหมอสันต์

ประเด็นที่ 1. ฉีดวัคซีนดีหรือไม่ดี ตอบว่าฉีดวัคซีนดีแน่ เพราะ

มองในแง่ประเทศชาติ ถ้าไม่มีวัคซีน สำหรับโรคอุบัติใหม่ที่ไม่มีใครมีภูมิคุ้มกันเลยแถมเป็นโรคที่แพร่เร็วอย่างโควิด-19 นี้ หากไม่มีวัคซีนและกดโรคไม่อยู่ โรคจะระบาดไปถึง 80% ของประชากร แปลว่าคนไทย 56 ล้านคนจะติดเชื้อนี้ หากคิดอัตราตายเฉลี่ยทั่วโลก (2.07%) คนไทยก็จะตายจากโรคนี้ 1.1 ล้านคน การฉีดวัคซีนแม้คำนวนจากประสิทธิผลต่ำสุด (50%) วัคซีนก็ยังช่วยชีวิตคนไทยไว้ได้ถึง 550,000 คน ขณะที่ผลเสียของวัคซีนที่ซีเรียสยังไม่มีเลย แม้ขณะนี้จะฉีดวัคซีนไปทั่วโลกถึง 1,380 ล้านโด้สแล้วก็ยังไม่ปรากฎผลเสียที่ซีเรียสใดๆ

มองในแง่ปัจเจคบุคคลการฉีดวัคซีนจะลดความเสี่ยงการป่วยเป็นโรคโควิดลงได้ถึง 50-94% การไม่ฉีดวัคซีนจะทำให้เราติดโรคนี้ในไม่เวฟใดก็เวฟหนึ่งซึ่งจะมาเป็นระลอกๆ เมื่อติดโรคแล้วเรามีโอกาสตายถึง 2.07% ซึ่งมันเป็นอัตราตายที่สูงกว่าการเข้าผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจเสียอีกนะ แล้วมันเรื่องอะไรที่เราจะปล่อยตัวเองไปรับความเสี่ยงนั้นในเมื่อมันป้องกันได้ด้วยวัคซีน

อนึ่ง การไม่ฉีดวัคซีนแล้วคิดจะไปรอใบบุญจากภูมิคุ้มกันฝูง (herd immunity) ผมบอกล่วงหน้าได้เลยว่าจะเป็นยุทธศาสตร์ส่วนตัวที่ผิดพลาดเพราะ

(1) คนไทยจำนวนมากตั้งใจจะไม่ฉีดวัคซีนเพราะความไม่เข้าใจข้อเท็จจริงทางวิทยาศาสตร์ทำให้หวาดกลัวพิษภัยของวัคซีนแบบกลัวขี้ขึ้นสมองเหมือนคนกลัวผีทั้งๆที่ในชีวิตไม่เคยเห็นผี เพียงแค่คนไทยคิดแบบนี้หนึ่งในสี่ ภูมิคุ้มกันฝูงที่ท่านหวังพึ่งก็ไม่มีวันได้เกิดขึ้นแล้ว เพราะมันจะเกิดได้ก็ต่อเมื่อคนไทยทั้งประเทศมีภูมิคุ้มกันแล้วประมาณ 80%

(2) การบริหารจัดการระบบการฉีดวัคซีนของรัฐอย่างที่ผ่านมา ท่านใช้ตรรกะง่ายๆคำนวณดูก็ได้ว่าหากจะต้องฉีดวัคซีนถึง 56 ล้านคนหรือ 112 ล้านโด้ส รัฐบาลจะใช้เวลากี่ปี ในระหว่างที่รออยู่หลายปีนี้ ท่านอาจจะติดเชื้อเสียก่อน

(3) วัคซีนโควิดไม่ใช่ของที่หาซื้อเอาในตลาดได้ ผู้ผลิตเจาะจงขายให้กับรัฐเท่านั้นด้วยเหตุผลที่ผมขอไม่พูดถึง แถมการส่งมอบวัคซีนยังเป็น “โรคเลื่อน” และ “โรคขาด” เป็นประจำ แล้วท่านจะหวังได้หรือว่าจะมีวัคซีนมาส่งมอบให้ฉีดได้ครบ 80% ก่อนที่ตัวท่านจะติดเชื้อโควิด

