ไตรกลีเซอไรด์สูงหกร้อย..ย
เรียนนายแพทย์สันต์
ผมเป็นชาวเวียดนาม ได้ไปฟังการบรรยายของคุณหมอที่เสียมเรียบ ได้รับทราบเนื้อหาบล็อกของคุณหมอและเขียนจดหมายนี้ผ่านชาวไทย ผมเขียนจดหมายมาเพราะตรวจสอบดูที่คุณหมอเคยตอบในอดีตแล้วไม่มีใครเคยมีปัญหาแบบผม คือผมไปตรวจสุขภาพประจำปีแล้วแพทย์บอกว่าผมมีไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะตัวไตรกลีเซอไรด์สูงถึงหกร้อย ผมได้ส่งผลเลือดมาให้คุณหมอด้วย ผมสูง 163 ซม. น้ำหนัก 64 กก. มีพุง ชีวิตประจำวันปกติผมไม่ได้ออกกำลังกายเลยตลอดปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ไปฟังคุณหมอบรรยายมาก็เริ่มวิ่งสายพานในโรงยิมสัปดาห์ละ 3 ครั้ง นาน 25 นาที ได้ระยะ 3-3.5 กม แล้วยืดเหยียดกล้ามเนื้อบ้าง รวมเวลาออกกำลังกายทั้งหมดครั้งละราว 60 นาที ซึ่งก็มีผลให้น้ำหนักผมลดลงไปได้ 1 กก.เหลือ 63 กก.และพุงยุบลง
ในเรื่องอาหารตั้งแต่ฟังคุณหมอผมก็กินผักผลไม้มากขึ้น(50%) กินปลาแทนเนื้อมากขึ้น ลดข้าวจากเดิม 70% เหลือ 30% ลดเนื้อสัตว์เนื้อไก่ลงเหลือ 10-20% แล้วเลิกของว่างเช่นคุ้กกี้ ขนมหวาน ไปหมด ผมไม่ค่อยดื่มกาแฟอยู่แล้ว ดื่มแค่เดือนละ 1-2 ครั้ง เดิมใส่น้ำตาลสองช้อนแต่ตั้งแต่ฟังคุณหมอมาก็ไม่ได้ใส่น้ำตาลอีกเลย ผมไม่ดื่มเบียร์ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ คือปีหนึ่งดื่มไม่ถึง 5 ครั้ง
หมอที่เวียดนามเมื่อเห็นผลเลือดแล้วได้ให้ผมกินยาสองตัว คือ Lopid แล้วนัดผมอีก 1 เดือนโดยหมอบอกว่าหากไตรกลีเซอไรด์ยังสูงเกิน 150 ก็จะเพิ่มยาอีกตัวหนึ่ง ผมไม่แน่ใจว่าวิธีรักษาด้วยยาแบบนี้จำเป็นหรือเปล่า การรักษาด้วยวิธีไม่ใช้ยาอย่างเดียวพอไหม
ขอขอบคุณคุณหมอที่ช่วยให้เวลาแก่ผม
Chol 226
HDL 40
LDL 129
Triglyceride 646
..................................................................................
ตอบครับ
แม่เฮย เดี๋ยวนี้หมอสันต์ชักมีแฟนต่างชาติมากขึ้นแล้วนะเนี่ย ที่อ่านผ่าน google translation ก็เคยมีเขียนมาหาแล้ว แล้วนี่มีอีกแบบหนึ่งแฮะ คืออ่านผ่านล่าม แหม..เท่ซะ
ผมรู้ว่าคุณรู้ภาษาอังกฤษ แต่ผมตั้งปณิธานแน่วแน่ว่าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรจะไม่ตอบคำถามเป็นภาษาอังกฤษเด็ดขาด เพราะไม่งั้นบล็อกนี้จะกลายเป็นบล็อกฝรั่งไป มีฝรั่งเขียนมาบล็อกนี้บ่อยเหมือนกัน แต่ว่าทุกคนต้องอาศัยเมียไทยอ่านให้ฟัง มีอยู่คนหนึ่งผมตอบเขาไปเป็นภาษาไทย ซึ่งเขาก็เข้าใจดี ผมทราบเพราะเขาเขียนกลับมาบอกว่า
“Khob Khun Mak Krub. Sabai Jai Law!”
(ขอบคุณมากครับ สบายใจแล่ว)
พูดถึงไตรกลีเซอไรด์หกร้อย ผมนึกอะไรขึ้นได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เรื่องมีอยู่ว่าประมาณปีพ.ศ. 2526 ผมยังเป็นหนุ่มเพิ่งกลับจากรับใช้ชาติที่บ้านนอกเข้ามาเป็นแพทย์ประจำบ้านในแผนกผ่าตัดหัวใจ ที่ข้างห้องผ่าตัดเป็นห้องเครื่องปอดหัวใจเทียมซึ่งเป็นทางผ่านสู่โลกภายนอก เวลาใครมีหลอดเลือดหรือหลอดปัสสาวะหรือแล็บอะไรก็จะเอามาแหมะไว้ที่ตรงนี้เพื่อรอให้พลนำสารนำไปส่งห้องแล็บอีกต่อหนึ่ง วันหนึ่งผมออกมาจากห้องผ่าตัดเห็นหลอดวุ้นเพาะเชื้อวางไว้ที่บนโต๊ะในห้องนี้จึงเอะอะเอากับเทคนิเชียนประจำห้องว่า
“เฮ้ย คุณเอา stool culture (หลอดเพาะเชื้อจากอุจจาระ) มาวางนอกตู้งี้ได้ไง เดี๋ยวเชื้อก็ตายหมดหรอก”
เทคนิเชียนซึ่งเป็นผู้ชายอายุราวสามสิบอ้อมแอ้มบอกผมว่า
“ไม่ใช่สตูลครับหมอ มันเป็นเลือดของผมเอง”
ผมจ้องดูหลอดเก็บตัวอย่างหลอดนั้นอีกครั้ง มันไม่ใช่เลือดนี่นา สิ่งที่อยู่ในนั้นมันเป็นครีมสีขาวปนเหลือง ถ้าจะพูดให้ดีหน่อยก็คือเหมือนกับนม แต่จริงๆแล้วมันเหมือนอุจจาระแปะอยู่บนวุ้นเพาะเชื้อไม่มีผิด ผมหันไปมองหน้าเทคนิเชียน เขาพูดเบาๆว่า
“ยัง ผมยังไม่ตาย แค่ไตรกลีเซอไรด์ของผมหกร้อย..ย”
นั่นเป็นครั้งแรกที่ผมได้เห็นเลือดของคนไตรกลีเซอไรด์หกร้อย คือตั้งทิ้งไว้ได้พักเดียวไขมันในเลือดมันแยกชั้นออกมาขาวว่อกอย่างกับนมผสมอึ..ยังไงยังงั้น
คุณบอกว่าผมไม่เคยตอบเรื่องไตรกลีเซอไรด์สูงก็ดีแล้ว ผมเชื่อคุณ เพราะผมเองก็ไม่มีปัญญาไปหาดูว่าผมเขียนอะไรไปแล้วบ้าง วันนี้เราเจาะเรื่องไตรกลีเซอไรด์สูงให้เป็นเรื่องเป็นราวเสียทีก็ดีเหมือนกัน เอาทีละประเด็นเลยนะ
ประเด็นที่ 1. นิยามของไตรกลีเซอไรด์สูง ตามที่ตกลงกันในที่ประชุมโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ตกลงนิยามไตรกลีเซอไรด์ว่า
ไตรกลีเซอไรด์ปกติ คือต่ำกว่า 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
ไตรกลีเซอไรด์สูงเกินพอดี 150 – 199 พบ 33% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูง 200 – 499 พบ 18% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูงมาก เกิน 500 พบ 1.7% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูงรุนแรง (severe) เกิน 1000 พบ 0.4% ของคนทั่วไป
ประเด็นที่ 2. ไตรกลีเซอไรด์สูงธรรมดา กับสูงมากนั้น มีที่มาและกลไกการเกิดต่างกัน กล่าวคือสิ่งที่เราเรียกว่าไตรกลีเซอไรด์ในเลือดนั้น จริงๆแล้วมันประกอบด้วยสองส่วนคือ
2.1.. ไขมันความแน่นต่ำมาก (วีแอลดีแอล. หรือ VLDL) ซึ่งสร้างขึ้นมาโดยตับ โดยที่วัตถุดิบที่ตับใช้สร้างวีแอลดีแอล.ก็คือน้ำตาลและกรดไขมันอิสระ ทั้งน้ำตาลและกรดไขมันต่างล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดอยู่แล้ว ถ้าเป็นคนอ้วนหรือเป็นเบาหวานก็จะมีวัตถุดิบสองตัวนี้มาก คนที่มีวีแอลดีแอลสูงจะทำให้ค่าไตรกลีเซอไรด์สูงระดับหน่อมแน้ม คือสูงธรรมดาๆ ประมาณว่าสองร้อยกว่าสามร้อยกว่าเป็นต้น มักจะไม่สูงกว่านั้นเพราะตับมีฤทธิเดชสร้างได้แค่นั้น ถ้าวัตถุดิบมีเหลือเฟือมากกว่านี้ตับก็จะใช้วิธีซุกกิ้ง คือไม่สร้างเป็นวีแอลดีแอลแต่เก็บไขมันซุกไว้ที่เซลของตัวเองไปพลางก่อน เรียกว่าไขมันแทรกตับ
2.2.. ไคโลไมครอน (chylomicron) หรืออะไรมันๆที่เฮโลมาจากอาหารที่เพิ่งกินไปแหม็บแหม็บ (ดูดซึมผ่านผนังลำไส้เข้ามา) บางทีก็เรียกว่าน้ำเหลือง ส่วนนี้แหละที่มีสีขุ่นคลั่กยังกะนม ทันที่ที่กินอะไรมันๆเข้าไป ส่วนนี้ก็จะเข้าสู่กระแสเลือด แต่ว่าจะถูกเคลียร์ออกไปอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังกินอาหารด้วยระบบของร่างกาย การเจาะเลือดหลังอดอาหารจึงจะไม่พบไตรกลีเซอไรด์ส่วนนี้ จะพบก็เฉพาะแต่ในคนที่มีพันธุกรรมไม่สามารถเคลียร์ไคโลไมครอนออกจากกระแสเลือดได้เท่านั้น ซึ่งคนแบบนั้นจะมีไตรกลีเซอไรด์สูงมากหรือสูงร้ายแรง คือเกิน 500 หรือเกิน 1,000 ขึ้นไป ในกรณีของคุณซึ่งไตรกลีเซอไรด์หกร้อยกว่าก็น่าจะอยู่ในกลุ่มนี้
ประเด็นที่ 3. เหตุพิเศษที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง จากกลไกในข้อสองจะเห็นว่าเหตุธรรมดาที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงมีสามอย่างเท่านั้นคือ
(1) มีน้ำตาลมากหรือเป็นเบาหวาน
(2) มีไขมันมากหรืออ้วน
(3) มีพันธุกรรมผิดปกติที่ทำให้เคลียร์น้ำเหลือง (ไคโลไมครอน) จากเลือดหลังกินอาหารของมันๆไม่ได้
นอกจากเหตุธรรมดาทั้งสามเหตุข้างต้นนี้แล้ว ยังมีเหตุพิเศษที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้อีก เช่น
เป็นโรคตับ เป็นโรคไต เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์มาก และยาที่กิน เช่นยาขับปัสสาวะ ยาลดความดัน ยากั้นเบต้า ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคจิตประสาท ยารักษามะเร็ง (ทามอกซิเฟน)
ดังนั้นก่อนจะเริ่มต้นลงมือรักษาไฮโปไทรอยด์ควรที่จะตรวจคัดกรองสาเหตุพิเศษเหล่านี้ก่อน อย่างน้อยก็ต้องตรวจการทำงานของตับ การทำงานของไต ดูนิสัยการดื่มการสูบ เช็คยาที่กินอยู่ประจำทุกตัว และตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ด้วย เพราะงานวิจัยผู้ป่วย 268 คนที่เป็นไฮโปไทรอยด์พบว่า 56% มีไขมันในเลือดสูง [1] ขณะที่คนไขมันในเลือดสูงจะมีไฮโปไทรอยด์ระดับมีอาการ 2.8% และระดับไม่มีอาการ 4.4% [2] ซึ่งหายได้จากการรักษาไฮโปไทรอยด์ จึงควรเจาะดูการทำงานของไทรอยด์ก่อนจะรักษาโรคไขมันในเลือดสูงในคนไข้ทุก
สำหรับแอลกอฮอลนั้น ข้อมูลทางการแพทย์มีว่าถ้าดื่มน้อยจะทำให้ไขมันในเลือดดีขึ้น แต่ถ้าดื่มมากจะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง [3, 4]
ประเด็นที่ 4. ไตรกลีเซอไรด์สูงเป็นสาเหตุของโรคหัวใจหรือไม่ ตอบว่า ฮี่..ฮี่ ผมไม่จ้าบคร้าบ เพราะว่าข้อมูลที่แพทย์มีกันตอนนี้ มันเทียบเท่ากับข้อมูลที่ประธานาธิบดีจอร์จดับเบิ้ลยูบุชมีตอนผู้ร้ายขับเครื่องบินถล่มตึกเวิร์ลเทรดหมาดๆ จำได้ไหม ท่านดับเบิ้ลยูบุชพูดว่า
“..We know what we know
We know what we don’t know
But we don’t know what we don’t know..”
“..เรารู้ ว่าเรารู้อะไรบ้าง
เรารู้ ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง
แต่เราไม่รู้ ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง..”