ประเด็นที่ 2. วัคซีนอะไรดีกว่าอะไร

มองในแง่ประสิทธิผล วัคซีน m-RNA เช่นของไฟเซอร์และโมเตอร์นามีประสิทธิผลดีที่สุด (94% ถ้าฉีดครบสองโด้ส) วัคซีนไวรัสตัวพา เช่น AstraZineca ดีรองลงมา (62.1-90.0%) และวัคซีนเชื้อตายเช่น Sinovac ซึ่งให้ประสิทธิผลต่ำแต่อยู่ในระดับยอมรับได้ (50.4-83.5%)

มองในแง่ความปลอดภัยระยะสั้น วัคซีนทั้งสามแบบมีความปลอดภัยเท่าเทียมกัน คือไม่มีผลเสียที่คนหวาดกลัวกันไปต่างๆนาๆ ไม่ว่าจะเป็นเลือดแข็งตัวในสมอง การเกิดภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง การเป็นอัมพาต เหล่านี้ยังไม่มีหลักฐานที่พิสูจน์ได้ใดๆทั้งสิ้นว่าเกิดจากวัคซีนโควิด ไม่ว่าวัคซีนชนิดไหน

มองในแง่ความปลอดภัยระยะยาว ตรงนี้เป็นเพียงจินตนาการเพราะยังไม่มีข้อมูล ผมขออนุญาตไม่เปรียบเทียบ เพราะต้องการให้บทความนี้เป็นข้อเท็จจริงไม่ใช่นิยายวิทยาศาสตร์

ย้ำอีกทีว่าผลการเปรียบเทียบทั้งหมดนี้มาจากข้อมูลวิจัยแบบแยกส่วน (cohort study) ร้อยพ่อพันแม่ ไม่ใช่การวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) จึงมีความเชื่อถือได้เพียงระดับหนึ่งเท่านั้น

ควบคู่ไปกับมุมมองว่าอะไรดีกว่าอะไร ต้องมองจากมุมที่ว่าอะไรหาได้อะไรหาไม่ได้ด้วย เพราะของที่ว่าดีแต่หากหาไม่ได้ก็ไม่มีประโยชน์ สู้ยอมรับของที่ดีรองลงมาซึ่งวงการแพทย์ยอมรับว่ามีประโยชน์คุ้มความเสี่ยงและหาได้ในชีวิตจริงดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Victora OP, Castro MP, Gurzenda S, Barros AJD. Estimating the early impact of immunization against COVID-19 on deaths among elderly people in Brazil: analyses of secondary data on vaccine coverage and mortality. medRxiv 2021.04.27.21256187 doi: https://doi.org/10.1101/2021.04.27.21256187

2. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2020 doi: 10.1016/S0140-6736(20)32661-1. published online Dec 8.

3. Bernal JL, Andrews N, Gower C, Stowe J, Robertson C, Tessier E et.al. Early effectiveness of COVID-19 vaccination with BNT162b2 mRNA vaccine and ChAdOx1 adenovirus vector vaccine on symptomatic disease, hospitalisations and mortality in older adults in England. medRxiv 2021.03.01.21252652; https://doi.org/10.1101/2021.03.01.21252652

4. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Engl J Med 2020;383:2603-2615.

5. Tenforde MW, Olson SM, Self WH, et al. Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines Against COVID-19 Among Hospitalized Adults Aged ≥65 Years — United States, January–March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:674–679. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7018e1external icon

6. European Medicine Agency. AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: benefits and risks in context. Accessed on May10, 2021 at https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-benefits-risks-context

7. Taquet M, Husain M, Geddes JR, Luciano S, Harrison PJ. Cerebral venous thrombosis and portal vein thrombosis: a retrospective cohort study of 537,913 COVID-19 cases. medRxiv 2021.04.27.21256153 doi: https://doi.org/10.1101/2021.04.27.21256153.Sanevax, Inc.

8. AUGUST 24, 2013 Breaking News: Japan and HPV Vaccines. Accessed on Jan 23, 2017 at http://sanevax.org/breaking-news-japan-and-hpv-vaccines/

9. Full report of GACVS meeting of 11-12 December 2013, published in the WHO Weekly Epidemiological Record on 14 February 2014. Accessed on 23 Jan 2017 at http://www.who.int/wer/2014/wer8907/en/