พูดเท่มากเลยนะ สมกับเป็นประธานาธิบดีมะกัน บรรทัดสุดท้ายที่ว่าเราไม่รู้ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง นั่นแหละคือความรู้ที่แพทย์มีอยู่ตอนนี้ในเรื่องไตรกลีเซอไรด์กับการเป็นโรคห้วใจ
ขยายความว่า มาจะกล่าวบทไป ณ ขณะนี้วงการแพทย์รู้แล้วว่าไตรกลีเซอไรด์สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจแน่นอน [4] แต่ไม่รู้ว่ามันแค่มาพบร่วมกันเหมือนขอนไม้สองท่อนกลางมหาสมุทรลอยมาเจอกันหรือมันเป็นสาเหตุของกันและกันเท่านั้นแหละโยม และหากมันเป็นสาเหตุของกัน เราก็ยังไม่รู้ว่าอะไรเป็นเหตุให้เกิดอะไร หมายความว่าโรคหัวใจทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง หรือไตรกลีเซอไรด์สูงทำให้เป็นโรคหัวใจ เราไม่รู้แค่เนี้ยแหละ อย่างอื่นเรารู้หมดแล้ว ฮี่.ฮี่ เพียงแต่ส่วนที่เราไม่รู้มันดั๊นเป็นส่วนที่เราจำเป็นจะต้องรู้ก่อนลงมือรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเสียด้วย
“อ้าว ถ้ายังไม่รู้แล้วทำไมให้ยารักษากันโครมๆ”
หิ หิ ตอบว่าอันนี้ตัวใครตัวมันเถอะนะครับ หมอสันต์ไม่เกี่ยว และหมอสันต์ไม่ได้ตั้งเป็นประเด็นวิสัชนานะ โปรดสังเกต
“เอางี้ดีกว่า หมอสันต์อย่าโยกโย้นักเลย ตอบมาตรงๆซิว่าถ้าคนไข้เขาตั้งใจลดไตรกลีเซอไรด์จะด้วยวิธีใดๆก็ตาม โอกาสเป็นโรคหัวใจของเขาจะลดลงหรือเปล่า”
หิ หิ ตอบว่าไม่ทราบครับ ผมเปล่าโยกโย้ ผมไม่ทราบจี..จี และไม่ใช่ผมคนเดียวที่ไม่ทราบ แพทย์ทุกคนในโลกนี้ก็ไม่มีใครทราบ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าแม้แต่พระเจ้าก็อาจจะไม่ทราบ เพราะคนไข้ที่เรารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงทุกวันนี้เขามีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมเสมอเช่น ไขมันดีต่ำ ไขมันเลวสูง ดื้อต่ออินสุลิน เลือดหนืดและแข็งตัวง่าย [5] เป็นต้น แล้วลิง เอ๊ย ไม่ใช่ แล้วหมอที่ไหนจะไปรู้ได้เล่าครับว่าที่เรารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงแล้วดีขึ้นนั้นอาจเป็นเพราะเรารักษาปัจจัยร่วมเหล่านั้นต่างหาก ไม่เกี่ยวอะไรกับไตรกลีเซอไรด์สักนิดก็เป็นได้ ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยไหนคลี่คลายความคลุมเครือตรงนี้ได้
ประเด็นที่ 5. คนไข้คนไหนบ้างที่ควรต้องรักษาไตรกลีเซอไรด์สูง อันนี้ผมตอบแยกเป็นสองกรณีนะ คือกรณีเพื่อป้องกันโรคหัวใจ กับกรณีเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบ
กรณีที่ 1. การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันโรคหัวใจ ตอบว่าปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้ [6] ไม่มีข้อมูลพอจะชี้บ่งได้จะจะว่าคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงคนไหนกินยารักษาแล้วจะได้ประโยชน์คุ้มค่า ทราบแต่ว่าการใช้ยามุ่งลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (เช่นยา fenofibrate) ไม่ลดการตายจากโรคห้วใจในคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูง การใช้ยาสะแตติน ก็จะมีประโยชน์เฉพาะกรณีผู้ป่วยมีไขมันเลวสูงควบคู่กันไปด้วยเท่านั้น พูดง่ายๆว่ารักษาไขมันเลว (LDL) โดยไม่คำนึงถึงไตรกลีเซอไรด์เลยก็ยังได้ ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยผลการใช้สะแตตินในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแต่ไขมันเลวไม่สูงตีพิมพ์ให้เห็นเลยซักงานเดียว
ในงานวิจัยป้องกันหัวใจ (Heart Protection Study - HPS) เมื่อเอาผลทดลองรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงมาวิเคราะห์พบว่าคนไข้ที่ได้ประโยชน์จากการลดอัตราตายได้คือคนไข้ที่มีไขมันเลวสูงเฉลี่ย 131 mg/dL ขึ้นไป (3.4 mmol/L) ไม่ว่าจะไตรกลีเซอไรด์สูง (เกิน 354 มก./ดล) หรือต่ำระดับปกติก็ล้วนได้ประโยชน์เช่นกัน [7] ซึ่งก็แปลว่ารักษาไขมันเลวอย่างเดียวพอแล้ว ไม่ต้องไปมุ่งรักษาไตรกลีเซอไรด์
งานวิจัยหัวใจเฮลซิงกิ (Helsinki Heart Study) ซึ่งลองรักษาคนไข้ที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 200 มก/ดล.ขึ้นไปด้วยยา gemfribrosil พบว่ามีคนไข้กลุ่มเดียวที่ได้ประโยชน์ คือกลุ่มที่มีไขมันเลวสูงขณะที่ไขมันดีต่ำ (LDL/HDL เกิน 5) ซึ่งนั่นก็หมายความว่าถ้าไขมันเลวต่ำหรือไขมันดีสูง ก็ไม่ต้องไปวอแวอะไรกับไตรกลีเซอไรด์สูง เพราะรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงหรือไม่รักษาก็ไม่ต่างกัน
เช่นเดียวกัน งานวิจัย ACCORD Lipid trial ซึ่งทดลองรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงด้วยยา fenofibrate พบว่ามีกลุ่มคนไข้ได้ประโยชน์อยู่กลุ่มเดียวคือกลุ่มที่มีไขมันในเลือดผิดปกติแบบที่มีสัดส่วนไขมันดีต่ำ[8]
กล่าวโดยสรุปหลักฐานที่มีอยู่ทุกวันนี้เชียร์ให้ใช้ยารักษาคนไขมันเลวสูง แต่ไม่เชียร์ให้ใช้ยารักษาคนไตรกลีเซอไรด์สูง
กรณีที่ 2. การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน คือภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงมากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน หลักฐานบ่งไปในทางว่าตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเกิดจากไตรกลีเซอไรด์สูงระดับรุนแรง เมื่อเอาคนเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาเจาะเลือดดูจะพบว่ามีไตรกลีเซอไรด์สูงเฉลี่ย 4,587 มก/ดล ซึ่งมักพบในคนสามกลุ่มคือ (1) เป็นเบาหวานรุนแรง (2) ดื่มแอลกอฮอล์จัด (3) กินยาหรืออาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
หลักฐานปัจจุบันพบว่าหากให้การรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 มก/ดล ขึ้นไป จะมีผลลดอุบัติการณ์เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ [9, 10] เพียงแต่ว่าประโยชน์ที่ได้นั้นออกจะน้อยนิดเพราะอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแม้ ณ ระดับไตรกลีเซอไรด์ 1,000 ขึ้นไปนั้นก็ยังมีอุบติการณ์ที่ต่ำมากอยู่ดี
โครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ได้ออกคำแนะนำโดยไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอว่าควรเริ่มใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 มก./ดล. ซึ่งผม (หมอสันต์) ไม่เห็นด้วยเลยเพราะไม่มีหลักฐานรองรับมากพอ ส่วนท่านผู้อ่านจะเห็นด้วยกับ NCEP หรือเห็นด้วยกับหมอสันต์ก็สุดแล้วแต่ท่าน
ผมสรุปในประเด็นการใช้ยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเท่าที่มีหลักฐานสนับสนุน สามข้อ คือ
(1) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 การกินยารักษาอาจได้ประโยชน์บ้างในการป้องกันโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
(2) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงด้วยไขม้นเลว (LDL) สูงด้วย (เกิน 130 มก./ดล) การกินยาสะแตตินรักษาไขมันเลวสูง จะได้ประโยชน์แน่นอน โดยไม่ต้องสนไตรกลีเซอไรด์
(3) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงโดยไขมันเลวยังปกติ หรือสัดส่วนไขมันเลวต่อไขมันดียังปกติ การกินยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงไม่ได้ประโยชน์ในแง่การป้องกันโรคหัวใจ ไม่ว่าไตรกลีเซอไรด์จะสูงเท่าใดก็ตาม
ในกรณีของคุณ LDL ของคุณไม่ได้สูง คนอย่างคุณนี้ เราทราบจาก Heart Protection Study ว่าจะไม่ได้ประโยชน์จากการใช้ยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูง ถ้าเป็นตัวผมเองผมจะรักษาด้วยการปรับสไตล์การใช้ชีวิตโดยไม่ใช้ยา
ประเด็นที่ 6. ถ้าอยากให้ตัวเลขไตรกลีเซอไรด์ลงมาสวยๆควรทำอย่างไร
ผมไม่ตำหนิคุณที่มุ่งดูแลสุขภาพด้วยการพยายามทำให้ตัวเลขค่าแล็บต่างๆสวยๆ ปกติๆ เพราะแพทย์จำนวนไม่น้อยก็เป็นอย่างนี้ คือรักษาค่าแล็บ ไม่ได้รักษาคนไข้ ขณะที่การรักษาคนไข้แท้จริงนั้นเรามุ่งไปที่สองอย่างเท่านั้นเอง คือ (1) การทำให้ชีวิตยืนยาว (2) การทำให้ชีวิตมีคุณภาพดี ทั้งสองอย่างนี้ค่าแล็บช่วยอะไรได้ไม่มากนัก บางครั้งกลับช่วยพาไปทางตรงกันข้าม
ในการจะลดไตรกลีเซอไรด์ให้ได้ตัวเลขค่าแล็บสวยๆปกติๆ ผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอน อันนี้เป็นคำแนะนำสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปด้วยนะ ไม่เฉพาะคุณ ผมแนะนำดังนี้
ขั้นที่ 1. ก็คือการตรวจคัดกรองสาเหตุพิเศษต่างๆก่อน ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ของไต ต่อมไทรอยด์ ดูยาทุกตัวที่กินหากมีตัวไหนทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงต้องเลิก ถ้าสูบบุหรี่ต้องเลิก ถ้าดื่มแอลกอฮอล์มากต้องลดลงเหลือวันละ 1-2 ดริ๊งค์ก็พอ
ขั้นที่ 2. ก็คือต้องปรับอาหาร ซึ่งมีประเด็นสำคัญดังนี้
2.1 ต้องเป็นอาหารไขมันต่ำ เพราะวัตถุดิบสำหรับสร้างไตรกลีเซอไรด์คือกรดไขมันอิสระจากอาหาร ไม่ว่าจะเป็นไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนก็ล้วนเป็นแหล่งซัพพลายกรดไขมันอิสระทั้งนั้น ต้องลดลงให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารเลย เพราะนั่นมันไขมันสกัดมาแบบเน้นๆที่เยอะเกินไป กินแต่ไขมันในอาหารธรรมชาติ เช่น แฟลกซีด ถั่ว นัท ก็พอ
2.2 ต้องเป็นอาหารที่มีน้ำตาลต่ำ ตัวน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารสกัดมาแบบเน้นๆต้องเลิกเลย พวกแป้งขัดขาวก็เป็นตัวให้น้ำตาลแบบรวดเร็วทันใจ ควรเปลี่ยนธัญพืชจากชนิดที่ขัดขาวไปเป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่นเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เพราะทั้งให้น้ำตาลในระดับช้ากว่าและต่ำกว่า แถมยังมีกากเส้นใยที่ช่วยดูดซับไขมันไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้เร็วอีกด้วย
2.3 ต้องเป็นอาหารที่กินได้แยะๆแต่ไม่อ้วน พูดง่ายๆว่ามีแคลอรี่ต่ำ เช่นผักผลไม้ทั้งหลาย อาหารในกลุ่มผักนี้กินจนท้องแตกแต่แคลอรี่ก็ยังไม่เกิน
ขั้นที่ 3. ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเผาผลาญแคลอรี่ จะได้ลดปริมาณน้ำตาลและไขมันในร่างกายลง เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ยิ่งมากยิ่งดี อย่างน้อยต้องไปให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆ จนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง หรือสัปดาห์ละ 150 นาที แต่งานวิจัยบอกว่าถ้ามีปัญญาทำได้ถึงวันละ 90 นาทีทุกวันละก็เจ๋งสุด การออกกำลังกายนี้มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ตรงๆ งานวิจัยพบว่าผลของการเปลี่ยนชีวิตดีชัดเจนในผู้ชาย คือถ้าลดน้ำหนักได้ 4.0 – 7.8 กก.ในหนึ่งปีโดยไม่ออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 8% แต่ถ้าออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 33% [11]
ขั้นที่ 4. ทำสามขั้นแรกไปสามเดือนหกเดือนแล้วลองเจาะเลือดดู ถ้าระดับไตรกลีเซอไรด์ยังได้ตัวเลขไม่สวยสะใจโก๋อีก หากคุณอยากจะใช้ยาก็ไม่มีใครห้าม แพทย์ส่วนใหญ่จะสนับสนุนคุณแน่นอนแต่ผมไม่สนับสนุน เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์หนักแน่นเพียงพอที่ผมจะใช้สนับสนุนคุณให้กินยา
อย่างไรก็ตามหากคุณอยากใช้ยา ผมแนะนำให้ใช้ยาสะแตตินตัวเดียว บนคอนเซ็พท์ของการรักษาภาวะไขมันเลวที่ทำท่าจะสูงทั้งๆที่ปรับวิถีชีวิตแล้วยังไม่ดีขึ้น ถ้ากินสะแตตินแล้วไตรกลีเซอไรด์ยังลงไม่สะใจอีก ผมแนะนำให้กินน้ำมันปลาควบเข้าไปในขนาด 3 กรัมต่อวัน เพราะงานวิจัยหลายงานให้ผลสอดคล้องกันว่าน้ำมันปลาในขนาดสูงระดับนี้ลดการผลิตวีแอลดีแอลลงได้ [12-14] และลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้มากถึง 50% หรือมากกว่าในเวลา 2 สัปดาห์ [13] แต่มีข้อจำกัดที่ผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร เพราะในขนาดสูงเช่นนี้มันมีผลต่อทางเดินอาหารบ้างเหมือนกัน
ย้ำว่าทั้งหมดนี้เพื่อรักษาตัวเลขให้คุณสบายใจเท่านั้นนะ ไม่มีหลักฐานชัดเจนหรอกว่าจะทำให้อุบัติการณ์การเป็นโรคหัวใจของคุณลดลง
ถามว่าถ้าเชื่อหมอสันต์ แต่ปรับอาหารก็แล้ว ออกกำลังก็กายแล้ว ไตรกลีเซอไรด์ก็ยังไม่ลง และก็ไม่อยากกินยาด้วย จะทำยังไงดี ตอบว่าผมยังไม่เคยเห็นคนไข้ที่ปรับอาหารจริงจังและออกกำลังกายจริงจังแล้วไขมันในเลือดจะกลับมาปกติไม่ได้นะครับ ไม่เคยเห็นแม้แต่รายเดียว เคยเห็นแต่พวกเหยียบขี้ไก่ไม่ฝ่อทำอะไรก็ไม่ทำจริงได้แต่โวยวายวนไปวนมาแล้วก็กลับมาที่วิถีชีวิตแบบเดิมๆ แบบนี้เคยเห็นแยะ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol 1996; 77:1179.
2.. Pare G, Anand SS. Mendelian randomisation, triglycerides, and CHD. Lancet 2010; 375:1584.
3..Roncaglioni MC, Santoro L, D'Avanzo B, et al. Role of family history in patients with myocardial infarction. An Italian case-control study. GISSI-EFRIM Investigators. Circulation 1992; 85:2065.
4…Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
5.. Rosenson RS, Shott S, Lu L, Tangney CC. Hypertriglyceridemia and other factors associated with plasma viscosity. Am J Med 2001; 110:488.
6..Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
7..Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7.
8.. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563.
9..McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
10.. Chait A, Brunzell JD. Chylomicronemia syndrome. Adv Intern Med 1992; 37:249.
11.. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
12..Nestel PJ, Connor WE, Reardon MF, et al. Suppression by diets rich in fish oil of very low density lipoprotein production in man. J Clin Invest 1984; 74:82.
13..Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, et al. Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res 1990; 31:1549.
14.. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001; 85:544.
15..National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.
ผมเป็นชาวเวียดนาม ได้ไปฟังการบรรยายของคุณหมอที่เสียมเรียบ ได้รับทราบเนื้อหาบล็อกของคุณหมอและเขียนจดหมายนี้ผ่านชาวไทย ผมเขียนจดหมายมาเพราะตรวจสอบดูที่คุณหมอเคยตอบในอดีตแล้วไม่มีใครเคยมีปัญหาแบบผม คือผมไปตรวจสุขภาพประจำปีแล้วแพทย์บอกว่าผมมีไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะตัวไตรกลีเซอไรด์สูงถึงหกร้อย ผมได้ส่งผลเลือดมาให้คุณหมอด้วย ผมสูง 163 ซม. น้ำหนัก 64 กก. มีพุง ชีวิตประจำวันปกติผมไม่ได้ออกกำลังกายเลยตลอดปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ไปฟังคุณหมอบรรยายมาก็เริ่มวิ่งสายพานในโรงยิมสัปดาห์ละ 3 ครั้ง นาน 25 นาที ได้ระยะ 3-3.5 กม แล้วยืดเหยียดกล้ามเนื้อบ้าง รวมเวลาออกกำลังกายทั้งหมดครั้งละราว 60 นาที ซึ่งก็มีผลให้น้ำหนักผมลดลงไปได้ 1 กก.เหลือ 63 กก.และพุงยุบลง
ในเรื่องอาหารตั้งแต่ฟังคุณหมอผมก็กินผักผลไม้มากขึ้น(50%) กินปลาแทนเนื้อมากขึ้น ลดข้าวจากเดิม 70% เหลือ 30% ลดเนื้อสัตว์เนื้อไก่ลงเหลือ 10-20% แล้วเลิกของว่างเช่นคุ้กกี้ ขนมหวาน ไปหมด ผมไม่ค่อยดื่มกาแฟอยู่แล้ว ดื่มแค่เดือนละ 1-2 ครั้ง เดิมใส่น้ำตาลสองช้อนแต่ตั้งแต่ฟังคุณหมอมาก็ไม่ได้ใส่น้ำตาลอีกเลย ผมไม่ดื่มเบียร์ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ คือปีหนึ่งดื่มไม่ถึง 5 ครั้ง
หมอที่เวียดนามเมื่อเห็นผลเลือดแล้วได้ให้ผมกินยาสองตัว คือ Lopid แล้วนัดผมอีก 1 เดือนโดยหมอบอกว่าหากไตรกลีเซอไรด์ยังสูงเกิน 150 ก็จะเพิ่มยาอีกตัวหนึ่ง ผมไม่แน่ใจว่าวิธีรักษาด้วยยาแบบนี้จำเป็นหรือเปล่า การรักษาด้วยวิธีไม่ใช้ยาอย่างเดียวพอไหม
ขอขอบคุณคุณหมอที่ช่วยให้เวลาแก่ผม
Chol 226
HDL 40
LDL 129
Triglyceride 646
..................................................................................
ตอบครับ
แม่เฮย เดี๋ยวนี้หมอสันต์ชักมีแฟนต่างชาติมากขึ้นแล้วนะเนี่ย ที่อ่านผ่าน google translation ก็เคยมีเขียนมาหาแล้ว แล้วนี่มีอีกแบบหนึ่งแฮะ คืออ่านผ่านล่าม แหม..เท่ซะ
ผมรู้ว่าคุณรู้ภาษาอังกฤษ แต่ผมตั้งปณิธานแน่วแน่ว่าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรจะไม่ตอบคำถามเป็นภาษาอังกฤษเด็ดขาด เพราะไม่งั้นบล็อกนี้จะกลายเป็นบล็อกฝรั่งไป มีฝรั่งเขียนมาบล็อกนี้บ่อยเหมือนกัน แต่ว่าทุกคนต้องอาศัยเมียไทยอ่านให้ฟัง มีอยู่คนหนึ่งผมตอบเขาไปเป็นภาษาไทย ซึ่งเขาก็เข้าใจดี ผมทราบเพราะเขาเขียนกลับมาบอกว่า
“Khob Khun Mak Krub. Sabai Jai Law!”
(ขอบคุณมากครับ สบายใจแล่ว)
พูดถึงไตรกลีเซอไรด์หกร้อย ผมนึกอะไรขึ้นได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เรื่องมีอยู่ว่าประมาณปีพ.ศ. 2526 ผมยังเป็นหนุ่มเพิ่งกลับจากรับใช้ชาติที่บ้านนอกเข้ามาเป็นแพทย์ประจำบ้านในแผนกผ่าตัดหัวใจ ที่ข้างห้องผ่าตัดเป็นห้องเครื่องปอดหัวใจเทียมซึ่งเป็นทางผ่านสู่โลกภายนอก เวลาใครมีหลอดเลือดหรือหลอดปัสสาวะหรือแล็บอะไรก็จะเอามาแหมะไว้ที่ตรงนี้เพื่อรอให้พลนำสารนำไปส่งห้องแล็บอีกต่อหนึ่ง วันหนึ่งผมออกมาจากห้องผ่าตัดเห็นหลอดวุ้นเพาะเชื้อวางไว้ที่บนโต๊ะในห้องนี้จึงเอะอะเอากับเทคนิเชียนประจำห้องว่า
“เฮ้ย คุณเอา stool culture (หลอดเพาะเชื้อจากอุจจาระ) มาวางนอกตู้งี้ได้ไง เดี๋ยวเชื้อก็ตายหมดหรอก”
เทคนิเชียนซึ่งเป็นผู้ชายอายุราวสามสิบอ้อมแอ้มบอกผมว่า
“ไม่ใช่สตูลครับหมอ มันเป็นเลือดของผมเอง”
ผมจ้องดูหลอดเก็บตัวอย่างหลอดนั้นอีกครั้ง มันไม่ใช่เลือดนี่นา สิ่งที่อยู่ในนั้นมันเป็นครีมสีขาวปนเหลือง ถ้าจะพูดให้ดีหน่อยก็คือเหมือนกับนม แต่จริงๆแล้วมันเหมือนอุจจาระแปะอยู่บนวุ้นเพาะเชื้อไม่มีผิด ผมหันไปมองหน้าเทคนิเชียน เขาพูดเบาๆว่า
“ยัง ผมยังไม่ตาย แค่ไตรกลีเซอไรด์ของผมหกร้อย..ย”
นั่นเป็นครั้งแรกที่ผมได้เห็นเลือดของคนไตรกลีเซอไรด์หกร้อย คือตั้งทิ้งไว้ได้พักเดียวไขมันในเลือดมันแยกชั้นออกมาขาวว่อกอย่างกับนมผสมอึ..ยังไงยังงั้น
คุณบอกว่าผมไม่เคยตอบเรื่องไตรกลีเซอไรด์สูงก็ดีแล้ว ผมเชื่อคุณ เพราะผมเองก็ไม่มีปัญญาไปหาดูว่าผมเขียนอะไรไปแล้วบ้าง วันนี้เราเจาะเรื่องไตรกลีเซอไรด์สูงให้เป็นเรื่องเป็นราวเสียทีก็ดีเหมือนกัน เอาทีละประเด็นเลยนะ
ประเด็นที่ 1. นิยามของไตรกลีเซอไรด์สูง ตามที่ตกลงกันในที่ประชุมโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ตกลงนิยามไตรกลีเซอไรด์ว่า
ไตรกลีเซอไรด์ปกติ คือต่ำกว่า 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
ไตรกลีเซอไรด์สูงเกินพอดี 150 – 199 พบ 33% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูง 200 – 499 พบ 18% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูงมาก เกิน 500 พบ 1.7% ของคนทั่วไป
ไตรกลีเซอไรด์สูงรุนแรง (severe) เกิน 1000 พบ 0.4% ของคนทั่วไป
ประเด็นที่ 2. ไตรกลีเซอไรด์สูงธรรมดา กับสูงมากนั้น มีที่มาและกลไกการเกิดต่างกัน กล่าวคือสิ่งที่เราเรียกว่าไตรกลีเซอไรด์ในเลือดนั้น จริงๆแล้วมันประกอบด้วยสองส่วนคือ
2.1.. ไขมันความแน่นต่ำมาก (วีแอลดีแอล. หรือ VLDL) ซึ่งสร้างขึ้นมาโดยตับ โดยที่วัตถุดิบที่ตับใช้สร้างวีแอลดีแอล.ก็คือน้ำตาลและกรดไขมันอิสระ ทั้งน้ำตาลและกรดไขมันต่างล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดอยู่แล้ว ถ้าเป็นคนอ้วนหรือเป็นเบาหวานก็จะมีวัตถุดิบสองตัวนี้มาก คนที่มีวีแอลดีแอลสูงจะทำให้ค่าไตรกลีเซอไรด์สูงระดับหน่อมแน้ม คือสูงธรรมดาๆ ประมาณว่าสองร้อยกว่าสามร้อยกว่าเป็นต้น มักจะไม่สูงกว่านั้นเพราะตับมีฤทธิเดชสร้างได้แค่นั้น ถ้าวัตถุดิบมีเหลือเฟือมากกว่านี้ตับก็จะใช้วิธีซุกกิ้ง คือไม่สร้างเป็นวีแอลดีแอลแต่เก็บไขมันซุกไว้ที่เซลของตัวเองไปพลางก่อน เรียกว่าไขมันแทรกตับ
2.2.. ไคโลไมครอน (chylomicron) หรืออะไรมันๆที่เฮโลมาจากอาหารที่เพิ่งกินไปแหม็บแหม็บ (ดูดซึมผ่านผนังลำไส้เข้ามา) บางทีก็เรียกว่าน้ำเหลือง ส่วนนี้แหละที่มีสีขุ่นคลั่กยังกะนม ทันที่ที่กินอะไรมันๆเข้าไป ส่วนนี้ก็จะเข้าสู่กระแสเลือด แต่ว่าจะถูกเคลียร์ออกไปอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังกินอาหารด้วยระบบของร่างกาย การเจาะเลือดหลังอดอาหารจึงจะไม่พบไตรกลีเซอไรด์ส่วนนี้ จะพบก็เฉพาะแต่ในคนที่มีพันธุกรรมไม่สามารถเคลียร์ไคโลไมครอนออกจากกระแสเลือดได้เท่านั้น ซึ่งคนแบบนั้นจะมีไตรกลีเซอไรด์สูงมากหรือสูงร้ายแรง คือเกิน 500 หรือเกิน 1,000 ขึ้นไป ในกรณีของคุณซึ่งไตรกลีเซอไรด์หกร้อยกว่าก็น่าจะอยู่ในกลุ่มนี้
ประเด็นที่ 3. เหตุพิเศษที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง จากกลไกในข้อสองจะเห็นว่าเหตุธรรมดาที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงมีสามอย่างเท่านั้นคือ
(1) มีน้ำตาลมากหรือเป็นเบาหวาน
(2) มีไขมันมากหรืออ้วน
(3) มีพันธุกรรมผิดปกติที่ทำให้เคลียร์น้ำเหลือง (ไคโลไมครอน) จากเลือดหลังกินอาหารของมันๆไม่ได้
นอกจากเหตุธรรมดาทั้งสามเหตุข้างต้นนี้แล้ว ยังมีเหตุพิเศษที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้อีก เช่น
เป็นโรคตับ เป็นโรคไต เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์มาก และยาที่กิน เช่นยาขับปัสสาวะ ยาลดความดัน ยากั้นเบต้า ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคจิตประสาท ยารักษามะเร็ง (ทามอกซิเฟน)
ดังนั้นก่อนจะเริ่มต้นลงมือรักษาไฮโปไทรอยด์ควรที่จะตรวจคัดกรองสาเหตุพิเศษเหล่านี้ก่อน อย่างน้อยก็ต้องตรวจการทำงานของตับ การทำงานของไต ดูนิสัยการดื่มการสูบ เช็คยาที่กินอยู่ประจำทุกตัว และตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ด้วย เพราะงานวิจัยผู้ป่วย 268 คนที่เป็นไฮโปไทรอยด์พบว่า 56% มีไขมันในเลือดสูง [1] ขณะที่คนไขมันในเลือดสูงจะมีไฮโปไทรอยด์ระดับมีอาการ 2.8% และระดับไม่มีอาการ 4.4% [2] ซึ่งหายได้จากการรักษาไฮโปไทรอยด์ จึงควรเจาะดูการทำงานของไทรอยด์ก่อนจะรักษาโรคไขมันในเลือดสูงในคนไข้ทุก
สำหรับแอลกอฮอลนั้น ข้อมูลทางการแพทย์มีว่าถ้าดื่มน้อยจะทำให้ไขมันในเลือดดีขึ้น แต่ถ้าดื่มมากจะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง [3, 4]
ประเด็นที่ 4. ไตรกลีเซอไรด์สูงเป็นสาเหตุของโรคหัวใจหรือไม่ ตอบว่า ฮี่..ฮี่ ผมไม่จ้าบคร้าบ เพราะว่าข้อมูลที่แพทย์มีกันตอนนี้ มันเทียบเท่ากับข้อมูลที่ประธานาธิบดีจอร์จดับเบิ้ลยูบุชมีตอนผู้ร้ายขับเครื่องบินถล่มตึกเวิร์ลเทรดหมาดๆ จำได้ไหม ท่านดับเบิ้ลยูบุชพูดว่า
“..We know what we know
We know what we don’t know
But we don’t know what we don’t know..”
“..เรารู้ ว่าเรารู้อะไรบ้าง
เรารู้ ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง
แต่เราไม่รู้ ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง..”
พูดเท่มากเลยนะ สมกับเป็นประธานาธิบดีมะกัน บรรทัดสุดท้ายที่ว่าเราไม่รู้ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง นั่นแหละคือความรู้ที่แพทย์มีอยู่ตอนนี้ในเรื่องไตรกลีเซอไรด์กับการเป็นโรคห้วใจ
ขยายความว่า มาจะกล่าวบทไป ณ ขณะนี้วงการแพทย์รู้แล้วว่าไตรกลีเซอไรด์สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจแน่นอน [4] แต่ไม่รู้ว่ามันแค่มาพบร่วมกันเหมือนขอนไม้สองท่อนกลางมหาสมุทรลอยมาเจอกันหรือมันเป็นสาเหตุของกันและกันเท่านั้นแหละโยม และหากมันเป็นสาเหตุของกัน เราก็ยังไม่รู้ว่าอะไรเป็นเหตุให้เกิดอะไร หมายความว่าโรคหัวใจทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง หรือไตรกลีเซอไรด์สูงทำให้เป็นโรคหัวใจ เราไม่รู้แค่เนี้ยแหละ อย่างอื่นเรารู้หมดแล้ว ฮี่.ฮี่ เพียงแต่ส่วนที่เราไม่รู้มันดั๊นเป็นส่วนที่เราจำเป็นจะต้องรู้ก่อนลงมือรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเสียด้วย
“อ้าว ถ้ายังไม่รู้แล้วทำไมให้ยารักษากันโครมๆ”
หิ หิ ตอบว่าอันนี้ตัวใครตัวมันเถอะนะครับ หมอสันต์ไม่เกี่ยว และหมอสันต์ไม่ได้ตั้งเป็นประเด็นวิสัชนานะ โปรดสังเกต
“เอางี้ดีกว่า หมอสันต์อย่าโยกโย้นักเลย ตอบมาตรงๆซิว่าถ้าคนไข้เขาตั้งใจลดไตรกลีเซอไรด์จะด้วยวิธีใดๆก็ตาม โอกาสเป็นโรคหัวใจของเขาจะลดลงหรือเปล่า”
หิ หิ ตอบว่าไม่ทราบครับ ผมเปล่าโยกโย้ ผมไม่ทราบจี..จี และไม่ใช่ผมคนเดียวที่ไม่ทราบ แพทย์ทุกคนในโลกนี้ก็ไม่มีใครทราบ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าแม้แต่พระเจ้าก็อาจจะไม่ทราบ เพราะคนไข้ที่เรารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงทุกวันนี้เขามีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมเสมอเช่น ไขมันดีต่ำ ไขมันเลวสูง ดื้อต่ออินสุลิน เลือดหนืดและแข็งตัวง่าย [5] เป็นต้น แล้วลิง เอ๊ย ไม่ใช่ แล้วหมอที่ไหนจะไปรู้ได้เล่าครับว่าที่เรารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงแล้วดีขึ้นนั้นอาจเป็นเพราะเรารักษาปัจจัยร่วมเหล่านั้นต่างหาก ไม่เกี่ยวอะไรกับไตรกลีเซอไรด์สักนิดก็เป็นได้ ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยไหนคลี่คลายความคลุมเครือตรงนี้ได้
ประเด็นที่ 5. คนไข้คนไหนบ้างที่ควรต้องรักษาไตรกลีเซอไรด์สูง อันนี้ผมตอบแยกเป็นสองกรณีนะ คือกรณีเพื่อป้องกันโรคหัวใจ กับกรณีเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบ
กรณีที่ 1. การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันโรคหัวใจ ตอบว่าปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้ [6] ไม่มีข้อมูลพอจะชี้บ่งได้จะจะว่าคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงคนไหนกินยารักษาแล้วจะได้ประโยชน์คุ้มค่า ทราบแต่ว่าการใช้ยามุ่งลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (เช่นยา fenofibrate) ไม่ลดการตายจากโรคห้วใจในคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูง การใช้ยาสะแตติน ก็จะมีประโยชน์เฉพาะกรณีผู้ป่วยมีไขมันเลวสูงควบคู่กันไปด้วยเท่านั้น พูดง่ายๆว่ารักษาไขมันเลว (LDL) โดยไม่คำนึงถึงไตรกลีเซอไรด์เลยก็ยังได้ ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยผลการใช้สะแตตินในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแต่ไขมันเลวไม่สูงตีพิมพ์ให้เห็นเลยซักงานเดียว
ในงานวิจัยป้องกันหัวใจ (Heart Protection Study - HPS) เมื่อเอาผลทดลองรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงมาวิเคราะห์พบว่าคนไข้ที่ได้ประโยชน์จากการลดอัตราตายได้คือคนไข้ที่มีไขมันเลวสูงเฉลี่ย 131 mg/dL ขึ้นไป (3.4 mmol/L) ไม่ว่าจะไตรกลีเซอไรด์สูง (เกิน 354 มก./ดล) หรือต่ำระดับปกติก็ล้วนได้ประโยชน์เช่นกัน [7] ซึ่งก็แปลว่ารักษาไขมันเลวอย่างเดียวพอแล้ว ไม่ต้องไปมุ่งรักษาไตรกลีเซอไรด์
งานวิจัยหัวใจเฮลซิงกิ (Helsinki Heart Study) ซึ่งลองรักษาคนไข้ที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 200 มก/ดล.ขึ้นไปด้วยยา gemfribrosil พบว่ามีคนไข้กลุ่มเดียวที่ได้ประโยชน์ คือกลุ่มที่มีไขมันเลวสูงขณะที่ไขมันดีต่ำ (LDL/HDL เกิน 5) ซึ่งนั่นก็หมายความว่าถ้าไขมันเลวต่ำหรือไขมันดีสูง ก็ไม่ต้องไปวอแวอะไรกับไตรกลีเซอไรด์สูง เพราะรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงหรือไม่รักษาก็ไม่ต่างกัน
เช่นเดียวกัน งานวิจัย ACCORD Lipid trial ซึ่งทดลองรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงด้วยยา fenofibrate พบว่ามีกลุ่มคนไข้ได้ประโยชน์อยู่กลุ่มเดียวคือกลุ่มที่มีไขมันในเลือดผิดปกติแบบที่มีสัดส่วนไขมันดีต่ำ[8]
กล่าวโดยสรุปหลักฐานที่มีอยู่ทุกวันนี้เชียร์ให้ใช้ยารักษาคนไขมันเลวสูง แต่ไม่เชียร์ให้ใช้ยารักษาคนไตรกลีเซอไรด์สูง
กรณีที่ 2. การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน คือภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงมากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน หลักฐานบ่งไปในทางว่าตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเกิดจากไตรกลีเซอไรด์สูงระดับรุนแรง เมื่อเอาคนเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาเจาะเลือดดูจะพบว่ามีไตรกลีเซอไรด์สูงเฉลี่ย 4,587 มก/ดล ซึ่งมักพบในคนสามกลุ่มคือ (1) เป็นเบาหวานรุนแรง (2) ดื่มแอลกอฮอล์จัด (3) กินยาหรืออาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
หลักฐานปัจจุบันพบว่าหากให้การรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 มก/ดล ขึ้นไป จะมีผลลดอุบัติการณ์เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ [9, 10] เพียงแต่ว่าประโยชน์ที่ได้นั้นออกจะน้อยนิดเพราะอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแม้ ณ ระดับไตรกลีเซอไรด์ 1,000 ขึ้นไปนั้นก็ยังมีอุบติการณ์ที่ต่ำมากอยู่ดี
โครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ได้ออกคำแนะนำโดยไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอว่าควรเริ่มใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 มก./ดล. ซึ่งผม (หมอสันต์) ไม่เห็นด้วยเลยเพราะไม่มีหลักฐานรองรับมากพอ ส่วนท่านผู้อ่านจะเห็นด้วยกับ NCEP หรือเห็นด้วยกับหมอสันต์ก็สุดแล้วแต่ท่าน
ผมสรุปในประเด็นการใช้ยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเท่าที่มีหลักฐานสนับสนุน สามข้อ คือ
(1) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 การกินยารักษาอาจได้ประโยชน์บ้างในการป้องกันโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
(2) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงด้วยไขม้นเลว (LDL) สูงด้วย (เกิน 130 มก./ดล) การกินยาสะแตตินรักษาไขมันเลวสูง จะได้ประโยชน์แน่นอน โดยไม่ต้องสนไตรกลีเซอไรด์
(3) ถ้าไตรกลีเซอไรด์สูงโดยไขมันเลวยังปกติ หรือสัดส่วนไขมันเลวต่อไขมันดียังปกติ การกินยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงไม่ได้ประโยชน์ในแง่การป้องกันโรคหัวใจ ไม่ว่าไตรกลีเซอไรด์จะสูงเท่าใดก็ตาม
ในกรณีของคุณ LDL ของคุณไม่ได้สูง คนอย่างคุณนี้ เราทราบจาก Heart Protection Study ว่าจะไม่ได้ประโยชน์จากการใช้ยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูง ถ้าเป็นตัวผมเองผมจะรักษาด้วยการปรับสไตล์การใช้ชีวิตโดยไม่ใช้ยา
ประเด็นที่ 6. ถ้าอยากให้ตัวเลขไตรกลีเซอไรด์ลงมาสวยๆควรทำอย่างไร
ผมไม่ตำหนิคุณที่มุ่งดูแลสุขภาพด้วยการพยายามทำให้ตัวเลขค่าแล็บต่างๆสวยๆ ปกติๆ เพราะแพทย์จำนวนไม่น้อยก็เป็นอย่างนี้ คือรักษาค่าแล็บ ไม่ได้รักษาคนไข้ ขณะที่การรักษาคนไข้แท้จริงนั้นเรามุ่งไปที่สองอย่างเท่านั้นเอง คือ (1) การทำให้ชีวิตยืนยาว (2) การทำให้ชีวิตมีคุณภาพดี ทั้งสองอย่างนี้ค่าแล็บช่วยอะไรได้ไม่มากนัก บางครั้งกลับช่วยพาไปทางตรงกันข้าม
ในการจะลดไตรกลีเซอไรด์ให้ได้ตัวเลขค่าแล็บสวยๆปกติๆ ผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอน อันนี้เป็นคำแนะนำสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปด้วยนะ ไม่เฉพาะคุณ ผมแนะนำดังนี้
ขั้นที่ 1. ก็คือการตรวจคัดกรองสาเหตุพิเศษต่างๆก่อน ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ของไต ต่อมไทรอยด์ ดูยาทุกตัวที่กินหากมีตัวไหนทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงต้องเลิก ถ้าสูบบุหรี่ต้องเลิก ถ้าดื่มแอลกอฮอล์มากต้องลดลงเหลือวันละ 1-2 ดริ๊งค์ก็พอ
ขั้นที่ 2. ก็คือต้องปรับอาหาร ซึ่งมีประเด็นสำคัญดังนี้
2.1 ต้องเป็นอาหารไขมันต่ำ เพราะวัตถุดิบสำหรับสร้างไตรกลีเซอไรด์คือกรดไขมันอิสระจากอาหาร ไม่ว่าจะเป็นไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนก็ล้วนเป็นแหล่งซัพพลายกรดไขมันอิสระทั้งนั้น ต้องลดลงให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารเลย เพราะนั่นมันไขมันสกัดมาแบบเน้นๆที่เยอะเกินไป กินแต่ไขมันในอาหารธรรมชาติ เช่น แฟลกซีด ถั่ว นัท ก็พอ
2.2 ต้องเป็นอาหารที่มีน้ำตาลต่ำ ตัวน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารสกัดมาแบบเน้นๆต้องเลิกเลย พวกแป้งขัดขาวก็เป็นตัวให้น้ำตาลแบบรวดเร็วทันใจ ควรเปลี่ยนธัญพืชจากชนิดที่ขัดขาวไปเป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่นเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เพราะทั้งให้น้ำตาลในระดับช้ากว่าและต่ำกว่า แถมยังมีกากเส้นใยที่ช่วยดูดซับไขมันไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้เร็วอีกด้วย
2.3 ต้องเป็นอาหารที่กินได้แยะๆแต่ไม่อ้วน พูดง่ายๆว่ามีแคลอรี่ต่ำ เช่นผักผลไม้ทั้งหลาย อาหารในกลุ่มผักนี้กินจนท้องแตกแต่แคลอรี่ก็ยังไม่เกิน
ขั้นที่ 3. ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเผาผลาญแคลอรี่ จะได้ลดปริมาณน้ำตาลและไขมันในร่างกายลง เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ยิ่งมากยิ่งดี อย่างน้อยต้องไปให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆ จนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง หรือสัปดาห์ละ 150 นาที แต่งานวิจัยบอกว่าถ้ามีปัญญาทำได้ถึงวันละ 90 นาทีทุกวันละก็เจ๋งสุด การออกกำลังกายนี้มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ตรงๆ งานวิจัยพบว่าผลของการเปลี่ยนชีวิตดีชัดเจนในผู้ชาย คือถ้าลดน้ำหนักได้ 4.0 – 7.8 กก.ในหนึ่งปีโดยไม่ออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 8% แต่ถ้าออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 33% [11]
ขั้นที่ 4. ทำสามขั้นแรกไปสามเดือนหกเดือนแล้วลองเจาะเลือดดู ถ้าระดับไตรกลีเซอไรด์ยังได้ตัวเลขไม่สวยสะใจโก๋อีก หากคุณอยากจะใช้ยาก็ไม่มีใครห้าม แพทย์ส่วนใหญ่จะสนับสนุนคุณแน่นอนแต่ผมไม่สนับสนุน เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์หนักแน่นเพียงพอที่ผมจะใช้สนับสนุนคุณให้กินยา
อย่างไรก็ตามหากคุณอยากใช้ยา ผมแนะนำให้ใช้ยาสะแตตินตัวเดียว บนคอนเซ็พท์ของการรักษาภาวะไขมันเลวที่ทำท่าจะสูงทั้งๆที่ปรับวิถีชีวิตแล้วยังไม่ดีขึ้น ถ้ากินสะแตตินแล้วไตรกลีเซอไรด์ยังลงไม่สะใจอีก ผมแนะนำให้กินน้ำมันปลาควบเข้าไปในขนาด 3 กรัมต่อวัน เพราะงานวิจัยหลายงานให้ผลสอดคล้องกันว่าน้ำมันปลาในขนาดสูงระดับนี้ลดการผลิตวีแอลดีแอลลงได้ [12-14] และลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้มากถึง 50% หรือมากกว่าในเวลา 2 สัปดาห์ [13] แต่มีข้อจำกัดที่ผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร เพราะในขนาดสูงเช่นนี้มันมีผลต่อทางเดินอาหารบ้างเหมือนกัน
ย้ำว่าทั้งหมดนี้เพื่อรักษาตัวเลขให้คุณสบายใจเท่านั้นนะ ไม่มีหลักฐานชัดเจนหรอกว่าจะทำให้อุบัติการณ์การเป็นโรคหัวใจของคุณลดลง
ถามว่าถ้าเชื่อหมอสันต์ แต่ปรับอาหารก็แล้ว ออกกำลังก็กายแล้ว ไตรกลีเซอไรด์ก็ยังไม่ลง และก็ไม่อยากกินยาด้วย จะทำยังไงดี ตอบว่าผมยังไม่เคยเห็นคนไข้ที่ปรับอาหารจริงจังและออกกำลังกายจริงจังแล้วไขมันในเลือดจะกลับมาปกติไม่ได้นะครับ ไม่เคยเห็นแม้แต่รายเดียว เคยเห็นแต่พวกเหยียบขี้ไก่ไม่ฝ่อทำอะไรก็ไม่ทำจริงได้แต่โวยวายวนไปวนมาแล้วก็กลับมาที่วิถีชีวิตแบบเดิมๆ แบบนี้เคยเห็นแยะ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol 1996; 77:1179.
2.. Pare G, Anand SS. Mendelian randomisation, triglycerides, and CHD. Lancet 2010; 375:1584.
3..Roncaglioni MC, Santoro L, D'Avanzo B, et al. Role of family history in patients with myocardial infarction. An Italian case-control study. GISSI-EFRIM Investigators. Circulation 1992; 85:2065.
4…Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
5.. Rosenson RS, Shott S, Lu L, Tangney CC. Hypertriglyceridemia and other factors associated with plasma viscosity. Am J Med 2001; 110:488.
6..Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
7..Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7.
8.. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563.
9..McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
10.. Chait A, Brunzell JD. Chylomicronemia syndrome. Adv Intern Med 1992; 37:249.
11.. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
12..Nestel PJ, Connor WE, Reardon MF, et al. Suppression by diets rich in fish oil of very low density lipoprotein production in man. J Clin Invest 1984; 74:82.
13..Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, et al. Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res 1990; 31:1549.
14.. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001; 85:544.
15..National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.
